L’ANCRAGE IMPLANTAIRE EN ORTHODONTIE CAS CLINIQUE D’UN IMPLANTÀ VISÉE ORTHO-PROTHÉTIQUE

Reflet de notre société dans laquelle l’image est devenue l’un des vecteurs essentiels des échanges entre les individus, de l’intégration aux groupes et de la réussite professionnelle, l’orthodontie connaît un essor exceptionnel. Elle n’est plus seulement réservée principalement aux adolescents mais s’étend de plus en plus à une patientèle d’adultes cherchant à atteindre à travers leur santé bucco-dentaire et leur sourire les standards esthétiques qui leur permettront de s’épanouir tant au niveau psychologique que social.

De fait, les traitements orthodontiques se complexifient par l’intégration d’exigences particulières et de facteurs défavorables comme les édentements plus ou moins importants et la fragilité des structures parodontales.

Or, le principe de base de l’action-réaction qui régit les déplacements orthodontiques, se traduisant par la nécessité d’une valeur d’ancrage des dents « piliers » supérieure à celle des dents à déplacer, n’est plus respecté dans un certain nombre de cas cliniques.

SYNERGIE IMPLANTOLOGIE-ORTHODONTIE

Ainsi l’implantologie, qui intervenait classiquement en fin de traitement orthodontique pour compenser les édentements une fois les espaces créés et stabilisés, s’impose de plus en plus aujourd’hui préalablement au traitement orthodontique par la possibilité d’amener un ou plusieurs piliers supplémentaires indispensables au traitement [¹]. Ces piliers représentent l’ancrage « idéal » puisqu’ils sont totalement fixés grâce à leur ostéo-intégration et qu’ils peuvent être placés de manière optimale dans l’espace et dans le temps par rapports aux déplacements orthodontiques nécessaires [²]. De plus, ils peuvent, selon les besoins, soit être limités au temps orthodontique, soit permettre également de réaliser ensuite les reconstitutions prothétiques finales. Pour atteindre ses objectifs, la collaboration entre l’implantologie et l’orthodontie doit être étroite et précoce, dès la conception et avant la planification du traitement.

Outre l’anamnèse, les examens cliniques et radiologiques permettant d’évaluer le contexte médical, l’état parodontal, les volumes osseux disponibles et la croissance squelettique pour les adolescents, il est indispensable de matérialiser les objectifs du traitement grâce à un set up du résultat envisagé. Il permettra de planifier précisément le traitement et de préparer la mise en place des implants de manière optimale grâce à un guide chirurgical. Depuis les travaux de Bränemark décrivant un contact entre l’os haversien et un matériau implantaire métallique puis l’apparition du concept d’ostéo-intégration, la fiabilité et la pérennité de l’implant sont actées en tant que support de prothèse fixée [³].

L’implant remplit parfaitement sa fonction de remplacement de l’organe dentaire. Celui-ci est soumis, dans le secteur prémolo-molaire, à des forces masticatoires, principalement axiales et donc bien orientées, très intenses mais délivrées de façon discontinue avec de longues périodes de repos. Dès cette époque, de nombreux auteurs se sont interrogés sur le comportement des implants ostéo-intégrés soumis à des forces latérales, d’intensité plus faible mais continue sur une longue période, de sorte à les utiliser en tant qu’ancrages orthodontiques. De nombreuses études permettent de conclure que l’utilisation de l’implant comme ancrage orthodontique est fiable, facilitante et constitue une alternative aux forces extra-orales [⁴-⁶]. Il représente l’ancrage absolu.

De plus, sa pérennité lui permettra, au besoin et si le traitement l’a précisément anticipé, de supporter les restaurations prothétiques nécessaires au remplacement des dents absentes à l’issue du traitement.

CAS CLINIQUE

Situation initiale

En 2016, la jeune patiente est prise en charge en orthopédie dento-faciale. Elle est alors âgée de 15 ans et présente une classe III squelettique avec endognathie maxillaire associée à des agénésies multiples de 12, 14, 22, 35, 37, 45 et 47 (^{figure 1}).

Septembre 2019

La classe III et l’endognathie ont été traitées par compensation alvéolaire, les 75 et 85 sont maintenues sur l’arcade en place de 36 et 46 ; l’engrènement et le recouvrement sont normalisés. Les agénésies de 12 et 22 ont été compensées par mésialisation de 13 et 23.

La 25, initialement incluse en palatin, a été replacée sur l’arcade de sorte que le secteur 2 est en fin d’alignement par fermeture des derniers espaces.

En revanche, l’agénésie de 14 engendre, avec celle de 12, un espace de 9,5 mm de la face distale de 13 à la face mésiale de 15. La demande est donc le remplacement implanto-porté de 14 et l’application de forces de mésialisation sur le bloc 15, 16, 17 par l’implant utilisé comme ancrage absolu pour la fermeture de l’espace résiduel d’environ 2 mm (^{figure 2}).

CBCT et cliché rétro-alvéolaire

Ils sont réalisés le jour de la consultation implantaire (^{figure 3}) :

- pas de limitation de hauteur osseuse au niveau du site implantaire ;

- rétrécissement de la largeur vestibulo-palatine ;

- corticales épaisses et os spongieux a priori peu dense ;

- coudure apicale distale de la racine de 13.

À ce stade, il est possible de dégager les lignes directrices de la suite du traitement et les problématiques posées.

• Intégrer une prémolaire dans le projet occlusal et esthétique qui dirigera la phase implantaire.

• Déterminer un axe implantaire en cohérence avec ce projet prothétique tout en tenant compte de la courbure radiculaire de la 13.

• Gérer la largeur vestibulo-palatine de la crête osseuse de façon à adapter le diamètre et la longueur de l’implant ainsi que la technique

chirurgicale de manière à obtenir la meilleure stabilité primaire possible et la conservation du maximum d’os spongieux pour une ostéo-intégration optimale.

• Intégrer dans ces choix la future traction orthodontique sur l’implant et prévoir le délai d’ostéo-intégration en conséquence.

• Réaliser un guide chirurgical afin de transférer cliniquement avec précision la planification prévue.

• Figer la situation dentaire d’un point de vue orthodontique entre le jour de l’empreinte numérique et du CBCT nécessaire à la réalisation du guide chirurgical et le jour de l’intervention.

• Adapter les différentes techniques à la présence des attaches et de l’arc orthodontique.

• Concevoir une couronne implanto-portée provisoire permettant l’application des forces orthodontiques nécessaires.

• Assurer le suivi du comportement de l’implant face aux forces exercées et s’assurer de l’absence de perte d’ancrage.

• Réaliser la couronne définitive à l’issue du traitement ODF. Le CBCT nous permet d’envisager la pose d’un implant ETK Naturactis 3,5 × 10 suivant un axe compatible avec le projet prothétique.

Synthèse graphique des objectifs

On prévisualise sur ce montage photo (^{figure 4}) une prémolaire de forme et de taille identiques à la première prémolaire contra-latérale. Elle sera placée mésialement, au contact de la canine et suivant un axe prothétique permettant son intégration au schéma occlusal.

Analyse par un logiciel de planification

• Il permet, en associant les données de volume osseux du fichier DICOM du CBCT et celles de la situation endo-buccale du fichier STL du scanner intra-oral (^{figure 5a}), de corréler l’axe et la situation du futur implant avec le projet prothétique envisagé (^{figure 5b}).

• Modélisation de la couronne prothétique optimale en taille, forme, situation puis intégration au schéma occlusal sur le volume STL issu du scan intra-oral (^{figure 5c}).

• Mise en place de l’implant par rapport à l’axe prothétique idéal en fonction du wax up virtuel.

• Vérification d’adéquation aux volumes osseux (^{figure 5d}) et validation du projet.

Conception puis impression 3D du guide chirurgical

Ils permettent, une fois la planification implanto-prothétique validée, d’en transposer cliniquement toutes les données de manière précise et sûre (diamètre, longueur, localisation spatiale, axe de l’implant) et d’anticiper la nécessité d’éventuels actes complémentaires (ROG, greffes).

• Tracé du guide en évitant toute interférence vestibulaire avec les attaches et l’arc orthodontiques. Utilisation des surfaces occlusales et palatines pour le calage.

• Extension jusqu’à la 23 pour accroître la stabilité.

• Réalisation d’une barre de renfort entre 16 et 23 pour majorer la rigidité.

• Le guide chirurgical « premier foret » est ensuite réalisé par impression 3D (^{figure 6}).

L’intervention du 16 décembre 2019

• Essayage du guide chirurgical, parfaitement en place et stable (^{figure 7a}).

• Incision crestale de pleine épaisseur étendue en intra-sulculaire en vestibulaire et palatin sur 13 et 15 (^{figure 7b}) et décollement du lambeau de pleine épaisseur.

• Passage du premier foret de 10 mm à travers le guide chirurgical (^{figure 7c}).

• Contrôle chirurgicale et radiographique de l’axe de forage (^{figures 7d} et ^7e).

Pose de l’implant

• Passage du foret pour ouverture de la corticale (^{figure 8a}).

• Passage des ostéotomes 2,2 et 2,8 puis du 3,3 sur les 5 premiers millimètres (^{figure 8b}).

• Mise en place de l’implant Naturactis 3,5 × 10 mm, indexation vestibulaire, positionnement infra-crestal, stabilité à 35 N.cm (^{figures 8c} et ^8d).

• Sutures par 3 points séparés 6.0 (^{figure 8e}).

Le CBCT post-opératoire montre l’implant posé conformément à la planification (^{figure 9}).

À 9 semaines post-opératoires

• Le site est de nouveau incisé au niveau crestal et décollé a minima pour localiser l’implant.

• Un profil designer iPhysio A2 est mis en place pour conformer le profil d’émergence et servir de transfert d’empreinte optique.

• La radiographie rétro-alvéolaire valide la mise en place du profil designer (^{figure 10}).

L’empreinte numérique

Elle est réalisée le même jour avec la caméra intra-orale Medit i500. Les fichiers sont adressés au laboratoire pour réalisation d’une couronne transitoire direct implant en résine pour le collage du bracket orthodontique.

Les consignes sont données de réaliser la couronne de mêmes forme et taille que la 24 contra-latérale, au contact de la 13. Par conséquent, un espace persistera entre 14 et 15 qui sera fermé ultérieurement par traction orthodontique. En médaillon, la prothèse de retour du laboratoire (^{figure 11}).

Le 2 mars 2020

• Pose de la couronne transitoire pour mettre en place sans délai la traction orthodontique, voir si une évolution cervicale s’amorce avec le rapprochement de la 15 et effectuer l’aménagement tissulaire en fin de traitement orthodontique avant la réalisation de la couronne définitive en céramique (^{figures 12a} et ^12b).

• Collage du brackett (^{figure 12c}). Un arc est reposé et, pour le premier temps de mise en fonction de l’implant 14, une chaînette est mise en place de 15 à 23. Cette première phase consiste à relier par un arc acier rigide de 18 × 25 l’implant 14 et les dents 11 et 13 qui sont considérées comme ayant leur situation définitive sur l’arcade dans les trois plans de l’espace. Ce bloc ancrage ainsi créé va permettre, d’une part, de tracter la 15 mésialement pour commencer à fermer l’espace en distal de 14 et, d’autre part, de finir de ramener les 21 et 23 mésialement au contact de la 11.

• La force de traction nécessaire, force continue d’environ 150 à 200 grammes, est délivrée par une chaînette élastomérique (^{figure 12d}).

Le 15 juin 2020

Le secteur 1 est totalement aligné par la mésialisation de 15, 16 et 17.

Les milieux inter-incisifs sont en place. L’implant 14 a parfaitement joué son rôle d’ancrage sans répercussion sur son ostéo-intégration, il est asymptomatique, la percussion est claire et la muqueuse ne présente pas de signe inflammatoire.

Aucun problème non plus au niveau de l’accastillage prothétique.

Le niveau osseux a régressé de 1 mm en 6 mois de façon homogène sans cratérisation.

Les 24, 25, 26 et 27 vont être tractées mésialement à partir du bloc ancrage 17-23 pour fermer les espaces et aligner le secteur 2 (^{figure 13}).

Le 18 septembre 2020

La patiente est débaguée et la pose de la couronne définitive est effectuée après la mise en condition de l’environnement tissulaire muqueux par compression dynamique. Le collet, le feston gingival et les papilles sont en place ; l’intégration esthétique est réussie (^{figure 14}).

Une greffe de tissus conjonctif enfoui pourrait tout de même être envisagée secondairement pour finaliser la gestion de la concavité vestibulaire.

La radiographie à 11 mois après la pose de l’implant montre un implant parfaitement ostéo-intégré. La perte osseuse horizontale ne s’étant pas accentuée depuis 6 mois, on peut établir sa stabilisation. Celle-ci découle bien du compromis de départ d’implantation dans une crête très étroite en appui bicortical sur la partie cervicale et non de l’application des forces de traction orthodontiques sur l’implant.

DISCUSSION

Le cas clinique présenté illustre le fait que l’ostéo-intégration d’un implant n’est pas impactée négativement par l’application des forces latérales continues d’un traitement orthodontique tant que les critères de succès du traitement implantaire lui-même sont respectés en termes de volume osseux du site, de situation spatiale, d’absence de traumatisme chirurgical et de délai d’ostéo-intégration.

Tant au niveau clinique que radiologique tous les indicateurs montrent que l’implant n’a pas été mobilisé et que son environnement osseux est parfaitement normal.

L’implant ortho-prothétique se comporte en ancrage absolu et représente l’option thérapeutique de choix lors d’un traitement orthodontique associé à des dents manquantes ou à des ancrages naturels faibles ou insuffisants. Il est le seul à faciliter et accélérer les résultats orthodontiques, la réduction de durée de traitement pouvant atteindre 6 à 12 mois [⁷], tout en permettant le remplacement d’une dent absente grâce à son ostéo-intégration pérenne.

Toutefois, les autres systèmes d’ancrages orthodontiques tels que les mini-vis, les mini-plaques ou les mini-implants ostéo-intégrés peuvent rendre possibles des déplacements orthodontiques qui n’auraient pas pu être proposés par insuffisance d’ancrage et impossibilité de recours à des forces extra-orales.

Leur taux de réussite est très important (de 70 à 90 %) car on considère comme critère de succès le seul fait qu’ils permettent l’application des forces nécessaires au traitement orthodontique jusqu’au terme de celui-ci [8]. Peu importe, par exemple, qu’une mini-vis se torde ou se désinsère partiellement au cours du traitement si elle offre toujours un point d’application des forces efficient.

Mais, bien qu’éphémères, ce sont des actes supplémentaires au traitement orthodontique, représentant un surcroît de pénibilité et un surcoût financier. Ces deux inconvénients sont exacerbés dans le cas des mini-implants ostéo-intégrés ou des implants rétro-molaires puisqu’ils nécessitent deux phases chirurgicales complexes de pose et de dépose.

A contrario, l’implant ortho-prothétique fait partie intégrante du traitement, rationalisant ainsi l’ensemble des protocoles proposés au patient.

Son emplacement est déterminé très précisément et sa mise en place planifiée dans le temps de manière optimale pour servir d’ancrage absolu aux forces orthodontiques ou majorer l’ancrage naturel existant, afin de raccourcir le temps de traitement de plusieurs mois.

Il supporte sans aucun problème, dès son ostéo-intégration de 8 semaines environ, le système de liaison aux forces orthodontiques qui prend le plus souvent la forme d’une couronne provisoire, sur laquelle est collée une attache orthodontique, permettant ainsi, outre l’application des forces, une mise en esthétique précoce.

À la fin du traitement orthodontique, cette couronne provisoire peut être modifiée à l’envie afin d’obtenir une architecture optimale des tissus mous environnants par technique de compression dynamique.

Enfin, une fois ce résultat obtenu, la couronne implanto-portée définitive peut être réalisée.

On peut donc discuter de l’opportunité de la fermeture orthodontique de tous les espaces initialement présents sur l’arcade tant l’association des implants mixtes ortho-prothétiques au protocole orthodontique permet de réduire la durée de traitement, de sécuriser le résultat en diminuant les mouvements dentaires sur des parodontes affaiblis tout en maintenant une longueur d’arcade maximale, gage de stabilité et d’efficacité masticatoire, en plus de remplacer les dents absentes.

Il convient donc, dans les cas nécessitant un complément d’ancrage orthodontique, de différencier ceux qui ne présentent pas de dent manquante, pour lesquels l’ancrage implantaire temporaire par mini-vis par exemple représente le meilleur rapport bénéfice/simplicité/coût, de ceux avec des arcades incomplètes, pour lesquels on devrait privilégier l’ancrage absolu ortho-prothétique chaque fois que le contexte médical ne présente aucune contre-indication et que les structures osseuses le permettent.

Toutefois, les résultats de notre cas clinique, bien que concluants, sont obtenus dans le cadre d’une mise en place implantaire tardive dans le traitement orthodontique, de forces exercées modérées (environ 200 g) et de déplacements dentaires relativement limités (environ 2 mm) à partir de l’ancrage implantaire. Il pourrait être souhaitable de confirmer ces résultats par une mise en place plus précoce afin d’y appliquer des forces plus intenses exercées plus longtemps dans des cas nécessitant des déplacements plus importants.

CONCLUSION

L’apport de l’ancrage implantaire est incontestablement une avancée déterminante dans l’arsenal thérapeutique des traitements orthodontiques sur arcade incomplète ou parodonte affaibli qui sont de plus en plus fréquents, en particulier chez l’adulte.

Différents systèmes, limités au temps de traitement orthodontique ou ortho-prothétique, ostéo-intégrés ou non, permettent d’adapter le protocole et le plan de traitement aux réels besoins du patient.

Si tous les espaces peuvent être fermés orthodontiquement, les solutions temporaires à ancrage mécanique pur, déposées à l’issue du traitement, semblent avoir le meilleur rapport bénéfice/faisabilité/coût.

Mais dans les cas où l’on ne ferme pas tous les secteurs édentés, l’implant ortho-prothétique ostéo-intégré représente la technique de choix, parfaitement fiable, permettant de faciliter et d’accélérer le traitement orthodontique de 6 à 12 mois par son ancrage absolu et de remplacer les dents manquantes.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Chen YJ. A retrospective analysis of the failure rate of three different orthodontic skeletal anchorage systems. Clin Oral Implants Res 2007;18:768-775.
• 2. Melsen B, Lang N. Biological reactions of alveolar bone to orthodontic loading of oral implants. Clin Oral Impl Res 2001;12:144-152.
• 3. Bränemark PI, Breine U, Adell R, Hansson BO, Lindstro¨m J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969:3:81-100.
• 4. Akin-Nergiz N, Nergiz I, Schulz A, Arpak N, Niedermeier W. Reactions of peri-implant tissues to continuous loading osseo-integrated implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;114:292-298.
• 5. Goodacre CJ, Brown DT, Roberts WE, Jeiroudi MT. Prosthodontic considerations when using implants for orthodontic anchorage. J Prosthet Dent 1997;77:162-170.
• 6. Odman J, Lekolm U, Jemt T, Bra¨nemark PI, Thilander B. Osseointegrated titanium implants. A new approach in orthodontic treatment. Eur J Orthod 1988;10:98-105.
• 7. Davarpanah K, Decker A, Sache P, Deffrennes D, Demurashvili G, Szmukler-Moncler S. Nouvelle approche de la thérapeutique ortho-implantaire de l’adulte partiellement édenté. Partie I. Description du protocole Decker. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:366-373.
• 8. Luzi C, Verba C, Melsen B. Guidelines for success in placement of orthodontic mini-implants. J Clin Orthod 2009:53:39-44.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.