Dès 2012, la médecine Prédictive, Préventive, Personnalisée et Participative, ou médecine P4, adopte une perspective plus globale de la santé. Cette approche innovante des soins de santé met en avant la prévention avec pour objectif final de personnaliser les soins pour chaque individu [¹]. Il en est de même pour la cariologie qui se calque sur ce type de prise en charge plus préventif afin de prévenir ou d’intercepter la maladie carieuse dès les premiers symptômes. En effet, prendre en charge les symptômes tardifs par des traitements restaurateurs ne permet pas d’enrayer la maladie elle-même, mais uniquement de gérer les pertes de substance d’un point de vue fonctionnel et esthétique. Dès lors, délivrer un message sur une hygiène orale bi-quotidienne durant une consultation ne suffit plus. C’est pourquoi, à l’instar du gradient thérapeutique défini par Tirlet et Attal, il s’agit d’instaurer une thérapeutique graduelle. La dentisterie minimalement invasive précède donc la dentisterie restauratrice a minima. L’objectif de l’intervention minimale en cariologie est d’offrir des traitements efficaces tout en minimisant l’impact sur les tissus dentaires sains afin d’améliorer la santé bucco-dentaire comme générale. L’objet de notre propos est de présenter une utilisation raisonnée et efficace des outils préventifs pour répondre aux enjeux de la maladie carieuse.

PRÉVENTION ET CC4D

La maladie carieuse est une maladie infectieuse non transmissible [²]. Atteinte chronique, elle se doit d’être prise en charge comme telle, au-delà des traitements restaurateurs permettant la prise en charge des conséquences. Son traitement implique donc une prise en charge spécifique des besoins de chaque patient. Cette approche a été développée dans le guide Caries Care International™ (CCI™) de 2020. La thérapeutique repose sur la correction des facteurs de risques liés à l’apparition et au développement de la maladie, et la mise en place de facteurs protecteurs [³]. Il s’agit d’une approche continue, prenant en compte le risque carieux individuel (RCI) déterminant la fréquence des rappels (12 mois en cas de RCI faible et tous les 3 mois pour les patients à RCI élevé) [⁴]. Elle s’envisage comme un cycle en 4 étapes (4D) : Déterminer le risque carieux, Détecter les lésions carieuses, Décider du plan de traitement, Délivrer les soins (^{figure 1}). L’objectif est de mettre en avant la santé du patient et de l’impliquer dans une thérapeutique basée sur le contrôle de son risque carieux individuel. Le soignant devient donc éducateur.

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la prévention est « l’ensemble des mesures visant à anticiper, éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ». Elle peut être primaire, secondaire, tertiaire et même quaternaire. En médecine, la prévention primaire peut être facilement associée à la prophylaxie qui vise à prévenir la transmission ou l’apparition d’une maladie infectieuse. Elle implique souvent l’utilisation de mesures spéciales telles que la vaccination, la prise de médicaments prophylactiques ou l’adoption de mesures d’hygiène particulières pour éviter la propagation d’une maladie infectieuse. La prophylaxie peut être appliquée au niveau communautaire comme individuel. Les quatre niveaux de prévention précédemment cités permettent de structurer la prise en charge globale et personnalisée de la maladie carieuse et sont essentiels pour une approche globale et efficace dans la lutte contre les lésions carieuses dentaires [⁵]. Nous pouvons mettre l’accent sur la prévention primaire ou prophylaxie qui vise à empêcher l’apparition de la maladie carieuse. Elle repose sur l’éducation des patients, principalement au sujet de leur hygiène bucco-dentaire quotidienne et de la réduction de leur consommation de sucres fermentescibles. La prévention secondaire ou interception relève du dépistage précoce des lésions carieuses avant qu’elles ne progressent. Elle comprend des examens réguliers et l’utilisation de méthodes diagnostiques pour identifier les premiers signes de la maladie carieuse.

L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE AU SERVICE DE LA CARIOLOGIE

L’éducation thérapeutique définie par l’OMS en 1996 « vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique ».

Cette nouvelle approche médicale implique de sceller une alliance thérapeutique avec le patient afin qu’il adhère consciemment et pleinement à son « reconditionnement » [⁶]. Ce pacte repose sur une confiance mutuelle, un respect, une empathie, une écoute et une compréhension partagée des objectifs de traitement co-construits. Pour cela, le praticien commence par instruire le patient sur les moyens de gérer la maladie carieuse afin d’éviter les récidives et les complications (Préventive). Cette éducation sera adaptée au contexte personnel du patient, à ses connaissances et à ses compétences (Personnalisée). Elle devra encourager et impliquer activement le patient dans son processus de changement, en respectant son rythme et ses motivations grâce à une relation collaborative entre le patient et le professionnel de santé (Participative). Le chirurgien-dentiste adopte une posture d’éducateur-soignant pour permettre au patient de devenir acteur. Les compétences du patient attendues pour remplir les objectifs sont de trois ordres : savoirs, savoir-faire et savoir-être. Les savoirs incluent des connaissances théoriques sur sa maladie, ses traitements et ses facteurs de risques, particulièrement lorsqu’ils sont modifiables (tabagisme, facteurs alimentaires…). Il est facile de les évaluer en demandant au patient de réexpliquer avec ses propres mots. Les savoir-faire impliquent la capacité de réaliser un contrôle de plaque adéquat et d’appliquer les mesures de prophylaxie complémentaires (principalement les applications topiques de fluorures). L’évaluation sera objectivée par leur réalisation pratique. Les savoir-être correspondent à des attitudes, que l’on souhaite cohérentes avec la présence d’une affection chronique (observance, adhésion au plan de traitement et au suivi thérapeutique au long cours, achat du matériel prescrit, inscription dans une démarche de réduction des facteurs de risque modifiables…) ; elles s’évaluent par l’observation du patient. Ces apprentissages et leur évaluation peuvent être réalisés sur des temps dédiés au cours des séances de soins, et de façon cohérente avec les objectifs thérapeutiques de chacune d’elles (exemple : « Mon patient possède-t-il les compétences minimales sur les trois types de savoir pour la réalisation de cette séance de soins ? »). Ainsi, le praticien construit avec le patient un « gradient pédagogique » [⁷] personnalisé consistant associé au gradient thérapeutique (^{figure 2}). De la même manière, les séances de suivi thérapeutique seront l’occasion de réaliser avec le patient un « bilan pédagogique », qui permettra non seulement de soutenir sur le long terme sa motivation, mais aussi de faire le point sur ses compétences et l’éventuelle nécessité de reprise des apprentissages.

Cette approche dynamique implique activement le patient dans un processus de changement. Pour l’accompagner efficacement, le praticien peut s’appuyer sur Les principes du modèle transthéorique [⁸] qui décrit les étapes successives par lesquelles une personne passe pour modifier un comportement (^{figure 3}). Le rôle du praticien sera d’identifier à quel stade se trouve le patient pour adapter son discours éducatif et l’encourager à aller vers le changement. Dans la phase de précontemplation, le patient ne reconnaît pas le problème, et il est crucial de fournir des informations pour le sensibiliser. Puis il passe à la contemplation, là il reconnaît le problème mais n’est pas encore prêt à changer ; c’est le moment d’aborder les avantages et les inconvénients du changement. Ensuite vient la phase de préparation, le patient est prêt à changer et commence à planifier ; il faut alors l’aider à établir un plan d’action concret. C’est à ce stade seulement que la séance de prophylaxie que nous développerons plus tard, pourra être proposée. Pendant la phase d’action, le patient modifie son comportement, nécessitant un soutien continu et des ressources pour maintenir ce changement. Enfin, dans la phase de maintien, dans le cadre des consultations de suivi, le patient travaille à prévenir les rechutes, et il est essentiel de continuer à l’encourager et de suivre ses progrès pour assurer la durabilité des changements comportementaux. La rechute n’est cependant pas toujours évitable, mais ne doit pour autant pas constituer un échec mais plutôt un moment privilégié dans la relation thérapeutique pour aider le patient à percevoir les efforts qu’il a fournis et les résultats obtenus.

L’Entretien Motivationnel est une méthode communication centrée sur le patient visant à renforcer son engagement envers le changement comportemental choisi avec le soignant en explorant et résolvant son ambivalence [⁹]. Il s’appuie sur les motivations propres du patient à mettre en place le changement. Grâce à des compétences relationnelles telles que les questions ouvertes facilitant l’expression du patient, l’écoute réflective permettant son introspection, la valorisation renforçant le sentiment d’auto-efficacité, et le résumé permettant de valider la bonne compréhension mutuelle, le soignant permettra de renforcer l’alliance thérapeutique en se focalisant sur un changement donné, en en validant l’importance puis en accompagnant sa réalisation pratique. Ceci requiert un état d’esprit de bienveillance et de non-jugement. Les ambivalences pourront être résolues en permettant au patient d’explorer les bonnes choses et les moins bonnes choses de son comportement actuel, puis successivement les efforts requis pour la mise en place du changement puis les bénéfices attendus par sa mise en place future.

APPLICATION PRATIQUE DES PRINCIPES : LES RENDEZ-VOUS CLÉS

Les différents concepts précédemment développés permettent de mieux comprendre ce que nous appliquons de façon intuitive, ce sont des outils pouvant être articulés durant les séances de soins. Il se dégage trois types de rendez-vous clés : la consultation, la séance de prophylaxie, les rappels (suivis). établir un protocole de contenu de chacun de ces rendez-vous rend aisée une utilisation quotidienne de la méthode proposée par le CCI™.

La première consultation pose les bases de l’alliance thérapeutique. En reprenant les étapes du guide CCI™, il sera possible de : déterminer le risque carieux individuel du patient (RCI), détecter, à l’échelle de la dent, les signes de la maladie carieuse, et décider du plan de traitement en co-construction avec le patient [³]. Grâce à l’entretien motivationnel, le patient est invité à enquêter sur ses habitudes, à prendre conscience de la maladie carieuse, à en comprendre les facteurs de risques qu’il pourra influencer au quotidien. En d’autres termes, c’est l’alliance d’un diagnostic bioclinique et pédagogique, première étape d’une démarche d’éducation thérapeutique. L’anamnèse et l’exploration des questionnaires médicaux et dentaire permettent le recueil (se référer à l’article « À la recherche de la maladie carieuse » ) : des antécédents médicaux et des médications (notamment repérer les prescriptions sialoprives recensées dans des guides ou se référer aux effets indésirables de chaque médicament), des habitudes alimentaires et d’hygiène bucco-dentaire, des antécédents dentaires (expérience répétée de recours aux soins restaurateurs). À ce stade il est possible de déterminer le risque carieux individuel à l’échelle du patient. Idéalement cet échange est réalisé avec le patient assis pour renforcer la discussion et l’échange.

La consultation se poursuit au fauteuil par l’examen clinique. L’examen visuel endo-buccal est réalisé sur des surfaces dentaires propres et à l’aide d’une sonde à bout mousse. Le recours aux aides optiques est recommandé. L’examen radiologique, grâce aux radiographies rétro-coronaires, permet de détecter les lésions initiales non cavitaires réversibles au niveau des points de contact. Le diagnostic peut être renforcé par les systèmes de détection de la carie par fluorescence. L’archivage des données est primordial pour permettre le suivi et la réévaluation à long terme (^{figure 4}). Le praticien aura recours aux scores ICDAS [¹⁰] qui permettent une description précise des lésions observées, ainsi que des photographies prises grâce à une caméra intra-orale. Cette démarche s’apparente au charting et status en parodontologie et, comme eux, permettront la réévaluation de la situation dans le futur. Il s’agit de détecter à l’échelle de la dent.

Le dernier temps de la consultation permet de conclure le « pacte thérapeutique » en partenariat avec le patient afin de décider de son plan de traitement. Pour cela, il est essentiel de l’informer de manière exhaustive et transparente en expliquant clairement les résultats de l’évaluation et le diagnostic de la maladie carieuse. L’utilisation d’images et de schémas est recommandée pour illustrer les zones affectées et les causes potentielles des caries (^{figure 5}), tandis que les photographies intra-orales sont particulièrement utiles pour montrer au patient (avec des images de ses propres dents) ce qu’est une lésion active non cavitaire (^{figure 6}, dent 15). Elles alimentent la discussion, fixent le stade de la lésion au moment de la prise en charge et en permettent l’archivage. Il est crucial de vérifier, selon un gradient pédagogique adapté, que le patient reconnaît l’existence de la maladie carieuse, comprend son caractère chronique et multifactoriel, et réalise la nécessité de son implication active (^{figure 2}). Le praticien doit s’assurer que le patient intègre les recommandations mises en place, en soulignant l’importance des changements attendus dans ses habitudes de vie et d’hygiène orale. Enfin, il est nécessaire d’introduire la notion de suivi, comparable à la maintenance dans le cadre de la maladie parodontale, avec une fréquence de visites déterminée par le RCI, et de remettre au patient un devis détaillé correspondant à cette prise en charge personnalisée (^{figure 7}).

La séance de prophylaxie (^{figure 8}) reprend les principes de guide CCI™[³]. Grâce à une approche éducative permettant de soutenir le patient dans la gestion de sa maladie carieuse, il s’agit de délivrer le plan de traitement retenu. D’autres rendez-vous de soins pourront suivre en fonction des besoins du plan de traitement. Cette séance est commune à tous les niveaux de prévention, applicable à toutes les tranches d’âges. Pour une progression efficace de la thérapeutique, il est important que le praticien réussisse à synchroniser les objectifs thérapeutiques avec les objectifs pédagogiques. La détermination des connaissances nécessaires pour chaque étape du traitement assure la personnalisation de la prise en charge, mais aussi son efficacité.

Nous allons maintenant détailler les différentes étapes de cette séance.

La séance débute par l’accueil du patient et la présentation des objectifs de la visite. En se basant sur le diagnostic initial et en pratiquant une écoute attentive, on demande au patient de reformuler ce qu’il a retenu de la consultation. Il est essentiel de vérifier son niveau de compréhension en suivant un gradient pédagogique, afin d’adapter le rythme de progression du programme d’éducation (^{figure 8}).

L’éducation sur la maladie carieuse utilise la méthode de l’entretien motivationnel, pour un discours individualisé, adapté à chaque patient et non la répétition d’un discours standardisé. Il est essentiel de mettre en évidence les facteurs de risques, d’éduquer sur les bonnes pratiques d’hygiène orale et alimentaire et de donc de la nutrition (^{figure 9}) [¹¹, ¹²] et de discuter du rôle du fluor, de l’impact du débit salivaire. Il est important de reprendre les facteurs de risques propres au patient, de ne développer que ce qui est nécessaire selon ses risques spécifiques, de reformuler les points acquis à préserver et d’introduire les axes de progression (^{figure 10}). À ce stade, il est possible d’orienter les patients chez des correspondants (nutritionniste, addictologue, médecin traitant…) pour compléter leur prise en charge.

L’éducation à l’Hygiène Orale (EHO) peut être déléguée aux assistantes. Le révélateur de plaque rend perceptible le biofilm et révèle l’inflammation gingivale de l’espace interdentaire. L’utilisation des photos après application du révélateur de plaque (^{figure 11}) est un bon élément de motivation, offrant un ancrage concret dans la bouche du patient. Elles améliorent la communication et permettent, lors des séances de suivi, d’évaluer le travail accompli et de favoriser la remotivation. Utiliser la méthode interactive du « Tell, Show, Do » permet au praticien ou à son équipe de fournir la démonstration des techniques de brossage et de nettoyage interdentaire et tout spécifiquement le passage du fil dentaire (^{figure 12}) et au patient de pratiquer sous supervision.

Grâce au nettoyage professionnel, le praticien procédera à la préparation graduelle des tissus dentaires : suppression du tartre supra et sous-gingival, polissage des dents et élimination des taches superficielles, afin de permettre, dans un second temps, l’application des soins non opératoires (SNO) tels que vernis, sealant… (lire l’article « Je fais quoi pour stopper les caries ? ». Il est impératif d’informer le patient de respecter un délai avant de manger et boire selon les recommandations des fabricants.

Pour conclure la séance, un temps d’échange permet d’assurer le patient d’un soutien continu de son praticien, de répondre à ses questions, de réviser les points clés abordés (facteurs de risques individuels), de remettre des documents éducatifs, de délivrer l’ordonnance (dentifrice fluoré, brossettes interdentaires, etc.) (^{figure 13}), de communiquer le calendrier de suivi et de programmer le prochain rendez-vous de suivi.

Étape cruciale de l’éducation thérapeutique, la fréquence des séances de suivi est en lien direct avec le RCI du patient. Tous les 12 mois en cas de RCI faible et tous les 3 mois pour les patients à RCI élevé [⁴]. Elles sont essentielles pour encourager et remotiver le patient, délivrer le plan de traitement (nettoyage et application des SNO), prévenir la rechute. La séance de suivi s’apparente à la séance de la maintenance en parodontologie. La répétition fait partie de la thérapie ; il est normal que le patient ne s’approprie pas tout en une seule fois. Cette étape sera aussi dédiée au bilan pédagogique pour permettre de conduire le versant éducatif en cohérence avec la thérapeutique. Il est important de toujours garder en tête le gradient pédagogique et de rester dans le non-jugement. Si les séances de suivi sont combinées avec d’autres soins, il est important de faire en sorte qu’elles ne soient pas noyées dans le reste de la séance. C’est au travers de ce parcours qu’avec notre soutien, le patient devient acteur de sa santé.

CONCLUSION

Optimiser la qualité de la prévention est aujourd’hui possible grâce à une meilleure compréhension du concept d’éducation thérapeutique, du modèle transthéorique et de l’entretien motivationnel. Ils nous permettent, en cariologie, de personnaliser notre enseignement à l’hygiène oral. Il nous est ainsi plus facile de comprendre et d’anticiper le comportement de nos patients afin de mieux les accompagner dans le changement de leurs habitudes d’hygiènes orales. L’interaction praticien-patient est donc primordiale, vigilance, soutient et remotivation lors des rechutes sont essentiels. La prise en charge doit être structurée et cadrée mais elle ne pas doit pas être une litanie qui ne sera pas entendue, il faut obtenir l’écoute du patient et son adhésion. Le praticien doit adapter son discours au patient, à la situation et le remotiver si besoin comme le ferait un coach. Le praticien restera vigilant sur l’état de santé général et parodontal de ses patients avec l’enseignement d’une « hygiène orale rituelle » : le fil dentaire est à la cariologie ce que la brossette est à la parodontologie. Une dernière notion mais qui est essentielle c’est la facturation. Elle est importante pour l’implication du patient et elle valorise le temps du praticien.

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Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.