14e Symposium mondial Dentsply Friadent

1^re journée

Séance plénière d’ouverture

La mise en place d’un implant : immédiate, précoce ou différée, est-ce un facteur de succès ? (Pr Denis Tarnow, New York, États-Unis)

La mise en place immédiate d’un implant est le jour de l’extraction, la mise en place précoce est après une attente de 4 à 6 semaines, la mise en place différée respecte un délai de 3 à 6 mois après l’extraction. Deux questions se posent alors :

– l’anatomie de l’alvéole interfère-t-elle sur le moment de l’intervention ?

– l’espace entre l’alvéole et l’implant doit-il être pris en compte ?

Pour répondre à la première, il faut établir une classification des alvéoles [¹]. Selon les auteurs, les modifications dimensionnelles de l’alvéole varient en vertical entre 0,8 et 1,5 mm, et entre 2,63 et 5,9 mm dans le sens vestibulo-lingual dans les 6 premiers mois. La mise en place immédiate de l’implant est favorable pour la conservation de la papille, mais risquée pour la hauteur de tissu vestibulaire. La règle d’or établie par David Garber doit être suivie :

dans la zone esthétique, réaliser tous les aménagements tissulaires au niveau du site avant la mise en place de l’implant.

De plus, selon le Pr Tarnow, il faut se contenter de réaliser un seul miracle à la fois, c’est-à-dire ne pas chercher à augmenter en même temps un déficit gingival et osseux. Dans les cas d’alvéoles de type 1, le plus favorable car les tissus mous et la table vestibulaire sont intacts, on peut réaliser une extraction-implantation immédiate avec temporisation prothétique esthétique. Dans les cas d’alvéoles de type 2, les tissus mous sont encore présents, mais la table osseuse vestibulaire est absente, il faut d’abord reconstruire le volume osseux, et donc différer la mise en place de l’implant

(« No buccal plate, no implant »).

Pour les alvéoles de type 3 (défaut osseux et gingival), il faut prévenir le patient des limites des traitements implantaires et du risque potentiel d’échec esthétique.

Quant à la 2^e question en ce qui concerne l’espace entre l’implant et la table osseuse vestibulaire, l’étude d’Akimoto et Becker [²] a montré que cliniquement tous les sites test et contrôle ont cicatrisé, avec un os néoformé remplissant les défauts. Histologiquement, à mesure que l’espace augmente, la quantité de contact os-implant diminue, et le point le plus haut du contact os-implant glisse apicalement. Lors de l’extraction, on peut refermer par un lambeau primaire ou laisser la cicatrisation de seconde intention se développer. Cependant, les lambeaux et la fermeture primaire présentent un certain nombre de risques :

– la ligne muco-gingivale peut remonter dans la zone esthétique ;

– l’exposition de la table vestibulaire peut entraîner une résorption ;

– le tissu conjonctif du lambeau peut atteindre l’implant en premier.

En conclusion, les études sont encore insuffisantes pour permettre d’augmenter la fiabilité des traitements implantaires dans les cas difficiles, et les axes pour la recherche dans le futur devraient être :

– le placement d’une greffe dans l’espace entre l’os et la table osseuse vestibulaire conserve-t-il la hauteur et l’épaisseur de la table, même si l’os vestibulaire se remodèle ?

– le remaniement du tissu conjonctif permet-il d’éviter une récession ?

– la mise en place d’une couronne provisoire ou d’un pilier de cicatrisation anatomique permet-elle d’obtenir un meilleur contour vestibulaire ?

– le retrait répété du pilier interfère-t-il sur la hauteur des tissus ?

Première session – Études cliniques : quelles sont leurs conséquences dans la décision thérapeutique individuelle ? Études cliniques contrôlées randomisées en implantologie orale : qu’avons-nous appris ? (Dr Marco Esposito, Manchester, Royaume-Uni)

Le Dr Marco Esposito expose son sujet à partir de deux interrogations :

– qu’avons-nous appris des essais cliniques contrôlés et randomisés en implantologie orale ?

– pourquoi une recherche clinique fiable est-elle nécessaire ?

Pour aider le praticien à prendre des décisions cliniques, qui devraient être prises sur des preuves fiables et récemment mises à jour et non sur des opinions personnelles (ce qui est une pratique que l’on peut qualifier de « opinion-biased », et non pas de « evidence-based »). À titre d’exemples, on peut s’interroger sur l’utilité de l’antiobiothérapie prophylactique pour réduire les infections et les échecs implantaires ou se demander s’il est préférable d’utiliser des implants courts ou des implants longs dans les augmentations osseuses. La littérature devrait pouvoir nous permettre de répondre à ces questions.

Pour être fiable, la preuve doit être le reflet de la vérité.

En outre, il y a un risque de prendre les mauvaises décisions avec des conséquences négatives pour le patient, car une décision éclairée ne peut être prise faute d’information, et il faut se rappeler que toutes les informations ne se valent pas.

Comment donc évaluer la meilleure thérapeutique ? En la comparant avec le résultat de l’absence de traitement ou avec celui de la meilleure thérapeutique disponible ? Une étude évaluant l’efficacité thérapeutique doit suivre un schéma comparatif : la nouvelle thérapeutique (groupe test) est comparée avec celle qui est considérée comme la plus efficace chez le patient (groupe contrôle). Pour qu’elle puisse être validée, les participants à l’étude doivent être répartis de façon impartiale pour éviter que ceux qui présentent un meilleur pronostic soient inclus préférentiellement dans l’un des groupes. Les groupes doivent être formés au hasard pour obtenir une étude clinique randomisée (RCT : Randomized Clinical Trial).

Comment identifier une étude clinique randomisée fiable ? Pour cela, il faut :

– une taille des échantillons suffisante pour trouver une différence clinique et statistique, si il y en a une ;

– une randomisation et une confidentialité appropriées ;

– une interprétation des résultats indépendante ;

– des sujets suivis pendant toute la durée de l’étude.

L’accès à la preuve scientifique devrait être accessible dans la mise à jour des revues de littérature, mais les études ne sont pas structurées de façon systématique et ne sont pas objectives dans le recueil et l’interprétation des données. Il existe deux grandes sortes de revues :

– les revues systématiques (SRs : systematic reviews) qui utilisent des méthodes explicites et rigoureuses pour identifier, évaluer de façon critique et synthétiser les recherches appropriées pour obtenir des conclusions fondées sur la preuve (evidence-based) ;

– la méta-analyse qui est une technique statistique pour combiner des données quantitatives en vue d’estimer un effet particulier avec une précision accrue.

Concernant la prévention ou les thérapeutiques, une revue systématique doit s’appuyer sur les études cliniques randomisées,

car elles offrent la plus grande chance de procurer une information fiable, les études cliniques non randomisées tendant à surestimer les effets de l’intervention. De telles revues systématiques sont réalisées par la Cochrane Collaboration¹ qui est une collaboration internationale visant à aider la prise de décisions cliniques fondées sur la preuve par la préparation et la mise à jour des revues systématiques sur les bénéfices et les risques des interventions médicales.

Ainsi, pour l’implantologie, les mises à jour Cochrane des revues systématiques concernant la prophylaxie antibiotique jusqu’en janvier 2010 montrent que 4 études cliniques randomisées incluant 1 007 patients remplissent les critères, à savoir :

– celle d’Esposito et al. en 2008 [³] : 2 g d’amoxicilline vs placebo 1 h avant l’intervention pour 316 patients ;

– celle d’Abu-Ta’a et al. en 2008 [⁴] : 2 g d’amoxicilline en préopératoire + 500 mg 4 fois par jour pendant 2 jours vs pas d’antibiotiques pour 80 patients ;

– celle d’Anitua et al. en 2009 [⁵] : 2 g d’amoxicilline vs placebo 1 h avant la mise en place d’implants unitaires dans un os de moyenne densité chez 105 patients ;

– celle d’Esposito et al. en 2010 [⁶] : 2 g d’amoxicilline vs placebo 1 h avant l’intervention chez 506 patients.

Les résultats montrent que le nombre d’implants perdus est significativement supérieur dans le groupe placebo (sans antibiotiques) et qu’il n’y a pas d’effets secondaires délétères à la prise d’antibiotiques. On peut par conséquent conclure qu’une antibioprophylaxie semble être recommandée de façon routinière lors de la pose d’implants.

En ce qui concerne la longueur des implants dans les maxillaires atrophiés, est-il préférable de poser des implants courts (5-8 mm) ou de réaliser une augmentation osseuse pour poser des implants plus longs ? Au total, 5 études cliniques randomisées (3 portant sur la mandibule et 2 sur le maxillaire) remplissent les critères requis. Une revue de littérature publiée par Esposito et al. [⁷] permet de conclure qu’à la mandibule, il y a davantage d’échecs d’implants, de complications (y compris un cas d’hémorragie sublinguale potentiellement léthal), de douleurs postopératoires. Le temps de cicatrisation est également plus long.

Ayant dépassé son temps de parole, le Dr Esposito n’a pas pu exposer les résultats concernant le maxillaire. Ceux-ci peuvent être toutefois consultés dans une revue de littérature [⁸].

Pratique en réseau : une alternative pour atteindre la preuve ? (Pr Guido Heydecke et al., Hamburg, Allemagne)

À propos d’un traitement, le praticien et le patient veulent connaître les effets du traitement (amélioration de la qualité de vie, satisfaction…) et les taux de survie (quelles complications ? Combien de temps va durer la restauration ?)

Dans quelle mesure, le traitement est-il efficace ?

Concernant cette question, 3 points intéressent réellement les chirurgiens-dentistes et les patients :

• le traitement ne fonctionne-t-il que dans des circonstances idéales ?

• le traitement fonctionne-t-il dans les circonstances de la vie réelle ?

• le traitement vaut-il son coût ?

Les sources d’information sont : « dans mes mains, ça fonctionne », consulter des confrères, le prothésiste de laboratoire.

Des niveaux de preuves suffisants ne sont pas atteints dans les éditoriaux et les opinions d’expert, ni même dans les rapports de cas et les séries de cas, ni même dans les études de cas et les études de cohortes.

Seules les études contrôlées randomisées (RCTs) et, au plus haut niveau, les revues systématiques apportent le niveau de preuves sur lequel on peut s’appuyer pour de bonnes pratiques dans son exercice.

Une étude contrôlée randomisée doit être conduite par des cliniciens expérimentés, souvent spécialement formés, qui respectent un protocole standardisé et calibré. En outre, les résultats doivent être interprétés en aveugle, sans contrainte de temps. Les patients pour ce type d’étude doivent correspondre aux critères d’inclusion/exclusion (ce qui limite le nombre de patients potentiels) et répondre aux exigences de la sélection en termes de type de lésion à traiter, âge, état général, sexe… De telles conditions peuvent amener à se demander si on peut transcrire la preuve d’une étude contrôlée randomisée dans la vraie vie dans un rapport d’égalité. Les résultats obtenus dans les RCTs montre la probabilité pour un traitement donné de fonctionner sous des conditions spécifiques et/ou idéales, sans prendre en compte les facteurs d’exclusion donnés pour la RCTs. Ce sont des indicateurs de succès, non pas des « predictors ».

La plupart du temps, le patient ne présente pas les critères appliqués dans les RCTs. La solution est de tester dans le monde réel les résultats des RCTs, en réalisant des études fondées sur la pratique (Practice-based studies) qui transfèrent dans la vie courante les données de chirurgiens-dentistes ordinaires qui traitent leurs propres patients.

Les études fondées sur la pratique présentent une standardisation limitée, des exigences de groupes contrôle limitées, une grande variété de facteurs d’erreur (dentiste et patient), mais elles présentent l’avantage d’inclure l’influence de l’opérateur « ordinaire ». Les résultats du traitement sont supposés être inférieurs à ceux des RCTs, et leur variance est supposée être plus importante que celle des RCTs. Autres contraintes pour les études fondées sur la pratique : il est nécessaire d’avoir davantage de chirurgiens-dentistes et bien plus de patients que dans les RCTs. Le recrutement, l’éducation et la motivation des chirurgiens-dentistes sont chronophages et coûteux. D’après l’étude comparative de Bayne [⁹], le taux de survie des restaurations dentaires est inférieur de 54 % dans les études de pratique clinique par rapport aux RCTs. Dans la réalité de la pratique, les résultats des traitements sont donc largement moins bons que dans les RCTs.

Les études fondées sur la pratique doivent établir un réseau de praticiens, les maintenir dans le réseau et en recruter de nouveaux pour réaliser plusieurs tests. Les avantages sont nombreux : la recherche est dirigée par des groupes ciblés de chirurgiens-dentistes qui gèrent un groupe de praticiens ; les résultats sont superposables dans l’exercice de tous les jours et sont rapidement transmis. Enfin, les nouveaux sujets de recherche sont suggérés par le réseau. Ce type de réseaux existe depuis 10-15 ans au Royaume-Uni, et depuis 2003 aux États-Unis sous l’initiative du NIDCR/NIH (National Institute of Dental and Craniofacial Research/National Institutes of Health), avec l’opportunité de collecter des fonds depuis 7 ans, qui ont permis en 2005 de délivrer 3 subventions pour un montant de 75 millions de $. Plusieurs réseaux existent dans le monde anglo-saxon : 3 aux États-Unis (Universités de New York, d’Alabama et de Washington), 1 au Canada (Université de Toronto) et 2 au Royaume-Uni (Universités de Dundee et de Birmingham). Les études ont été jusqu’à présent en relation avec les besoins cliniques des praticiens et de leurs patients, et se sont concentrées sur la dentisterie restauratrice et l’endodontie. Dans le futur, l’activité de recherche devrait se développer sur la prothèse et l’implantologie. La recherche fondée sur la pratique devrait ainsi avoir un rôle majeur dans la progression de la connaissance scientifique de la santé bucco-dentaire dans le monde. Les réseaux de recherche s’appuyant sur la pratique sont le prochain degré de la recherche dentaire, fondée sur la preuve.

L’ère de la médecine fondée sur la preuve et ses directives de traitement : que signifient (ou pas) les résultats d’étude pour les soins des patients ? (Pr Thomas Dietrich, Birmingham, Royaume-Uni)

« Pourquoi la plupart des résultats de la recherche sont faux » titrait un article médical de 2005 [¹⁰] en écho à un article du Lancet de 2003 [¹¹] dans lequel les auteurs postulent : « ce que l’on peut affirmer avec une certitude raisonnable est que dans les présentes circonstances, au regard des nombreuses associations qui ne sont jamais reproduites, le ratio entre les publications vraies-positives et fausses-positives ne doit pas dépasser 1:20. ».

Le Pr Thomas Dietrich propose deux grandes hypothèses pour entrer en matière :

– les résultats des études scientifiques sont exacts ;

– les résultats des études scientifiques sont généralisables à nos patients.

Les facteurs de risque pour sélectionner les patients d’une étude ne sont souvent pas justifiés et ne sont pas adaptables pour déterminer un résultat sur des patients individuels. En médecine générale, c’est un phénomène connu, et la sélection d’un patient pour un traitement prophylactique basé seulement sur un profil à risques aboutirait à un nombre conséquent de personnes sous médication préventive. Ces patients seraient pour de très nombreuses années sous traitement avant que l’on puisse distinguer un bénéfice pour une catégorie, et tout effet secondaire à long terme non identifié pour le médicament serait amplifié dans ce très large groupe de personnes présentant un facteur de risque faible.

En conclusion, les résultats des études scientifiques ne sont exacts que dans les conditions restrictives choisies pour l’étude donnée, et ne peuvent pas être superposées à la majorité de nos patients.

Séance plénière de l’après-midi

Facteurs de succès des protocoles de traitement : moins, c’est plus (Dr Mario Degidi, Bologne et Pr Adriano Piatelli, Chieti, Italie)

La mise en place immédiate de l’implant ou sa mise en charge immédiate entraîne moins de chirurgie, moins de traumatisme, moins de temps de traitement, moins de douleur et d’œdème, moins de dépense, tout en apportant plus d’esthétique, plus de stabilité des tissus péri-implantaires, plus de prévisibilité, plus de satisfaction des patients.

Dans certains cas cliniques, on peut envisager une extraction suivie par une mise en place immédiate de l’implant [¹²]. Dans d’autre cas, on peut attendre la cicatrisation et faire une augmentation [¹³]. Face à ce dilemme, les conférenciers proposent d’appliquer le concept de Bologne :

1 – extraction immédiate ;

2 – implantation immédiate ;

3 – restauration immédiate.

Une étude a été menée en 2003 pendant 1 an sur 15 patients pour lesquels 15 implants ont été mis en place immédiatement dans les sites extractionnels au niveau des incisives centrales ou latérales maxillaires [¹⁴]. Après 5 ans, tous les patients ont été rappelés pour un contrôle radiographique et clinique. Les paramètres cliniques évalués étaient : la présence de plaque ou de tartre ; la présence d’une récession vestibulaire ou palatine ; la profondeur de sondage en vestibulaire, lingual mésial et distal ; le saignement au sondage ; une tomographie numérique par Cone Beam, et des cadres parallèles au grand axe de l’implant en mésial, central et distal. Des mesures radiographiques précises ont été réalisées sur les clichés. Les résultats montrent la présence constante de la table osseuse vestibulaire, l’absence de récession ou de poche parodontale, une légère résorption de la hauteur de l’os, une épaisseur moyenne de la partie la plus coronaire de la table osseuse vestibulaire de 1,1 mm. Pourquoi de tels résultats ? C’est le Concept de la Chambre, qui ménage un espace biologique tridimensionnel. Il nécessite une bonne stabilité primaire, une chirurgie avec ou sans lambeau, un comblement de l’espace entre l’os et l’implant, un placement de l’implant subcrestal. La règle est de ne pas envahir l’espace biologique. Le platform-switching de l’implant Ankylos® permet de libérer l’espace biologique. Il faut également éviter de déposer le pilier (« un pilier une fois »). La preuve histologique et radiographique de ce concept est publiée dans la littérature [¹⁵-²⁰].

La reconstruction topographique des tissus mous autour d’un implant, sous un microscope à lumière circulaire polarisée montre l’orientation des faisceaux de fibres collagènes circulaires autour de l’implant, et leur densité accrue dans la zone du platform-switching.

Pour les conférenciers il faut connaître les conditions préalables à la création de la Chambre, puis la créer et enfin la respecter pour obtenir le succès.

BIBLIOGRAPHIE

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