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Livre

La prothèse en implantologie. Le patient au centre du traitement

Wolfart S, Harder S, Reich S, Sailer I, Weber V. La prothèse en implantologie. Le patient au centre du traitement. Paris : Quintessence International, 2017.

Stefan Wolfart, enseignant et praticien hospitalier à l'université d'Aix-la-Chapelle en Allemagne, nommé à la chaire de prothèse et de biomatériaux et spécialisé dans la prothèse sur implant, a mis neuf ans pour écrire La Prothèse en implantologie. Le patient au centre du traitement. Avec la participation d'autres enseignants et d'un prothésiste dentaire, il a rassemblé de nombreux cas cliniques afin de faire de cet ouvrage une sorte d'encyclopédie de la prothèse sur implant. Tout est décrit, depuis la pose de l'implant jusqu'aux étapes de maintenance, des bases de l'implantologie jusqu'à des cas de figure plus complexes, iconographié avec plus de 2000 photos, illustrations et tableaux décisionnels.

Ce livre de 709 pages s'articule en 5 grandes parties, toutes s'appuyant sur des notions théoriques evidence based. Des schémas récapitulatifs rendent la lecture plus dynamique et des résumés permettent au lecteur de retrouver des synthèses des éléments développés. L'ensemble de cet imposant ouvrage s'appuie sur des photographies de bonne qualité qui aident à avoir une application clinique immédiate des notions théoriques abordées. Enfin, la quantité d'informations, très exhaustives, bénéficie d'une mise en page épurée et d'un index, qui permettent de retrouver facilement les éléments recherchés.

La première partie, articulée en 7 chapitres, introduit les bases de la prothèse sur implant, en reprenant des éléments essentiels comme l'analyse du sourire ou les types d'édentements. Les auteurs abordent également les propriétés mécaniques et biologiques des différents constituants de la prothèse sur implant (implant, pilier, armature...), ainsi que la planification de la pose d'un implant et les protocoles de mise en charge (immédiate ou précoce).

La deuxième partie, plus courte, donne les contre-indications aux implants, les règles de base de la planification implanto-prothétique et les arbres décisionnels en fonction du type d'édentement. La troisième partie, réelle clé de voûte de cet ouvrage, développe les protocoles en commençant par l'analyse radiologique, puis les procédures chirurgicales, les prothèses provisoires, les techniques d'empreintes, l'enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire, les types de prothèses (couronnes, bridges, prothèses amovibles), les concepts occlusaux, et enfin les intérêts de l'empreinte optique, les protocoles de maintenance et les complications prothétiques.

La quatrième partie présente le traitement de référence étape par étape et de bout en bout pour les quatre grands types de reconstruction implanto-portée (édentement unitaire antérieur, édentement plural, édentement de grande étendue, arcade édentée). Enfin, la cinquième partie décrit les procédures de laboratoire dont la compréhension assure une meilleure communication praticien/prothésiste.

Cet ouvrage volumineux, essentiellement clinique, richement iconographié, réussit le pari de devenir « l'indispensable pour la majorité des praticiens et des prothésistes dentaires » pour accompagner leur pratique en prothèse implanto-portée.

Articles

Analyse des méthodes pour évaluer l'écart entre la planification et le positionnement de l'implant

Pyo SW, Lim YJ, Koo KT, Lee J. Methods Used to Assess the 3D Accuracy of Dental Implant Positions in Computer-Guided Implant Placement: A Review. J Clin Med 2019;8(1):54.

La chirurgie implantaire guidée progresse avec la simplification d'accès aux instruments de conception et de fabrication des guides chirurgicaux. Une différence entre la position finale de l'implant par rapport à sa planification est considérée comme un échec en chirurgie guidée. La question de la précision de cette technique est donc cruciale. Il est ainsi nécessaire de pouvoir quantifier son degré d'imprécision afin d'évaluer sa fiabilité. Encore faut-il avoir les bons outils pour évaluer cette précision.

Le but de cette revue de littérature a été d'analyser et de détailler les différentes méthodes mises en œuvre pour évaluer l'écart entre la planification et le positionnement de l'implant.

Ceci se fait en trois étapes : l'acquisition de la position de l'implant, la superposition de celle-ci avec la planification puis la quantification du décalage.

La position prévue de l'implant est déjà acquise puisque planifiée par ordinateur, il est en revanche nécessaire d'acquérir sa situation dans l'os.

Deux méthodes sont retrouvées dans la littérature pour cette analyse :

• directe : par la réalisation de 2 scanners en prenant 3 dents comme point de référence ou un guide radiologique en cas d'édentement complet afin de diminuer les imprécisions. Néanmoins, les artefacts métalliques affectent la lecture précise du positionnement exact de l'implant.

• indirecte : par l'intermédiaire d'un modèle numérique ou physique. Le modèle physique est obtenu par une empreinte au silicone via un transfert et un analogue. Le modèle numérique est obtenu directement par empreinte optique à l'aide d'un scan body. Cette méthode présente des imprécisions dues au risque de mauvaise connexion de la pièce de transfert mais évite l'irradiation complémentaire du patient.

Cette position de l'implant dans l'os est comparée à celle planifiée. Les points de comparaison sont : la position de la plateforme, la position de l'apex, l'angulation et la position verticale.

Une méthode alternative pour évaluer le degré de précision de la chirurgie guidée consiste à enregistrer la tension présente lors de la mise en place d'une suprastructure implantaire usinée grâce à la planification. Cette armature en titane contient des gauges mesurant numériquement la tension créée sur chaque implant.

Une revue de littérature de Tahmaseb en 2014 a montré un décalage de la plateforme de 1,12 mm en moyenne allant jusqu'à 4,5 mm ; de l'apex de 1,39 mm en moyenne allant jusqu'à 7,1 mm et d'axe de 3,89^o allant jusqu'à 21,16^o.

La chirurgie guidée peut être affectée par de nombreuses erreurs, qui s'accumulent à chaque étape du processus, de la planification à la réalisation du guide. Évaluer la précision de la chirurgie guidée joue un rôle majeur dans son amélioration afin de cerner et réduire les erreurs.

Comparer la longévité des implants extra-courts (≤ 6 mm) face aux implants longs (≥ 10 mm)

Ravidà A, Wang IC, Barootchi S, Askar H, Tavelli L, Gargallo-Albiol J, Wang HL. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing clinical and patient-reported outcomes between extra-short (≤6 mm) and longer (≥10 mm) implants. J Clin Periodontol. 2019;46(1):118-142.

L'utilisation d'implants courts est une solution thérapeutique préférée dans de nombreuses situations cliniques afin d'éviter les greffes osseuses principalement dans les situations de résorptions osseuses verticales.

Le but de cette méta-analyse a été de comparer la longévité des implants courts (≤ 6 mm) face aux implants long (≥ 10 mm) avec ou sans augmentation du volume osseux sur un suivi de 1, 3 et 5 ans.

Une recherche systématique de la littérature a été menée afin d'identifier les études sur PUBMED et EMBASE publiées jusqu'en 2017. 18 études ont été sélectionnées, représentant 1 612 implants (793 courts et 820 longs).

L'analyse statistique des données a été faite aux trois temps de suivi sur plusieurs critères : le taux de survie implantaire, la perte d'os marginal, les complications biologiques et prothétiques, le temps et le coût du traitement.

Aucune différence n'a été montrée pour le taux de survie à 3 ans, alors qu'à 5 ans, les implants longs présentent significativement un meilleur taux de survie. La perte d'os péri-implantaire a été plus élevée à 1 et 3 ans pour les implants longs avec un écart respectivement de 0,16 mm et 0,23 mm.

Les complications prothétiques (les dévissages et fractures de céramique) étaient équivalentes à 1 an mais plus nombreuses à 3 ans pour les implants courts. Le nombre des complications biologiques était augmenté dans le cas d'interventions sur le sinus maxillaire mais sans différence notable dans les augmentations verticales osseuses mandibulaires.

Les temps opératoires étaient réduits à 50 % pour les implants courts. Le coût était en moyenne doublé dans les cas de pose d'implants longs associés à une greffe osseuse.

Pour chacun de ces critères, aucune différence n'a été montrée entre maxillaire et mandibule, et cela quel que soit le délai de mise en charge.

Sur un suivi de 3 ans, les implants courts présentaient un taux de survie semblable aux implants longs mais également une diminution de la perte osseuse marginale, des complications biologiques, du coût et temps opératoires.

Lors du suivi à 5 ans, ces données semblent s'inverser mais il est nécessaire de souligner que seules trois études ont permis l'exploitation de données à 5 ans.

Cette méta-analyse conclut que la pose d'implants courts pourrait être une solution viable pour le traitement des édentements dans les cas d'atrophie osseuse.