Parce que le patient est trop jeune, trop vieux ou trop malade pour un implant, ou encore pour ne pas contrarier un membre de la famille au caractère bien trempé… Toutes les raisons sont bonnes quand il s’agit de tenter l’impossible pour sauver une dent dont le pronostic est pourtant des plus réservé. Lésions carieuses proximales radiculaires, faces distales des dernières dents de l’arcade, vastes lésions infragingivales sur les faces linguales, autant de situations délicates qui peuvent faire tourner au cauchemar une journée de cabinet pourtant bien engagée ! Alors si cet article ne gravira pas ces montagnes à votre place, il vous donnera humblement quelques clés pour vous aider à sortir indemne de certaines de ces chausse-trappes.

Face aux ravages de la maladie carieuse, les chirurgiens-dentistes sont de moins en moins démunis. Les progrès en matière de prévention primaire tout comme l’amélioration des techniques et des matériaux ont permis de réduire l’indice CAOD de la population de 2 points en dix ans [¹]. L’introduction du remboursement des techniques de restauration indirectes partielles en 1999 et les progrès des matériaux de collage ont permis de limiter le recours aux couronnes au profit de préparations moins mutilantes. La commercialisation d’une gamme toujours plus étendue de crampons à digue et d’un matériel de matriçage adaptable à des situations plus « extrêmes », permet désormais de traiter des lésions carieuses sur des dents qui auraient été condamnées il y a encore quelques décennies. Pourtant, chaque semaine, les chirurgiens-dentistes se retrouvent confrontés à des lésions carieuses mal placées que leur cœur incite à traiter de manière conservatrice, quand la raison les pousserait à sortir le davier.

Les situations nécessitant le maintien sur l’arcade de dents à la limite de la conservabilité ne manquent pas. Tout d’abord pour raison médicale, lorsque les patients sont traités par bisphosphonates ou lorsqu’ils ont subi une radiothérapie cervico-faciale. Les chirurgiens-dentistes sont aussi souvent confrontés à la problématique de la conservation des dents présentant des lésions carieuses étendues chez les personnes âgées dépendantes. Celles-ci n’arrivent plus toujours à porter leurs prothèses amovibles, par exemple lorsqu’elles sont atteintes de démence. Il est alors essentiel de sauver les dernières dents leur permettant encore de conserver une fonction masticatoire [²]. Enfin, des dents « limites » doivent aussi parfois être conservées chez certains patients qui ne sont pas en mesure d’accepter un traitement prothétique ou implantaire, pour des raisons financières ou encore psychologiques.

Il n’est évidemment pas possible de réaliser un catalogue exhaustif des cas cliniques nécessitant une prise en charge de la maladie carieuse en conditions « extrêmes ». Mais cet article, en présentant ici au lecteur trois situations particulières relativement courantes, propose des protocoles cliniques et quelques astuces qui permettront d’appréhender leur traitement plus aisément.

LES LÉSIONS CARIEUSES MULTIPLES ÉTENDUES

Lorsqu’un patient consulte avec de larges lésions carieuses multiples intéressant l’ensemble de la denture, les jeunes praticiens sont souvent désemparés. Une fois l’urgence traitée, comment prendre le problème par le bon bout et sauver ce qui peut encore l’être (^{figure 1}) ?

La première étape est double : il faut « sécuriser » rapidement les lésions carieuses évolutives tout en formant le patient à prendre soin de sa bouche. Il est important de réaliser ces deux volets conjointement. Pour gagner la confiance du patient sans le décourager, il est souhaitable de le challenger sur un seul versant de son hygiène de vie à la fois. Il s’agit, par exemple, de lui proposer d’améliorer la qualité de son brossage avec l’aide du colorant de plaque lors des premières séances. Lorsqu’il aura fait des progrès notables, il sera alors possible de lui soumettre de petits défis comme la réduction du grignotage et de la part du sucre dans son alimentation [³]. Tous les progrès doivent être valorisés ; en cas de régression ou de stagnation, les notions mal acquises doivent être réexpliquées.

La prise en charge des lésions carieuses se fait de manière pragmatique et rapide. Il faut, dans un premier temps, établir un diagnostic pulpaire de chacune des dents délabrées afin d’anticiper d’éventuelles indications de pulpectomie partielle. Il est conseillé de commencer par les dents qui paraissent les plus susceptibles de basculer très prochainement en phase aiguë, en évitant au maximum de les dépulper pour ne pas perdre de temps. En revanche, il est souhaitable de regrouper les soins en longues séances, par exemple en travaillant secteur par secteur. Pas de grand art à ce stade, puisque ces premières séances ont deux objectifs : arrêter les lésions actives et protéger les tissus non atteints. Les restaurations d’usage seront envisagées dans un second temps, après réévaluation de l’éducation thérapeutique. Si le patient ne parvient pas à maintenir un niveau d’hygiène acceptable, une simplification du plan de traitement prothétique pourra être envisagée.

Face à ces lésions carieuses profondes et étendues, il ne faut pas hésiter à abuser du curetage sélectif dont l’efficacité n’est plus à prouver [⁴]. Cette procédure permet de stabiliser durablement la maladie carieuse, tout en évitant de devoir consacrer trop de temps à des traitements endodontiques. La dentine et l’émail en périphérie des restaurations doivent bénéficier d’un curetage complet, tandis que les zones dentinaires profondes les plus proches de la pulpe et encore infectées peuvent être conservées afin d’éviter les effractions pulpaires. Les CVI sont des matériaux de choix pour ces traitements de première intention, car ils sont faciles et rapides à mettre en œuvre, mais d’autres matériaux comme les résines composites peuvent aussi être employés si la situation s’y prête.

Quand l’ensemble des lésions carieuses sévères a ainsi été traité, la confiance du patient est généralement acquise car il a retrouvé, à ce stade, un certain confort masticatoire et un sourire plus agréable. La fin de cette première séquence de soins peut être mise à profit pour parfaire l’éducation thérapeutique et réaliser les éventuels traitements endodontiques qui ne peuvent être évités. Il est en effet important de résister à la tentation de dépulper systématiquement les dents ayant subi de fortes pertes de substances coronaires. C’est aussi le moment de contrôler le maintien de la vitalité pulpaire des dents traitées.

Une fois la maladie carieuse durablement stabilisée, la seconde phase, visant à la mise en place des restaurations d’usage, pourra être entreprise. Le praticien pioche alors dans tout l’arsenal prothétique pour renforcer les dents fragilisées, en favorisant autant que possible les économies tissulaires. L’importance des délabrements peut avoir entraîné un affaissement de la dimension verticale et son rétablissement devra alors être étudié. Le recours à la biopulpectomie systématique pour mettre en place un ancrage radiculaire doit être évité, sauf quand la situation l’exige. Car si la lésion carieuse a fait disparaître une partie significative du bandeau amélaire cervical, la mise en place d’une restauration adhésive collée sera compromise et un ancrage endodontique devra alors être envisagé et un effet « férule » recherché.

Une fois les restaurations d’usage mises en place, il reste à convaincre le patient qu’il doit s’astreindre à un suivi régulier et que la pérennité du traitement repose en grande partie sur sa capacité à maintenir son hygiène diététique et buccale à un niveau satisfaisant tout en gardant ses addictions sous contrôle. En effet, le principal défi pour réussir ce type de traitement n’est pas forcément à chercher du côté technique, mais plutôt dans la difficulté à éveiller la motivation du patient et à obtenir sa pleine coopération.

LES LÉSIONS PROXIMALES INFRA-GINGIVALES

Les lésions proximales étendues (ICDAS 6) sur molaires peuvent, lorsqu’elles ont été prises en charge tardivement et qu’elles ont déjà significativement déminéralisé une racine, conduire au choix de l’avulsion, alors même que l’autre moitié de la dent est indemne. Pour conserver ces dents de haute importance stratégique, les praticiens sont souvent conduits à flirter avec les limites des techniques et des indications de leurs matériaux. Avec quelques astuces, il est possible de traiter ces lésions nettement infra-gingivales si leur limite cervicale reste légèrement supra-osseuse. Cependant, le traitement de ces cavités profondes n’est pas sans risque et les marges cervicales des restaurations composites postérieures sont l’un des sites où l’on rencontre le plus fréquemment des caries secondaires [⁵]. Les trois principales causes de ces échecs sont :

- la difficulté à assécher suffisamment les marges de la cavité lors de la procédure de collage ;

- la dégradation de la couche hybride due à une polymérisation incomplète ;

- les hiatus provoqués par le retrait de polymérisation.

La fréquente disparition du bandeau d’émail dans la partie cervicale de ces cavités radiculaires réduit de fait l’efficacité du collage, ce qui rend la zone plus sujette aux dégradations induites par les biofilms et les MMP. La plus grande fragilité du collage dentinaire par rapport au collage amélaire augmente aussi le risque d’arrachement de la couche hybride par les contraintes de polymérisation au niveau du contour cervical [⁶].

Cependant, quelques adaptations des techniques de matriçage les plus courantes, l’obturation à l’aide d’incréments de petits volumes et une bonne connaissance des contraintes de polymérisation permettent aux praticiens de traiter convenablement ces lésions difficiles d’accès.

Les techniques de matriçage

En matière de reconstruction du point de contact, les études ont démontré de longue date que les matrices sectionnelles associées à des anneaux de séparation et des coins interdentaires étaient plus efficaces que les systèmes de matrices circonférentielles, car elles reproduisent mieux le bombé de la face proximale [⁷]. Il est conseillé d’en posséder tout un assortiment pour pouvoir faire face à un large éventail de situations cliniques. La mise en place du champ opératoire contribue à améliorer l’accès aux marges de la cavité en comprimant la papille. Cependant, lorsque la limite cervicale est très basse, le bord de la digue ne peut s’éverser correctement jusqu’à cette limite car il est bloqué en positon tendue entre le fond des sulci des deux papilles. Dans ces conditions, même les ligatures ne font pas de miracle et seul un matriçage soigneux pourra assurer l’étanchéité cervicale.

La prise en charge des caries profondes proximales pose souvent des problèmes de sertissage de la matrice. En effet, les matrices du commerce ne permettent pas toujours d’être à la fois assez enveloppantes pour coffrer les limites périphériques de la cavité, tout en étant assez convexes dans leur contour cervical pour atteindre une limite nettement sous-gingivale. Ferrari et coll. conseillent de laisser au minimum 2 mm d’espacement entre le bord apical de la restauration et le somment de la crête osseuse [⁸]. Sur ces cavités de très grande étendue, seules les matrices circonférentielles peuvent tenir ; mais leur forme ne leur permet pas de sertir la limite cervicale en proximal si celle-ci est entièrement sous-gingivale (^{figure 2}). Une astuce consiste à insérer une matrice sectionnelle (ou un morceau de feuille de cuivre) à l’intérieur de la matrice circonférentielle. Cette seconde matrice est généralement façonnée avec des ciseaux afin d’en accentuer la convexité cervicale et lui permettre ainsi de dépasser la limite sous-gingivale de la cavité. La matrice annulaire est alors serrée et le coin interdentaire est inséré fermement de manière à plaquer idéalement les matrices tout en écartant les dents. En cas de concavité cervicale prononcée, il est possible d’améliorer le sertissage en compactant une bande de téflon dans l’espace interdentaire.

Une fois l’étanchéité cervicale obtenue, la marge de la cavité peut être remontée. Un adhésif est appliqué, puis un composite flow (éventuellement de type bulk-fill) est étalé en fine couche avant d’être polymérisé longuement. Il est essentiel de limiter à 2 mm l’épaisseur des incréments - même avec des bulk-fill - dans les configurations de cavités profondes car il s’agit de la seule manière de limiter les effets de la contraction de polymérisation tout en assurant un taux de conversion maximal des monomères. Cette technique de la double matrice ne permettant pas de redonner un bombé proximal suffisant à la restauration, il est conseillé de remonter la marge de la cavité à (maximum) 2 mm au-dessus du niveau gingival. Les matrices sont ensuite démontées pour réaliser la préparation si une restauration par onlay est envisagée. Si la cavité est plus étroite et doit être reconstituée par technique directe, il est alors recommandé de remplacer la double matrice par une simple matrice sectionnelle, qu’il sera possible de mettre en place à ce stade puisque le rebord de la remontée de marge permet maintenant de caler les mors de l’anneau de séparation. Il faudra bien s’assurer que la cavité n’a pas été contaminée lors de cette manœuvre pour ne pas compromettre la qualité du collage.

Il convient, pour finir, d’aborder le cas particulier des lésions carieuses situées sur les faces distales des dernières dents de l’arcade. Dans ce cas de figure, le système de matrice entre en compétition avec le crampon du champ opératoire, ce qui complique l’opération. Il existe plusieurs manières de procéder. La première consiste à adapter, avant la pose de digue, une matrice annulaire auto-serrante telle que l’Automatrix (Dentsply) ou équivalent. Si la lésion est très infra-gingivale, il est possible d’y insérer une matrice sectionnelle découpée sur mesure, comme exposé précédemment. Enfin, le crampon et la feuille de digue sont clampés par-dessus la matrice annulaire. La ^{figure 3} expose une seconde manière de faire à l’aide d’une matrice sectionnelle et d’une matrice de type Apis (Apis Dental Dr Endres).

La polymérisation

L’utilisation d’une lampe puissante améliore bien entendu la qualité de la polymérisation dans les zones cavitaires difficiles d’accès. Il est actuellement recommandé de recourir à des lampes délivrant un minimum d’irradiance de 1 000 MW/cm² car elles permettent d’obtenir un taux de conversion des monomères correct dans les cavités profondes pour un temps de polymérisation de 40 secondes [⁹].

Les temps de polymérisation annoncés par les fabricants de lampe et de composite sont généralement calculés dans des conditions optimales, c’est-à-dire lorsque l’extrémité de la lampe se situe à 1 mm de la surface du composite. La zone cervicale d’une cavité carieuse proximale profonde peut être située parfois à plus de 1 cm du plan occlusal et la relative étroitesse du contour occlusal de la cavité bloque toute une partie du faisceau lumineux incident [¹⁰]. Pour mémoire, la puissance lumineuse reçue par une surface est inversement proportionnelle au carré de la distance qui la sépare de la source. La quantité de lumière qui atteint effectivement les monomères de la résine déposée au fond de la cavité est donc beaucoup plus faible que dans les tests sur lesquels s’appuient les fabricants pour leurs préconisations en termes de temps de polymérisation. De ce fait, dès que la profondeur des cavités dépasse 5 mm, il est vivement recommandé de doubler au minimum le temps de polymérisation recommandé, tout en imprimant de légers mouvements de balancier à l’extrémité de la lampe afin que son faisceau puisse balayer les zones d’ombre induites par l’étroitesse de la cavité.

Plusieurs études s’accordent sur le fait que l’application d’une fine couche de composite fluide de 1 mm d’épaisseur sur le fond des cavités permettrait de réduire les contraintes de polymérisation à l’intérieur des boîtes proximales. Elle permettrait également d’optimiser la polymérisation de l’adhésif sous-jacent en assurant une bonne diffusion de la lumière, tout en limitant grandement l’inhibition de la polymérisation due à l’oxygène de l’air. Plus souple et plus apte à se déformer, cette fine couche permettrait en outre d’absorber une partie des contraintes de polymérisation des incréments de composite qui vont la recouvrir. Il faut toutefois noter qu’une méta-analyse de Cavalheiro et coll. semble démontrer que l’utilisation d’une fine couche de composite fluide ne semble pas améliorer la qualité des restaurations en termes de force de collage [¹¹]. La technique pourrait cependant apporter un bénéfice de durabilité en réduisant le risque d’apparition de microporosités au niveau des limites cervicales des restaurations (^{figure 4}).

LES LÉSIONS CARIEUSES CERVICALES INFRA-GINGIVALES

Les lésions carieuses cervicales ne sont pas les plus faciles à traiter. Elles peuvent être d’accès difficile quand elles sont situées sur les faces vestibulaires des 7 et des 8 ou, plus rarement, sur les différentes faces linguales. Elles sont très souvent difficiles à isoler en raison de leur localisation juxta, voire infra-gingivale. Dans ces situations, un crampon bien choisi permet généralement de procurer la rétraction nécessaire au complet dégagement de leurs limites. Une pose de digue en « split-dam » combinée à l’usage d’une matrice transparente, insérée dans le sulcus et maintenue en place par des coins interdentaires, peut également donner satisfaction.

La situation devient plus complexe lorsque la lésion est nettement infra-gingivale. Il est possible d’envisager une élongation coronaire si la situation s’y prête. Lorsque la configuration y est moins favorable, en particulier pour une lésion atteignant une face linguale, il est envisageable d’élever un lambeau d’accès, le temps d’effectuer le curetage carieux et de mettre en place le matériau d’obturation (^{figure 5}). Attention toutefois, les élongations coronaires et les lambeaux sont contre-indiqués chez les patients sous inhibiteurs de la résorption osseuse. La pose de digue se fait une fois le lambeau fixé en position écartée et l’hémostase assurée. Divers artifices (téflon, digue photopolymérisable) seront généralement nécessaires pour obtenir une isolation complètement étanche. Comme pour les élévations de marge, il est conseillé de laisser au minimum 2 mm entre le bord cervical de la restauration et le sommet de la crête osseuse [⁸]. L’obturation peut se faire au CVI ou au composite en fonction de la situation. Enfin, il est important d’effectuer un polissage « miroir » de la restauration afin de limiter au maximum sa capacité à fixer le biofilm, en particulier au niveau du joint cervical qui se trouve en contact intime avec l’espace biologique.

CONCLUSION

Les lésions carieuses très étendues ou difficilement accessibles peuvent contraindre les praticiens à opter pour l’avulsion. Pourtant, lorsque la conservation de ces dents est fortement souhaitable dans l’intérêt du patient, il est parfois possible de lui proposer une solution ingénieuse qui permettra de maintenir la dent sur l’arcade. Pour que ces traitements originaux puissent bénéficier d’un pronostic favorable, il convient de bien mesurer le rapport bénéfice/risque et d’adapter les procédures ordinaires aux particularités histopathologiques des tissus résiduels.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.