Instrument de mise en forme à centrage décalé : le ProTaper Next™

Depuis l’apparition sur le marché, en 1995, des premiers instruments de rotation continue en nickel-titane, de nombreux systèmes ont vu le jour. Malgré des concepts et des formes différentes, chacun a trouvé sa place et généré des adeptes. L’ensemble de ces instruments permet d’atteindre les objectifs du traitement endodontique fondés sur les critères dictés par Schilder il y a bientôt 40 ans, à savoir :

• la conicité. La préparation finale doit présenter une conicité régulière ;

• le calque du canal. Le trajet initial du canal ne doit pas être modifié par les procédures de mise en forme ;

• la position du foramen qui ne doit en aucun cas être déplacé par les manœuvres instrumentales (dans le cas contraire, la formation d’un épaulement complique, voire rend impossible, la désinfection et l’obturation) ;

• la taille du foramen. Le diamètre de la partie apicale du canal doit demeurer le plus petit possible afin d’optimiser la désinfection et faciliter les procédures d’obturation.

Description du système et des instruments

Le système complet du ProTaper Next™ (Dentsply Maillefer) est composé de 5 instruments numérotés de X1 à X5 (^fig. 1). Dans la majorité des cas, 2 instruments (parfois 3) sont suffisants pour mener à bien une mise en forme canalaire des racines fines et courbées en toute sécurité.

Les limes X1 à X5 sont reconnaissables par la bague de couleur placée sur le mandrin et qui sont respectivement jaune, rouge, bleu, double jaune et double noire. Ces instruments sont décrits par la valeur du diamètre de pointe et leur conicité apicale :

• X1 a une conicité apicale de 4 % et un diamètre de pointe de 17/100^e ;

• X2 a une conicité apicale de 6 % et un diamètre de pointe de 25/100^e ;

• X3 a une conicité apicale de 7 % et un diamètre de pointe de 30/100^e ;

• X4 a une conicité apicale de 6 % et un diamètre de pointe de 40/100^e ;

• X5 a une conicité apicale de 6 % et un diamètre de pointe de 50/100^e.

Ces instruments ont une conicité variable :

• X1 et X2 ont une conicité croissante et décroissante sur le même instrument ;

• X3, X4 et X5 ont une conicité fixe sur les 3 derniers millimètres, puis décroissante dans la partie plus haute, ce qui permet d’améliorer leur flexibilité.

L’alliage utilisé pour la conception de ces limes est le nickel-titane M-Wire™ qui, par suite d’un traitement thermique, présente une résistance à la fatigue cyclique beaucoup plus élevée que le nickel-titane traditionnellement utilisé (de l’ordre de 400 %).

Ces instruments sont utilisés en rotation continue avec une vitesse de 300 tr/min et un couple compris entre 2,0 et 5,2 Ncm, avec une préférence pour les couples élevés.

Qu’est-ce qui fait la vraie originalité du système ?

Cet instrument présente, comme le ProTaper Universal™, une conicité variable.

L’originalité du ProTaper Next™ réside dans le fait que le centre de rotation (ou centre de gravité) des instruments est décalé, décentré, par rapport au grand axe de l’instrument (^fig. 2).

Ce décalage du centre de l’instrument par rapport à son axe de rotation entraîne, lors du mouvement de rotation, une ondulation de la lime qui permet une diminution du nombre de lames en contact avec les parois dentinaires (^fig. 3). De fait, cette configuration lui confère trois avantages :

• réduction de la zone de contact entre l’instrument et les parois radiculaires, ce qui entraîne une diminution de l’effet de vissage mais aussi du stress sur l’instrument ;

• élargissement de l’espace permettant l’évacuation coronaire des débris générés lors de la coupe ;

• augmentation de l’amplitude de coupe par rapport au diamètre de l’instrument. Cette configuration permet ainsi de réduire le diamètre transversal de la lime tout en préservant son efficacité et en diminuant sa rigidité.

Le diamètre et les conicités de la séquence d’instruments ont été étudiés afin de répartir de manière homogène la quantité de dentine coupée et, ainsi, de réduire le stress lors du passage d’un instrument à un instrument plus grand.

Sécurisation du canal

Un des prérequis essentiel pour préparer un canal en toute sécurité réside dans l’obtention d’un pré-élargissement du canal et dans le maintien permanent de la perméabilité canalaire tout au long des procédures instrumentales. Plus connu par son terme anglo-saxon glyde path et souvent traduit par « couloir d’irrigation », le préélargissement initial peut être obtenu de deux façons :

• par l’utilisation de limes manuelles de petit diamètre, utilisées avec un mouvement de quarts de tour alternés associé à un mouvement vertical. La séquence prévoit d’utiliser des limes aux diamètres croissants de façon à élargir progressivement le canal, sans forcer, et de vérifier que son diamètre avant mise en forme est compatible avec celui des instruments mécanisés amenés à être utilisés ;

• par l’utilisation d’instruments rotatifs spécifiques, tels que le PathFile™ (Dentsply Maillefer), le G-File® (Micro Mega) ou le Scout Race® (FKG). L’exploration initiale requiert toujours une lime manuelle de petit diamètre (n° 08 ou n° 10). Une fois la perméabilité confirmée, le canal est doucement élargi avec les instruments rotatifs, sans chercher à le préparer. L’objectif à ce stade est uniquement d’obtenir un préélargissement afin de s’assurer que la pointe des instruments rotatifs utilisés pour la mise en forme est libre dans le canal concerné. On parle parfois de « sécurisation du canal ».

Protocole d’utilisation (fig. 4 à 10)

Exploration du canal

Après réalisation de la cavité d’accès et relocalisation des entrées canalaires, une lime n° 10 est insérée dans le canal préalablement rempli d’hypochlorite de sodium. Animée de quarts de tours alternés associés à un mouvement de poussée/retrait de faible amplitude, la lime est progressivement dirigée en direction apicale de façon à chercher à atteindre la longueur de travail estimée sur la radiographie préopératoire. Les entrées canalaires peuvent éventuellement être relocalisées à ce stade avec une lime SX du système ProTaper Universal™ (Dentsply Maillefer). Une fois que la lime est libérée dans le canal, c’est-à-dire qu’elle circule sans contrainte, l’opération est répétée avec une lime n° 15. Si la progression de ces limes est lente et difficile, notamment dans les cas de canaux courbes et étroits, le préélargissement peut être réalisé avec des PathFile™. Le PathFile™ violet (diamètre : 13/100^e) est amené à la longueur de travail, suivi du blanc (diamètre : 16/100^e). Utilisé en rotation continue, à 300 tr/min, l’instrument est amené à la longueur de travail puis immédiatement retiré. Ces limes de pré-élargissement ne sont en aucun cas des instruments de préparation canalaire mais elles sont utilisées pour sécuriser la trajectoire canalaire pour l’utilisation des instruments de mise en forme.

Détermination de la longueur de travail

La longueur de travail est déterminée dès que l’on estime qu’un instrument atteint la limite apicale du canal, avec un localisateur d’apex électronique, et elle est éventuellement confirmée par une radiographie lime en place.

Mise en forme

La mise en forme se fait en présence permanente d’hypochlorite de sodium à 2,5 % dans le canal. Cette solution est renouvelée régulièrement afin d’éliminer les débris mis en suspension. Le protocole de mise en forme fait appel à deux instruments : les X1 et X2.

X1

L’instrument est utilisé avec un mouvement de brossage sur la paroi externe du canal, au moment de la remontée de l’instrument. La lime est mise en rotation, descendue dans le canal, puis remontée lentement en direction coronaire avec un mouvement de brossage appuyé sur la paroi opposée à la courbure avant d’être redescendue plus apicalement. C’est l’élargissement coronaire réalisé avec cet instrument qui permet sa progression graduelle en direction apicale.

L’opération est répétée trois ou quatre fois, puis l’instrument est sorti du canal pour être nettoyé avant d’être réintroduit et poursuivre l’étape de mise en forme. Après trois ou quatre cycles, l’instrument atteint généralement la longueur de travail.

La procédure de brossage peut être poursuivie pour augmenter légèrement la conicité du canal préparé, mais l’instrument ne doit jamais rester à la même place et doit en permanence être animé d’un mouvement de va-et-vient vertical. Ne pas respecter cette consigne engendre un surélargissement et une surpréparation du canal dans son tiers apical.

X2

La même procédure est appliquée. L’instrument est introduit en rotation dans le canal, sur une longueur où il reste accessible, puis animé d’un mouvement de retrait associé à une action de brossage en s’appuyant sur la paroi externe à la courbure. La progression en direction apicale est graduelle et se fait au fur et à mesure que l’élargissement coronaire est réalisé. Dès que l’instrument atteint la longueur de travail préalablement déterminée, il est retiré.

Les instruments de mise en forme apicale (X2, X3, X4, X5) ne doivent jamais être utilisés avec un mouvement de brossage et de pompage à la longueur de travail.

À ce stade, la taille du foramen est jaugée avec un instrument manuel n° 25/2 %. L’instrument est inséré passivement dans le canal puis une légère pression digitale est appliquée sur le manche.

Si l’instrument ne progresse pas, cela signifie que le foramen préparé présente un diamètre de 25/100 mm et correspond à celui du dernier instrument utilisé. Dans ce cas, la mise en forme est terminée ; les protocoles de désinfection finale et d’obturation peuvent être mis en place (^fig. 4 à ¹⁰). Dans le cas contraire, si la lime n’est pas arrêtée par le foramen, cela signifie que le diamètre de celui-ci est supérieur et le canal doit être préparé avec l’instrument suivant X3, dont le diamètre de pointe est de 30/100^e et la conicité apicale de 7 %. Le canal est ensuite jaugé de la même manière que précédemment avec une lime 30/100^e.

Conclusion

Comme tout nouveau système, une période d’apprentissage est indispensable et conseillée avant utilisation sur un patient. L’efficacité de l’instrument peut surprendre et le risque de surinstrumentation du foramen existe en cas d’utilisation prolongée et inadaptée de l’instrument.

La séquence réduite de deux instruments est un réel avantage du système. Son utilisation en rotation continue ne nécessite pas d’investissement particulier de moteur. L’utilisation en brossage de cet instrument permet d’optimiser le nettoyage et la mise en forme en s’appuyant sur une paroi de son choix, et de réellement préparer le canal à sa façon, notamment en cas d’anatomie particulière, voire complexe (canal en C, canal très ovalaire, etc.).

Ainsi ce système devient un excellent complément d’autres tels que le WaveOne®, par exemple, qui sera progressivement réservé aux canaux de section ronde, quelle que soit leur courbure.