1er Symposium Anthogyr

En introduction, le conférencier a présenté le service de médecine dentaire de la faculté de Genève, où il est enseignant depuis plus de 25 ans. Dans son service depuis le début, la volonté de rendre l’implantologie la plus accessible possible pour les patients et pour les praticiens a dirigé l’enseignement et la recherche.

Dès la fin des années 70, les travaux de Brånemark et al. sur l’ostéo-intégration en Suède [¹] et de Schroeder et al. en Suisse [²] apportaient une base scientifique à l’implantologie. En reprenant les propositions de l’équipe de Brånemark sur l’ostéo-intégration, on retrouve dans les premiers schémas le principe de la réorganisation osseuse autour d’un implant [³] avec, lors de la mise en place de l’implant, la stabilité primaire obtenue par la pénétration des spires de l’implant dans l’os au bord du puits d’ancrage, puis la réorganisation osseuse dans l’espace libre des vallées entre les spires, réalisant la stabilité secondaire permettant la mise en charge, et enfin la réorganisation osseuse autour de l’implant avec la mise en fonction. Le premier rapport clinique d’Adell et al. [⁴] confirme les résultats d’un suivi à long terme des restaurations implanto-portées chez les patients édentés, traités selon un protocole chirurgical strict en deux temps.

L’implantologie laisse alors une image d’une technique inaccessible, réservée à une élite exerçant dans un cadre spécifique avec une stérilité maximale. D’où la particularité de la faculté de Genève qui milite pour une implantologie minimalement invasive, aussi proche que possible des soins conventionnels. Cela est confirmé par l’étude de Arvanitidou et al. [⁵] présentée à Monaco en 2009 au 18^e congrès de l’EAO, et qui montre un taux de succès de 99,52 % pour des implants mis en place dans un cabinet conventionnel. Par ailleurs, à Genève, la prise en charge des traitements sur implants est identique à celle des autres traitements. Un entretien et une anamnèse, complétés par un examen clinique et un examen radiologique conventionnel permettent de confirmer l’indication du traitement et d’évaluer les facteurs de risques afin de présenter au patient les différentes options thérapeutiques.

Les indications d’un traitement implantaire se trouvent tout d’abord dans la réhabilitation des édentements complets : c’est l’indication qui présente le plus de recul clinique. L’étude de Astrand et al. [⁶] présente des résultats à 20 ans avec 99,2 % de taux de survie pour des prothèses fixées implanto-portées. Il faut noter la difficulté d’interprétation statistique de ces études à long terme sur les patients complètement édentés, patients généralement âgés (dans cette étude, sur les 48 patients inclus au départ, 19 sont décédés au terme des 20 ans). La prothèse amovible implanto-stabilisée sur 2 implants est également une indication de choix pour le patient âgé complètement édenté à la mandibule.

Les autres indications des prothèses implanto-portées se trouvent dans les limites de la prothèse amovible partielle pour restaurer des édentements distaux, ou des édentements de longue portée. Les restaurations sur implants permettent également d’éviter la prothèse fixée à « haut risque », en évitant les extensions, les bridges de grande portée et les piliers au pronostic incertain. Enfin, le recours à un support implantaire permet d’éviter la préparation de dents intactes, et augmente ainsi leur potentiel de conservation en bouche. D’après la méta-analyse de Abt, 96,8 % des implants supportant des restaurations unitaires sont encore en fonction après 5 ans [⁷]. Déjà en 1990, Schnitmann notait l’importance du recours aux piliers implantaires dans les restaurations prothétiques [⁸], et la nécessité d’un suivi scientifique.

Les examens préopératoires à la faculté de médecine dentaire de Genève pour un traitement implantaire sont identiques à ceux réalisés pour n’importe quel traitement chirurgical, et suivent les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation de décembre 1998. Les contre-indications formelles sont les cardiopathies de groupes A et B.

Pour Tsolaki et al. [⁹], il n’y a pas de relation entre l’ostéoporose et la perte d’implants, et il n’y a pas de données scientifiques pour contre-indiquer la pose d’implants chez un patient présentant une ostéoporose. Mais dans le traitement de l’ostéoporose, le recours aux biphosphonates permet le blocage du remodelage osseux, et il ne faut pas poser d’implant chez les patients ayant eu un traitement par biphosphonates en IV à haute dose. Madrid et Sanz en 2009 ont publié une revue de littérature [¹⁰] concluant que la prise de biphosphonates oraux ne contre-indiquait pas la mise en place d’implants. Mais Martin et al. [¹¹] ont relevé une perte de 26 implants oraux chez 16 patients sur 589 ayant pris des biphosphonates oraux. Dans l’étude de Lazarovici et al. [¹²], sur 27 patients ayant présenté une ostéonécrose du maxillaire associée à la prise de biphosphonates, 41 % étaient sous traitement oral et 59 % sous traitement intraveineux. L’ostéonécrose s’est développée entre 16 et 68 mois de prise des biphosphonates en fonction des molécules. Pour 6 patients, l’ostéonécrose s’est déclarée seulement 6 mois après la mise en place des implants alors que la moyenne d’apparition est de 16 mois.

L’examen scanner en implantologie n’est pas utilisé à Genève. Les règles de radioprotection contre-indiquent son utilisation en raison de l’augmentation du taux d’irradiation des patients : aux États-Unis entre 1980 et 2006, le taux d’irradiation a été multiplié par 7 (et par 10 en 2010). Ces recommandations ont été reprises par l’EAO lors de la conférence de consensus. Pour Dula et al. [¹³], « le risque n’est pas de ne pas en faire, mais d’en faire ». Frei et al. [¹⁴] concluent que les informations fournies par l’examen scanner ont un impact mineur sur le plan de traitement préimplantaire dans les régions prémolaire et molaire mandibulaire, l’examen clinique procurant suffisamment d’indications pour la sélection du diamètre des implants, et la radiographie panoramique apportant l’information nécessaire pour la longueur des implants.

Le conférencier pose alors les questions suivantes : quel type d’implant ? Tous les implants sont-ils égaux ? La forme générale est cylindrique pour permettre une symétrie lors de leur rotation et une préparation standardisée, qui permet un contact os/implant dans le logement préparé et une bonne stabilité primaire. Le matériau de référence pour la compatibilité est le titane cp, l’alliage de titane (TiAl₆V₄) étant plus résistant mécaniquement. La forme cylindrique seule de type implant IMZ impacté n’apporte pas de résultats satisfaisants à long terme [¹⁵]. La plupart des implants actuels ont donc une forme de vis cylindrique ou cylindroconique, mais il n’existe pas d’évidence sur le pas de filetage. En revanche, l’étude de Bernard et al. [¹⁶] montre une différence significative entre l’ancrage des surfaces en titane usiné et en titane traité par sablage, décapage et retraitement acide. Le choix de la connexion entre l’implant et les composants prothétiques montre une tendance à la connexion interne, voire conique, qui apporte une étanchéité, une absence de mouvement et un platform-switching. L’étude de Jung et al. [¹⁷] montre une légère perte osseuse autour d’implants dont les piliers sont plus étroits, sans incidence de la position par rapport à la crête. Le platform switching permet d’avoir un diamètre variable et dégage du problème du diamètre de la dent prothétique en séparant la structure implantaire de la structure prothétique.

Aujourd’hui, les fabricants fournissent des gammes complètes avec des longueurs et des diamètres variables pour adapter les implants aux différents cas cliniques. Pour les situations délicates comme la restauration des édentements unitaires antérieurs inférieurs, il existe deux options : l’implant monobloc, difficile à gérer pour adapter la direction de l’implant avec celle de la couronne, et l’implant de diamètre réduit. Le nouvel implant Axiom® 2,8 mm répond à cette indication. Il est disponible en 3 longueurs (10, 12 et 14 mm), avec un faux moignon impacté sans vis de transfixation et sans indexation, présentant trois hauteurs gingivales (2,5-4 et 5,5 mm) et quatre angulations (0°, 7°, 15°, 23°). Les tests mécaniques d’endurance (^Fig. 1) montrent la supériorité de l’implant Axiom® 2,8 mm sur d’autres implants de diamètre réduit. L’implant Axiom® 2,8 mm présente donc des caractéristiques particulièrement intéressantes par son invasivité réduite, son interface stable et hermétique, la possibilité d’angulation entre l’implant et le pilier prothétique, le platform-switching et un profil d’émergence constant.

BIBLIOGRAPHIE

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