Optimisation esthétique de la prothèse implanto-portée transvissée à armature métallique

Aujourd’hui, la prothèse implanto-portée, montrant un taux de succès élevé, doit faire partie de nos thérapeutiques quotidiennes [¹]. Initialement, les travaux de Brånemark [²] réservaient ce type de réhabilitation aux patients complètement édentés à la mandibule. Depuis, les concepts initiaux ont largement évolué et, actuellement, les traitements implantaires peuvent répondre à toutes les situations cliniques : édentements unitaires, partiels et complets. Lors de la réalisation de ce type de prothèse, le choix entre deux moyens de fixation est possible : scellement ou transvissage. Les différents moyens de liaison du pilier avec l’armature (ciment/colle ou vis) nécessitent un protocole spécifique dans les différentes étapes de réalisation. Aussi, chaque situation clinique doit être analysée préalablement afin de déterminer le moyen de fixation le plus adapté et ce, dès le début du traitement implantaire.

L’aspect inesthétique du puits de transvissage après réalisation finale reste l’un des arguments phares en défaveur de la prothèse transvissée. Au travers d’un cas clinique, cet article montre comment pallier ce problème.

PROBLÉMATIQUE

La prothèse transvissée comporte un puits pour l’accès de la vis prothétique. Cette partie doit être obturée par de la résine composite afin d’avoir une surface occlusale entière homogène. Au préalable, la vis doit être protégée afin d’éviter sa détérioration lors de dépose de la résine composite superficielle (visite de contrôle, de maintenance, contrôle de serrage). Ce premier matériau sera facile d’emploi, stable dans le temps et évitant la contamination bactérienne. Le coton, matériau organique, ou des résines composites souples peuvent être utilisés. Notre préférence va à la résine composite souple, plus stable dans le temps.

Une fois ce premier étage d’obturation réalisé (protection de la vis de prothèse), le composite occlusal final peut être posé. Cependant, dans le cadre d’une armature métallique, un cylindre métallique formant le puits d’accès sera visible après pose de cette résine composite du fait de la translucidité de cette dernière. Or, ce fût métallique ne peut être réduit. Il a un rôle fondamental dans le soutien de la céramique cosmétique et donc dans la longévité de la restauration. Il doit se situer à au moins 1 mm de la face occlusale de la dent. Cette visibilité, qui donne un aspect plus terne, voire grisâtre de la restauration occlusale, peut être considérée comme inesthétique.

ÉTAPES PRÉALABLES : PROJET PROTHÉTIQUE ET PHASE CHIRURGICALE

L’étape initiale du traitement implantaire est l’étude de faisabilité : validation de la compatibilité entre les obstacles anatomiques et le projet prothétique par l’intermédiaire du guide radiologique ou d’une simulation de la future prothèse portée lors du scanner.

Les logiciels de planification permettent une analyse tridimensionnelle de plus en plus élaborée : visualisation préchirurgicale de l’ensemble des éléments tels que les structures anatomiques, les implants, les piliers et la simulation des dents. Un plan de traitement rationnel tant chirurgical que prothétique, intégrant bien évidemment le type de prothèse, est ainsi construit préalablement à l’acte chirurgical.

Dans le cadre de la prothèse transvissée, il est important de prévisualiser informatiquement le type de pilier qui sera utilisé (piliers standard pour une prothèse transvissée) et donc l’émergence de la future vis de prothèse. Dans cette situation précise (^Fig. 1 et ²), l’axe prothétique a été confirmé comme adéquat puisque émergeant au niveau de la face occlusale.

Il s’agira en chirurgie de reproduire le positionnement de ces implants de façon à optimiser le résultat prothétique final. Pour cela, la planification tridimensionnelle permet un bon repérage, mais surtout les axes implantaires doivent être validés pour chaque racine artificielle et ce, avec les indicateurs de direction (^Fig. 3). Il ne faut pas hésiter à modifier ces axes en cas de non-concordance avec le projet prothétique. Des guides chirurgicaux (de degré de complexité variable) peuvent s’avérer utiles dans certaines situations afin de valider le positionnement implantaire, voire d’aider à la pose même de l’implant. L’objectif final est bien d’obtenir une position occlusale du puits de vis (^Fig. 4).

RÉALISATION DE LA PROTHÈSE IMPLANTAIRE

ÉTAPE DE L’EMPREINTE

Le type d’empreinte (porte-empreinte ouvert ou fermé) doit être relié directement au type de transfert d’empreinte utilisé. Quel que soit le système, il existe 3 grandes catégories de transferts d’empreinte. Dans cette situation clinique, nous avons opté pour l’utilisation d’un porte-empreinte ouvert [³], ce afin d’optimiser la précision de la future adaptation de la prothèse implantaire sur les implants. Ce type d’empreinte permet de s’affranchir d’éventuelles étapes « opérateur-dépendantes » [⁴] à l’inverse des autres techniques d’empreinte dites fermées. Le matériau utilisé sera les polyvinylsiloxanes (silicones) [³].

Le prothésiste formé et donc compétent réalise la mise en place des répliques d’implants ou de piliers. Il doit posséder la maîtrise de cet acte capital dans les étapes de laboratoire.

ÉTAPE DE VÉRIFICATION DE L’ADAPTATION PASSIVE DE L’ARMATURE (Fig. 5)

Un des intérêts majeurs de la prothèse transvissée réside aussi dans cette étape. En effet, l’évaluation de cette passivité par des méthodes simples est réalisable. En cas de situation supragingivale du joint dento-prothétique, une inspection visuelle associée à l’utilisation de la sonde permet de réaliser de manière objective la vérification du joint prothétique et de sa validité. Dans les situations infragingivales, la méthode du serrage opposé [⁵] associée aux méthodes radiologiques (rétro-alvéolaires) – la radiologie digitale simplifie le contrôle de la bonne adaptation du transfert sur le pilier – permet simplement une visualisation fine du joint pilier/prothèse. Ce type de prothèse permet effectivement, et ce quelle que soit la situation de la limite prothétique, une objectivation précise du joint, si important pour la pérennité du complexe implanto-porté.

La prothèse scellée ne permet pas un contrôle précis. Afin d’éviter une épaisseur de joint conséquente et les risques inhérents associés, il sera souhaitable de faire appel aux procédés de conception et fabrication assistées par ordinateur. En effet, ces procédés permettent de fabriquer, par usinage, l’ensemble des éléments de la chaîne prothétique : piliers et armatures, assurant ainsi une coaptation optimale des différentes interfaces.

ÉTAPE DE VALIDATION DE LA PROTHÈSE LIVRÉE

Elle consiste en la vérification des points de contacts et de l’occlusion. Les règles occlusales de la prothèse implantaire sont liées aux spécificités de la structure implantaire [⁶].

ÉTAPE D’OBTURATION DU PUITS DE VIS

L’astuce clinique réside dans le recours à un opaquer photopolymérisable, utilisable directement en bouche. Il existe différents systèmes commerciaux. Dans le cas présenté ici, le système Monopaque a été utilisé. Il a été initialement conçu pour la réparation des éléments céramiques et ce, directement en bouche. Il existe sous différentes teintes.

Le protocole opératoire a été le suivant :

– mordançage à l’acide orthophosphorique (10-15 secondes) (^Fig. 6 et ⁷) ;

– application du système adhésif, puis mise en place du composite souple (^Fig. 8 et ⁹) ;

– silanisation conseillée de la surface. Cette étape permet d’augmenter la performance d’adhésion. Il est à noter que le fût cylindrique étant le plus souvent à parois parallèles et plus haut que large, la rétention mécanique semble suffire pour pérenniser la restauration ;

– application du Monopaque avec une mini-brosse afin d’être le plus fin et précis possible dans la dépose du produit. Ce dernier ne doit être appliqué que sur les parois métalliques du fût de transvissage (épaisseur de 0,5 mm conseillée). Tous les excès doivent être enlevés, notamment ceux présents au niveau de la céramique cosmétique du puit de transvissage, sinon un liseré blanchâtre pourra être visible circonférentiellement à l’ensemble de la reconstruction en résine composite (^Fig. 10) ;

– photopolymérisation (20 secondes) ;

– éventuellement, application d’une deuxième couche si le masquage apparaît insuffisant ;

– adjonction de la résine composite de la teinte choisie par petits apports pour éviter les problèmes de contraction de polymérisation qui dépendent du volume du matériau ;

– polissage et vérification de l’occlusion ;

– résultat final (^Fig. 11 et ¹²).

CONCLUSION

Dans nos pratiques quotidiennes et exclusives, l’utilisation de la prothèse implanto-portée transvissée semble judicieuse. Ce type de restauration peut être privilégié pour plusieurs raisons : protocoles et résultats aisés et donc reproductibles, évaluation de la passivité simplifiée, mais aussi facilité de la maintenance et ré-intervention. L’aspect inesthétique restait toutefois, dans certaines situations (notamment secteurs postérieurs mandibulaires), une problématique à part entière. L’utilisation d’un opaquer photopolymérisable et utilisable en bouche permet de pallier ce problème tout en assurant la précision de la prothèse transvissée, ce pour la plus grande satisfaction des praticiens et des patients. Afin de garantir un succès mécanique de la prothèse implantaire, il est fondamental de suivre le protocole de traitement décrit : du projet prothétique au type de prothèse choisi.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

MONOPAQUE – IVOCLAR-VIVADENT – La Chapelle-du-Puy – BP 118 – 74410 Saint-Jorioz Cedex – Tél. : 04 50 88 64 00 – Fax : 04 50 68 91 52 – E-mail : mail@ivoclarvivadent.fr

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Goodacre CJ. Clinical complications with implants and implants prostheses. J Prosthet Dent 2003;90:121-132.
• 2. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O. Osseointegrated implants in treatement of the edentulous jaw: experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Appl 1977;11:1-132.
• 3. Noharet R, Gillot L, Cannas B. L’empreinte en prothèse implanto-portée ou comment anticiper le résultat. Inform Dent 2009;91(40):2489-2493.
• 4. Daoudi MF, Setchell DJ, Searson LJ. A laboratory investigation of the accuracy of two impression techniques for single-tooth implants. Int J Prosthodont 2001;14(2):152-158.
• 5. White GE. Technologie des implants ostéointégrés. Paris : Éditions CdP, 1994.
• 6. Mariani P, Margossian P, Laborde G. Choix d’un concept occlusal en implantologie. 2^e partie : applications pratiques. Stratégie Prothet 2008;8(3):165-181