Depuis plus de cinquante ans, le titane domine le domaine des dispositifs implantaires chirurgicaux, largement privilégié pour les réhabilitations fixes en dentisterie. Ses remarquables propriétés mécaniques, souvent renforcées par des alliages spécifiques, en ont également fait un matériau de choix en orthopédie. Toutefois, au fil du temps, certaines limites associées à son utilisation ont émergé. Parmi elles, on note le potentiel de corrosion des implants, accentué par la pollution environnementale croissante et l’exposition accrue aux allergènes présents dans l’alimentation et les produits cosmétiques [¹, ², ³]. Ces facteurs ont contribué à l’augmentation des cas d’intolérance et d’hypersensibilité aux métaux chez certains patients.

Face à ces défis, les implants en céramique, en particulier ceux fabriqués en zircone, ont gagné en popularité en tant qu’alternative sérieuse. Grâce à leur excellente biocompatibilité, à l’absence de métal et à leur inertie électrochimique, qui élimine le risque de corrosion, ces implants constituent une option privilégiée pour les patients présentant une sensibilité aux métaux. De plus, ils sont particulièrement adaptés aux réhabilitations dans les zones esthétiques, où leur teinte naturelle et leur capacité d’intégration harmonieuse offrent un résultat visuel supérieur.

LE CHOIX DE L’IMPLANT EN CÉRAMIQUE

Prise en compte du terrain biologique et systémique

Évaluation des hypersensibilités potentielles

Lors de la première consultation, il est primordial d’évaluer l’état général du patient afin de déterminer l’indication du matériau implantable le plus approprié. Un diagnostic précis des éventuelles hypersensibilités, notamment aux métaux, permet de réduire les risques de complications postopératoires telles que les péri-implantites d’origine immunologique [⁴, ⁵] ou les réactions d’hypersensibilité de type IV, qui peuvent se manifester au fil du temps (^{figure 1}).

La sélection du type d’implant doit reposer sur une évaluation rigoureuse du terrain biologique et systémique du patient. En effet, tous les implants en titane contiennent des traces de nickel, ce qui peut poser des problèmes chez les individus souffrant d’hypersensibilité à ce métal. Bien que les études en implantologie montrent que l’hypersensibilité au titane est relativement rare [⁴, ⁶], certaines recherches ont démontré que les alliages de titane utilisés dans les implants dentaires contiennent des quantités infimes de nickel dissoutes dans la structure du titane [⁷]. Ces impuretés, bien que minimes, peuvent suffire à déclencher des réactions allergiques chez les patients sensibilisés (^{figure 2}).

Ainsi, il est essentiel, dès la première consultation, de poser les bonnes questions sur les antécédents médicaux et les allergies connues. Un bilan complet, accompagné d’un test d’allergie (comme un patch test épicutané), peut être recommandé pour identifier la présence d’allergènes métalliques dans la cavité buccale. En cas d’hypersensibilité confirmée, les implants en céramique représentent l’option la plus sûre, minimisant les risques de complications immunologiques à long terme.

En orthopédie, des cas d’hypersensibilité aux métaux, notamment au nickel (le métal le plus allergène), sont également bien documentés [³]. Ces sensibilités peuvent provoquer des échecs précoces des implants, des infections ou encore le descellement des prothèses. Une étude récente de 2022 en orthopédie a révélé que 40 % des échecs implantaires pourraient être attribués à des réactions allergiques, soulignant l’importance de réaliser des tests d’allergie avant toute implantation [⁸].

Les patients présentant un terrain allergique ou des maladies auto-immunes, comme la polyarthrite rhumatoïde ou la spondylarthrite ankylosante, sont également considérés comme à haut risque pour les implants métalliques [⁹-¹¹]. Prendre en compte ces facteurs dès la phase de planification implantaire est essentiel pour éviter des échecs à long terme et garantir la durabilité des traitements implantaires.

Illustration clinique : hypersensibilité au nickel et sélection d’un implant en céramique

Une patiente de 37 ans présente deux échecs implantaires successifs, survenus à cinq ans d’intervalle, au niveau des incisives centrales maxillaires (^{figure 3a}). Elle souffre de deux maladies auto-immunes, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, et a signalé une allergie au nickel lors de consultations précédentes. Ces facteurs ont contribué à l’apparition d’un environnement péri-implantaire inflammatoire autour des implants en titane, avec des signes radiologiques de péri-implantite avancée (^{figure 3b}).

En tenant compte de la position esthétique critique de ces implants et des risques liés à l’allergie aux métaux, il a été décidé de retirer les implants en titane et de les remplacer par des implants en zircone. Ce choix a permis de prévenir les complications immunologiques associées aux métaux, tout en offrant une solution durable et esthétiquement optimale dans cette zone visible.

Choix du diamètre implantaire

Lors du remplacement des dents naturelles par des implants en zircone, le choix du diamètre est crucial pour assurer une bonne stabilité mécanique et une intégration biologique.

Principaux critères à prendre en compte dans le choix du diamètre :

• Critères biomécaniques : la zircone, bien qu’ayant une dureté supérieure à celle du titane, est caractérisée par un module de Young plus élevé, ce qui signifie qu’elle est moins flexible et plus fragile en termes de résistance mécanique. Cela rend les implants en zircone plus susceptibles de subir des fractures, en particulier dans les secteurs postérieurs soumis à de fortes charges occlusales. Les implants de petit diamètre, tels que ceux de 3,5 ou 3,6 mm, sont recommandés pour les incisives latérales maxillaires et mandibulaires où les contraintes mécaniques sont moindres [¹²]. Cependant, pour les molaires où les forces de mastication sont plus élevées, l’utilisation d’implants de plus grand diamètre (5 mm pour Z-Systems, 5,5 mm pour NobelPearl) est indispensable. Ces diamètres augmentés permettent de mieux répartir les charges occlusales et de maximiser la surface de contact osseux, ce qui améliore la stabilité mécanique et réduit le risque de fracture.

Les études montrent que la zircone a une excellente résistance à la compression, mais est plus vulnérable en flexion et en traction [¹³, ¹⁴]. Il est donc essentiel d’adapter le diamètre de l’implant en fonction de la zone à réhabiliter pour éviter les complications mécaniques liées aux forces de mastication importantes.

• Gestion des risques de fractures : les fractures des implants en zircone sont principalement observées dans les zones soumises à de fortes contraintes occlusales, comme les secteurs postérieurs. L’augmentation du diamètre de l’implant permet non seulement de renforcer la résistance mécanique, mais aussi d’améliorer la stabilité primaire en augmentant la surface de contact osseux. Un diamètre plus grand réduit la concentration des contraintes sur la partie coronale de l’implant et diminue la pression exercée sur les tissus péri-implantaires, réduisant ainsi les risques de micro-mouvements pendant la phase d’ostéointégration, un facteur clé pour le succès à long terme.

Des études comparatives ont montré que les implants de plus grand diamètre, en particulier dans les secteurs postérieurs, présentaient des taux de succès plus élevés en termes de stabilité primaire et de résistance aux fractures par rapport aux implants de plus petit diamètre, surtout dans les cas de forces occlusales élevées [¹², ¹⁵].

• Critères biologiques : le choix du diamètre de l’implant joue également un rôle essentiel dans la gestion de l’hygiène péri-implantaire et la prévention des inflammations. Un implant de diamètre adéquat permet de limiter les surcontours prothétiques, qui sont souvent associés à l’accumulation de plaque bactérienne. Un profil prothétique bien adapté facilite l’hygiène bucco-dentaire et limite l’accumulation de biofilm autour de l’implant, réduisant ainsi les risques de mucosite ou de péri-implantite. Par ailleurs, un diamètre adéquat permet également d’assurer une bonne vascularisation des tissus péri-implantaires, ce qui est essentiel pour maintenir une santé gingivale optimale.

• Critères esthétiques : le diamètre de l’implant influe directement sur le profil d’émergence de la restauration prothétique. Un diamètre trop large ou mal adapté peut entraîner des surcontours inesthétiques et des irrégularités au niveau de la gencive. Dans les zones antérieures, où l’esthétique joue un rôle primordial, il est crucial de choisir un implant permettant un profil d’émergence progressif et naturel. Un profil d’émergence bien adapté offre une transition harmonieuse entre l’implant et la prothèse, garantissant ainsi une apparence proche de la dent naturelle, tout en favorisant l’intégration des tissus mous autour de l’implant.

Des études ont démontré que l’utilisation de diamètres appropriés dans les zones esthétiques permettait d’améliorer les résultats à long terme en matière de santé gingivale et de satisfaction esthétique chez les patients [¹⁶, ¹⁷].

Illustration clinique du choix de diamètre implantaire

Dans ce premier cas clinique (^{figures 4a}, ^b, ^c), deux implants en zircone de la gamme Z-Systems ont été posés : un implant monobloc en site 46 (molaire), en place depuis quatre ans, et un implant Tissue Level, posé il trois mois auparavant. La patiente, allergique au nickel, présentait également des réactions cutanées aux bijoux fantaisie, ce qui a motivé le choix des implants en zircone pour éviter toute réaction allergique. Les deux implants ont été restaurés avec des couronnes en zircone/céramique, présentant des émergences très similaires à celles des dents naturelles, avec une muqueuse péri-implantaire saine et sans signe d’inflammation. La radiographie panoramique (^{figures 4c}) confirme la stabilité osseuse autour des implants en zircone, malgré une dégradation osseuse marquée autour d’un implant en titane adjacent, soulignant ainsi les avantages biocompatibles de la zircone dans ce contexte.

Dans un second cas clinique (^{figures 5a}, ^b, ^c, ^d), une réhabilitation avec des implants en zircone a été réalisée sur les dents 24 à 26 chez un patient présentant une parodontite terminale. Après une procédure de régénération osseuse guidée (ROG) associée à un comblement sinusien, deux implants Bone Level (BL) Z-Systems, de diamètres 4 mm et 5 mm, ont été posés pour restaurer la zone édentée. Après une période de six mois de cicatrisation, un bridge scellé a été mis en place, assurant une restauration fonctionnelle et esthétique optimale.

Choix du design implantaire

Le design de l’implant joue un rôle fondamental dans la stabilité primaire, la gestion des tissus mous et l’esthétique finale. Il existe deux grands types de design implantaire en zircone : les implants monoblocs et les implants en deux parties.

Les types de design implantaire

• Implants monoblocs : Ces implants, constitués d’une seule pièce, intègrent à la fois l’implant et le pilier en une seule structure, ce qui élimine les joints prothétiques potentiellement sujets à des micro-mouvements ou à des complications d’étanchéité. L’absence de connexion inter-implantaire réduit également les risques de défaillance mécanique au niveau des jonctions. Ils sont particulièrement adaptés aux réhabilitations simples, comme les restaurations unitaires, et sont souvent utilisés dans les zones esthétiques antérieures où l’intégration prothétique immédiate est souhaitée pour des raisons fonctionnelles et esthétiques. Cependant, leur utilisation devient plus complexe lorsque plus de deux implants sont nécessaires, en raison des limitations en matière de correction de l’alignement ou d’ajustement de la prothèse. De plus, l’absence de flexibilité prothétique peut compliquer la gestion des cas cliniques nécessitant des corrections angulaires ou des ajustements a posteriori. Dans les secteurs postérieurs, soumis à de fortes contraintes occlusales, leur usage est limité par leur moindre tolérance aux forces mécaniques, en particulier en présence d’une faible densité osseuse ou d’implants de petit diamètre.

• Implants en deux parties : contrairement aux implants monoblocs, les implants en deux parties se composent d’un corps implantaire distinct du pilier prothétique, ce qui offre une flexibilité prothétique beaucoup plus importante. Cette séparation permet de mieux gérer la position et l’angulation du pilier, facilitant l’ajustement en fonction des exigences esthétiques et fonctionnelles, ainsi que la gestion des tissus mous péri-implantaires. De plus, ce design permet une meilleure gestion des forces occlusales en répartissant la charge entre l’implant et le pilier, ce qui peut être crucial pour les réhabilitations dans les secteurs postérieurs soumis à de fortes contraintes biomécaniques. Les implants en deux parties, tels que les systèmes NobelPearl et Zeramex, peuvent être placés en position tissue level (à environ 1,6 mm au-dessus de la crête osseuse) ou bone level (à environ 0,6 mm sous la crête osseuse), selon les besoins spécifiques du patient. Le positionnement tissue level est généralement préféré dans les cas où la gestion des tissus mous est prioritaire, tandis que le positionnement bone level est idéal pour les zones esthétiques nécessitant un remodelage osseux autour de l’implant et un meilleur contrôle de l’émergence prothétique. Des études ont montré que les implants en deux parties présentent une meilleure longévité dans les réhabilitations complexes grâce à leur modularité et à leur capacité à répartir les forces occlusales de manière plus efficace, réduisant ainsi les risques de complications à long terme [¹⁶, ¹⁸].

Illustration clinique du choix de design implantaire

Dans ce cas clinique (^{figures 6a}, ^b), un implant monobloc Z5 a été placé en position 21, tandis qu’un implant monobloc actif Z5T a été posé en position 11 à la suite de l’extraction de la dent. Afin de corriger un décalage angulaire de 15°, les piliers ont été subtilement retouchés au niveau vestibulaire. Deux couronnes provisoires ont été immédiatement scellées en sous-occlusion, limitant ainsi la charge occlusale excessive pendant la phase de cicatrisation (^{figure 6c}). Après une cicatrisation satisfaisante, des restaurations définitives en céramique/zircone ont été réalisées, assurant une intégration esthétique optimale (^{figure 6d}). Une radiographie rétro-alvéolaire a ensuite confirmé la réussite de l’ostéointégration, attestant de la stabilité osseuse autour des implants (^{figure 6e}).

À titre de comparaison, les implants NobelPearl ou Zeramex en deux parties (^{figures 7a}, ^b) sont particulièrement adaptés aux cas d’édentement plus complexes. Pour un édentement intercalaire, l’implant est positionné à 0,6 mm sous la crête osseuse afin de favoriser le remodelage osseux autour du col lisse, optimisant ainsi la stabilité osseuse (^{figure 7a}). Dans les situations d’édentements totaux, les implants sont placés à 1,6 mm au-dessus de la crête osseuse, ce qui facilite la gestion des tissus mous péri-implantaires et permet un meilleur maintien de la santé gingivale (^{figure 7b}).

Dans un autre cas clinique (^{figures 8a}, ^b, ^c, ^d), deux implants Z5 Tissue Level, d’un diamètre de 4 mm, ont été placés au niveau juxta-gingival, avec un col lisse transgingival de 2 mm. Cette configuration a favorisé une cicatrisation optimale tout en réduisant les risques de complications liées à l’excès de ciment prothétique. Des couronnes solidaires ont été scellées, et un « creeping attachment » (récupération progressive des tissus mous autour de l’implant) a été observé après trois mois (^{figure 8d}). La radiographie rétro-alvéolaire a confirmé la stabilité osseuse autour des implants (^{figure 8e}).

Enfin, les implants Z5 Bone Level (BL) (^{figures 9a}, ^b, ^c, ^d) ont été utilisés pour une réhabilitation esthétique dans la région antérieure. Deux implants, l’un de 4 mm et l’autre de 5 mm de diamètre, tous deux d’une longueur de 12 mm, ont été posés. Un bridge scellé sur des piliers en zircone a été réalisé. La radiographie panoramique a révélé une intégration osseuse solide des implants, aussi bien au niveau du maxillaire que de la mandibule, avec une excellente stabilité osseuse (^{figure 9d}).

Ces deux types d’implants, TL et BL, sont cylindriques et auto-taraudants. Nous avons à disposition des diamètres de 4 mm ou de 5 mm avec des longueurs de 8, 10 et 12 mm. L’implant de diamètre 3,6 mm n’est commercialisé qu’en bone level (^{figure 10}).

En conclusion, le choix du diamètre et du design de l’implant en céramique dépend de multiples facteurs cliniques, dont la densité osseuse, les contraintes biomécaniques et les besoins esthétiques. La gestion de ces critères permet de garantir une stabilité optimale et un succès clinique à long terme.

Spécificités de la pose chirurgicale d’un implant en zircone

L’implantation d’un implant en zircone est un processus délicat qui nécessite une planification minutieuse et une approche chirurgicale adaptée aux spécificités du matériau.

Planification implantaire et utilisation de guides chirurgicaux

• Planification 3D et personnalisation des guides chirurgicaux

La planification implantaire moderne repose sur des logiciels d’imagerie 3D (comme Simplant ou NobelClinician) qui permettent de modéliser le positionnement optimal de l’implant dans l’os, en tenant compte à la fois des objectifs esthétiques et fonctionnels. Ces logiciels offrent des simulations tridimensionnelles précises, intégrant les volumes osseux disponibles, les structures anatomiques critiques (comme les nerfs et les sinus), ainsi que les exigences prothétiques spécifiques du cas clinique. Cela permet non seulement de réduire les risques peropératoires, mais aussi d’améliorer la prévisibilité des résultats à long terme.

Pour les cas cliniques complexes ou présentant des contraintes esthétiques élevées, l’utilisation de guides chirurgicaux est fortement recommandée. Ces guides sont conçus à partir de la planification numérique et permettent de garantir une insertion des implants respectant à la fois l’axe et la profondeur définis lors de la phase de conception virtuelle. Ils améliorent la précision du placement des implants, minimisant ainsi les déviations par rapport au plan prévu et réduisant les risques de complications telles que des erreurs de profondeur ou des malpositions axiales.

Les systèmes d’implants NobelPearl et Replace utilisent des protocoles similaires pour le forage, ce qui facilite la personnalisation des guides chirurgicaux. Ils intègrent des séquences de forage spécifiques adaptées à la géométrie de chaque implant, assurant ainsi une adéquation parfaite entre l’outil chirurgical et la situation clinique du patient. L’utilisation de ces guides chirurgicaux est particulièrement utile dans les réhabilitations esthétiques, où chaque millimètre compte pour assurer une intégration harmonieuse de la prothèse finale dans l’arcade dentaire. En effet, une mauvaise position implantaire peut compromettre le résultat esthétique et fonctionnel, en affectant à la fois la stabilité osseuse, la gestion des tissus mous et la longévité de la réhabilitation prothétique.

Des études montrent que l’utilisation de guides chirurgicaux permet de réduire significativement la variabilité du placement implantaire. Une étude de Tahmaseb et al. (2018) [¹⁹] a révélé que l’écart moyen entre la planification numérique et la position réelle des implants est inférieur à 1 mm lorsque des guides chirurgicaux sont utilisés, ce qui est nettement plus précis que les techniques d’insertion manuelle sans guide. De plus, des recherches ont démontré que l’utilisation de guides permet de limiter le temps chirurgical, d’améliorer la stabilité primaire, et de réduire le risque de traumatismes osseux ou des tissus mous, essentiels pour une ostéointégration optimale.

• Illustration clinique de planification d’implant céramique

Une patiente de 58 ans, souffrant d’une parodontite avancée et d’une hypersensibilité au nickel, a été prise en charge pour une réhabilitation implantaire sur les sites 11 et 21 avec des implants en zircone. Afin de garantir une précision optimale, un guide chirurgical personnalisé Simplant a été utilisé pour la phase de forage initiale (^{figures 11a} à ^f). Pour les forages finaux, l’insertion des implants a été réalisée sans guide, permettant une flexibilité dans l’approche chirurgicale tout en facilitant la régénération osseuse guidée simultanée (^{figures 11g} à ⁱ). Un bridge provisoire en résine a été immédiatement posé pour restaurer l’esthétique et la fonction masticatoire, assurant ainsi un résultat harmonieux et satisfaisant (^{figures 11j} à ^m).

Cependant, durant l’insertion de l’implant en site 21 sans guide chirurgical, l’implant s’est déplacé légèrement en vestibulaire et la réalisation prothétique immédiate et finale a dû être réalisée avec un bridge scellé de 4 éléments de 12 à 22. Malgré tout, le résultat fonctionnel et esthétique est très satisfaisant pour la patiente, avec un ressenti proche d’un bridge sur dents naturelles.

Il n’existe pas à l’heure actuelle de trousse de chirurgie totalement guidée pour les systèmes NobelPearl et Z-Systems. Nous pouvons penser qu’avec l’intérêt grandissant de l’implantologie en zircone, le développement se fera dans ce sens. Comme pour les implants en titane, du positionnement vestibulo-palatin de l’implant va dépendre la réalisation d’une prothèse vissée ou scellée.

Protocole de forage en implantologie céramique

Le protocole de forage en implantologie céramique doit être adapté à la densité osseuse ainsi qu’au design de l’implant, qu’il soit conique ou cylindrique.

• Adaptation selon la densité osseuse

- Os de densité D1-D2 (os très dense) : dans les cas d’os très dense, comme ceux de type D1 ou D2, une préparation spécifique est nécessaire pour éviter les compressions excessives de l’os, qui peuvent entraîner des complications péri-implantaires. Le taraudage est une étape essentielle pour garantir un bon ajustement de l’implant et pour réduire la pression exercée sur les structures osseuses environnantes.

L’utilisation d’un counterbore est cruciale dans ces cas pour bien préparer le rebord cervical et prévenir les cratérisations osseuses. Cette étape aide à maintenir la stabilité osseuse autour du col de l’implant et à éviter la perte osseuse due à une pression excessive sur les tissus osseux environnants.

- Os de densité D3-D4 (os plus poreux) : pour les os de densité plus faible, le protocole de forage est généralement moins exigeant. Il convient cependant de procéder à un forage avec prudence pour maintenir une bonne stabilité primaire de l’implant tout en minimisant la création de microfractures dans l’os spongieux.

• Types de forets utilisés

- Forets en zircone (Z-Systems) : le système Z-Systems privilégie l’utilisation de forets en zircone pour minimiser la présence de particules métalliques et réduire la transmission de chaleur pendant le forage, ce qui peut être particulièrement bénéfique dans les cas de réhabilitations complexes (^{figure 12a}). Les forets en zircone semblent maintenir une capacité de coupe optimale, surtout au-delà de 20 cycles de forage, surpassant parfois les forets métalliques en termes de longévité [²⁰-²²] (^{figure 12b}). Ces avantages en font un choix intéressant, surtout pour les patients présentant une hypersensibilité aux métaux ou une fragilité osseuse.

- Forets en métal (NobelPearl) : le système NobelPearl utilise des forets en métal, généralement en acier inoxydable, pour réaliser le forage (^{figure 12c}). Ces forets permettent une grande précision, mais certains auteurs ont soulevé la question de la présence de particules métalliques laissées dans le site implantaire, pouvant entraîner une réaction inflammatoire [⁴, ²³]. Cette hypothèse est encore débattue, mais elle incite certains praticiens à opter pour des alternatives moins susceptibles de laisser des dépôts métalliques dans le site de forage.

Le protocole de forage pour les implants NobelPearl varie selon la profondeur d’insertion souhaitée (^{figure 13a}). Il est possible de stabiliser l’implant à 0,6 mm ou 1,6 mm du rebord crestal, en utilisant des stops en PEEK pour contrôler précisément la hauteur d’insertion (^{figure 13b}). Ces stops garantissent une insertion correcte et facilitent le contrôle de la profondeur, évitant ainsi une surcharge sur le col de l’implant et assurant une bonne adaptation au projet prothétique final.

Insertion de l’implant

• Techniques d’insertion et contrôle du torque

L’insertion des implants en zircone, en particulier ceux en deux parties, comme les modèles BL et TL de Z-Systems ou NobelPearl, nécessite une attention particulière afin de minimiser le risque de fracture du col implantaire, en raison de la fragilité inhérente de la zircone comparée au titane. Ces implants sont insérés à l’aide de porte-implants montés sur un contre-angle chirurgical, qui inclut un dispositif de sécurité spécifique. Ce mécanisme est conçu pour se rompre automatiquement si le couple de serrage dépasse une limite prédéfinie de 40 N/cm. Ce dispositif de sécurité est essentiel, car il empêche l’application d’un couple excessif qui pourrait fracturer le col de l’implant, une complication relativement courante liée à la dureté élevée de la zircone et à sa faible résilience comparée à d’autres matériaux comme le titane (^{figures 14a} à ^c).

Des études ont démontré que la gestion du couple de serrage est cruciale pour les implants en zircone, car les fractures peuvent entraîner des complications majeures, comme la déstabilisation du pilier ou la perte de l’implant lui-même [²⁴, ²⁵]. De plus, les contraintes exercées sur la structure en céramique lors de l’insertion doivent être réparties uniformément pour éviter tout point de tension excessif. C’est pourquoi l’utilisation de porte-implants avec des mécanismes de sécurité calibrés est recommandée pour tous les systèmes d’implants en céramique, garantissant une insertion en douceur tout en préservant l’intégrité du matériau.

Des auteurs ont aussi mis en évidence que le contrôle du torque lors de la pose de ces implants en zircone est déterminant pour assurer une bonne ostéointégration et minimiser les risques de complications mécaniques, notamment dans les zones de forte contrainte occlusale [²⁴]. Cela souligne l’importance d’une formation adéquate pour les praticiens dans l’utilisation de ces technologies sophistiquées et leur intégration dans la pratique quotidienne.

Il est important d’éviter l’utilisation d’une clé dynamométrique manuelle pour l’insertion finale afin de limiter les contraintes sur le col de l’implant. Si l’implant ne s’insère pas correctement dans sa position finale, la clé dynamométrique peut être utilisée en mode « reverse » pour débloquer l’implant, avant de reprendre la préparation osseuse.

• Illustration clinique d’insertion d’implant céramique

Dans un cas de réhabilitation postérieure avec Z-Systems, l’implant a été inséré avec un couple de serrage de 40 N/cm. Le connecteur a été rompu volontairement pour éviter de dépasser ce seuil de sécurité (^{figures 15a} à ^g). Après ajustement du site avec un taraud, l’implant a été inséré correctement, et une vis de cicatrisation a été posée. Le provisoire vissé en sous-occlusion a permis de protéger l’implant pendant la phase de cicatrisation.

Protocole chirurgical en un ou deux temps

Critères pour choisir entre un ou deux temps opératoires

Le choix entre un protocole en un ou deux temps pour la pose d’implants en zircone dépend de plusieurs facteurs cliniques cruciaux, tels que la qualité osseuse, la stabilité primaire de l’implant, et la nécessité d’une mise en charge immédiate ou différée. Ces critères sont essentiels pour assurer une bonne ostéointégration et minimiser les risques de complications mécaniques ou biologiques.

• Protocole en un temps

Le protocole en un temps est souvent choisi lorsque la stabilité primaire de l’implant est élevée, c’est-à-dire que le couple de serrage dépasse 35 N/cm. Ce protocole implique la pose immédiate de l’implant avec une mise en charge précoce, soit par la pose d’une prothèse provisoire, soit par la prothèse définitive. L’avantage majeur de ce protocole est qu’il permet d’éviter une deuxième intervention chirurgicale, réduisant ainsi les délais et les coûts associés à la réhabilitation.

L’étude de Grassi et al. [²⁶] montre que la mise en charge immédiate (MCI) peut être réussie avec des implants en zircone, à condition que la stabilité primaire soit optimisée et que l’os environnant soit de bonne qualité (D2 ou D3). Dans ces situations, les implants en zircone présentent un taux de succès comparable à ceux en titane, tant pour l’ostéointégration que pour la longévité des résultats fonctionnels et esthétiques. Toutefois, il est crucial de veiller à la mise en sous-occlusion des provisoires pour éviter une surcharge occlusale qui pourrait compromettre l’intégration.

• Protocole en deux temps

Le protocole en deux temps est préféré dans les cas où la stabilité primaire est insuffisante (inférieure à 35 N/cm), ou lorsque des régénérations osseuses importantes sont nécessaires. Ce protocole consiste à enfouir complètement l’implant sous la gencive, permettant ainsi une protection totale pendant la phase d’ostéointégration. Ce processus est souvent recommandé lorsque la densité osseuse est faible (D4) ou dans des cas où la charge occlusale immédiate pourrait compromettre la stabilité de l’implant.

Les implants en zircone, du fait de leur fragilité relative par rapport aux implants en titane, sont fréquemment placés selon un protocole en deux temps, en particulier dans les zones postérieures soumises à de fortes contraintes occlusales. La phase d’enfouissement permet d’éviter une surcharge précoce, qui pourrait entraîner des microfractures du matériau ou une défaillance de l’implant. De plus, la régénération osseuse guidée (ROG) est souvent réalisée simultanément pour renforcer les volumes osseux avant la réouverture pour la mise en charge prothétique.

• Recommandations

Le choix entre un protocole en un ou deux temps dépend principalement de la stabilité primaire de l’implant et des conditions osseuses du patient [²⁷, ²⁸]. Les implants en zircone, bien que présentant des avantages esthétiques et biologiques, nécessitent une gestion méticuleuse du protocole chirurgical pour maximiser leur succès à long terme. Le protocole en un temps est efficace dans les cas où la stabilité est optimale, tandis que le protocole en deux temps est recommandé pour des cas plus complexes ou lorsque la qualité osseuse est compromise [²⁹, ³⁰].

Les données scientifiques actuelles indiquent que la réussite de l’ostéointégration avec des implants en zircone, dans les deux protocoles, est comparable à celle des implants en titane lorsque les conditions cliniques sont respectées [³¹, ³²].

Limites des implants en zircone pour chaque protocole chirurgical en 1 temps ou en 2 temps

Les implants en zircone, malgré leurs avantages en termes de biocompatibilité et d’esthétique, présentent certaines limites techniques qui influencent le choix du protocole chirurgical.

• Stabilité primaire et sensibilité au torque

La stabilité primaire est essentielle dans les protocoles en un temps. Cependant, les implants en zircone, du fait de leur fragilité, sont plus sensibles aux niveaux de torque appliqués durant l’insertion. Un couple de serrage excessif (> 40 N/cm) peut entraîner des microfractures de la zircone au niveau du col implantaire, ce qui compromet la longévité de l’implant. Cette sensibilité limite les possibilités de mise en charge immédiate (MCI) dans des zones où la stabilité primaire ne peut être garantie.

• Risques réduits de surcharge occlusale

Le protocole en deux temps permet d’éviter les contraintes mécaniques immédiates sur les implants en zircone. La zircone étant plus rigide que le titane, elle est plus susceptible de subir des microfractures sous des forces occlusales importantes avant que l’ostéointégration ne soit complète. Enfouir l’implant permet de mieux protéger la zone opérée et de garantir une stabilité à long terme, surtout en cas de faible densité osseuse.

• Adaptation aux zones de faible densité osseuse

Les implants en zircone, en raison de leur rigidité et de leur sensibilité aux fractures, sont mieux adaptés à un protocole en deux temps dans les cas de faible densité osseuse (types D3 et D4). Ce protocole permet à l’implant de cicatriser sans être soumis aux forces occlusales précoces, ce qui est essentiel dans les zones osseuses fragiles. En revanche, les implants en titane, plus flexibles, peuvent être mieux tolérés dans des protocoles en un temps, même en cas de faible densité osseuse.

• Gestion de la régénération osseuse et des tissus mous

Le protocole en deux temps permet une gestion plus rigoureuse de la régénération osseuse guidée (ROG) et de la cicatrisation des tissus mous autour de l’implant. Toutefois, l’absence de correction angulaire après la pose de l’implant reste une contrainte importante avec les implants en zircone. Dans des situations où une correction d’axe est nécessaire, les implants en titane permettent de corriger la position à l’aide de composants prothétiques adaptés, alors que cette flexibilité n’est pas disponible pour les implants en zircone.

Illustration clinique de protocole chirurgical en deux temps

Un cas clinique de réhabilitation complexe sur la dent 36 (^{figures 16a}, ^b) a nécessité l’utilisation d’un implant NobelPearl d’un diamètre 5,5 mm. En raison de la largeur de l’alvéole d’extraction, un protocole en deux temps a été choisi. Après l’insertion de l’implant, une ROG a été réalisée, suivie d’un enfouissement complet de l’implant sous la gencive (^{figures 16c}, ^d). Ce protocole a permis une intégration osseuse optimale avant la réouverture pour la phase prothétique.

RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE (ROG)

Résultats de la ROG autour des implants céramiques

La régénération osseuse guidée (ROG) est une technique essentielle dans le cadre de l’implantologie moderne, permettant de reconstruire les volumes osseux là où la perte osseuse est significative ou lorsque la densité osseuse est insuffisante pour garantir la stabilité primaire d’un implant. La ROG est souvent réalisée parallèlement à la pose d’un implant, mais elle peut aussi être effectuée lors d’une phase préliminaire pour préparer le site avant la chirurgie implantaire. Les implants en zircone, malgré des caractéristiques mécaniques et biologiques différentes de celles des implants en titane, peuvent également bénéficier de la ROG avec des résultats similaires.

Comparaison des résultats avec les implants en titane

Benic et al. [³³] ont montré que la régénération osseuse autour des implants en zircone est comparable à celle observée autour des implants en titane, tant en termes de qualité d’ostéointégration que de stabilité osseuse à long terme. Voici un aperçu des résultats disponibles dans la littérature scientifique.

• Ostéointégration : les implants en zircone présentent une excellente biocompatibilité, comparable à celle des implants en titane. Les surfaces rugueuses des implants en zircone, obtenues par des procédés comme le sablage ou l’acide, facilitent l’adhésion des cellules ostéoblastiques, favorisant ainsi une bonne ostéointégration. Une étude de Kohal et al. [³⁴] a montré que la formation osseuse autour des implants en zircone est équivalente à celle observée autour des implants en titane dans les mêmes conditions de régénération osseuse.

• Compatibilité avec les matériaux de greffe : les matériaux de greffe utilisés pour la ROG, tels que les allogreffes, les xénogreffes et les substituts osseux synthétiques, s’intègrent efficacement au contact des implants en zircone. Une étude menée par Depprich et al. [³⁵] a démontré que l’utilisation de xénogreffes associées à une membrane de collagène lors de la pose d’implants en zircone permettait une régénération osseuse équivalente à celle des implants en titane.

• Stabilité osseuse à long terme : la stabilité osseuse autour des implants en zircone après une ROG est également comparable à celle observée autour des implants en titane. Selon une étude de Roehling et al. [³⁶], les implants en zircone montrent une perte osseuse marginale minimale après plusieurs années, similaire à celle des implants en titane placés dans les mêmes conditions de régénération.

Caractéristiques biologiques et techniques spécifiques aux implants en zircone

Les implants en zircone possèdent certaines caractéristiques biologiques et techniques qui influencent les résultats de la ROG.

• Inertie chimique et absence de corrosion : contrairement aux implants en titane, les implants en zircone ne subissent pas de corrosion dans le milieu biologique. Cette inertie chimique contribue à réduire les réactions inflammatoires locales et les risques de péri-implantite, surtout chez les patients présentant des hypersensibilités aux métaux. Des auteurs [³²] ont montré que les implants en zircone, lorsqu’ils sont combinés avec des techniques de ROG, génèrent moins de réponse inflammatoire que les implants en titane, notamment dans les zones esthétiques sensibles.

• Maintien de l’espace régénératif : l’utilisation de membranes résorbables ou non résorbables dans les protocoles de ROG autour des implants en zircone permet de maintenir un espace adéquat pour la croissance osseuse [²]. Cette technique, associée à des matériaux de comblement comme l’os autologue, les allogreffes ou les xénogreffes, aide à prévenir la résorption osseuse post-chirurgicale. Plusieurs études récentes ont suggéré que la ROG autour des implants en zircone permet d’augmenter la stabilité osseuse, même dans les cas de perte osseuse modérée [³², ³⁷, ³⁸]. Les conclusions montrent des résultats comparables à ceux obtenus avec des implants en titane dans des conditions similaires.

• Influence de la rugosité de surface : la rugosité de surface des implants en zircone joue un rôle clé dans le succès de l’ostéointégration. Une rugosité moyenne (Sa ~ 1,5-2,5 µm) est souvent recommandée pour améliorer l’adhésion cellulaire et favoriser la régénération osseuse. Des études ont montré que les surfaces implantaires en zircone rugueuses favorisent une meilleure interaction avec les cellules osseuses, ce qui peut contribuer à améliorer les résultats de la ROG, notamment dans les cas de déficits osseux importants [³⁹].

Perspectives et développement technologique

Bien que les résultats actuels soient prometteurs, il existe encore des limites à l’utilisation des implants en zircone dans le cadre de la ROG. L’amélioration des états de surface et des techniques de greffe permettra probablement d’améliorer les résultats à long terme. L’introduction de membranes plus sophistiquées, comme les membranes bioactives qui stimulent la régénération osseuse, et l’utilisation de nouvelles technologies de fabrication pour les implants en zircone, telles que l’impression 3D, pourraient offrir des solutions encore plus prévisibles dans le futur. En conclusion, la ROG autour des implants en zircone offre des résultats comparables à ceux observés autour des implants en titane. Les matériaux de greffe, associés à une bonne gestion chirurgicale et à des protocoles de maintenance adéquats, permettent une ostéointégration efficace et une stabilité osseuse à long terme. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour optimiser ces techniques, notamment dans les cas cliniques plus complexes où la densité osseuse est faible.

Illustration clinique de ROG autour d’implants céramiques

Lors d’un cas clinique (^{figures 17a} à ^d), une procédure de ROG a été réalisée sur un patient partiellement édenté, avec la fixation de la membrane par la technique du « poncho ». Une tomographie CBCT a permis de visualiser le volume d’os régénéré au contact des implants en zircone NobelPearl. Le suivi clinique a montré une bonne ostéointégration et une stabilité osseuse autour des implants, démontrant ainsi l’efficacité de la ROG dans ce type de traitement.

Lors de la mise en fonction des implants en zircone, les tissus mous sont aménagés comme avec les implants en titane. La quantité de tissus kératinisés en épaisseur et en hauteur conditionne également la santé et la pérennité des implants zircone (^{figures 17d}) [⁴⁰].

MISE EN CHARGE IMMÉDIATE SUR IMPLANTS EN CÉRAMIQUE

Indications et limites de la mise en charge immédiate avec les implants en zircone

La mise en charge immédiate (MCI) est une approche clinique qui consiste à poser une prothèse dans les 48 heures suivant la mise en place de l’implant. Elle est largement utilisée avec les implants en titane, mais son application aux implants en zircone présente des défis supplémentaires en raison des propriétés mécaniques du matériau.

Indications

La MCI avec les implants en zircone est indiquée dans les situations détaillées ci-dessous.

• Qualité osseuse favorable : la MCI est surtout recommandée chez les patients présentant une densité osseuse de type D2 ou D3, c’est-à-dire des os ni trop denses, ni trop poreux, pour favoriser une bonne stabilité primaire sans compromettre l’intégration de l’implant.

• Stabilité primaire élevée : une force d’insertion supérieure à 35 N/cm est cruciale pour envisager une MCI. Cette condition assure une immobilisation suffisante de l’implant pendant la phase initiale de cicatrisation. La stabilité primaire élevée dépend de la densité osseuse ainsi que de la géométrie de l’implant, et les implants monoblocs en zircone sont souvent plus stables dans les zones esthétiques où la charge occlusale est modérée.

• Zone antérieure ou esthétique : la MCI est particulièrement indiquée dans les zones esthétiques telles que les incisives et les canines, où la pression masticatoire est moindre. Les implants monoblocs en zircone, qui permettent un chargement prothétique immédiat, sont bien adaptés dans ces situations pour restaurer rapidement l’esthétique [²⁸, ²⁹].

Limites

Les implants en zircone présentent cependant certaines limites qui restreignent leur utilisation en MCI.

• Fragilité mécanique : la zircone, bien que très dure, est plus fragile et moins flexible que le titane, notamment dans les zones de contrainte occlusale élevée comme les secteurs postérieurs (molaires). Les fractures du col implantaire ou de la structure prothétique peuvent survenir si l’implant est soumis à des forces excessives, particulièrement lors de la mise en charge immédiate.

• Absence de correction d’axe : contrairement aux implants en titane, les implants en zircone ne disposent pas de piliers angulés permettant de corriger les axes d’insertion. Cela limite leur utilisation dans des protocoles comme les All-On-4 ou All-On-6, où des implants nécessitant une angulation précise sont essentiels pour compenser la faible densité osseuse ou l’anatomie complexe.

• Contrôle de la charge occlusale : en raison de la susceptibilité accrue à la fracture, il est nécessaire de réduire et contrôler les charges occlusales appliquées aux implants en zircone lors de la phase initiale de cicatrisation. Des prothèses provisoires en sous-occlusion sont souvent utilisées pour protéger les implants.

Données scientifiques

Des études ont montré que la MCI avec les implants en zircone peut réussir dans des conditions optimales de stabilité primaire et de faible contrainte occlusale. Kohal et al. [³⁰] ont démontré que la MCI peut être envisagée avec des implants en zircone dans les zones antérieures, où les forces sont plus faibles, mais que des précautions supplémentaires sont nécessaires dans les secteurs postérieurs, en raison du risque accru de fracture sous charge occlusale.

En conclusion, bien que la mise en charge immédiate soit réalisable avec les implants en zircone, elle doit être réservée à des cas bien sélectionnés, et des protocoles spécifiques doivent être suivis pour minimiser les risques de complications mécaniques.

Illustration clinique de mise en charge immédiate sur des implants en céramique

L’application des protocoles de MCI avec les implants en zircone nécessite une attention particulière quant au choix du diamètre de l’implant, du design (monobloc ou en deux parties), ainsi que de la préparation chirurgicale et des stratégies de ROG. Les cas cliniques que nous présentons démontrent les différentes étapes de mise en œuvre de la MCI en fonction du type d’édentation, tout en tenant compte des paramètres biomécaniques et biologiques spécifiques à la zircone.

Réhabilitation totale (édentation complète)

Le premier cas concerne une patiente de 42 ans souffrant d’allergies multiples aux métaux (nickel, chrome, cobalt, aluminium) et présentant une peau atopique, une occlusion défavorable (classe II div. 2), ainsi qu’une absence de calage postérieur et une ligne du sourire perturbée. Le plan de traitement comprenait l’extraction complète des dents suivie d’une régénération osseuse avant la pose d’implants en zircone.

• Choix du diamètre et du design

Pour ce cas de réhabilitation totale, des implants NobelPearl en deux parties ont été choisis. Ils permettent un meilleur contrôle de la stabilité primaire et la gestion des tissus mous, avec des diamètres adaptés (5,5 mm pour la mandibule et 4,2 mm pour le maxillaire). L’utilisation de ces diamètres plus larges est essentielle dans ce contexte pour assurer une résistance mécanique suffisante.

• Protocole de forage et MCI

La séquence de forage a été adaptée à la densité osseuse de la patiente, particulièrement au niveau de la mandibule, où l’os est plus dense. Une ROG a été réalisée pour restaurer les volumes osseux avant la pose des implants. La mise en charge immédiate a été réalisée avec des provisoires en résine, permettant à la patiente de retrouver une fonction esthétique et masticatoire le soir même de l’intervention.

• Étapes cliniques : elles sont détaillées dans les ^{figures 18a} à ^k.

Ce cas démontre la réussite d’une MCI totale avec une excellente stabilité et une cicatrisation favorable grâce à la gestion rigoureuse des implants et des tissus mous.

Réhabilitation multiple (édentation plurale)

Ce cas illustre la réhabilitation d’une patiente de 65 ans présentant une mobilité des incisives maxillaires et mandibulaires due à une résorption osseuse externe avancée. En raison de son rejet d’une prothèse orthopédique en titane, une réhabilitation avec des implants en zircone a été décidée.

• Choix du diamètre et du design

Les implants NobelPearl ont été utilisés au maxillaire avec des diamètres adaptés à la densité osseuse réduite, tandis que des implants monoblocs White Sky Bredent ont été posés à la mandibule, optimisant ainsi la résistance mécanique sur les sites à faible diamètre (3,5 mm pour les incisives).

• Protocole de forage et MCI

L’utilisation d’un guide chirurgical SMOP a permis de contrôler l’axe des implants maxillaires, en particulier dans les zones de résorption osseuse. La ROG a été effectuée avec du Sticky Bone et une membrane PRF pour améliorer la stabilité osseuse autour des implants. La mise en charge immédiate a été réalisée avec des provisoires au maxillaire et à la mandibule.

• Étapes cliniques : elles sont détaillées dans les ^{figures 19a} à ^q.

Ce cas montre la façon dont une planification rigoureuse, associée à l’utilisation d’une ROG et d’implants de petits diamètres, permet une réhabilitation réussie avec des implants en zircone.

Réhabilitation unitaire (édentation unitaire)

Une patiente de 42 ans se présente pour la mobilité d’un implant en titane de grade 5 posé deux ans auparavant sur la dent 21. Elle rapporte une gêne persistante et des signes d’intolérance au nickel, confirmés par un questionnaire médical.

Il a été décidé de déposer l’implant et de réaliser une ROG avant la pose d’un implant en zircone.

• Choix du diamètre et du design

Un implant NobelPearl de 4,2 x 12 mm a été choisi pour ce cas, offrant une meilleure stabilité dans la région antérieure esthétique. La gestion des tissus mous a été renforcée par une greffe tubérositaire, assurant une bonne intégration des tissus autour de l’implant.

• Protocole de forage et MCI

L’implant a été posé avec une stabilité implantaire supérieure à 40 Ncm, permettant une mise en charge immédiate avec une prothèse provisoire. Une ROG a été réalisée simultanément pour compenser la perte osseuse initiale.

• Étapes cliniques : elles sont détaillées dans les ^{figures 20a} à ^g (voir page suivante).

Ce cas illustre l’importance de la MCI dans les cas unitaires, avec une gestion minutieuse de la stabilité primaire et des tissus mous.

CONCLUSION

Depuis les débuts de l’implantologie céramique, initiée par le Pr Sandhaus avec l’implant CBS dans les années 1960, de nombreux progrès et innovations ont été réalisés. Les avancées technologiques, telles que l’amélioration des états de surface implantaires et l’introduction de techniques de fabrication avancées, comme le compactage à chaud pour Z-Systems ou la compression isostatique à chaud pour NobelPearl, ont rendu l’utilisation des implants en zircone plus fiable et prédictible.

La réussite des traitements implantaires en zircone repose sur plusieurs facteurs clés, notamment la régénération osseuse guidée (ROG) et le choix du protocole chirurgical adapté. Le choix entre un protocole en un ou deux temps doit être fondé sur l’évaluation de la stabilité primaire de l’implant et de la qualité osseuse du patient. Bien que la mise en charge immédiate soit envisageable avec les implants en zircone, elle nécessite une planification rigoureuse et une prudence accrue en raison des contraintes biomécaniques spécifiques à ce matériau. Par ailleurs, la ROG s’est révélée être une méthode efficace pour améliorer l’ostéointégration des implants en zircone, avec des résultats comparables à ceux des implants en titane.

L’évolution des implants en céramique a permis de passer des implants monoblocs de première génération à des implants en deux pièces, qui offrent des caractéristiques similaires à celles des systèmes en titane tout en conservant leurs propres spécificités de connectique et de rétention. Cependant, pour garantir la pérennité de ces dispositifs, il est nécessaire de disposer d’un plus grand recul clinique et de mener des études multicentriques sur le long terme, notamment en ce qui concerne leur comportement prothétique.

Pour l’avenir, l’industrie devra continuer à innover en développant des kits de chirurgie guidée spécifiquement adaptés aux implants en zircone, permettant un positionnement optimal en accord avec le projet prothétique final. Ces améliorations contribueront à renforcer la précision, la fiabilité et l’efficacité des restaurations implantaires en céramique, offrant ainsi aux praticiens et aux patients des options de traitement encore plus performantes et esthétiques.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.