Gestion d'un échec esthétique implantaire

Quelle serait votre démarche diagnostique et thérapeutique ?

Pierre Cherfane

Démarche diagnostique et thérapeutique

Le cas présenté ici illustre bien les problèmes posés par le non-respect de protocoles précis qui devraient idéalement être mis en œuvre lors d'une réhabilitation implanto-prothétique dans le secteur antérieur.

Sur le plan diagnostique

En premier lieu, la patiente présente un problème parodontal. Un mauvais contrôle de plaque entraîne un phénomène inflammatoire diffus, une évolution de la flore buccale, et expose à une mucosite, voire après quelques mois à une péri-implantite. Le saignement au sondage révèle bien ici l'agression de la muqueuse péri-implantaire. Le cliché rétro-alvéolaire confirme le manque d'herméticité de l'attache épithélio-conjonctive. L'accumulation de plaque, liée à l'absence de passage de brossette ou de fil dentaire, favorise le développement d'une flore paro-pathogène à proximité de l'espace biologique et la cratérisation progressive autour de l'implant atteignant ici déjà la deuxième spire.

Le positionnement tridimensionnel de l'implant ne respecte pas non plus les bonnes pratiques : son axe est trop vestibulé, ce qui induit une épaisseur osseuse vestibulaire trop fine autour du col de l'implant. Une résorption verticale progressive survient alors dès que l'implant est sollicité mécaniquement. Par ailleurs, dans presque tous les cas, cet axe trop vestibulaire entraîne un niveau de gencive marginale trop apical (ici de 4 mm), et donc une rupture d'alignement des collets.

Dans le sens vertical, la position du col implantaire est également trop basse, sans doute liée à un défaut osseux préalable non corrigé. Il y a non-respect de la règle de Tarnow qui impose une distance plateau implantaire-point de contact maximum de 5 mm, afin d'assurer la présence de papilles mésiale et distale suffisamment soutenues pour être stables.

Sur le plan prothétique, on peut également émettre quelques réserves sur la stratégie employée. La position trop vestibulaire de l'implant a orienté vers l'utilisation d'un pilier vissé et d'une couronne scellée. La limite implant-pilier est enfouie et expose à un risque de débordement de matériau de scellement. Par ailleurs, la base du pilier est très large et ne favorise pas une bonne stabilité osseuse grâce au concept du « platform switching ».

Quelle stratégie thérapeutique ?

Avant toute chose, le patient doit être stabilisé sur le plan parodontal avec au moins un traitement initial incluant un surfaçage global, l'enseignement des dispositifs de contrôle de plaque et l'élimination des cofacteurs de péri-implantite : tabac, parafonctions...

La dépose de l'implant s'impose en raison du contexte inflammatoire et de sa mauvaise position. L'utilisation d'un « retrieval tool » ou « tourne à gauche » évitera de perdre davantage d'os. Sur le plan esthétique, la temporisation sera idéalement assurée par la mise en place d'un dispositif collé, bridge, cantilever ou attelle Tobby. Une prothèse adjointe sera évitée afin de limiter toute contrainte sur la crête osseuse au cours du traitement.

Une réévaluation du volume osseux doit être faite à trois mois et un Cone Beam permettra d'analyser la crête résiduelle. Il est vraisemblable que la perte osseuse concernera les tables externe et palatine. Une greffe osseuse sera faite après cicatrisation des tissus mous, soit au moins trois mois. La patiente semble présenter un biotype parodontal épais qui ne requiert pas d'aménagement des tissus mous avant la greffe.

La reconstruction devra donc se faire tant dans le sens vertical que transversal. Une greffe osseuse 3D par la mise en place de coffrages corticaux vestibulaire et palatin assurera un niveau osseux à la hauteur des pics osseux proximaux et donc un bon alignement des collets. Ces deux lames osseuses contiendront un os particulé récupéré au scraper sur la zone de prélèvement et sur le greffon lui-même.

Après quatre mois, un nouvel implant sera mis en place en respectant les règles de positionnement adéquates. Un greffon conjonctif prélevé au palais sera appliqué en selle au-dessus de la crête et le lambeau refermé.

Le délai d'enfouissement de l'implant sera de 4 à 5 mois, en fonction de l'aménagement des tissus obtenu par les étapes précédentes. La découverte de l'implant sera faite de façon simple ou par la réalisation d'un rouleau de conjonctif afin de « booster » à nouveau le parodonte superficiel péri-implantaire en vestibulaire.

Une couronne provisoire transvissée sera mise en place 15 jours plus tard afin de guider la reconstruction papillaire et l'organisation d'un profil gingivale prothétique stable. Cette coiffe provisoire est impérative et doit être maintenue en place au moins quatre mois.

Enfin, une coiffe zircone-céramique transvissée elle aussi sera réalisée et torquée à 35 N/cm.

Les techniques de maintenance seront une nouvelle fois expliquées à la patiente. Les contrôles cliniques et rétro-alvéolaires spécifiques valideront l'efficacité du contrôle de plaque. Ils seront réalisés tous les six mois pendant deux ans puis au minimum une fois par an.

Dépose et mise en place d'un implant

Les raisons qui peuvent expliquer un résultat esthétique inacceptable sont souvent liées à une mauvaise évaluation des facteurs de risques, une indication inadéquate du protocole chirurgical ou une mauvaise exécution de ce dernier, plus particulièrement à un mauvais positionnement tridimensionnel de l'implant.

L'analyse de la situation d'échec, la coopération du patient et son niveau d'exigence sont à prendre en compte dans la mise en œuvre du protocole de réhabilitation le plus adapté.

La situation d'échec est évaluée au regard des quatre facteurs fondamentaux et constitutifs d'un résultat esthétique pérenne : le volume osseux crestal, le biotype gingival, le positionnement tridimensionnel et la morphologie des dispositifs prothétiques.

Dans le cas présenté ici, la ligne du sourire de classe 3 selon Liébart et al. autorise un niveau d'exigence modéré avec des papilles interdentaires visibles qui devront impérativement être maintenues, alors que la limite marginale vestibulaire étant masquée, son niveau pourra faire l'objet d'un compromis acceptable.

L'analyse clinique

Elle révèle :

• l'absence d'alignement au niveau des collets : le décalage vertical est évalué à 4 mm et signe un problème de positionnement vertical pouvant être associé à un axe implantaire trop vestibulé. On rappelle que pour obtenir un résultat esthétique optimal, le col d'un implant unitaire est situé idéalement à 3 mm verticalement par rapport à la jonction amélo-cémentaire et à 2 mm de la corticale vestibulaire dans le sens horizontal, l'axe de l'implant ne devant pas émerger dans la face vestibulaire de la future couronne ;

• la présence des papilles : incomplète en mésial et en distal où elle apparaît cependant au même niveau que la controlatérale ;

• un biotype gingival épais ;

• une absence de suppuration mais une inflammation marginale et vestibulaire, qui laisse supposer une absence de soutien osseux sous-jacent et une morphologie prothétique transgingivale inadaptée ;

• un sondage difficile qui vient corroborer cette dernière hypothèse.

L'analyse du cliché rétroalvéolaire confirme :

• le positionnement vertical incorrect ;

• une perte osseuse jusqu'à la deuxième spire de l'implant, qui semble par ailleurs bien ostéointégré ;

• la présence des septa interproximaux qui explique le maintien partiel des papilles.

L'erreur de positionnement tridimensionnel est malheureusement rédhibitoire pour la qualité du résultat esthétique, et la réflexion doit porter sur le rapport bénéfice/risque de la dépose de l'implant par rapport à un compromis esthétique inévitable.

Pour une analyse plus fine, il serait opportun de réaliser une empreinte de situation et une prothèse provisoire présentant une morphologie moins invasive, ce qui permettrait une réévaluation du préjudice esthétique, ainsi qu'une motivation à l'hygiène.

Le scanner qui doit avoir été prescrit à ce stade permettra de préciser l'anatomie osseuse péri-implantaire.

Propositions thérapeutiques

En considérant que la péri-implantite est contrôlable, le maintien de l'implant pourrait être envisagé. Cette alternative peut être proposée si la patiente se satisfait du compromis esthétique. Certains aménagements tissulaires peuvent alors être mis en œuvre pour améliorer la situation, comme le réenfouissement de l'implant avec apport conjonctif par tunnellisation, suivi après cicatrisation d'un réaménagement muqueux lors de la réouverture, avec mise en place de la prothèse provisoire qui aura été modifiée de façon à soutenir le nouvel apport conjonctif sans interférence. Ces manipulations peuvent laisser espérer une réduction de la fausse gencive vestibulaire, mais le manque de prédictibilité du résultat oblige à beaucoup de prudence. Si le niveau d'exigence est élevé, la dépose de l'implant pourrait être envisagée.

La réflexion doit prendre en compte le rapport bénéfice/risque d'un délabrement osseux important nécessitant une reconstruction pré-implantaire ultérieure.

Ainsi, la dépose de l'implant pourra être retenue comme la solution de choix et conduire à la proposition thérapeutique suivante :

1. Dépose de l'implant en utilisant un tourne à gauche ou un insert piézo-électrique spécifique, une greffe conjonctive en onlay assurant la fermeture du site. L'objectif est d'éviter un déplacement coronaire de la ligne muco-gingivale et de traiter le défaut muqueux par anticipation sur les prochaines phases chirurgicales.

2. Reconstruction osseuse à 2 mois, après cicatrisation des tissus mous. Le positionnement optimal de l'implant et le type de prothèse à réaliser (scellée ou vissée) pourraient être étudiés sur un logiciel de planification intégrant le wax-up scanné réalisé préalablement (ficher STL).

L'anatomie du défaut a son importance dans le choix du protocole chirurgical. La hauteur des septa pose les limites de la reconstruction verticale. Compte tenu de la radio rétro-alvéolaire, on peut espérer pouvoir réaliser la reconstruction avec une régénération osseuse guidée plutôt que d'être obligé de faire une greffe osseuse d'apposition.

Une implantation simultanée à la greffe osseuse serait possible si on peut associer positionnement optimal de l'implant et stabilisation primaire.

3. Pose d'un nouvel implant : dans le cas où le défaut osseux est trop important et indique une ROG pré-implantaire, l'implant est mis en place à 4 mois post-opératoires après une réévaluation du volume osseux disponible.

La planification chirurgicale et la réalisation d'un guide de forage sont particulièrement indiquées pour limiter le risque d'erreur de positionnement et optimiser le résultat esthétique.

4. Mise en fonction associée à un apport de conjonctif enfoui et une temporisation implanté-portée entre 4 et 5 mois après la pose de l'implant. Le profil d'émergence et la présence de points de contact avec les collatérales sont des éléments essentiels pour une maturation guidée des tissus mous.

5. Réalisation prothétique : un transfert d'empreinte personnalisé permet l'enregistrement de la situation de l'implant, autant que celui du berceau gingival créé par l'ajustage transgingival de la prothèse provisoire. La prothèse d'usage est ainsi réalisée dans les meilleures conditions.

Le positionnement tridimensionnel est un des facteurs qui a le plus d'influence sur le résultat esthétique, l'utilisation d'un guide de forage devrait être systématique. L'appréciation de la difficulté du traitement et du niveau d'exigence de la réhabilitation est réalisée à l'issu d'une étude pré-implantaire qui reste fondamentale et qui permet de définir la stratégie thérapeutique la plus adaptée. La dépose de l'implant est parfois la solution la plus simple, car les aménagements muqueux peuvent s'avérer longs et fastidieux, sans véritable amélioration du résultat esthétique à long terme.

Bibliographie

... Et bridge collé

Les examens clinique et radiographique montrent en site de 12 une couronne supra-implantaire mal intégrée sur les plans biologique et esthétique. La position de l'implant est trop apicale et vestibulaire. Les parties blanche et rose de la prothèse provisoire ne sont pas mimétiques avec les tissus environnants. Une inflammation de la gencive péri-implantaire est présente, associée à une alvéolyse des deux premières spires. Ces facteurs sont en faveur de la dépose de l'implant qui ne permet pas de réaliser une restauration prothétique satisfaisante.

Une solution prothétique associant la dépose de l'implant et la réalisation d'un bridge en extension (dit Cantilever) en zircone collée sur la face palatine de la 11 pourrait être proposée à la patiente. Cette thérapeutique présente de nombreux avantages : relative simplicité et rapidité des phases chirurgicales, bonne intégration biologique et esthétique associée à une bonne durée de vie. Avant d'opter pour cette solution, il convient notamment de s'assurer sur des modèles d'études de la validité des points suivants :

• la présence d'une surface d'au moins 30 mm² d'émail sur la face palatine de la dent pilier ;

• un espace inter-arcade minimum de 0,7 mm d'épaisseur permettant de réaliser l'ailette collée sur l'émail de la face palatine ;

• une hauteur disponible de 3 mm minimum au niveau de la connexion proximale ;

• l'existence d'un guidage fonctionnel canin en latéralité et incisif en propulsion.

Ces conditions semblant être réunies, la prise en charge commence donc par la mise en œuvre d'un bridge provisoire TOBBI (Temporary Bonding Bridge for Implant). Sur un modèle de travail, des brackets orthodontiques palatins sont choisis en fonction des contraintes occlusales. Ils sont soudés sur un fil orthodontique et associés à une dent du commerce.

La dépose de l'implant peut ensuite être réalisée de manière la plus atraumatique possible. L'« alvéole » implantaire sera comblée à l'aide d'os allogénique puis une greffe de conjonctif enfoui sera réalisée afin d'aménager un site adapté à la réalisation d'un futur pontique ovoïde.

Le bridge TOBBI est collé sous champ opératoire. Après trois mois de cicatrisation environ, la situation clinique est réévaluée. Si besoin, les tissus parodontaux sont retravaillés pour optimiser le site de la 12. Le bridge peut être déposé et reposé de manière relativement simple. La dent du commerce du bridge provisoire doit être légèrement compressive au niveau du sommet de la crête édentée afin d'obtenir un profil gingival concave à ce niveau.

Le bridge provisoire est démonté. La face palatine de 11 est préparée de manière pelliculaire avec un design spécifique (association d'un congé fin cervical, d'un épaulement au-dessus du cingulum, d'un box mésial plat et d'un macropuits central de repositionnement) afin d'aménager la zone de collage. Sur un modèle de travail issu d'une empreinte aux PVS (polyvinylsiloxanes), un bridge Cantilever est réalisé, associant une ailette sur la face palatine de 11 et un intermédiaire en extension au niveau de 12. L'armature est usinée en zircone afin d'assurer la résistance mécanique et émaillée pour obtenir une intégration esthétique optimale.

Un essayage au stade du « biscuit » est conduit pour s'assurer de l'adaptation de la pièce et de l'esthétique (forme, couleur). Après finitions au laboratoire, le bridge est validé en bouche et assemblé. Le collage de la zircone est une étape particulièrement délicate étant donné l'absence de phase vitreuse mordançable de ce matériau.

Après la pose d'un champ opératoire, un protocole strict de collage est appliqué associant sablage de l'intrados (alumine 50 μm à 1 bar), nettoyage à l'alcool dans un bain d'ultrason de la pièce et mise en œuvre d'un système adhésif amélo-dentinaire et d'une colle contenant des monomères de MDP, idéal pour le collage de la zircone (par exemple Panavia V5® Noritake).

Une attention particulière est apportée aux réglages occlusaux statiques et dynamiques. Dans ces situations, des améloplasties des dents antagonistes sont souvent nécessaires afin d'éliminer notamment les interférences travaillantes ou non travaillantes sur la dent en extension.

Dans ce cas, la situation clinique initiale est préoccupante sur les plans biologique et esthétique. La dépose de l'implant semble indispensable. Le remplacement d'une incisive absente par un bridge collé Cantilever est une solution prothétique relativement simple et rapide permettant d'obtenir de bons résultats esthétiques avec une bonne pérennité à long terme. Elle est généralement facilement acceptée par les patients réticents au recours à des chirurgies implantaires parfois multiples et complexes.

BIBLIOGRAPHIE