L’HYGIÈNE DE L’ÉQUIPE SOIGNANTE EN CABINET DENTAIRE

La prévention des infections associées aux soins en odontologie - tant en établissements de santé qu’en cabinets de ville - est primordiale. Au cours des cinquante dernières années, plusieurs grandes avancées dans le domaine de l’hygiène des professionnels de santé ont vu le jour. Tout d’abord, les précautions universelles (renommées depuis précautions standard) sont apparues lors de l’émergence du VIH dans les années 80 ; elles recommandaient notamment l’utilisation des gants face au risque d’exposition au sang et aux liquides biologiques. Puis, les solutions hydroalcooliques (SHA) ont été promues pour une meilleure hygiène des mains au début du XXI^e siècle. Les recommandations d’hygiène respiratoire ont ensuite été ajoutées aux précautions standard à la suite de l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) causée par le SARS-CoV en 2002-2003. Enfin, certaines mesures d’hygiène ont été renforcées et développées avec notamment l’usage des masques FFP2 pour les soins aérosolisants dans le contexte récent de la COVID-19 causée par le SARS-CoV-2.

Les précautions standard constituent la base de la prévention des transmissions croisées des micro-organismes. S’il convient de les connaître, il est surtout essentiel de les appliquer pour tout soin et pour tout patient, y compris dans le domaine de l’odontologie. Chaque membre du cabinet dentaire - du chirurgien-dentiste au personnel d’entretien, en passant par la secrétaire, l’assistant (e) et l’aide dentaire - doit être impliqué dans le respect des règles d’hygiène qui le concerne. Cet article présente les principales mesures d’hygiène propres aux personnels soignants des cabinets dentaires visant à réduire le risque d’infections associées aux soins.

HYGIÈNE DES MAINS

L’hygiène des mains est une mesure phare dans le domaine de la prévention des infections car les mains sont vectrices de très nombreux micro-organismes. Son intérêt a été démontré dès le milieu du XIXe siècle par IP Semmelweis. Dans le domaine de la santé, les indications pour l’hygiène des mains recouvrent cinq opportunités selon l’OMS : avant de toucher un patient, avant de réaliser un acte aseptique, après un contact avec un liquide biologique, après avoir touché un patient et après avoir touché l’environnement du patient [¹, ²]. Pour réaliser une bonne hygiène des mains, il est important de respecter quelques prérequis : avoir des ongles courts (≤ 0,5 cm) et naturels (sans vernis ni faux ongles), être vêtu d’une tenue à manches courtes et ne porter aucun bijou aux mains et aux poignets [¹, ³, ⁴] (^{figure 1}).

En cabinet dentaire, une désinfection des mains par friction hydroalcoolique (FHA) est à privilégier dès lors que les mains sont visuellement propres et sèches, car elle offre de meilleurs résultats tant sur le plan microbiologique (^{figure 2}) que sur le plan de la tolérance cutanée. Pour cela, au moins 3 ml de SHA - répondant aux normes présentées dans le ^{tableau 1} - sont nécessaires pour traiter toute la surface cutanée des mains et des poignets en 7 étapes (^{figures 3} et ⁴), avec un temps de friction d’environ 30 secondes. Il convient de frictionner jusqu’à évaporation complète de l’alcool afin d’éliminer les micro-organismes présents sur la peau (action désinfectante de l’alcool) et de permettre la pénétration de l’émollient généralement contenu dans la SHA pour hydrater la peau. À défaut, et en cas de mains visuellement sales ou souillées par des liquides biologiques, il est nécessaire de procéder à un lavage des mains à l’eau et au savon durant 40 à 60 secondes afin de réduire la flore présente sur la peau (action détergente du savon) [¹, ², ⁴]. Avant une intervention chirurgicale, notamment en implantologie, une désinfection chirurgicale des mains avec une double FHA - dont la première inclut les avant-bras - est requise. Un lavage préalable des mains à l’eau et au savon est pratiqué uniquement si les mains sont visuellement sales ou souillées par des liquides biologiques. Le temps de rinçage doit alors être égal à celui du savonnage, suivi d’un séchage minutieux par tamponnement à l’aide d’essuie-mains à usage unique [¹].

TENUE PROFESSIONNELLE

Les membres du cabinet dentaire doivent porter une tenue professionnelle propre, adaptée et dédiée à leur activité professionnelle. Cette tenue professionnelle se compose d’une tunique manches courtes, d’un pantalon et de chaussures. Les tissus à base de mélange polyester/coton (65/35 ou 50/50) sont à privilégier pour éviter le relargage particulaire du 100 % coton et faciliter leur entretien. Le pantalon et la tunique doivent être changés au minimum quotidiennement et en cas de souillure [³]. La tunique doit comporter un nombre limité de poches (une poche au niveau de la poitrine peut être intéressante pour fixer le dosimètre personnel) et être munie d’un système d’ouverture permettant de faciliter son retrait en évitant tout contact avec le visage. Les tenues propres et sales doivent être entreposées séparément et sans contact avec les effets personnels [⁵]. Renforcé par la pandémie de la COVID-19, un lavage en machine avec un cycle à 60 °C pendant 30 minutes minimum est recommandé afin d’inactiver ce type de micro-organisme [⁶, ⁷]. Les chaussures professionnelles doivent être lavables, antidérapantes et fermées sur le dessus et l’avant pour prévenir le risque d’accident d’exposition au sang en cas de chute d’objet piquant, coupant ou tranchant [⁵]. Une hygiène des mains doit être réalisée avant et après le changement de tenue.

ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE (EPI)

Selon les précautions standard, lors des soins exposant aux liquides biologiques - y compris en cas de risque de projection et d’aérosolisation -, il est recommandé de porter des EPI qui sont des éléments « barrières » additionnels à la tenue de base afin de protéger les professionnels de santé et leur tenue de travail [⁸]. Si l’usage unique est à privilégier, certains EPI peuvent toutefois être réutilisables après désinfection. Les EPI à usage unique peuvent être éliminés via la filière classique des déchets assimilables aux ordures ménagères (DAOM), s’ils sont peu souillés par des liquides biologiques, ou via la filière des déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI), et ce systématiquement s’ils sont fortement souillés par des liquides biologiques [⁹].

Gants

Selon les précautions standard, le port de gants médicaux non stériles à usage unique est recommandé lors de tout acte à risque de contact avec un liquide biologique ou une muqueuse [⁸]. Leur utilisation est donc requise pour tout examen et soin dentaire [³]. Ces dispositifs médicaux doivent répondre à la série de normes NF EN 455. Leur usage nécessite le respect des techniques d’enfilage et de retrait et une FHA doit être réalisée avant de les saisir et immédiatement après leur retrait [⁸] (^{figure 5}). Toute interruption des soins (téléphone…) impose leur retrait puis leur changement. Tout lavage ou désinfection des gants est proscrit car cela altérerait leur qualité en les rendant perméables [³]. L’usage de gants stériles est indiqué lors de la réalisation de certains actes chirurgicaux - notamment en implantologie - afin de protéger les mains du soignant des liquides biologiques et pour prévenir la contamination du site opératoire du patient [¹, ³, ¹⁰].

Masques et appareils de protection respiratoires (APR)

Le port d’un masque de soins ou d’un APR est un moyen efficace pour se protéger des infections respiratoires [¹¹]. Il faut réaliser une FHA avant de saisir un masque (pour ne pas contaminer la boîte de masques ni se contaminer le visage en le positionnant), mais également après l’avoir retiré et jeté. Le masque doit être bien ajusté sur le visage, en recouvrant le nez, la bouche et le menton. Il ne doit pas être abaissé autour du cou, et le corps du masque ne doit pas être touché avec les doigts. Il doit idéalement être changé entre chaque patient [³] mais, en cas de tension d’approvisionnement due à un contexte épidémique, il peut être porté pour prendre en charge plusieurs patients successifs ayant le même statut infectieux - sans dépasser une durée maximale de 4 h (jusqu’à 8 h pour un APR) - à condition qu’il ne soit ni souillé, ni mouillé, ni manipulé [¹², ¹³]. Dans ce contexte particulier, et afin de pouvoir conserver un même masque pour plusieurs patients, il est préférable de porter une visière (ou écran facial) pour protéger le masque de la majeure partie des projections [¹³]. La désinfection et la stérilisation des masques et APR par autoclavage n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Risquant d’engendrer une perte de la capacité de filtration des masques et APR, elles ne doivent donc pas être pratiquées [¹⁴].

Classiquement, ce sont les masques de soins (ou chirurgicaux) de type IIR (R signifiant qu’ils sont résistants aux projections) qui sont préconisés en odontologie [³]. Ils doivent répondre à la norme NF EN 14683 des masques à usage médical. Conformément à cette norme, ces dispositifs médicaux se composent d’une couche filtrante placée entre des couches de non-tissé et offrent une efficacité de filtration bactérienne ≥ 98 %. Ils permettent de se protéger du risque gouttelette (≥ 5 µm) en stoppant physiquement les particules solides et liquides de l’air inhalé ou expiré [¹⁵]. Ils doivent être portés dans le bon sens : logo du fabricant à l’extérieur ou, en l’absence de logo, barrette nasale rembourrée côté visage, cette dernière devant être pincée pour l’ajuster au niveau du nez [⁵]. Les masques de soins sont généralement efficaces pour protéger les soignants et les patients. Toutefois, ils ne protègent pas les soignants contre les agents infectieux transmissibles par voie aérienne [³] tels que Mycobacterium tuberculosis (tuberculose), measles virus (rougeole), et des micro-organismes aérosolisés par l’instrumentation de l’unit dentaire : SARS-CoV-2 (COVID-19), influenza virus (grippe) ou Legionella pneumophila (légionellose) [¹⁶].

Les APR de type FFP2 sont utilisés pour se protéger des micro-organismes transmissibles par voie aérienne (microgouttelettes ≤ 5 µm appelées droplet nuclei). Leur efficacité de protection repose sur les qualités du média filtrant et sur l’étanchéité au visage [¹⁷]. Selon la norme NF EN 149, les APR FFP2 sont composés d’un matériau filtrant qui laisse passer moins de 6 % des aérosols et leur étanchéité doit assurer moins de 8 % de fuite vers l’intérieur du masque ; ils protègent contre les aérosols solides et liquides [¹⁸]. Ces masques peuvent posséder une (ou des) soupape (s) respiratoire (s) et présenter différentes formes : à coquille dure ou souple, bec de canard ou à plis. Les masques à soupape (s) sont déconseillés en milieu de soins car, bien qu’ils protègent le soignant à l’inspiration, l’air expiré par le porteur ouvre la valve, ce qui laisse passer l’air et risque de contaminer l’environnement et le patient [¹⁹]. Les masques à coquille dure s’adaptent moins facilement à la morphologie du visage [²⁰]. Le port d’une barbe, même naissante, nuit à l’étanchéité d’un APR [²¹]. Un contrôle de l’étanchéité (fit-check) doit être réalisé par l’utilisateur immédiatement après sa mise en place [¹⁷] (^{figure 6}). Durant la pandémie de la COVID-19, le port d’un APR FFP2 est indiqué lors des soins aérosolisants [⁶].

Les masques grand public (masques à usage non sanitaire) ne doivent pas être utilisés par les personnels soignants [¹²]. Selon les règles d’hygiène respiratoire des précautions standard, le port d’un masque par le patient est indiqué en cas de symptomatologie respiratoire [⁸]. Dans le contexte de la COVID-19, le port du masque est recommandé pour le patient dès son arrivée au cabinet dentaire ; il ne doit être retiré que lors de la réalisation des soins [²²].

Protections oculaires

Selon les précautions standard, le port de lunettes de protection ou d’une visière (ou écran facial) est recommandé en cas de risque de projection ou d’aérosolisation [⁸], c’est-à-dire lors de tout acte de soin en odontologie [³].

Les protections individuelles de l’œil sont définies par la norme NF EN 166. Elles peuvent être à usage unique ou réutilisables. Dans ce dernier cas, il faut les décontaminer après chaque utilisation par trempage dans une solution détergente désinfectante (en respectant le temps d’action préconisé par le fabricant) puis les rincer et les sécher ; à défaut, utiliser une lingette ou une lavette imprégnée de détergent-désinfectant. Le port de lunettes de vue ne dispense pas du port de protections oculaires [³]. Les praticiens utilisant des aides optiques de type loupes doivent aussi les décontaminer après chaque utilisation.

Tabliers

Selon les précautions standard, les tabliers en plastique à usage unique sont recommandés pour protéger la tenue de base du soignant lors d’un risque de projection ou d’aérosolisation et lors des soins souillants ou mouillants [⁸]. Bien que classiquement peu utilisés en odontologie, il conviendrait de les enfiler lors de la réalisation de soins à risque de projection et d’aérosolisation. C’est d’ailleurs ce qui est recommandé dans le contexte de la COVID-19 pour la prise en charge des patients en odontologie [⁶]. L’usage d’un tablier est aussi recommandé en dehors des soins, pour la réalisation du bionettoyage et du nettoyage manuel de l’instrumentation afin de se protéger des éventuelles projections de produits chimiques.

Surblouses à manches longues

Les surblouses à manches longues déperlantes ou imperméables permettent de protéger la tenue de base et les bras du soignant des projections de type gouttelette. L’utilisation d’une surblouse relève à la fois des précautions standard lors d’un risque de projection importante de sang ou autre liquide biologique (lors d’une alvéolectomie ou d’une séparation de racine, par exemple) [⁸] et des précautions complémentaires lors de soins aérosolisants ou souillants chez un patient présentant un risque infectieux particulier tel que la COVID-19 [⁶]. La surblouse doit être retirée immédiatement après le soin (^{figure 7}).

Les surblouses stériles sont indiquées lors de la réalisation de certains actes chirurgicaux - notamment en implantologie - pour protéger le soignant et sa tenue des projections, mais aussi pour prévenir la contamination du site opératoire du patient [¹⁰].

Articles coiffants

Les articles coiffants (charlottes, coiffes, cagoules) ont pour but de prévenir la contamination du site opératoire par les cheveux ou squames du soignant [²³]. Ils sont recommandés lors des actes d’implantologie [¹⁰]. Leur but n’est pas de protéger les cheveux du soignant des aérosols. Lors des soins dentaires, le port d’un article coiffant relève du choix personnel de chaque professionnel. Ils sont à usage unique ou réutilisables. Dans ce dernier cas, ils doivent être changés au minimum quotidiennement et immédiatement en cas de souillure et subir un cycle de lavage en machine à 60 °C pendant 30 minutes minimum.

Surchaussures

Le port de surchaussures est inutile et déconseillé que ce soit pour le patient ou le praticien. Aucune étude n’a montré l’intérêt de leur utilisation dans la prévention des infections. Le risque de contamination des mains du soignant lors de leur mise en place et de leur retrait est en revanche bien réel [⁵, ²⁴].

VACCINATION

Avant tout pour se protéger eux-mêmes, mais aussi pour protéger leurs patients, les chirurgiens-dentistes et assistant (e) s dentaires doivent être vaccinés contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (article L. 3111-4 du Code de Santé publique et arrêtés des 6 mars 2007 et 27 février 2019). Comme tout professionnel de santé, ils sont invités à se faire vacciner chaque année contre la grippe [²⁵], et cette année contre la COVID-19 [²⁶].

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Liens d’intérêts

Alexandre Baudet déclare des liens d’intérêts avec Komet France en tant que conférencier et déclare que le contenu de cet article ne présente aucun conflit d’intérêts.

Céline Clément déclare des liens d’intérêts avec Komet France, Procter&Gamble et Pierre Fabre Médicament en tant que conférencier et déclare que le contenu de cet article ne présente aucun conflit d’intérêts. Arnaud Florentin et Florian Laurent déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.