L’intégration de biomatériaux avancés dans le domaine de l’implantologie dentaire a permis de réaliser des progrès significatifs dans la recherche de solutions durables pour la restauration des structures dentaires. Parmi ces matériaux, la zircone, un oxyde céramique à base de zirconium, a suscité un intérêt croissant en raison de ses excellentes propriétés physico-chimiques, notamment sa résistance mécanique élevée, sa biocompatibilité exceptionnelle, sa stabilité chimique ainsi que sa résistance à la corrosion.

Cette combinaison de caractéristiques en fait un choix prometteur pour les applications dentaires, offrant une alternative au titane traditionnellement utilisé.

L’implantologie céramique dentaire a révolutionné la restauration des dents manquantes en offrant des solutions esthétiques et fonctionnelles de haute qualité. Au cœur de cette discipline, les profils d’implants jouent un rôle crucial dans la conception et la mise en œuvre des prothèses dentaires.

Alors que la conception originale des implants en zircone était autrefois toujours monobloc (^{figure 1}), cela a été considéré comme une véritable et importante limite à ses indications. L’évolution des implants en zircone depuis quelques années a mis à notre disposition des implants en deux parties (^{figure 2}). En examinant de près ces profils d’implants, cet article vise à fournir aux praticiens des informations pour optimiser la planification et la réalisation des restaurations prothétiques en céramique, contribuant ainsi à améliorer les résultats esthétiques et fonctionnels pour les patients.

IMPLANT MONOBLOC : PROFIL D’ÉMERGENCE ET ZONE TRANSGINGIVALE

Avantages des implants monoblocs

Les implants monoblocs offrent une continuité parfaite entre le corps de l’implant et le pilier, créant un profil d’émergence harmonieux sans micro-gap. Les études montrent que cette configuration favorise une intégration optimale avec les tissus mous, réduisant ainsi les risques d’inflammation péri-implantaire [¹, ²].

Du point de vue de l’accastillage, ces monoblocs sont d’une conception simple et ne nécessitent qu’une infime quantité de pièces pour les réhabiliter :

- stabilité mécanique élevée : aucune vis prothétique n’est nécessaire pour réunir l’implant et le pilier. La structure monobloc offre une stabilité accrue sous des charges immédiates, réduisant le risque de dévissage ou de fracture des vis de pilier [³] ;

- facilité de réalisation des empreintes : les transferts, les vis de laboratoire, les vis d’usage, etc., ne sont pas nécessaires. La prise d’empreinte sur implant monobloc est similaire à celle pour une dent naturelle, simplifiant les étapes cliniques [⁴].

Avec certains implants monoblocs, il est possible de surtailler le moignon implantaire supragingival, équivalent de la couronne naturelle, avec des fraises de faible granulométrie et sous irrigation de spray d’eau.

Une fois la prothèse réalisée, elle est scellée et la réhabilitation prothétique terminée. Par conséquent, il n’y a pas de micro-gap entre l’implant et le pilier, donc pas de micro-mouvements qui peuvent favoriser la contamination bactérienne entre l’implant et le pilier. Les implants monoblocs permettent aussi bien la réalisation de prothèse unitaire que des restaurations plurales.

Limites des implants monoblocs

Les implants monoblocs présentent quelques inconvénients.

• Le premier est la rigueur nécessaire lors de la pose chirurgicale de l’implant, notamment le choix de l’axe d’insertion de l’implant dans les trois dimensions de l’espace. En effet, ces implants ne sont pas adaptés aux divergences d’axes importants entre fixture et piliers. On ne tolère en général que des divergences inférieures à 20°. La pose d’implants monoblocs exige une planification précise de l’axe d’insertion, car une déviation peut compromettre l’alignement du profil d’émergence, impactant l’esthétique et l’adaptation aux tissus gingivaux.

• Les implants monoblocs nécessitent, encore plus que les implants en deux parties, une planification prothétique et préchirurgicale bien définie. Il est primordial de tenir compte, dès la phase chirurgicale, du résultat prothétique et donc esthétique final.

• L’axe devra, pour réduire au minimum la surtaille du pilier en post-chirurgical, être parfaitement adapté à la situation anatomique de chaque patient.

• L’exposition aux traumas occlusaux constitue une autre limite : ces implants ne sont pas enfouis pendant la période de cicatrisation osseuse. Cela peut les exposer aux forces de mastication pendant la période de cicatrisation, ce qui peut perturber leur ostéointégration [⁵]. On veillera ainsi à les mettre à l’abri des perturbations occlusales.

• Dans la région antérieure, les implants monoblocs doivent être placés dans une position anatomique parfaite pour établir l’aspect esthétique de la restauration. L’implant monobloc ne peut être mis en temporisation esthétique immédiate que s’il présente une stabilité primaire suffisante, condition indispensable également pour la mise en charge immédiate en implantologie conventionnelle [⁶]. Cela crée certaines contraintes, raison pour laquelle la planification du plan de traitement est importante pour obtenir des résultats prévisibles.

• Enfin, le scellement de la prothèse peut créer un problème avec les excès de ciment en sous-gingival, susceptibles d’engendrer une péri-implantite.

Le ^{tableau 1} présente les différents implants monoblocs disponibles.

Caractéristiques de la zone transgingivale et implications cliniques

Les implants monoblocs, constitués d’un seul élément où le pilier est intégré à l’implant, présentent une structure unique qui influence directement la façon dont ils interagissent avec les tissus mous et la manière dont ils sont posés. La zone transgingivale de ces implants, qui correspond à la partie qui traverse la gencive, joue un rôle crucial dans le succès esthétique et fonctionnel de la restauration.

Forme et hauteur de la zone transgingivale

La zone transgingivale des implants monoblocs varie en forme (cylindrique, conique ou profilée) et en hauteur. Ces caractéristiques influencent l’adaptation des tissus mous autour de l’implant et peuvent améliorer la stabilité des tissus péri-implantaires. Par exemple :

- forme conique : facilite une transition progressive entre l’implant et les tissus gingivaux, réduisant les tensions et favorisant une meilleure adaptation des tissus. Cette forme est souvent choisie dans les zones esthétiques pour créer un profil d’émergence plus naturel ;

- hauteur : une zone transgingivale plus longue peut être bénéfique pour les patients avec une gencive épaisse, car elle offre une plus grande surface de contact pour la stabilisation des tissus mous. Cependant, une hauteur excessive peut compliquer la pose initiale, car elle requiert un espace gingival adéquat pour éviter les tensions excessives sur les tissus.

Influence sur la pose et choix de l’enfouissement

Le choix de la pose et de l’enfouissement dépend de la hauteur et de la forme de la zone transgingivale ainsi que de l’épaisseur gingivale du patient. Avec les implants monoblocs, qui sont placés sans nécessité d’ouverture chirurgicale secondaire, le choix de l’enfouissement est limité. Par conséquent :

- dans les cas où une stabilité esthétique maximale est recherchée, il est recommandé de choisir une hauteur transgingivale qui correspond précisément à la hauteur des tissus mous. Cela permet de réduire les manipulations des tissus péri-implantaires et minimise les risques de résorption osseuse à long terme [⁷] ;

- en revanche, si la zone transgingivale est trop courte, l’implant pourrait être plus exposé aux micro-mouvements masticatoires, ce qui pourrait affecter la stabilité de l’attache gingivale.

Types d’implants monoblocs disponibles

Il existe plusieurs modèles d’implants monoblocs, chacun ayant des spécificités selon le fabricant et les indications cliniques.

• Implants monoblocs à col lisse : ces implants sont souvent utilisés pour minimiser l’accumulation bactérienne dans la zone transgingivale, réduisant ainsi le risque d’inflammation des tissus péri-implantaires. Ils conviennent bien aux restaurations unitaires en zones esthétiques.

• Implants monoblocs à col rugueux : ce type d’implant favorise l’intégration des tissus mous, en particulier dans les zones où un soutien gingival supplémentaire est souhaité. Les implants à col rugueux sont parfois préférés dans les zones postérieures pour leur meilleure stabilité sous les charges occlusales.

Taux de survie et risques associés

Les implants monoblocs, bien qu’ils offrent une excellente biocompatibilité et une intégration simplifiée, présentent certains risques, notamment en termes de fractures au niveau du col de l’implant sous les contraintes masticatoires. Les études cliniques montrent que les implants monoblocs ont des taux de survie élevés (environ 92 à 97 % sur cinq ans), mais que les fractures, bien que rares, peuvent survenir, surtout si la zone transgingivale est trop longue ou sous des charges occlusales importantes [⁸, ⁹].

Les implants monoblocs offrent une solution efficace et esthétique, surtout dans les restaurations unitaires et les zones antérieures. Cependant, leur sélection et leur pose nécessitent une évaluation attentive de la hauteur et de la forme de la zone transgingivale pour garantir la stabilité des tissus mous et minimiser les complications à long terme. Une planification rigoureuse est essentielle pour adapter l’implant aux particularités anatomiques du patient.

Deux cas cliniques (^{figures 3} à ¹⁰ et ¹¹ à ¹⁶) montrent l’utilisation des implants monotypes.

IMPLANT DEUX PIÈCES

Les implants en deux pièces incluent une jonction implant-pilier qui peut être vissée ou collée, offrant une flexibilité dans la gestion de la zone transgingivale et du profil d’émergence.

Pour les implants en deux temps, deux parties existent : le corps de l’implant et le pilier. Ceux-ci peuvent être unis par une vis en titane, en or, en carbone, en zircone ou bien par un système collé.

L’évolution d’un implant monobloc vers un implant en deux pièces a été une grande avancée en implantologie céramique. La conception en deux parties sécurise et simplifie la temporisation en évitant les contraintes mécaniques trop importantes comparées aux implants monoblocs pendant la phase d’ostéointégration.

Grâce au pilier qui peut être préparé, l’axe d’insertion de l’implant dans les trois dimensions de l’espace peut être rectifié. Cela permet plus de flexibilité, de stabilité et une esthétique améliorée.

Au niveau prothétique, cela se rapproche davantage des implants en titane où les procédures sont similaires avec des prises d’empreintes conventionnelles ou numériques.

Le corps de l’implant

Pour le corps de l’implant, deux cas de figure existent.

Implant Tissue Level

L’implant Tissue Level est un implant non enfoui ou transmuqueux au niveau des tissus mous.

Il présente un col lisse (^{figure 17}). Ce col existe en différentes largeurs de plateforme et différentes hauteurs. La jonction pilier-implant n’est plus à proximité de la crête osseuse, mais près de l’émergence gingivale.

La limite périphérique de la couronne repose sur la tête implantaire.

Les implants de type Tissue Level présentent une connexion avec le pilier qui se situe au-dessus de l’attache épithéliale, ce qui permet de réduire les problèmes d’étanchéité au niveau de l’interface implant-pilier [¹⁰, ¹¹]. La zircone, avec ses excellentes propriétés de biocompatibilité, favorise particulièrement l’adhésion des fibroblastes, ce qui est essentiel pour garantir la stabilité d’un joint étanche autour de l’implant. Ces caractéristiques stimulent l’adhésion et la prolifération des tissus épithéliaux et conjonctifs, assurant ainsi une stabilité durable de l’attache épithéliale [¹²]. Par ailleurs, une fois l’implant en place, cette attache épithéliale n’est plus perturbée lors de la prise d’empreinte ni lors des étapes d’essai prothétique, ce qui contribue à la préservation de l’intégrité des tissus péri-implantaires.

Implant Bone Level

Dans le cas d’un implant de type Bone Level (^{figure 18}), l’implant est positionné au niveau de la crête osseuse, ce qui permet une intégration harmonieuse avec les tissus environnants [¹³]. Cette position juxta-osseuse facilite la création d’un profil d’émergence esthétique, imitant l’apparence naturelle d’une dent grâce à un alignement optimal entre le col du pilier et la portion gingivale de la prothèse [¹⁴]. La partie transmuqueuse de l’implant permet de concevoir un profil d’émergence qui peut être établi dès la phase de temporisation, initiant l’émergence à partir d’un niveau plus profond et favorisant une adaptation des tissus mous qui améliore l’esthétique finale [¹⁵].

La connexion

La connexion pour les implants deux temps est une connexion interne. Il en existe plusieurs types (^{tableau 2}).

L’interface entre l’implant et le pilier, c’est-à-dire la zone de connexion où le pilier prothétique est fixé à l’implant, joue un rôle crucial dans le succès à long terme des restaurations implantaires. Cette interface est une zone où la précision et l’étanchéité sont essentielles, car toute infiltration de bactéries peut entraîner des complications, comme la péri-implantite, qui affectent la santé des tissus péri-implantaires et peuvent compromettre la stabilité de l’implant.

La position de cette interface, qu’elle soit située au niveau de l’os ou au-dessus (par exemple au niveau du tissu mou), influence directement le choix entre deux types principaux d’implants.

• Implants Bone Level (niveau osseux) : dans cette configuration, l’interface implant-pilier est située au niveau de la crête osseuse. Ce positionnement permet un meilleur contrôle du profil d’émergence, c’est-à-dire la façon dont la restauration sort des tissus mous. Cela est souvent choisi pour des raisons esthétiques, notamment dans les zones visibles comme le secteur antérieur, car cela permet une intégration plus naturelle avec le tissu gingival. Cependant, une connexion au niveau osseux nécessite une attention particulière pour éviter des complications liées à la résorption osseuse autour de l’interface.

• Implants Tissue Level (niveau gingival) : dans ce cas, l’interface est placée au-dessus de la crête osseuse, à la hauteur des tissus mous. Ce type d’implant permet de réduire les manipulations au niveau osseux, ce qui diminue les risques de résorption osseuse et favorise une meilleure stabilité des tissus mous. Les implants Tissue Level sont souvent préférés dans les cas où les tissus mous sont plus délicats ou lorsqu’une maintenance plus simple est recherchée. Ainsi, le choix du niveau de l’interface implant-pilier dépend de facteurs cliniques, esthétiques et anatomiques, car il affecte directement la gestion des tissus péri-implantaires et la longévité de la restauration.

Le pilier

Pour le pilier, plusieurs options sont disponibles, qui dépendent de chaque système.

• Le matériau du pilier : pour les piliers définitifs, il existe des piliers en zircone, en titane ou en fibre de verre ; pour les piliers transitoires, des piliers en PEEK sont également disponibles.

• L’assemblage du pilier : le pilier peut être transvissé ou collé. Un pilier collé en fibre de verre (ayant un module d’élasticité semblable à celui de la dentine) est capable d’atténuer les forces masticatoires et de les transférer de manière favorable à l’implant.

Implants en céramique en deux parties : avantages et défis techniques

Les implants en céramique en deux parties, bien qu’offrant des avantages en termes d’esthétique et de biocompatibilité, posent des défis techniques spécifiques, notamment le desserrage et la fracture des vis de pilier et des piliers. Ces complications surviennent principalement en raison des forces de mastication élevées et des contraintes mécaniques associées aux vissages et dévissages successifs [¹⁶]. Ce type d’implant exige une grande précision lors du montage, car le desserrage ou la fracture de la vis de pilier peut compromettre la stabilité de la prothèse et entraîner des complications cliniques.

Importance du respect du couple de vissage prescrit

Pour minimiser les risques de desserrage et de fracture, il est essentiel de respecter le couple de vissage recommandé par le fabricant lors de l’installation du pilier ou de la couronne. Un couple de vissage inadéquat, qu’il soit trop faible ou trop élevé, peut provoquer une tension excessive sur la vis, augmentant le risque de fracture et de défaillance à long terme [¹⁷]. Des études montrent qu’une application correcte du couple prescrit contribue à la stabilité de la connexion implant-pilier et réduit les complications mécaniques [¹⁸].

Complexité et risque accrus avec les restaurations plurales

Dans les restaurations plurales, où plusieurs dents sont remplacées sur une même structure, le scellement des composants est généralement recommandé pour garantir une meilleure stabilité. Cependant, malgré ces précautions, les risques de desserrage ou de fracture ne sont pas entièrement éliminés et nécessitent un suivi rigoureux [⁸].

Risques de fracture et taux de survie

Les contraintes de mastication peuvent exercer des forces significatives sur les composants, en particulier au niveau du col de l’implant, qui est soumis à des tensions élevées lors des cycles masticatoires et de vissage. Des études cliniques rapportent un taux de fracture relativement faible pour les implants en céramique en deux pièces, mais des complications existent, notamment en cas de surcharge masticatoire ou de mauvaise distribution des forces [¹⁶, ¹⁹]. En moyenne, le taux de survie de ces implants en céramique est estimé entre 90 % et 96 % sur des périodes de 3 à 5 ans, avec des complications mécaniques atteignant environ 2 à 5 % des cas en fonction de la conception du pilier et de la précision d’assemblage [⁸, ¹⁸].

Les implants en céramique en deux parties permettent des restaurations esthétiques et fonctionnelles, mais requièrent une rigueur particulière lors de la planification et de l’installation, ainsi qu’un suivi attentif pour prévenir les complications mécaniques. Le respect des spécifications techniques, notamment le couple de vissage exact, est crucial pour maximiser leur longévité.

Trois cas cliniques (^{figures 19} à ²³, ²⁴ à ³⁰, ³¹ à ³⁵) montrent l’utilisation des implants deux pièces.

CONCLUSION

Cette synthèse offre une vision panoramique des profils d’implants en implantologie céramique dentaire, mettant en lumière leur importance fondamentale dans la réussite à long terme des restaurations implantaires. En comprenant pleinement les caractéristiques biomécaniques, les applications prothétiques et les considérations cliniques des différents profils d’implants, les praticiens peuvent optimiser les résultats cliniques pour les patients, contribuant ainsi au progrès continu de la dentisterie régénérative.

Les implants en zircone à deux pièces représentent une avancée significative en dentisterie implantaire zircone. Le choix entre implant Bone Level et Tissue Level est un sujet qui fait débat.

Une planification précise du traitement, comprenant une évaluation minutieuse de la qualité osseuse, une conception prothétique personnalisée et une exécution chirurgicale précise, est essentielle pour garantir le succès à long terme des implants en zircone en deux pièces ou monoblocs. Il serait judicieux de pouvoir travailler avec plusieurs profils d’implants pour pouvoir répondre à tous les cas cliniques si nous décidons de faire une implantologie blanche.

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Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.