Données actuelles concernant le concept d'« intégration minérale »

Le concept d'ostéo-intégration a été défini comme une connexion structurelle et fonctionnelle directe entre l'os vivant et la surface implantaire. Son principe ainsi que les recommandations cliniques associées ont été introduits par Bränemark^[] dans les années 80 et ont été appliqués sans remise en question durant des années.

Cependant, l'évolution des connaissances cliniques et scientifiques en implantologie a fait naître des interrogations sur ces protocoles jusqu'à la remise en cause d'un certain nombre de concepts considérés auparavant comme essentiels. Ainsi, la mise en nourrice des implants, qui était la règle, a évolué vers la possibilité scientifiquement validée^[] d'une implantation en un temps chirurgical et, sous certaines conditions, d'une mise en charge immédiate de l'implant tout en bénéficiant de taux de succès comparables aux modalités thérapeutiques initialement décrites comme indispensables à l'obtention de l'ostéo-intégration implantaire^[].

Plus récemment, selon Szmukler-Moncler et al.^[], l'intégration des implants serait possible non seulement au contact du tissu osseux mais également au contact de l'émail, de la dentine et du cément. Ces auteurs rapportent également la possibilité d'un contact direct du titane avec d'autres tissus tels que la pulpe dentaire ou le ligament alvéolo-dentaire. Ce nouveau concept, qualifié d'« intégration minérale », repose sur le principe d'intégration implantaire au contact d'autres tissus dentaires que l'os.

Dans la littérature, deux protocoles ont été décrits concernant l'application clinique de ce concept alternatif à l'ostéo-intégration : d'une part, l'implant trans-corono-radiculaire rapporté par Davarpanah et Szmukler-Moncler en 2009^[] et, d'autre part, la technique socket-shield décrite par Hürzeler et al. en 2010^[].

Ces deux protocoles, bien que bénéficiant de nombreuses publications, ne font néanmoins pas partie des données acquises de la science ou « Evidence Base Dentistry » sur lesquelles doit être fondé l'exercice clinique.

Ces notions appartiennent pour le moment aux données dites « actuelles » de l'exercice clinique et doivent être confirmées dans la durée par des études cliniques prospectives multicentriques dont le haut niveau de preuve devrait permettre une validation du concept d'« intégration minérale »^[]. Ces protocoles sont indiqués dans des situations cliniques spécifiques et fort probablement par des praticiens expérimentés sachant gérer les complications éventuelles qui pourraient se déclarer^[].

Le but de cet article est de décrire ces deux techniques originales utilisées dans le cadre d'un protocole de mise en place d'un implant au contact du tissu dentaire. Les données scientifiques disponibles à ce jour dans la littérature scientifique concernant l'intégration minérale sont discutées et un cas clinique illustre la mise en œuvre de ce concept.

Technique du Socket-shield

L'extraction dentaire est suivie d'un phénomène physiologique inévitable, celui de la résorption osseuse. Cette résorption est plus importante au niveau de la paroi vestibulaire qui est souvent très fine, notamment au maxillaire (0,5 mm en moyenne)^[]. Plusieurs phénomènes sont responsables de cette résorption, notamment la perte de l'os fasciculaire qui n'est plus sollicité par le ligament parodontal^[]. Les patients ayant un biotype gingival fin associé à une paroi vestibulaire fine sont donc plus susceptibles à ce type de perte osseuse post-extractionnelle, car ces structures sont constituées uniquement d'os fasciculaire^[].

Progressivement, cette résorption modifie la morphologie de la crête alvéolaire et la mise en place d'un implant dans une position optimale peut s'avérer compliquée. Schropp et al.^[] ont rapporté une réduction de 50 % de la largeur de la crête alvéolaire à 12 mois post-opératoire. La revue de littérature de Van der Weijden et al.^[] rapporte une perte moyenne de 3,87 mm de largeur et de 1,67 à 2,03 mm de hauteur, évaluée de manière clinique et radiographique.

Bien qu'inévitable, cette résorption peut être limitée, notamment en diminuant le traumatisme sur les tissus adjacents lors de l'extraction et en réalisant un comblement à l'aide de différents biomatériaux^[].

En 2010, Hürzeler et al.^[] proposent d'insérer un implant dans une alvéole tout en conservant la partie vestibulaire de la racine, afin d'éviter la résorption de cette fine corticale vestibulaire. Cette technique est décrite par ces auteurs sous le nom de socket-shield.

Dans leur étude expérimentale chez le chien^[], ces mêmes auteurs évaluent deux positionnements de l'implant. Le premier à distance du fragment radiculaire et le second au contact direct du fragment. Dans les deux cas, les auteurs rapportent une ostéo-intégration de l'implant, sans signe d'inflammation ni de résorption osseuse. De plus, les examens histologiques montrent la formation de cément sur la partie linguale du fragment dentaire ainsi qu'au contact de l'implant.

Le remplacement d'une dent antérieure faisant parfois suite à une fracture verticale de la racine, Baümer et al.^[] ont étudié si la technique était indiquée lorsque le fragment vestibulaire était scindé en deux parties. Ils proposent alors une autre étude expérimentale chez le chien, en simulant un trait de fracture vertical entre deux fragments. Les auteurs obtiennent une intégration implantaire avec une formation osseuse entre les fragments laissés en place et les implants mais aussi au niveau du trait de fracture créé artificiellement. Ceci confirme les résultats obtenus dans la précédente étude concernant une intégration implantaire dans des tissus minéralisés autres que l'os alvéolaire.

Néanmoins, Baümer et al.^[] signalent l'absence de cément néoformé, ce qui pourrait être en rapport avec la non-utilisation de dérivés de protéines amélaires autour de l'implant lors du comblement intra-alvéolaire.

Dans une étude clinique évaluant le résultat esthétique obtenu avec cette technique, ces mêmes auteurs^[] signalent une stabilité volumétrique des tissus péri-implantaires à 5 ans. Le score esthétique moyen obtenu concernant les tissus mous (Pink Esthetic Score) était de 12/14.

Dans le cadre d'une étude animale chez le chien, Calvo-Guirado et al.^[] constituent 6 groupes en fonction de l'épaisseur de la racine résiduelle et de celle de la table osseuse. Les auteurs obtiennent de meilleurs résultats en termes de maintien du volume osseux péri-implantaire lorsque la quantité d'os vestibulaire autour des implants est de 3 mm et lorsque le fragment radiculaire est de 2 mm d'épaisseur. Lorsque l'épaisseur de la racine résiduelle augmente, les résultats sont moins prédictibles. On observe alors une apicalisation des tissus mous et un remodelage osseux moins favorable. Dans la limite de cette étude animale, il semblerait judicieux de réduire l'épaisseur du fragment radiculaire.

L'étude rétrospective de Gluckman et al.^[] présente les résultats obtenus après une technique de socket-shield réalisée chez 128 patients avec un recul clinique de 1 à 4 ans. Les auteurs rapportent un taux de survie implantaire de 96,1 %. Le taux de complication au niveau implantaire est de 19,5 % (25/128 implants). Cinq implants n'ont pas été ostéo-intégrés et ont été retirés. Les 20 complications restantes ont toutes été traitées ou simplement contrôlées et les implants sont restés fonctionnels. La complication la plus fréquente a été l'exposition du fragment radiculaire, qui a été traitée par un meulage de la partie exposée. Pour ces auteurs, afin d'éviter ce type de complication, il serait nécessaire de meuler le fragment jusqu'au niveau crestal et de réaliser un chanfrein sur sa partie interne au niveau coronaire.

Cependant, les conclusions de la revue de littérature de Gharpure et al.^[] semblent nuancer ces résultats. Dans l'ensemble des publications retenues pour cette synthèse de la littérature, les auteurs signalent une hétérogénéité importante des résultats qui serait liée à la qualité méthodologique discutable des études réalisées ainsi qu'à la durée moyenne trop courte des périodes de suivi. De plus, de nombreux rapports de cas publiés sont limités à un faible nombre de patients, parfois même à un seul patient. Enfin, les auteurs concluent que les données histologiques actuelles sont trop limitées pour supporter la plausibilité biologique de cette technique et que des études cliniques randomisées complémentaires sont nécessaires afin de valider scientifiquement la technique de socket-shield.

Au-delà de la validité scientifique en question de cette technique, celle-ci présente néanmoins quelques avantages sur le plan clinique en termes d'optimisation de la durée du traitement^[], d'économie concernant le matériau de comblement et la membrane généralement associée et, enfin, de morbidité limitée du fait de l'absence de nécessité d'un greffon conjonctif vestibulaire souvent nécessaire pour limiter l'impact esthétique de la cicatrisation des tissus gingivaux péri-implantaires.

Ainsi, par comparaison avec une méthode classique d'extraction-implantation immédiate associée à une régénération osseuse guidée, Abadzhiev et al.^[] obtiennent de meilleurs résultats esthétiques en utilisant ce type de technique. De plus, une évaluation radiographique montre une perte osseuse allant jusqu'à 12 % avec une méthode classique de ROG contre seulement 2 % pour la technique de socket-shield.

Dans le cadre du concept d'intégration minérale, à l'issue de cette première partie consacrée à la technique socket-shield, bien que des études cliniques à long terme soient nécessaires pour valider cette technique, il apparaît qu'elle s'avère une modalité thérapeutique intéressante dans le secteur antérieur car aucune des méthodes classiques par ROG ou préservation alvéolaire ne permet à ce jour d'éviter la résorption et le remodelage des tissus gingivaux péri-implantaires facteurs de non-prédictibilité du résultat esthétique.

Par ailleurs, cette technique peut s'avérer indiquée dans les situations cliniques de dent ankylosée et/ou de corticale vestibulaire fine où le risque de fracture de la table osseuse lors de l'avulsion est important.

Technique de l'implantation trans-corono-radiculaire

La présence d'une dent incluse est une situation clinique fréquente, concernant le plus souvent les troisièmes molaires, puis les canines maxillaires chez 2 % de la population^[]. Dans cette situation, une prise en charge chirurgico-orthodontique est la technique de choix^[], consistant à dégager chirurgicalement la canine, coller un ancrage sur sa surface afin de réaliser une traction orthodontique douce. Cependant, l'ankylose et/ou la localisation haute de la canine peuvent contrarier les effets de cette thérapeutique. De plus, Becker et Chaushu^[] rapportent que les taux de réussite d'une traction orthodontique de canines incluses s'avèrent plus faibles chez l'adulte que chez l'enfant et que le pronostic se dégrade avec l'âge.

Classiquement, parmi les différentes thérapeutiques de comblement de l'espace édenté lié à l'absence de la canine, il a été proposé de mettre en place une prothèse supra-implantaire fixée agrégée à un implant placé après extraction préalable de la dent incluse. La difficulté essentielle réside dans la gestion de l'effondrement du volume tissulaire entraîné par l'avulsion de la canine et le remodelage post-extractionnel. Au-delà des techniques de préservation, il s'avère souvent nécessaire de réaliser une greffe osseuse post-extractionnelle de reconstruction, et ceci tout particulièrement dans les situations d'interventions sur des canines ankylosées^[].

Dans les situations de canine incluses où le traitement par traction orthodontique n'est pas possible et afin de proposer une solution thérapeutique moins mutilante que l'avulsion, Davarpanah et al.^[] décrivent la mise en place d'implants au travers des dents incluses ou encore de racines résiduelles^[]. Pour ces auteurs, ceci est une illustration clinique du concept d'« intégration minérale ». Plus encore, par rapport à l'ostéo-intégration, ce concept constituerait un nouveau paradigme en acceptant un contact direct entre le titane de la surface implantaire et d'autres tissus (émail, dentine, cément, ligament et pulpe) que l'os. Depuis 2009, ces auteurs ont publié plusieurs rapports de cas décrivant la technique et montrant des résultats favorables en termes de taux de survie implantaire ainsi qu'un article résumant les échecs rencontrés^[]. Les auteurs rapportent 5 échecs sur 58 implants posés chez 41 patients.

Pour Davarpanah et al., il apparaît que les conditions de la réussite de cette technique sont liées au niveau d'inclusion de la dent dans l'os environnant. Ainsi, la couronne clinique doit être située sous le niveau crestal. À défaut, elle devra être abrasée et tout fragment dentaire mobile ou fissuré devra être extrait^[].

En 2013, chez l'animal, Schwarz et al.^[] décrivent une situation où un implant est posé au contact d'une racine d'une dent incluse, entraînant une exposition pulpaire. Après une période de cicatrisation de 8 semaines, un prélèvement au niveau du site d'implantation est pratiqué afin de réaliser une analyse histologique. Les auteurs rapportent la formation d'un tissu réactionnel à l'interface entre la dentine radiculaire et la surface implantaire. Ils observent un contact moyen dentine/cément d'environ 67 % avec la surface implantaire contre 63 % de contact os/implant. De plus, du tissu dentinaire néoformé est retrouvé à l'interface entre l'implant et le tissu pulpaire exposé. Il s'agit ici d'une validation histologique du concept chez l'animal.

En conclusion de cette deuxième partie, tout comme pour la technique précédente, la validité scientifique de cette technique s'avère très limitée du fait du faible nombre de publications rapportant des résultats à long terme, généralement sur un nombre très limité de cas traités et dans le cadre d'études rarement prospectives ou randomisées.

Néanmoins, cette technique peut s'avérer intéressante en première intention dans les situations où la traction orthodontique s'avère impossible, risquée ou contre-indiquée^[].

Cas clinique : Remplacement d'une incisive mÉdiale maxillaire aprÈs rÉsorption radiculaire

Présentation du cas clinique et décision thérapeutique

Un jeune homme de 28 ans vient consulter pour un abcès récurent au niveau de la 11. L'examen médical indique un bon état de santé, sans traitement médicamenteux. Le patient ne fume pas.

L'anamnèse dentaire révèle un traumatisme sur la 11 en 2012. Après avoir reçu un coup au cours d'une rixe, la dent a été expulsée et réimplantée environ 1 h 30 plus tard. Un traitement endodontique a ensuite été réalisé à une semaine.

Examen clinique

L'examen exo-buccal révèle une ligne du sourire relativement haute (classe 2 de Liébart^[]), associée à un sourire asymétrique (^fig. 1 et ²).

À l'examen endo-buccal, on note un non-alignement des collets des dents maxillaires, un abcès en regard du parodonte marginal de la 11, une dyschromie ainsi que l'absence de mobilité de cette dent. La 13 est absente avec une persistance sur l'arcade maxillaire de la 53 (^fig. 3).

Examens radiographiques complémentaires

Une radiographie rétro-alvéolaire met en évidence une résorption radiculaire de la racine de la 11, associée à la présence de la 13 en inclusion (^fig. 4).

Un examen CBCT est réalisé et les coupes radiographiques montrent les limites de la résorption radiculaire, le volume osseux résiduel ainsi que la situation de la couronne de la 13 en relation étroite avec la racine de la 11 (^fig. 5 et ⁶).

Il ne semble pas y avoir de solution de continuité entre la racine de la 11 et la table osseuse vestibulaire.

Diagnostic et proposition thérapeutique

Le patient présente une résorption de remplacement au niveau radiculaire de la 11, consécutive à la ré-implantation de la dent. Cette pathologie appartient à la catégorie des résorptions radiculaires externes pathologiques, qui ont pour étiologie une lésion traumatique du ligament alvéolo-dentaire^[]. À long terme, ce processus de résorption peut aboutir à une disparition totale de la racine dentaire^[].

La synthèse des données cliniques permet de dégager les difficultés principales du cas : racine de la 11 résorbée, en position très vestibulaire, qui se confond avec la table osseuse, et présence de la 13 incluse, en contact étroit avec le site à implanter.

L'avulsion de la 13 et de la 11 entraînerait un déficit osseux très difficile à limiter puis à compenser lors du traitement prothétique. La perte du volume osseux pourrait compromettre la mise en place optimale d'un implant dans un environnement tissulaire inapproprié. Cet effondrement tissulaire pourrait également compromettre le résultat esthétique dans le secteur antérieur. La conservation de la 13 et d'un fragment vestibulaire de la 11 est décidée malgré l'indication implantaire, appliquant ainsi le concept d'une intégration minérale^[,^] de l'implant nécessaire à la réalisation d'une prothèse unitaire implanto-supportée. Les deux techniques décrites précédemment seront donc utilisées ici.

Les modalités du plan de traitement implanto-prothétique sont exposées au patient. Une décoronation de la 11 sera pratiquée avant la mise en place extemporanée d'un implant avec préservation partielle de la racine (technique de socket-shield) au contact direct de la 13. Si le torque d'insertion implantaire est suffisant (> 35 N.cm^-1), une mise en esthétique immédiate sur une prothèse transitoire fixée sera réalisée. Dans le cas contraire, il est prévu de mettre en place une prothèse amovible provisoire réalisée avant l'intervention. Après un délai de 4 mois nécessaire à l'intégration implantaire, la réalisation d'une prothèse d'usage sera entreprise.

Après avoir reçu une information loyale, complète et compréhensible sur les risques liés à l'intervention, le patient accepte le plan de traitement.

Planification pré-implantaire et réalisation des étapes thérapeutiques

Les caractéristiques de l'implant et sa position tridimensionnelle sont décidées après étude sur un logiciel de planification implantaire (Romexis, Planmeca) (^fig. 7). L'implant choisi est de forme cylindro-conique à surface rugueuse, muni d'une connexion de type cône morse, de diamètre 3,6 mm et de longueur 12 mm (Implant Kontact, Biotech).

Phase chirurgicale

Après désinfection du site opératoire et anesthésie locale, il a été réalisé des incisions intra-sulculaires vestibulaires et palatines. Un lambeau est décollé puis récliné afin de dégager l'ensemble de la 11 jusqu'au niveau osseux. La décoronation de la dent est effectuée à l'aide d'une fraise chirurgicale montée sur un contre-angle bague rouge (^fig. 8 et ⁹). La couronne est fraisée jusqu'en situation sous-crestale.

Le cône de gutta percha intra-radiculaire est retiré et l'espace vacant décontaminé par irrigation à la povidone iodée 10 % (^fig. 10). Une radiographie de contrôle permet de s'assurer du retrait total de l'obturation intra-radiculaire (^fig. 11). Le guide chirurgical en résine transparente, réalisé au laboratoire à partir de l'empreinte pré-opératoire, est mis en place. Ce type de guide artisanal à appui dentaire permet uniquement de contrôler l'émergence et la position palatine de l'implant (^fig. 12).

Le foret pilote est passé au travers du guide chirurgical et permet d'initier le forage dans l'alvéole de la 11. Des points d'appuis fermes sont pris lors des forages successifs, afin de ne pas dévier de l'axe choisi, notamment lors du contact avec la couronne de la 13.

Après contrôle de l'axe à l'aide de la jauge de profondeur du foret pilote (^fig. 13), la suite de la chirurgie se déroule sans le guide, tout en le replaçant entre chaque étape de forage afin de vérifier l'axe (^fig. 14). Des contrôles radiographiques peropératoires sont également réalisés (^fig. 15 et ¹⁶).

Le forage réalisé est fidèle à la planification, avec une orientation légèrement palatine, la paroi vestibulaire est délimitée par le fragment radiculaire vestibulaire de la 11, la paroi palatine au contact de la 13.

L'implant est ensuite vissé au contre-angle (^fig. 17) et une clé à cliquets est utilisée pour finaliser l'insertion implantaire afin de vérifier son torque d'insertion. Un couple de serrage trop faible (25 N.cm^-1) ne permet pas d'effectuer la mise en esthétique immédiate initialement prévue. Il est alors décidé de placer une vis de cicatrisation (^fig. 18 et ¹⁹) afin de tracter coronairement les tissus et de refermer l'alvéole à l'aide d'un prélèvement palatin de tissu conjonctif (^fig. 20).

La prothèse transitoire amovible est mise en place.

À l'issue de l'intervention, les prescriptions et conseils d'usage sont effectués. Le patient est revu 2 semaines plus tard pour retirer les fils de suture et contrôler la cicatrisation (^fig. 21).

Après la période de cicatrisation de 4 mois qui se déroule sans complication, la phase de réalisation prothétique est planifiée.

Phases de réalisation prothétique

La mise en fonction est réalisée à l'aide d'une dent provisoire et d'un apport de tissu conjonctif en vestibulaire (^fig. 22). La prothèse unitaire provisoire transvissée est fabriquée directement au fauteuil à l'aide d'une coque en résine du commerce agrégée sur un pilier provisoire.

Pendant la phase de maturation des tissus gingivaux péri-implantaires (^fig. 23), le patient est revu régulièrement pour des séances de contrôle permettant de modifier l'architecture cervicale prothétique, le profil d'émergence ainsi que le point de contact proximal distal.

À l'issue d'une période de cicatrisation et de maturation de 2 mois, une empreinte est effectuée à l'aide d'un transfert personnalisé (^fig. 24). Un pilier anatomique en zircone (^fig. 25) et une prothèse scellée en vitro-céramique (Emax, Ivoclar) (^fig. 26) sont réalisés au laboratoire. Après vérification clinique, le pilier est torqué à 25 N.cm^-1 et la supra-structure scellée à l'aide d'un ciment aux verres ionomères. Les excès d'agent d'assemblage sont soigneusement éliminés.

Le patient est revu en contrôle 8 semaines plus tard. Une maturation des tissus gingivaux péri-implantaires est constatée, contribuant ainsi à l'intégration naturelle de la prothèse dans le sourire du patient (^fig. 27 à ²⁹). Un contrôle radiologique final montre la stabilité du niveau osseux péri-implantaire (^fig. 30).

Conclusion

Dans le cadre du concept d'intégration minérale proposé par Szmukler-Moncler et al.^[4^] comme alternative à l'ostéo-intégration, les techniques de socket-shield et d'implantation trans-corono-radiculaire permettent de limiter les remodelages tissulaires liés à l'avulsion dentaire. Tout particulièrement dans le secteur antérieur concerné par l'esthétique, ceci éviterait les différentes modalités thérapeutiques adjuvantes telles que les greffes de différents matériaux aux niveaux gingival et péri-implantaires, ceci afin de favoriser la stabilité à long terme de l'environnement tissulaire autour de la prothèse supra-implantaire.

Sur le plan scientifique, les résultats de ces techniques doivent être confirmés par des études cliniques et histologiques de haut niveau de preuve avant de pouvoir être considérées comme faisant partie des données acquises de la science.

Auteurs

Jonathan Tourot

DUCICP, Université Paris 7, Hôpital Rothschild (AP-HP)

Exercice libéral, Paris 17^e

Isabelle Kleinfinger

DUCICP, Université Paris 7, Hôpital Rothschild (AP-HP)

Exercice libéral, Paris 12^e

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