De ses débuts d’utilisation clinique en 1985 jusqu’en 2001, la CFAO dentaire était essentiellement destinée à la réalisation de restaurations partielles de type inlay/ onlay [¹]. Même si, aujourd’hui, le champ d’application de l’empreinte optique s’est très largement étendu, c’est bien la dentisterie restauratrice qui a le plus bénéficié de cet outil pendant de nombreuses années [², ³]. Les avantages de l’utilisation de la CFAO en odontologie conservatrice ne se limitent pas à l’empreinte optique. En effet, les biomatériaux innovants usinables permettent de mettre en œuvre des thérapeutiques les moins mutilantes possibles respectant la notion de gradient thérapeutique [⁴].

Nous vous proposons d’illustrer à travers un cas clinique l’utilisation de l’empreinte optique et de la CFAO pour la réalisation d’une restauration partielle.

INDICATIONS ET RÈGLES DE PRÉPARATION

La réalisation d’une restauration partielle est indiquée lors d’une perte de substance moyenne à importante ou lors de la restauration d’une surface proximale et d’un contact interdentaires difficile à réaliser en méthode directe. Nous utiliserons le terme d’inlay lorsque les parois résiduelles sont bio-mécaniquement stables et peuvent être conservées, et lorsque la restauration partielle concerne une partie de la face occlusale et éventuellement les faces périphériques, sans inclure de cuspide. Lorsque la préparation inclut au moins une cuspide, nous utiliserons le terme d’onlay. Enfin, lorsque la préparation concerne la totalité de la face occlusale d’une dent, nous utiliserons le terme d’overlay ou de table top. Les règles de préparation sont essentiellement dictées par la perte de substance et par le choix du biomatériau restaurateur (^{figures 1}, ² et ³).

• Les parois cuspidiennes résiduelles doivent présenter une épaisseur d’au moins 2 mm (A, figure 1) et ne pas présenter de fêlure pour pouvoir être considérées comme bio-mécaniquement stables et être conservées.

• La préparation doit être de dépouille avec un angle minimal de 6° (B, figure 1) compatible avec une insertion de la restauration sans friction, et permettant une évacuation des excès de matériau d’assemblage en limitant l’effet « piston ». Une attention particulière devra être apportée au respect de l’axe d’insertion lors de la préparation de plusieurs « boîtes », essentiellement au niveau proximal.

• Les contre-dépouilles importantes doivent être comblées à l’aide de résine composite en veillant à ce que les tissus dentaires résiduels soient néanmoins suffisamment résis tants pour supporter les contraintes mécaniques auxquelles ils seront soumis.

• Si la préparation inclut un sillon occlusal, la préparation de l’isthme devra avoir une profondeur minimale de 1,5 mm (A, figure 2) et une largeur minimale de 2 mm pour garantir la résistance mécanique de la restauration à ce niveau.

• Si la préparation inclut une face vestibulaire ou linguale/palatine, l’épaulement périphérique devra avoir une largeur d’au moins 1 mm (C, figure 1) pour permettre une bonne « assise » de la restauration et une bonne répartition des contraintes fonctionnelles.

• Lorsqu’une cuspide est préparée, la réduction occlusale doit être d’au moins 1,5 mm (B, figure 2) pour respecter le cahier des charges du biomatériau restaurateur soumis à des forces importantes à ce niveau.

• Lors de la préparation de la totalité de la face occlusale, ce qui est souvent le cas lors de la prise en charge des érosions sévères, nous veillerons à ce que la préparation respecte une épaisseur homogène d’au moins 1 à 1,5 mm en fonction du biomatériau restaurateur retenu.

• Les finitions, réalisées à l’aide de fraises de fine granulométrie (bague rouge), permettent d’adoucir les angles vifs et de créer un épaulement à angle interne arrondi en périphérie (C, figure 1).

• Une attention particulière sera portée à l’angulation des parois aux limites de la préparation pour venir « couper » les prismes d’émail et garantir à la fois une bonne intégration esthétique et des valeurs d’adhésion optimales.

Quelques règles sont cependant liées au choix d’un enregistrement des volumes bucco-dentaires à l’aide d’un dispositif de prise d’empreinte optique [⁵] et à la réalisation par fraisage des restaurations.

• Les faibles contre-dépouilles peuvent être conservées si elles ont une profondeur inférieure à 1 mm et si elles ne se situent pas au voisinage immédiat d’une limite de préparation (D, figure 1). En effet, l’usinage par fraisage selon un axe unique permet de ne pas prendre en compte ces contre-dépouilles qui seront comblées par le matériau d’assemblage lors de la mise en place de la restauration.

• En vue axiale, la préparation ne doit pas présenter de partie saillante vive qui ne pourrait pas être usinée correctement par les fraises de la machine-outil à commande numérique (MOCN) qui réalisera la restauration. En effet, le diamètre de ces fraises, de l’ordre de 1,2 mm, ne permet pas d’usiner d’angles vifs dans l’axe de la restauration (figure 3).

• Pour les mêmes raisons de diamètre des fraises d’usinage, les zones internes comme les cuspides préparées ou les isthmes entre deux boîtes proximales doivent présenter une largeur d’au moins 1,2 mm.

• Une limite de préparation très basse cervicalement pourra être réhaussée par apport de résine composite (remontée de marge) pour compenser une difficulté d’enregistrement liée à une situation sous-gingivale ou à une profondeur de champs réduite du scanner intra-oral.

CAS CLINIQUE : RESTAURATION D’UNE PREMIÈRE MOLAIRE MAXILLAIRE DÉPULPÉE

La patiente, âgée de 25 ans, vient consulter pour une pulpite irréversible de 26 (^{figure 4}). Le traitement endodontique est réalisé après éviction des tissus cariés, réalisation d’une reconstitution pré-endodontique de la paroi mésiale à l’aide d’un ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (CVIMAR) et réalisation d’une cavité d’accès a minima. La chambre pulpaire est comblée à l’aide de polytétrafluoroéthylène (Téflon®) et une obturation de temporisation est réalisée à l’aide de CVIMAR (^{figures 5} et ⁶). Les signes algiques ayant disparu, la décision de réaliser une restauration partielle par CFAO directe est prise quelques jours après le traitement endodontique. L’analyse de la perte de substance nous indique que la restauration sera de type onlay, incluant la cuspide mésio-vestibulaire trop fine pour pouvoir être conservée et la crète mésiale détruite par la lésion carieuse de la dent. Les « poutres de résistance » que sont le pont d’émail et la crête distale [⁶] étant intactes, les parois résiduelles, d’une épaisseur supérieure à 2 mm seront conservées. Le choix du matériau restaurateur se porte sur un composite usinable [⁷].

Bien que la dent soit dépulpée, une anesthésie des tissus mous est réalisée, permettant un certain confort pendant la préparation, l’accès aux limites juxta-gingivales et l’assemblage ultérieur de l’onlay. Pendant ce temps, l’assistante crée la fiche du patient et sélectionne le type de restauration sur le logiciel de CFAO (^{figure 7}).

Le temps nécessaire à l’obtention des premiers signes d’analgésie est exploité pour réaliser l’empreinte optique du secteur antagoniste (^{figure 8}) et l’enregistrement des rapports d’occlusion en intercuspidie maximale (OIM) par balayage des faces vestibulaires des dents en occlusion (^{figure 9}). Ce mode d’enregistrement présente l’avantage de permettre un contrôle visuel des rapports d’occlusion lorsque le patient se positionne en OIM, ce qui n’est pas possible en technique « conventionnelle » avec l’interposition du matériau d’enregistrement entre les arcades [⁸, ⁹]. La restauration de temporisation est ensuite déposée. Cette étape est facilitée par la faible résistance au fraisage du CVIMAR comparée à celle des tissus dentaires sains. La cuspide vestibulaire est éliminée (^{figure 10}) et la chambre pulpaire est minutieusement débarrassée de toute trace de matériau d’obturation canalaire. Un sablage à l’alumine d’une granulométrie de 27 µm précède le comblement de la cavité camérale par du CVIMAR à prise duale (auto et photopolymérisable). De cette façon la morphologie du futur onlay sera simplifiée, en particulier au niveau du choix d’un axe d’insertion. Les finitions à l’aide de fraises de fine granulométrie (bague rouge) permettent d’éliminer les prismes d’émail altérés par le passage des fraises de mise en forme de granulométrie plus importante (bague verte) (^{figure 11}). Notons qu’il est vivement conseillé de travailler avec des kits de fraises simplifiant l’ergonomie au fauteuil. Certaines fraises présentent des marquages permettant un calibrage aisé de la préparation en cours de réalisation.

Un cordonnet déflecteur est inséré au niveau de la limite juxta-gingivale de la préparation, en mésial de la dent, pour faciliter la lecture de la limite à cet endroit. L’empreinte optique de la portion d’arcade préparée est alors réalisée (^{figure 12}). À ce stade, le praticien peut choisir de réaliser une restauration provisoire et de libérer le patient jusqu’au rendezvous suivant. Nous avons fait le choix de réaliser l’onlay dans la séance par CFAO directe. La patiente est donc restée au fauteuil.

La phase de conception assistée par ordinateur (CAO) débute par un positionnement automatique des arcades enregistrées l’une par rapport à l’autre par corrélation des parties communes entre les empreintes optiques et le balayage vestibulaire (^{figures 13} et ¹⁴). Un algorithme de reconnaissance des arêtes permet ensuite au logiciel de détecter automatiquement les limites de préparation (^{figure 15}). Cette étape est d’autant plus précise que les limites auront été finies de façon bien nette à l’aide des fraises de fine granulométrie au moment de la préparation de la dent. L’opérateur, praticien traitant ou prothésiste, peut éventuellement corriger la proposition du logiciel à l’aide des outils numériques à sa disposition. L’axe d’insertion de la restauration est également calculé automatiquement par le logiciel qui recherche l’axe pour lequel les contredépouilles sont minimales ou inexistantes. L’opérateur peut cependant être amené à corriger la proposition initiale pour choisir un axe tangent à la face proximale de la dent adjacente (ici la face distale de 25), quitte à révéler de très faibles contredépouilles (^{figure 16}). La morphologie de la face occlusale de l’onlay est générée automatiquement par intelligence artificielle, prenant en compte la morphologie des dents voisines et antagonistes [¹⁰] (^{figure 17}). L’opérateur peut ici encore prendre la main pour modifier la modélisation faite par le logiciel en s’aidant des outils numériques d’analyse : affichage des contacts sous la forme de plages colorées en fonction de leur intensité, affichage de l’épaisseur de la restauration au niveau du curseur (^{figure 18}).

L’étape suivante de fabrication assistée par ordinateur (FAO) est matérialisée à l’écran par la prévisualisation de l’élément prothétique tel qu’il sera fabriqué par la MOCN (^{figure 19}). La tige d’usinage, dernière partie à être usinée, devra être éliminée manuellement. Elle est donc placée de préférence en dehors des contacts proximaux.

Les informations sont envoyées à la MOCN dans laquelle un bloc du matériau retenu est mis en place (ici du composite usinable). L’usinage se fait par soustraction à l’aide de fraises diamantées sous irrigation. Le processus dure une dizaine de minutes (8 minutes dans le cas présenté ici). Ce temps est exploité pour réaliser un nettoyage prophylactique et effectuer les étapes administratives courantes telles que l’établissement de la feuille de soins électronique.

À l’issue du processus d’usinage, l’onlay (^{figure 20}) est trempé pendant 30 secondes dans un godet rempli d’alcool à 70 ° pour éliminer les résidus de liquide d’usinage. La tige d’usinage est ensuite éliminée à l’aide de disques abrasifs. L’intrados est sablé à l’alumine de 25 µm de granulométrie et sous une pression de 1 bar [¹¹], dans une enceinte close. Les sillons sont légèrement caractérisés à l’aide de composite de maquillage et l’extrados est poli à l’aide d’instruments abrasifs de granulométrie décroissante (^{figure 21}).

Un agent de couplage contenant du silane et des monomères réactifs (4 Méta et 10 MDP) est appliqué sur l’intrados de l’onlay (^{figure 22}) qui est placé pendant 1 minute sur le plateau chauffant d’un réchauffeur à composites réglé à une température de 68 °C.

Pendant ce temps, le praticien met en place la digue et procède au nettoyage de la préparation par sablage à l’alumine à 27 µm (^{figure 23}). Le bandeau amélaire périphérique à la préparation est mordancé pendant 10 secondes à l’acide orthophosphorique à 38 % (^{figure 24}). Un rinçage minutieux permet d’éliminer le gel de mordançage et les sels issus de la réaction de l’acide sur l’hydroxyapatite de l’émail. Après séchage doux, un adhésif amélo-dentinaire universel est appliqué sur la surface dentaire préparée (^{figure 25}). Un filet d’air permet de bien étaler cet adhésif et d’éva porer les solvants qu’il contient avant de le photopolymériser. La colle composite duale, moyen d’assemblage, est appliquée sur l’intrados prothétique (^{figure 26}) et l’onlay est mis en place. Il est maintenu in situ avec une pression raisonnable, permettant son insertion complète ainsi qu’une compression de la feuille de digue au niveau du contact proximal (^{figure 27}). Les excès de matériau sont éliminés à l’aide d’un pinceau à usage unique avant photopolymérisation de la colle composite pendant 20 secondes sur chaque face. Les joints de collage sont ensuite polis à l’aide d’instruments abrasifs de granulométrie décroissante. Le résultat final montre une très bonne intégration esthétique de l’onlay (^{figure 28}).

Un contrôle de l’occlusion à l’aide de papier à articuler de 40 µm d’épaisseur permet de confirmer la position des points de contact définis à l’étape de la CAO. Cependant, la proprioception au niveau d’une dent traitée endodontiquement étant inférieure à celle d’une dent saine [¹²], nous prenons la précaution de contrôler la répartition des forces occlusales sur l’ensemble des dents, à la recherche d’une éventuelle surcharge occlusale qui pourrait compromettre la pérennité de notre restauration. Pour cela, nous utilisons un dispositif de mesure électronique de la pression couplé à un ordinateur (^{figure 29}). L’affichage dynamique des forces occlusales nous permet de valider les réglages effectués (figure 30).

INTÉRÊT DE L’EMPREINTE OPTIQUE ET DE LA CFAO DIRECTE

L’enregistrement de volumes bucco-dentaires à l’aide d’un scanner intra-oral présente l’avantage d’être beaucoup mieux accepté par les patients présentant un réflexe nauséeux important, d’autant plus que le temps nécessaire à la réalisation des empreintes optiques sectorielles est très court : de l’ordre de 1 minute par arcade.

Par opposition à l’empreinte conventionnelle, l’affichage à l’écran du maître modèle numérique positif permet de valider immédiatement la prise d’empreinte. À cette étape, le praticien qui aura noté un défaut de préparation pourra corriger la préparation dans la séance et reprendre une nouvelle empreinte optique immédiatement après. Cette possibilité d’« auto-audit » est très appréciée par les utilisateurs d’un système de prise d’empreinte optique. Enfin, la convivialité des logiciels de CFAO actuels permet de réaliser facilement les restaurations sur place et le plus souvent dans la séance. Ce mode de traitement trouve un grand intérêt lors de la réalisation de restaurations partielles.

En effet, au-delà du confort qu’une seule séance de soins apporte au patient et à l’équipe soignante, la réalisation par CFAO directe permet également de s’affranchir de la réalisation de restaurations de temporisation parfois difficiles à mettre en œuvre, et nécessitant par la suite un nettoyage méticuleux du moyen d’assemblage provisoire. Il en découle une moindre agression de l’organe dentino-pulpaire des dents pulpées.

CONCLUSION

L’empreinte optique et la CFAO directe font partie de notre arsenal thérapeutique moderne. La totalité des indications de restaurations partielles en dentisterie restauratrice peut aujourd’hui être mise en œuvre par CFAO. Le respect des règles de préparation, le choix du biomatériau restaurateur optimal et le respect d’un flux de travail optimisé permettent de répondre aux paradigmes de la dentisterie moderne : préservation tissulaire, réalisation de restaurations fonctionnelles et esthétiques, simplification des gestes cliniques, optimisation de la durée et du nombre de séances de soins.

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Liens d’intérêts

Christian Moussally déclare des liens d’intérêts avec Dentsply Sirona, GC, Komet, Ultradent, Ivoclar Vivadent, Elsodent et Tekscan en tant que consultant. Ces liens sont enregistrés dans la base de données publiques « Transparence Santé ». L’auteur déclare que le contenu de cet article ne présente aucun conflit d’intérêts.