Reconstructions osseuses avec des plaquettes allogéniques

Introduction

D'après Spray et al., une épaisseur osseuse minimale de 2 mm est un prérequis pour maintenir la dimension verticale de la crête alvéolaire^[].

Raghavendra et al. introduisent la notion d'espace de trophicité péri-implantaire ^[]. Il s'agit de l'épaisseur minimale d'os vital en vestibulaire des implants dentaires nécessaire pour assurer la stabilité du volume osseux et la pérennité des implants. Cette épaisseur indispensable semble être de 2 mm.

Les études d'Araújo et Lindhe corroborent ces assertions. Ses recherches le conduisent à conclure que, lorsque l'épaisseur de la table osseuse vestibulaire est inférieure à 2 mm, celle-ci se résorbe^[].

Lorsque le volume osseux s'avère insuffisant, les autogreffes représentent, selon Khoury et Hanser, le « gold standard » dans les techniques d'augmentation osseuse de la crête alvéolaire ^[].

Les greffons allogéniques, utilisables sous forme de plaquettes ou de poudre, permettent d'éviter la morbidité du prélèvement autogène, de réduire le temps opératoire et de disposer de blocs osseux en quantité illimitée.

Les lames corticales BioBank® proviennent de têtes fémorales humaines prélevées exclusivement sur des donneurs vivants lors d'arthroplasties de la hanche dans des établissements de santé en France. Les têtes fémorales sont transformées en greffons osseux viro-inactivés et stériles par la mise en œuvre du procédé Supercrit^[-].

L'objet de cette étude est de tester l'intérêt de l'utilisation des lames osseuses Biobank® dans le cadre de reconstructions alvéolaires pré- ou per-implantaires, en apposition ou en coffrage.

MatÉriels et mÉthode

Cinquante reconstructions osseuses avec lames Biobank® ont été réalisées sur 50 patients entre le 02/02/2016 et le 25/07/2017 dans notre cabinet d'implantologie dentaire.

Ces lames corticales sont fixées sur la crête osseuse résiduelle avec des vis Stoma®. Les lames sont soit plaquées à l'os crestal dans le cadre d'une greffe d'apposition, soit fixées à distance de la crête osseuse en tant que parois de coffrage constituant un volume à combler.

Le coffrage est rempli soit par des copeaux osseux prélevés sur la ligne oblique externe mandibulaire avec un SafeScraper Twist®, soit par des particules osseuses allogéniques Biobank® de diamètre 0,5 mm.

Une membrane collagénique d'origine porcine (BioGide, Geistlich®) recouvre systématiquement l'ensemble de la zone greffée.

Des implants Straumann® sont posés soit en même temps que la greffe, soit dans un deuxième temps opératoire.

Greffe d'apposition sans pose d'implant

Cas n^o 1 : patient de 42 ans, non fumeur, sans traitement médicamenteux

La perte osseuse en 11 est verticale et horizontale (^fig. 1).

Une greffe d'apposition est entreprise, avec pose d'implant différée. Une lame de 12 × 10 mm est ajustée, puis fixée au site receveur par une vis d'ostéosynthèse (^fig. 2).

Les espaces résiduels sont comblés avec de la poudre d'os allogénique (^fig. 3).

Du fait de l'augmentation du volume de la crête, la gencive ne peut la recouvrir. Des incisions périostées permettent de libérer les tissus mous (^fig. 4).

Greffe d'apposition avec pose d'implant

Cas n^o 2 : patiente de 66 ans, non fumeuse, traitée avec Levothyrox® et Crestor®

Les implants sont posés dans l'axe prothétique (^fig. 5).

Du fait d'une résorption osseuse vestibulaire prémaxillaire, des spires implantaires sont visibles (^fig. 6).

Une augmentation en apposition est réalisée lors de la séance de pose des implants (^fig. 7).

Les espaces résiduels sont obturés par l'os autogène récupéré lors de l'ostéotomie implantaire.

La réentrée est effectuée 5 mois après la greffe (^fig. 8).

La dépose des vis d'ostéosynthèse est effectuée. La lame est stable, fusionnée à l'os sous-jacent. Par contre, sa masse n'est pas vascularisée, elle reste complètement sèche. Il ne s'agit pas d'os vital (^fig. 9).

Greffe en coffrage sans pose d'implant

Cas n^o 3 : patiente de 53 ans, non fumeuse, sans traitement médicamenteux

Il existe en 12 une importante concavité vestibulaire liée à une forte résorption post-extractionnelle de la table osseuse vestibulaire (^fig. 10 et ¹¹).

Le volume osseux disponible n'est pas suffisant pour créer un espace de trophicité susceptible d'assurer une bonne vascularisation de la table osseuse vestibulaire.

Il convient d'augmenter l'épaisseur de la crête.

Une lame de 12 × 10 mm est ajustée (^fig. 13).

Sur la ligne oblique externe (LOE), des copeaux osseux sont prélevés (^fig. 14 à ¹⁶), puis condensés dans le volume disponible du coffrage (^fig. 17 et ¹⁸).

Cinq mois plus tard, une réouverture est conduite pour la pose des implants (^fig. 19 et ²⁰).

Les copeaux osseux placés à l'intérieur du coffrage sont remaniés en os vital.

Les bords de la lame sont intégrés dans la crête osseuse.

En revanche, la masse du greffon n'est pas vascularisée.

Lors du forage, des vibrations sont transmises à la lame qui semble vibrer et est susceptible de se décrocher.

Après la pose des implants, des copeaux de forage sont utilisés pour harmoniser la crête (^fig. 21).

Trois mois plus tard, la réhabilitation prothétique est réalisée.

Le coffrage rigide a permis de reconstruire avec succès l'épaisseur de la crête vestibulaire et la convexité vestibulaire (^fig. 22 et ²⁴).

Cas n^o 4 : patient de 58 ans, non fumeur, sans traitement médicamenteux

La situation initiale est celle d'un secteur édenté depuis de nombreuses années. Il existe une résorption majeure horizontale, surtout vestibulaire, ayant conduit à la formation d'une crête en lame de couteau (^fig. 25).

La mise en place d'implants suppose une reconstruction osseuse préalable ayant comme objet l'épaississement de la crête alvéolaire.

Une lame de dimension 22 x 10 mm est choisie.

En regard du trou mentonnier, une échancrure est réalisée (^fig. 26).

Dans le but de bloquer la lame à distance de la paroi alvéolaire, deux carottes osseuses sont prélevées au trépan et positionnées aux extrémités du greffon (^fig. 27 et ²⁸).

Après immobilisation du greffon par deux vis d'ostéosynthèse, l'espace ainsi formé est rempli de particules osseuses prélevées sur la LOE en arrière de la greffe (^fig. 29 et ³⁰).

Six mois plus tard, une réouverture est pratiquée (^fig. 31).

Le remplissage osseux est satisfaisant. Le volume d'os vital est compatible pour la mise en place des implants. La plaquette osseuse apparaît mécaniquement instable.

Afin de ne pas prendre le risque de sa désolidarisation lors du forage et de la mise en place des implants, les vis d'ostéosynthèse sont maintenues (^fig. 32).

Le rinçage au sérum physiologique de la plaquette met en évidence son absence complète de vascularisation (^fig. 33).

Le bord supérieur de la lame est nivelé par meulage. Les copeaux de forage obtenus lors de l'ostéotomie implantaire sont utilisés pour harmoniser la crête osseuse (^fig. 34).

Trois mois plus tard, l'aspect gingival (^fig. 35) et osseux (^fig. 36) est satisfaisant.

Les vis d'ostéosynthèse sont déposées (^fig. 37).

On note la présence de sang sur la face extérieure de la plaquette. Le rinçage au sérum physiologique montre qu'il provient des tissus environnants, et non de la plaquette elle-même, encore avasculaire à ce stade.

Cas n^o 5 : patient de 58 ans, non fumeur, sans traitement médicamenteux

Le prémaxillaire de ce patient est, consécutivement à la perte ancienne des dents, fortement résorbé en épaisseur, en vestibulaire comme en palatin (^fig. 38).

Les lames corticales vestibulaires et palatines sont préparées et transvissées ensemble (^fig. 39).

Le volume crestal néoformé est rempli avec des particules d'os allogénique (^fig. 40).

À six mois, lors de la réouverture, le contenu du coffrage est constitué d'un tissu osseux bien vascularisé. Le contenant, c'est-à-dire les lames osseuses, reste avasculaire et mal fusionné sur l'os (^fig. 41).

Greffe en coffrage avec pose d'implant

Cas n^o 6 : patiente de 55 ans, non fumeuse, sans traitement médicamenteux

La pose d'implants est envisagée dans un prémaxillaire dont la table osseuse vestibulaire est partiellement résorbée en épaisseur.

La planification valide l'ancrage primaire pour des implants qui seraient posés dans l'axe prothétique.

Après la pose des implants (^fig. 42 et ⁴³), une vue occlusale permet d'évaluer l'importance de la résorption de la table osseuse vestibulaire (^fig. 44).

Les coffrages sont montés et bloqués avec des vis d'ostéosynthèse (^fig. 45).

L'espace créé est comblé avec les copeaux autogènes récupérés lors du forage implantaire (^fig. 46 à ⁴⁸).

Au contrôle à J15, les tissus mous présentent un aspect sain et peu inflammatoire (^fig. 49).

À 6 mois (^fig. 50), à la réouverture, le volume intérieur du coffrage est constitué de tissu osseux ferme et bien vascularisé.

En revanche, la lame osseuse reste blanche et avasculaire, faiblement solidarisée aux tissus sous-jacents.

L'agrandissement (^fig. 51) de la zone 11-12 met en exergue le contraste de vascularisation du contenant et du contenu de la greffe. Il semble, comme c'est le cas dans la quasi-totalité des greffes réalisées, que la jonction mécanique entre la lame et l'os sous-jacent soit fragile.

Lors de la pose des vis de cicatrisation, des modifications sur les lames sont apportées de telle sorte que les premières ne soient pas susceptibles d'exercer des pressions sur les deuxièmes (^fig. 52).

En cas de poussée sur les lames corticales, celles-ci pourraient se désolidariser du tissu osseux sous-jacent.

Cas n^o 7 : patient de 61 ans, non fumeur, traité avec Inexium

Le défaut osseux de la table osseuse vestibulaire en situation de 14 et 15 est vertical et horizontal (^fig. 53).

Les implants sont posés dans l'axe prothétique et à l'intérieur du contour osseux. Une partie significative de la surface des implants n'est pas enfouie dans le tissu osseux (^fig. 54).

La paroi du coffrage est ajustée et fixée aux tissus osseux sous-jacents (^fig. 55 et ⁵⁶).

L'espace constitué est rempli par de la poudre allogénique (^fig. 57).

Six mois plus tard, à la réouverture, nous découvrons une résorption importante de la lame du coffrage autour de la vis d'ostéosynthèse mésiale, vraisemblablement liée à un processus infectieux (^fig. 58).

La lame du coffrage, constitué d'un bloc d'os allogénique, s'est fortement résorbée.

En revanche, le volume intérieur du coffrage, de poudre d'os allogénique remaniée, s'est globalement maintenu (^fig. 59).

La chirurgie de reconstruction osseuse, malgré la fonte partielle de la lame, est une réussite.

Cas n^o 8 : patient de 40 ans, non fumeur, sans traitement médical

L'édentement ancien en 36 a provoqué une résorption importante de l'os alvéolaire (^fig. 60).

L'implant est posé dans son axe prothétique. Des spires sont exposées en vestibulaire (^fig. 61).

Un coffrage est réalisé avec la mise en place d'une plaquette corticale fixée avec 2 vis d'ostéosynthèse (^fig. 62 et ⁶³).

Des particules d'os allogénique sont ensuite utilisées pour le remplissage de l'espace constitué (^fig. 64).

À 6 mois, à la réouverture, le résultat s'avère particulièrement favorable. La lame semble avoir complètement fusionné avec les tissus osseux environnants (^fig. 65).

Ce résultat est le seul de cette nature à avoir été obtenu parmi l'ensemble des cas de cette étude : l'interface entre la plaquette et l'os alvéolaire est diffuse.

Il semble que la lame corticale soit complètement intégrée dans le volume alvéolaire (^fig. 66).

Cas n^o 9 : patient de 48 ans, non fumeur, sans traitement médical

Un implant est posé dans l'axe prothétique en 21, site présentant une forte résorption vestibulaire (^fig. 67 et ⁶⁸).

Dans le but de tester l'intégration d'une lame osseuse corticale plus fine, celle-ci est désépaissie au SafeScraper (^fig. 69 et ⁷⁰). Son épaisseur est diminuée à 2 mm.

La plaquette est fixée par 2 vis d'ostéosynthèse placées de part et d'autre de l'implant.

Après vissage partiel de la lame (^fig. 71), des copeaux allogéniques sont utilisés comme matériau de greffe (^fig. 72). Après insertion des particules allogéniques, le vissage de la plaquette est repris pour bien comprimer les copeaux (^fig. 73 et ⁷⁴).

À la réouverture à 6 mois, du tissu osseux ferme et bien vascularisé a remplacé les copeaux allogéniques (^fig. 75).

En revanche, la plaquette corticale, même affinée, ne présente aucun signe de vascularisation propre et semble mécaniquement peu fixée à l'os sous-jacent (^fig. 76).

Résultats

L'ensemble des résultats de cette étude est présenté dans le (^tableau 1).

Avertissement

Un échantillon de 50 personnes ne peut pas être statistiquement représentatif d'une population. Les pourcentages présentés ci-dessous ne sont donc pas significatifs. Ils ne sont donnés aux lecteurs que pour illustrer de manière concrète les résultats. En effet, il est plus facile de se représenter le ratio de 27,6 % que la proposition « 8 cas sur 29 ».

Le taux de succès global est de 76 % (38 cas sur 50).

Le taux de succès au maxillaire est de 72,4 % (21 cas sur 29).

Le taux de succès à la mandibule est de 81 % (17 cas sur 21).

Pourcentage des échecs :

- 24 % des patients greffés (12 cas sur 50).

Pourcentage des échecs en fonction de l'arcade concernée :

- 27,6 % des patients greffés au maxillaire (8 cas sur 29) ;

- 19 % des patients greffés à la mandibule (4 cas sur 21).

Pourcentage des échecs en fonction du tabagisme :

- 75 % des fumeurs dont la consommation quotidienne est supérieure ou égale à 5 cigarettes (3 cas sur 4) ;

- 19,6 % des non-fumeurs et fumeurs dont la consommation quotidienne est inférieure ou égale à 4 cigarettes (9 cas sur 46).

Pourcentage des échecs en fonction du type de chirurgie (implants posés en même temps ou non que la greffe) :

- 20,7 % des chirurgies en un temps (6 cas sur 29) ;

- 28,6 % des chirurgies en deux temps (6 cas sur 21).

Pourcentage des échecs en fonction du matériau de remplissage du coffrage :

- 28,1 % des coffrages avec de la poudre allogénique (9 sur 32 cas) ;

- 12,5 % des coffrages avec de l'os autogène (2 cas sur 16 cas).

Pourcentage des échecs en fonction du matériau de remplissage autogène du coffrage :

- 11,1 % des coffrages avec de l'os de forage (1 cas sur 9) ;

- 14,3 % des coffrages avec des copeaux de la LOE (1 cas sur 7).

Pourcentage des échecs en fonction du mode de greffe :

- 22,9 % des coffrages (11 cas sur 48) ;

- 50 % des appositions (1 cas sur 2).

Pourcentage des échecs en fonction du traitement anticoagulant/antiagrégant éventuel :

- 100 % des patients avec prise d'anticoagulant/antiagrégant (2 cas sur 2) ;

- 20,8 % des patients sans prise d'anticoagulant/antiagrégant (10 cas sur 48).

Pourcentage des échecs en fonction de l'étendue de la greffe :

- 26,7 % des secteurs 1 dent (4 cas sur 15) ;

- 22,2 % des secteurs 2 dents (6 cas sur 27) ;

- 25 % des secteurs 3 dents (2 cas sur 8).

Pourcentage des échecs en fonction de la tranche d'âge du patient :

- 25 % des 30-39 ans (1 cas sur 4) ;

- 28,6 % des 40-49 ans (2 cas sur 7) ;

- 11,8 % des 50-59 ans (2 cas sur 17) ;

- 35,3 % des 60-69 ans (6 cas sur 17) ;

- 20 % des 70-79 ans (1 cas sur 5).

Discussion

Les succès

Les greffons classés dans le groupe des réussites se sont avérés mécaniquement stables après ablation des vis d'ostéosynthèse.

Il semble donc que les lames osseuses concernées se soient solidarisées à l'os alvéolaire sous-jacent.

Cependant, l'observation minutieuse et attentive de ces 38 lames osseuses corticales montre qu'avec l'os sous-jacent, il existe :

- pour 37 d'entre elles, une interface nette, pas de vascularisation intrinsèque, soit aucun signe de remaniement osseux en épaisseur (^fig. 51) ;

- pour 1 d'entre elles, une interface diffuse, une vascularisation intrinsèque, signant une intégration osseuse avancée (^fig. 66).

Les photographies illustrant cet article montrent souvent la présence de sang sur la face externe et les bords des plaquettes.

En réalité, il ne s'agit pas du signe d'une vascularisation propre, mais seulement d'une diffusion de sang présent autour des plaquettes et diffusant, à la manière de l'eau sur un buvard, le long des irrégularités de la face concernée. En effet, le rinçage au sérum physiologique laisse une surface blanche non vascularisée pour 37 plaquettes sur 38.

La sollicitation prudente de la lame met la plupart du temps en évidence la faiblesse de la connexion mécanique de la plaquette à l'os alvéolaire sous-jacent.

L'ensemble de ces observations illustre de manière quasi systématique un remaniement tissulaire de la lame limité au contact de l'os alvéolaire sans concerner sa masse, qui reste avasculaire.

En revanche, le volume osseux correspondant au volume intérieur du coffrage, pour les 37 cas de coffrage réussis, se présentait en tant que tissu minéralisé, résistant à la pénétration de la sonde, et très bien vascularisé (^fig. 77 et ⁷⁸).

En synthèse :

- lorsque la lame osseuse corticale est greffée en apposition, le volume d'os vital créé est faible. Il correspond uniquement à la masse de la plaquette remaniée, c'est-à-dire, d'après nos observations, moins d'un millimètre d'épaisseur à 6 mois postopératoires ;

- lorsque la lame osseuse corticale est disposée en coffrage, le volume d'os vital créé est important. Dans cette configuration, la plus grande partie du volume rempli d'os autogène ou allogénique est, à 6 mois postopératoires, constituée d'os néoformé vascularisé et résistant à la sonde.

En revanche, la lame est quasi systématiquement uniquement remaniée et vascularisée au niveau des zones de contact avec le tissu osseux alvéolaire, et reste mécaniquement mal ancrée sur l'os sous-jacent.

Les échecs

L'examen attentif et minutieux des 12 échecs nous conduit à différencier les plaquettes perdues avec exposition au milieu buccal de celles non exposées.

Sept plaquettes se sont spontanément exposées au milieu buccal en cours de cicatrisation (^fig. 79 et ⁸⁰).

Dans ce contexte, toutes ont été rapidement entièrement rejetées, avec perte totale du volume de coffrage.

Cinq d'entre elles n'ont pas été exposées au milieu buccal. Un cas a présenté une importante inflammation (^fig. 81). Les quatre autres cas n'ont présenté aucun signe inflammatoire. Mais, à la réouverture, les plaquettes étaient partiellement résorbées et les remplissages l'étaient totalement (^fig. 82 et ⁸³).

Concernant un cas classé dans le groupe des interventions réussies, une partie de la plaquette a été expulsée après la pose de la réhabilitation prothétique, environ un an après la reconstruction osseuse (^fig. 84).

Il est possible que, lors des étapes d'empreinte et de pose, des pressions excessives aient pu être portées sur la lame, provoquant sa désolidarisation partielle.

Recommandations

Dans un esprit de partage d'expérience, nous proposons ci-dessous un ensemble de recommandations qui, dans les limites de notre exercice, nous semblent pertinentes :

- préférer la greffe coffrage plutôt que la greffe en apposition car le gain d'os vital obtenu est bien plus important avec la première technique qu'avec la deuxième ;

- préférer la chirurgie en deux temps, avec pose d'implants différée. En cas d'échec, l'impact psychologique du patient est plus facile à gérer s'il ne perd pas ses implants en plus de sa greffe ;

- une attention très particulière doit être portée au risque de désolidarisation de la plaquette en cas de sollicitation par un forêt ou un implant lors du deuxième temps opératoire ;

- lors de la pose des implants, dans le deuxième temps opératoire, il est indispensable de retoucher le rebord de la lame, de telle sorte que ni les vis de cicatrisation, ni le futur pilier implantaire ne puissent la décoller par effet de coin ;

- il est utile de placer, lors du premier temps opératoire, les vis d'ostéosynthèse de la plaquette en dehors des axes des implants, en sorte de pouvoir, lors du deuxième temps opératoire, placer les implants sans déposer les vis ;

- lors du deuxième temps opératoire, les copeaux de forage peuvent être utilisés pour harmoniser la crête alvéolaire ;

- bloquer la lame avec 2 vis pour éviter tout risque de rotation ;

- serrer suffisamment les vis d'ostéosynthèse afin de bien les immobiliser. Et, en même temps, le faire délicatement pour éviter une éventuelle fracture de la lame ;

- arrondir les angles de la lame pour limiter le risque d'exposition buccale par perforation de la gencive ;

- considérer avec une grande attention le rapport risque/bénéfice pour les patients fumeurs et sous anticoagulants/antiagrégants.

Conclusion

Nos conclusions ne sont formées qu'en fonction des cas que nous avons traités dans notre cabinet. Nous sommes conscients du fait que les résultats de ces techniques de reconstructions osseuses sont très « praticiens dépendants » et peuvent être largement influencés par le biotype des patients.

Cette solution thérapeutique donne d'excellents résultats dans les 76 % des cas de réussites. Cependant, le pourcentage d'échecs, 24 %, ne nous apparaît pas adapté à un exercice régulier de reconstruction osseuse.

L'origine de ces échecs semble être la difficulté pour les lames osseuses corticales de se revasculariser. Trop épaisses, trop denses, elles restent généralement avasculaires pendant une période de plus de 6 mois.

L'évolution des augmentations osseuses autogènes décrites par Khoury et Hanser^[] consiste en un remplacement des greffes en onlay, se vascularisant lentement, vers des greffes en coffrages réalisées avec des lames osseuses très fines, s'intégrant rapidement, et contenant des particules osseuses faciles à revasculariser.

La reconstruction osseuse des maxillaires atrophiés semble porter, avec le recul clinique dont nous disposons aujourd'hui, vers l'ostéo-induction plutôt que vers la substitution, c'est-à-dire vers la greffe coffrage plutôt que la greffe en onlay.

Par conséquent, il serait vraisemblablement utile que ces lames soient plus fines et plus facilement résorbables, de telle sorte qu'au moment de la réhabilitation prothétique, elles soient bien vascularisées et intégrées dans le volume crestal.

Auteur

Miguel Asin

Doctorat en chirurgie dentaire

CES biologie buccale

AEU et DU en implantologie

DU expertise maxillo-faciale

Exercice libéral et exclusif en implantologie orale

Expert judiciaire près la Cour d'Appel de Lyon

Bibliographie

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