Le comblement de sinus préimplantaire Sinus lifting prior to implantation : 3-years retrospective analysis of a protocol associating bioceramics bone, PRF® and metronidazole on 35 patients

La pose d’implants en remplacement des dents perdues fait aujourd’hui partie intégrante des thérapeutiques odontologiques quotidiennes. Simple à mettre en œuvre dans un contexte osseux favorable, elle semble compromise dès lors que le volume osseux résiduel est faible. De nombreuses techniques de reconstruction osseuse préimplantaire ont été développées pour autoriser l’implantation de zones fortement résorbées. Dans le cas du maxillaire postérieur, cette résorption est associée au développement du sinus, dénommé « pneumatisation », phénomène associant faible densité osseuse et faible résistance de cet os à une pression atmosphérique certaine.

Dès lors, la reconstitution d’un volume osseux destiné à recevoir le ou les futurs implants nécessite le comblement de la partie inférieure du sinus. Cette intervention, développée depuis le début des années 80 [¹], est aujourd’hui pratiquée régulièrement. Les multiples études publiées montrent des résultats fiables et durables, attestant de la validité de la technique. Cependant, d’un protocole à l’autre, les variables sont très nombreuses. En 1996, la conférence internationale de consensus sur la question a permis de préciser certains des éléments déterminant le succès de l’intervention [²]. Aujourd’hui, des réticences subsistent, tant de la part des patients que de certains praticiens. Les complications per et postopératoires en sont, sans doute en partie, à l’origine.

Conscients de la nécessité de proposer aux patients des solutions simples et fiables au traitement de ce type d’édentement, nous avons développé notre protocole sous un angle prophylactique, recherchant à réduire à sa plus simple expression la survenue d’incidents lors ou à la suite de ces interventions. La sérénité des patients conditionnant celle des praticiens, cette démarche, mise en œuvre et affinée depuis 7 ans, nous a semblé porter ses fruits. Pour nous en convaincre, nous avons analysé les résultats de ce protocole après un délai de plus de 3 ans. Les éléments clés de notre cahier des charges seront détaillés puis les résultats présentés.

Présentation du protocole

BILAN PRÉOPÉRATOIRE

Deux éléments doivent être déterminés : d’une part, l’absence de pathologie rhino-sinusienne et, d’autre part, la hauteur résiduelle du plancher sinusien.

Le questionnaire de santé permet d’identifier les patients sujets à des pathologies sinusiennes récurrentes ou en cours de traitement. La perméabilité de l’ostium du sinus doit être avérée. En cas de doute, la consultation préalable auprès d’un médecin ORL est indispensable afin de confirmer la faisabilité du traitement. La radiographie panoramique doit alors être complétée par l’examen tomodensitométrique du maxillaire, étendu à l’ensemble des sinus crâniens (frontaux, ethmoïdaux, maxillaires et sphénoïdaux), afin, d’une part, d’affiner le diagnostic ORL si nécessaire, mais également, de visualiser certaines anomalies morphologiques telles que la présence de septa multiples intrasinusiens. Le comblement de sinus par voie vestibulaire intéresse les cas pour lesquels la hauteur du plancher est comprise entre 0,5 et 7 mm. Au-delà, l’augmentation osseuse se fera par un accès coronaire, à l’aide d’ostéotomes. L’épaisseur du plancher sinusien résiduel précisée, la possibilité de poser le ou les implants, simultanément à la réalisation du comblement, sera indiquée au patient [³]. En effet, à partir de 3 mm d’épaisseur, le blocage primaire de l’implant peut être obtenu, à la condition que la densité du plancher résiduel soit suffisante.

Dans le cadre des informations données au patient, hormis la description du protocole et les résultats légitimement attendus, il faut préciser les complications possibles et leur prise en charge, mais également ce qui est fait pour les prévenir. La pose simultanée d’implant(s) est une possibilité peropératoire confirmée in situ, après évaluation de la densité de la zone à implanter. Le chirurgien reste maître de la situation et ne réalise cette implantation que si cela représente un bénéfice réel pour le patient. S’il a le moindre doute, alors l’intervention se limitera au comblement.

La prémédication type consiste en une antibiothérapie per os de 10 jours, débutée 24 heures avant la date choisie. Elle est complétée par une corticothérapie per os, également initiée la veille, et poursuivie 4 jours, à la posologie de 1 mg/kg. Enfin, un antalgique de type paracétamol 1 g y est associé.

Il est important de programmer le rendez-vous à distance raisonnable des réunions familiales ou professionnelles, en raison des risques, certes limités mais jamais nuls, de survenue d’œdèmes, voire d’hématomes disgracieux pouvant persister 5-6 jours. Enfin, il sera déconseillé de mettre le sinus en surpression pendant 1 mois, particulièrement dans le cadre de la pratique de la plongée sous-marine.

CHOIX DU MATÉRIAU DE COMBLEMENT

En 2010, l’os autogène n’est plus le seul matériau de référence. Il n’y a plus de raison d’opérer un prélèvement osseux intra ou extra-oral pour effectuer un comblement de sinus. La multitude de produits disponibles est telle qu’il paraît difficile de s’y retrouver. Nous avons fait un choix de bon sens en privilégiant une famille de matériau d’origine synthétique, et non animale ou humaine, offrant un recul clinique de plusieurs années et présenté sous une forme pratique de seringue prête à l’emploi et non de matériau livré en vrac dans un flacon. Bien que le risque immunologique lié à l’emploi de matériaux d’origine humaine ou animale soit très faible, voire nul, il reste néanmoins difficile d’obtenir l’adhésion de nos patients, sans arrière-pensées, lorsqu’on leur précise l’origine, par exemple bovine, de certains produits. Ainsi, confortés dans notre choix par les excellents résultats publiés dans la presse scientifique [⁴ -⁶] et sachant, par ailleurs, que le matériau n’est pas l’élément déterminant du succès de cette thérapeutique, nous employons depuis plusieurs années des biocéramiques biphasées, mélange de 40 % d’hydroxyapatite et de 60 % de tricalcium phosphate. Le conditionnement en seringue de 0,5 cc offre un réel progrès et un gain de temps opératoire non négligeable. Comme nous le détaillerons plus loin, nous préparons le matériau en début de séance en l’imbibant d’un mélange fait de sérum d’origine sanguine et de métronidazole, antibiotique spécialement actif face aux bactéries anaérobies.

Le choix des implants commence par leur forme. Un meilleur ancrage primaire est obtenu par des implants cylindro-coniques, à col lisse ou présentant des micro-spires et à pas de vis de profondeur croissante du col à l’apex. La longueur type est de 11 mm. Le diamètre le plus employé est compris entre 3,8 et 4,5 mm. L’état de surface est rugueux, de type SLA [⁷].

MISE EN ŒUVRE CHIRURGICALE

Sous anesthésie locale, après avoir soulevé un lambeau de pleine épaisseur, libéré par une incision de décharge, le plus souvent située en distal des canines, voire des prémolaires, la zone de l’accès osseux est précisée et la création de cet accès réalisé à la fraise boule, sous irrigation. Deux incidents peuvent désormais survenir, l’hémorragie et la perforation de la membrane de Schneider, tapissant le sinus.

L’hémorragie survient dans 10 à 20 % des cas suivant les auteurs. Consécutive à la lésion de l’artère alvéolaire postéro-supérieure, son hémostase est spontanée après quelques minutes de compression [⁸]. La cire chirurgicale peut faciliter les choses, voire l’électrocoagulation, si nécessaire. Dans tous les cas, l’intervention reprend, une fois l’hémostase obtenue. La survenue de cette lésion vasculaire sera moins fréquente si l’étendue de l’ouverture est limitée (^Fig. 1). Dans notre pratique, 10 mm de diamètre est un maximum. Par ailleurs, rappelons la minutie de cette chirurgie qui réclame un apprentissage certain et un doigté léger. La piézo-chirurgie ne nous est pas apparue comme un progrès décisif. Les lésions vasculaires seront certes évitées, mais au prix d’un allongement de la durée de l’intervention qui n’est pas cohérent avec notre démarche. En effet, pour de meilleures suites opératoires, il nous paraît essentiel que la durée de ces interventions ne dépasse pas 1 heure.

La perforation de la membrane sinusienne est, de loin, l’incident le plus fréquemment cité. Sa survenue peut se produire dans 11 à 56 % des cas selon les auteurs [⁹, ¹⁰]. Le problème se pose donc d’occulter cette déchirure pour poursuivre le comblement. Un décollement minutieux et progressif s’impose donc à l’aide d’instruments spécifiquement appropriés. L’emploi de membranes résorbables est l’une des solutions proposées. Nous privilégions une approche plus biologique et certainement plus économique, en employant depuis 8 ans des membranes d’origine plaquettaire, procédé mis au point par le Dr J. Choukroun [¹¹]. Ce matériau, dénommé PRF® (fibrine enrichie en plaquettes), est issu d’un prélèvement de sang réalisé au cabinet par nos soins et directement centrifugé, sans adjonction ni modification d’aucune sorte.

La prise de sang est effectuée à l’aide d’une mini– aiguille destinée au prélèvement épicrânien des nourrissons. La sensation est quasi indolore. Trois tubes sous vide sont remplis et disposés en moins d’une minute dans la centrifugeuse adaptée (^Fig. 2). Les culots plaquettaires (^Fig. 3) sont prélevés et comprimés entre 2 compresses, réalisant des membranes de plaquettes noyées dans la fibrine (^Fig. 4). Ce sont ces membranes autologues, donc sans aucun risque immunitaire et généreusement fournies par le patient, qui constituent le meilleur moyen d’obturer d’éventuelles déchirures de la membrane sinusienne. Elles sont auto-adhésives, et nous en tapissons la membrane de Schneider avant de commencer le comblement (^Fig. 5). Si une déchirure apparaît, elle sera occultée. Si aucune ne s’est produite, ces membranes plaquettaires constituent une couche de renfort sécurisant l’obtention d’un comblement de bonne densité après condensation.

Le matériau, conditionné en seringue (^Fig. 6) et imbibé du mélange métronidazole-sérum, est inséré dans l’espace créé par le décollement. Deux seringues de 0,5 cc suffisent pour poser un implant ; 4 ou 5 seringues sont nécessaires pour 3 implants. L’adjonction in situ de métronidazole nous semble importante. En effet, la faible proportion de complications infectieuses dans notre pratique y est certainement associée. Malgré toutes les dispositions antiseptiques mises en œuvre, le sinus reste une cavité en rapport avec les cavités nasales, dans laquelle la survenue d’une infection à anaérobies est parfois difficile à maîtriser. Il nous paraît simple, sans aucun risque et économique, d’apporter au sein de notre greffe la molécule la plus efficace vis-à-vis de ces bactéries particulièrement agressives. Une première étude menée par Choukroun et al. portant sur 94 comblements semble le confirmer [¹²].

Enfin, à l’issue du protocole, nous disposons une autre membrane plaquettaire pour obturer la voie d’accès et ainsi isoler le comblement du contact muqueux [¹³] (^Fig. 7)… Nul besoin d’une seconde membrane résorbable. Dans le cas, heureusement exceptionnel, d’une déchirure de très grande étendue, il n’y a pas de miracle à attendre, il faut interrompre l’intervention et la reprogrammer à 6 mois, après reconstitution spontanée de la membrane.

La pose d’implant(s) est réalisée lorsque les conditions suivantes sont réunies : au moins 4 mm d’épaisseur de l’os résiduel et une densité osseuse suffisante pour obtenir un blocage primaire à 15 N/cm (^Fig. 8 à ¹⁰).

Des sutures de type vicryl résorbable 3/0 ferment l’incision principale, à l’aide de points de matelassier horizontal. Des points séparés en vicryl résorbable 4/0 ferment l’incision de décharge (^Fig. 11).

MISE EN ŒUVRE PROTHÉTIQUE

Lorsque le comblement est réalisé seul, le ou les implants sont posés 6 mois plus tard. Une radiographie panoramique de contrôle est alors suffisante pour valider le comblement réalisé. Si ce dernier est associé à l’implantation, la mise en fonction des implants est réalisée à 8 mois. Toujours posés enfouis sous la gencive, les implants sont mis en fonction avec une validation de l’ostéo-intégration à l’aide de l’Ostell Mentor®. Ce procédé, développé par Meredith [¹⁴], s’appuie sur l’analyse de la fréquence de résonance (RFA), transmise par un transducteur vissé dans l’implant. La valeur de stabilité instantanée (ISQ), variable sur une échelle de 0 à 100, apporte un élément de jugement objectif sur la qualité du contact os/titane. Complétant les tests classiques, indispensables mais empiriques, ils précisent, pour des valeurs supérieures à 65, le moment venu de réaliser l’empreinte des implants.

Dans le passé, il nous est arrivé de perdre des implants parfaitement ostéo-intégrés, mais insérés dans un os de faible densité. Lors du serrage de la vis de pilier, le couple préconisé par le fabricant peut dépasser la valeur maximale de résistance à la torsion de l’ensemble os/implant. La fracture ainsi créée, à peine douloureuse sur l’instant, compromet définitivement la conservation de l’implant et donc de la couronne. Ces incidents, très regrettables, ont définitivement disparu depuis que nous réalisons ces mesures.

Pratiquée depuis 2004, cette évaluation complète et affine notre analyse du niveau d’ostéo-intégration acquis. Lorsque la mesure est inférieure à 60, nous programmons une nouvelle mesure à 30 jours et encore une fois à 30 jours, si cela s’avère nécessaire.

Dans notre pratique, une mesure moyenne de 72 a été relevée lors de la mise en fonction d’implants intrasinusiens.

Les éléments prothétiques sont soit solidarisés au moyen d’une prothèse transvissée, le plus souvent de grande étendue, soit scellés individuellement. Notre concept prothétique repose sur le respect du rapport une dent/un implant. Dans la grande majorité des cas, nous privilégions les couronnes scellées voisines, unitaires et non solidaires (^Fig. 12 à ¹⁸). Les résultats de notre pratique nous confortent dans ce choix. Au-delà du confort apporté au patient, qui ressent au plus près de la réalité anatomique une restauration à l’identique de la denture naturelle et la possibilité de passer le fil dentaire très commodément, il nous a toujours paru plus commode, mais cependant délicat, de contrôler les points de contact proximaux et donc visibles de restaurations unitaires contiguës que de rechercher, « à tâtons dans l’intrados », des points de friction, responsables d’une mauvaise passivité de l’armature. Dans les cas de hauteur prothétique très faible ou de parafonction occlusale avérée, il nous paraît cependant raisonnable de solidariser des éléments scellés unitaires. Toutes les couronnes comportent une encoche cervicale palatine facilitant un éventuel descellement (correction de teinte, fracture de céramique…) et sont scellées à l’aide d’un ciment polycarboxylate, adapté à une dépose aisée, tout en garantissant une tenue excellente dans le temps.

ANALYSE RÉTROSPECTIVE DU PROTOCOLE DÉCRIT SUR 35 PATIENTS, APRÈS 3 ANS

Au total, 35 patients ont subi un comblement de sinus par voie vestibulaire entre juin 2004 et mars 2007. Tous les comblements ont été réalisés à l’aide de biomatériaux, sans recours à l’os autogène. Au total, 95 implants ont été posés.

ÉCHANTILLON

Le groupe de 35 patients se répartissaient en 21 femmes et 14 hommes de plus de 50 ans, dont 67 % de fumeurs (+ 10 cigarettes par jour), hommes et femmes confondus.

Après interrogatoire et radiographie panoramique initiale, 4 patients ont été adressés en consultation ORL préalable. Les 31 autres patients ne présentaient aucune pathologie chronique connue ou en cours.

RÉSULTATS

• 43 sinus opérés ;

• 4 hémorragies peropératoires gérées (9 %) ;

• 8 hématomes postopératoires étendus avec œdème associé ;

• 2 infections postopératoires prises en charge (4,6 %) ;

• 8 perforations (simples ou multiples) peropératoires visibles de la membrane sinusienne (18 %) et obturées ;

• 1 intervention interrompue et reportée après déchirure de grande taille ;

• 1 cas de disparition totale du comblement à 6 mois ;

• 38 interventions dont 5 comblements bilatéraux (^Fig. 19) ;

• 18 comblements avec implantation(s) simultanée(s) (^Fig. 20) ;

• mesure du coefficient instantané de stabilité (ISQ) à partir d’avril 2006 générant les résultats suivants : 100 % ≥ 69, 82 % ≥ 72, 52 % ≥ 80.

BILAN IMPLANTAIRE

Au total, 95 implants ont été posés dont 40 immédiatement et 55 en différé à 6 mois :

– 1 Frialit® ;

– 13 Xive® ;

– 22 Alpha-Bio® ;

– 59 Ankylos®.

Trois implants ont été perdus, tous les 3 posés en association au comblement. Deux de ces incidents sont survenus lors d’infections sinusiennes. Le troisième implant est devenu mobile peu de temps après la pose d’une couronne scellée. Ces 3 implants ont été remplacés et sont fonctionnels depuis.

Le ^{tableau I} décrit en détail les traitements implantaires mis en œuvre dans le cadre de cette analyse.

Le taux de survie global était donc de 97 %. Ces résultats corroborent ceux relevés dans la littérature (90 % pour Jensen [²] et 98,1 % pour Fugazzotto [¹⁵]).

BILAN PROTHÉTIQUE

Au total, 95 éléments implanto-portés ont été posés entre décembre 2004 et septembre 2007 :

– 35 éléments reliés, scellés ou vissés ;

– 60 couronnes scellées unitaires.

Une couronne unitaire a été réalisée à nouveau (à 4 mois). La totalité des restaurations sont actuellement fonctionnelles (^Fig. 21 à ²⁴).

CONCLUSION

La réduction des suites opératoires, en fréquence et en intensité, est directement proportionnelle à l’évolution de la courbe d’apprentissage de la technique. La prémédication antibiotique + corticoïdes + paracétamol donne les meilleurs résultats dans l’anticipation des sites opératoires. La présence de métronidazole contribue à une faible survenue de complications infectieuses (4,6 %). L’étendue limitée de l’accès sinusien aide à une meilleure maîtrise de ces suites. La mise en place de PRF® sécurise la membrane de Schneider et permet l’obturation simple et efficace d’éventuelles déchirures ne dépassant pas 6-7 mm de diamètre. L’obturation de la cavité d’accès participe à l’obtention de bons résultats. Le conditionnement du matériau de comblement en seringue est un vrai progrès.

La pose d’implant(s) enfoui(s), associée au comblement, est une procédure fiable si l’ancrage primaire est au moins de 15 N/cm et la hauteur osseuse minimale ≥ 3 mm. La solidarisation de couronnes scellées sur implants contiguës (60 sur 95) n’offre pas une sécurité supplémentaire, en termes de taux de succès des prothèses.

Le taux de survie implantaire global est de 97 % : 100 % en cas d’implantation après comblement et 92,5 % en cas d’implantation associée au comblement. Le taux de survie des prothèses implanto-portées est de 99 %, après une période allant de 27 à 63 mois.

Tous ces paramètres identifiés et ces valeurs sont conformes à ceux et celles relevés dans la littérature [¹⁶ -¹⁸].

La mesure des ISQ apporte un élément supplémentaire d’appréciation de la liaison os-titane, non négligeable. Enfin, le type de matériau de comblement influe peu sur les résultats [⁴].

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