AVANTAGES DE LA CFAO EN IMPLANTOLOGIE

Ils sont au nombre de six.

• Précision : le flux numérique permet une précision au moins équivalente à celle du flux analogique [¹, ², ³] lors de la conception et de la fabrication des restaurations prothétiques. Les scanners intra-oraux (SIO) et les logiciels de conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) permettent d’obtenir des modèles de travail pour lesquels la position des implants est parfaitement identifiée et une visualisation de l’anatomie buccale du patient, ce qui se traduit par des restaurations prothétiques parfaitement adaptées [⁴].

• Confort pour le patient : le flux numérique évite la prise d’empreintes traditionnelle à l’aide de matériaux d’empreinte désagréables. Les SIO permettent de numériser rapidement et confortablement les arcades du patient, ce qui réduit le temps passé au fauteuil et améliore l’expérience globale du patient [⁵].

• Temps de traitement réduit : le flux numérique permet d’accélérer le processus de fabrication des prothèses. Les modèles numériques peuvent être transmis instantanément au laboratoire de prothèse, éliminant ainsi le délai d’expédition des empreintes physiques. De plus, les machines CFAO de fraisage et d’impression 3D peuvent fabriquer rapidement les restaurations prothétiques, réduisant ainsi le temps nécessaire pour finaliser le traitement.

• Collaboration simplifiée : les fichiers numériques peuvent être facilement partagés entre les chirurgiens-dentistes, les prothésistes et les laboratoires de prothèse. Cela facilite la communication et la collaboration entre les différents acteurs du traitement, ce qui peut conduire à de meilleurs résultats cliniques.

• Personnalisation et esthétique : les logiciels de CFAO permettent, tout comme en prothèse conventionnelle, une personnalisation poussée des restaurations prothétiques en fonction des besoins et des préférences esthétiques du patient. Il est possible de simuler et d’ajuster la forme, la couleur et la texture des dents artificielles pour obtenir un résultat final optimal.

• Archivage numérique : les modèles numériques des implants et des restaurations peuvent aisément être archivés et sauvegardés, ce qui facilite la reproduction ultérieure des prothèses si nécessaire [⁶].

En implantologie titane, les nouvelles technologies permettent aujourd’hui de réaliser des traitements (chirurgicaux et prothétiques) totalement numériques, depuis la planification jusqu’à la conception et fabrication des prothèses grâce aux possibilités de rattrapage des angulations allant jusqu’à 70° (multi-unit abutments - MUA - et vis angulées), en passant par la chirurgie totalement guidée et la prise d’empreinte optique extra-orale (photogrammétrie).

En implantologie zircone, la situation, à ce jour, est différente et varie en fonction du choix de réalisation de la prothèse, scellée ou vissée.

OPTIONS DE FLUX NUMÉRIQUE EN IMPLANTOLOGIE CÉRAMIQUE

Les différentes options sont détaillées ci-dessous ; cela varie selon les marques d’implants en zircone.

Planification

La planification est identique en implantologie zircone et en implantologie titane. Les logiciels permettent de réaliser soit des planifications chirurgicales pour une pose précise des implants avec des guides de positionnement, soit de poser les implants suivant le tracé d’un logiciel de navigation.

Chirurgie

Il n’existe pas à ce jour de trousse de pose totalement guidée. Les guides réalisés permettent un premier forage de positionnement, la suite se déroule suivant le protocole à main levée. Cependant, les logiciels de navigation peuvent aider à une pose plus précise [⁴, ⁸-11].

Prothèse sur implants en zircone

Il faut distinguer les implants en 2 pièces et les implants monoblocs. Pour la prothèse scellée, il convient de garder à l’esprit que le rattrapage d’angulation est 15° au maximum pour les implants dont les piliers sont vissés et jusqu’à 22,5° pour les implants monoblocs (préparation possible jusqu’à 22° d’inclinaison) ou dont les piliers sont en fibre de verre collée [⁴].

Option de CFAO en fonction du type de prothèse, vissée ou scellée

• Prothèse vissée

Les implants doivent impérativement être posés dans un axe droit car aucune angulation de piliers n’est possible (pas de MUA, pas de vis angulée disponible). Une empreinte numérique est possible pour les implants unitaires ou pluriels pour couronnes et petits bridges (jusqu’à 4 implants) transvissés, à condition que les implants soient parfaitement posés dans un axe droit. Dans ce cas de figure, un scanbody est posé sur l’implant ou les implants et une empreinte optique (SIO) en flux continu est réalisée.

• Dans les cas de prothèses scellées

La situation est simple et elle est identique à celle de la CFAO des prothèses fixes conventionnelles.

Une empreinte optique en flux numérique continu est réalisée sur les piliers, préparés de préférence avec des limites juxta-gingivales.

Option de CFAO en fonction du type d’implant, monobloc ou 2 pièces

Les piliers sont vissés ou scellés sur les implants en bouche pour les implants en 2 pièces.

• Pour les implants monoblocs

Ceux-ci sont préparés directement à la fraise diamantée bague rouge sur contre-angle bague rouge hautement irriguée. Une fois la préparation terminée en juxta-gingival, une empreinte optique est réalisée et les données envoyées au laboratoire qui pourra fabriquer une prothèse selon un flux numérique constant et total. La prothèse sera scellée selon le protocole de choix du praticien (ciment définitif ou provisoire long terme) [⁵].

• Pour les implants en 2 pièces

Le laboratoire pourra concevoir et fabriquer la prothèse selon un flux numérique total. Le recours à une embase collée de type Variobase sera nécessaire afin d’assurer la transfixation vissée de la couronne ou du petit bridge.

Une autre option consiste à prendre une empreinte optique des implants et à laisser le laboratoire préparer et paralléliser les piliers. Le tout sera vissé et/ou scellé en bouche. Le laboratoire devra impérativement passer par une étape supplémentaire de numérisation des piliers préparés sur modèles afin de réaliser la prothèse scellée. En effet, si les piliers doivent être retouchés, le laboratoire devra enregistrer ces changements sur modèle en numérisant de nouveau le modèle avec les piliers retravaillés.

Nous allons illustrer ci-après les applications de la CFAO en implantologie céramique à travers 4 cas cliniques mettant en œuvre différentes marques d’implants en zircone.

CAS CLINIQUES DE CFAO EN IMPLANTOLOGIE CÉRAMIQUE

Les systèmes Zeramex et NobelPearl (cas 1 à 3)

Ces deux systèmes proposent des implants en 2 pièces pour lesquels il existe des scanbodies permettant une empreinte numérique des implants.

Le praticien pourra :

- soit poser et visser les piliers en bouche grâce à la vis en polymère renforcé de fibres de carbone sans métal (vis Vicarbo), les préparer en bouche et prendre une empreinte optique similaire à la prothèse fixe conventionnelle juxta-gingivale ;

- soit envoyer le scan des implants et laisser le laboratoire effectuer le choix et la préparation des piliers ainsi que les couronnes et bridges.

Le laboratoire pourra :

- soit réaliser des couronnes transvissées directement dans les implants suivant un flux numérique total par l’intermédiaire d’une embase collée en zircone qui sera transvissée par une vis Vicarbo, à condition d’une rectitude optimale du positionnement de l’implant ;

- soit choisir parmi un panel de piliers en zircone transvissés droits ou angulés (15°) et réaliser une prothèse selon un flux numérique composé d’une numérisation supplémentaire du modèle et des piliers rectifiés.

Cas 1

Patiente présentant une 21 dont l’extraction était indiquée en raison de la résorption de sa racine et de la mobilité de type III. L’implant a été posé avec un axe de 15° par rapport à l’angulation des dents.

La dent 21 a été extraite. L’alvéole a été comblée avec un mélange de xénogreffe bovine et de PRF (Platelet Rich Fibrin). Un bridge provisoire 11, 21, 22 a été posé afin que la patiente puisse continuer à vivre sans contrainte sociale ou alimentaire. Trois mois plus tard, un implant Nobel Pearl a été posé en position 21. Après quatre mois d’ostéointégration, l’implant a été dénudé et le travail prothétique a commencé avec une empreinte optique en flux continu. Le laboratoire a livré un pilier en zircone et trois couronnes qui ont été cimentées.

Vu l’axe de l’implant, un pilier en zircone avec une angulation de 15° a été posé et vissé avec une vis Vicarbo et une couronne a pu être scellée.

Figure 1 Vue clinique préopératoire extra-orale. Figure 2 Vue clinique préopératoire intra-orale. Figure 3 Scan optique préopératoire. Figure 4 Coupe CBCT et planification implantaire : pose d’un implant avec un axe incliné à 15 %. Figure 5 Radiographie préopératoire. Figure 6 Radiographie avec jauge de parallélisation en place. Figure 7 Radiographie avec l’implant NobelPearl 4,2 x 10 mm en place. Figure 8 Vue clinique après 4 mois de cicatrisation sous-gingivale. Figure 9 Vue clinique avec la vis de cicatrisation. Figure 10 Vue clinique de l’implant. Figure 11 Vue clinique du scanbody en place sur l’implant. Figure 12 Empreinte optique avec le scanbody. Figure 13 Empreinte optique avec le scanbody au laboratoire de prothèse. Figure 14 Vue du modèle avec le pilier à 15° retouché qui doit être numérisé au laboratoire afin de continuer un flux numérique. Figure 15 Dessins des couronnes en zircone sur le programme de laboratoire. Figure 16 Couronnes en zirconium et modèle imprimé. Figure 17 Vue intra-orale du pilier en place vissé dans l’implant (vue vestibulaire). Figure 18 Vue intra-orale du pilier en place et des couronnes sur les dents adjacentes. Figure 19 Vue intra-orale du pilier en place vissé dans l’implant (vue occlusale). Notez la vis en carbone Vicarbo. Figure 20 Vue clinique des 3 couronnes posées. Figure 20 Vue clinique des 3 couronnes posées.

Cas 2

Patient présentant une molaire à extraire à la suite d’une fracture longitudinale entraînant une infection. La dent a été extraite et une gestion de l’alvéole a été réalisée à l’aide d’un mélange PRF/xénogreffe bovine. L’implant a été posé après 4 mois de cicatrisation.

Figure 1 Vis de cicatrisation. Figure 2 Vue clinique implant en place. Figure 3 Image de l’implant NobelPearl/Zeramex (ce sont les mêmes implants qui, dans certains pays, sont vendus par Nobel Biocare) avec son pilier prothétique transvissé par une vis en carbone. Figure 4 La vis en carbone. Figure 5 Empreinte optique avec le scanbody en place. Figure 6 Modèle imprimé avec la couronne en zircone et l’embase à coller. L’assemblage de la méso-structure sur l’embase au laboratoire garantit une parfaite élimination des excès du matériau d’assemblage. Figure 7 Couronne vissée sur le modèle avec la vis de laboratoire en PEEK. Figure 8 Vue clinique vestibulaire de la couronne. Figure 9 Vue clinique occlusale de la couronne et puits d’accès à la vis en carbone.

Cas 3

Patient présentant une prémolaire à extraire à la suite d’une fracture longitudinale, entraînant une infection. La dent a été extraite avec un comblement de PRF et l’implant a été posé après quatre mois de cicatrisation.

Figure 1 Cone beam CT de la dent à extraire montrant l’infection et le volume osseux résiduel. Figure 2 Vue occlusale de l’implant. Figure 3 Vue clinique occlusale de la couronne avec la vis de laboratoire pour l’essai intrabuccal. Figure 4 Vue vestibulaire de la couronne en place. Figure 5 Vue occlusale de la couronne en place transvissée par la vis en carbone. Figure 6 Vue occlusale de la couronne avec le puits d’accès à la vis obturé au composite. Figure 7 Vue radiologique de l’implant et de la couronne. Figure 8 Image de l’empreinte optique avec le scanbody en place. Figures 9, 10, 11, 12 Vues du dessin de conception. Figures 9, 10, 11, 12 Vues du dessin de conception. Figures 9, 10, 11, 12 Vues du dessin de conception. Figures 9, 10, 11, 12 Vues du dessin de conception. Figure 13 Vue du modèle imprimé, de la couronne en zircone et de l’embase à coller en zircone. Figures 14, 15 Vues du dessin de conception. Figures 14, 15 Vues du dessin de conception. Figure 16 Couronne céramique zircone collée à son embase en zircone.

Le système Straumann (cas 4)

Le système Pure Ceramic de Straumann propose diverses connectiques sur les implants en zircone.

Il propose des implants monoblocs pour lesquels une empreinte optique similaire à la prothèse fixe conventionnelle sur dents est requise après préparation du pilier en bouche.

Pour les implants en 2 pièces, il existe un scanbody qui permet de prendre une empreinte optique de l’implant.

Le laboratoire pourra soit réaliser des couronnes transvissées directement dans les implants suivant un flux numérique total par l’intermédiaire d’une connectique de type embase collée en titane, à condition que l’implant ait un axe droit, soit choisir parmi un panel important de piliers en zircone transvissés droits ou angulés et réaliser une prothèse selon un flux numérique supplémentaire du modèle et des piliers rectifiés.

Figure 1 Empreinte optique des implants en place pour identifier le profil d’émergence. Figure 2 Empreinte, scanbodies en place. Figure 3 Vue clinique de l’implant Straumann Pure ceramic en 2 pièces. Figure 4 Vue clinique du scanbody. Figure 5 Image de l’accastillage disponible chez Straumann. Figures 6 et 7 Vue de la couronne en zircone transvissée avec son pilier Variobase collé. Figures 6 et 7 Vue de la couronne en zircone transvissée avec son pilier Variobase collé. Figures 8 et 9 Vue clinique de la couronne vissée en bouche. Figures 8 et 9 Vue clinique de la couronne vissée en bouche.

Le système Patent (cas 5, 6, 7)

Le système Patent, implant tissue level, a la particularité de proposer un pilier en fibre de verre collé (il n’est ni en zircone ni vissé) dans le corps de l’implant.

Le pilier peut être collé en bouche et préparé jusqu’à une inclinaison de 22,5°.

Le pilier en fibre de verre est collé dans l’intrados de l’implant avec un ciment colle composite, identique aux colles pour couronnes en zircone. Une empreinte optique similaire à la prothèse fixe conventionnelle juxta-gingivale sur dents peut être effectuée.

Le praticien peut aussi choisir de coller en bouche les piliers préparés par le laboratoire et de numériser une deuxième fois en bouche pour la réalisation de la prothèse fixe selon le protocole de numérisation de la prothèse fixe conventionnelle juxta-gingivale sur dents.

La dernière option est de scanner la tête émergente de l’implant (sans scanbody). Un fichier DME existe pour reconnaître l’implant et créer le modèle nécessaire à la préparation des piliers en fibre de verre au laboratoire. Il sera alors possible de scanner les piliers préparés sur le modèle et éventuellement réaliser la prothèse fixe.

Cas 5

Figures 1 et 2 Images radiologique et intra-orale de 3 implants Patent posés. Figures 1 et 2 Images radiologique et intra-orale de 3 implants Patent posés. Figure 3 Scan optique des 3 implants Patent (sans scanbody) dans le but de faire réaliser les piliers et la prothèse par le laboratoire. Figures 4 et 5 Pose des piliers en fibre de verre non préparés (vue occlusale et vue latérale). Figures 4 et 5 Pose des piliers en fibre de verre non préparés (vue occlusale et vue latérale). Figure 6 Vue des piliers en fibre de verre préparés après collage. Figures 7 et 8 Scan optique des piliers préparés (vues occlusale et latérale) comparable au scan en prothèse fixe conventionnelle sur dent. Figures 7 et 8 Scan optique des piliers préparés (vues occlusale et latérale) comparable au scan en prothèse fixe conventionnelle sur dent. Figure 9 Scan optique des piliers préparés (vue latérale). Figure 10 Modèle imprimé et bridge en zircone de 3 dents. Figures 11 et 12 Bridge en zircone 3 dents réunies (vue occlusale et vue latérale). Figures 11 et 12 Bridge en zircone 3 dents réunies (vue occlusale et vue latérale).

Cas 6

La patiente s’est présentée avec la dent 36 fracturée et infectée. Le cone-beam CT montre clairement les lésions infectieuses. La dent a été extraite et l’alvéole a été comblée avec un mélange de xénogreffe bovine et de PRF. Trois mois plus tard, un implant Patent a été posé. Après quatre mois d’ostéointégration, une empreinte optique a été réalisée et une couronne a pu être confectionnée.

Figure 1 Image radiologique de la 36 infectée. Figure 2 CBCT du volume osseux disponible après 4 mois de cicatrisation de l’alvéole postextractionnelle. Figure 3 Image radiologique d’un implant Patent posé. Figure 4 Vue intra-buccale de l’implant Patent posé en site 36. Figures 5 et 6 Scan optique de l’implant Patent. Cette empreinte a été réalisée en exemple au cas où le praticien préférerait que le laboratoire prépare le pilier en fibre de verre. Figures 5 et 6 Scan optique de l’implant Patent. Cette empreinte a été réalisée en exemple au cas où le praticien préférerait que le laboratoire prépare le pilier en fibre de verre. Figure 7 Vue intra-buccale du pilier collé non préparé. Figure 8 Vue intra-buccale du pilier collé préparé. Figures 9 et 10 Image du scan optique. Figures 9 et 10 Image du scan optique. Figure 11 Image de la conception virtuelle du modèle. Figure 12 Image de la conception de la couronne. Figure 13 Image de la couronne en zircone. Figure 14 Vue intra-buccale de la couronne sur implant. Figure 15 Vue vestibulaire de la couronne sur implant.

Cas 7

Cette patiente totalement édentée s’est présentée avec le souhait de mise en place d’implants en céramique en raison d’une allergie à certains métaux, dont le nickel.

Un plan de traitement lui a été proposé, comprenant la pose de 8 implants Patent et la réalisation d’un bridge complet scellé sur des piliers en fibre de verre collés.

Les implants ont été posés et après quatre mois d’ostéointégration, la prothèse a pu être confectionnée.

La patiente n’a pas porté de prothèse amovible pendant ces quatre mois afin d’éviter toute force sur ces implants tissue level. En raison de la « période Covid », la patiente a pu porter un masque, ce qui a allégé les conséquences sociales de cette absence de prothèse.

Figure 1 Vue de la planification implantaire. Figure 2 Vue occlusale intrabuccale postopératoire des 8 implants Patent posés. Figure 3 Vue occlusale des 8 implants avec leurs piliers en fibre de verre préparés en bouche. Figure 4 Image du scan optique des 8 implants préparés en occlusion. Comme il s’agit d’une prothèse scellée, l’empreinte optique est similaire à la prothèse fixe conventionnelle pour laquelle l’exigence d’une passivité est moins nécessaire qu’en prothèse vissée sur implant. Figure 5 Vue intra-buccale du bridge complet en zircone sur 8 implants. Figure 6 Vue du sourire.

Le système Z-System Z5C (cas 8)

Ce système propose des implants monoblocs ou en 2 pièces avec des piliers à effet cône-morse, transvissés par une vis en zircone ou en or.

À nouveau, pour les implants monoblocs, une empreinte optique similaire à la prothèse fixe conventionnelle juxta-gingivale sur dents est requise après préparation du pilier en bouche.

Et pour les implants en 2 pièces, comme pour les marques précédentes, le praticien pourra :

- soit poser et visser les piliers en bouche grâce à la vis en zircone, les préparer en bouche et prendre une empreinte optique similaire à la prothèse fixe conventionnelle juxta-gingivale,

- soit envoyer le scan des implants et laisser le laboratoire effectuer le choix et la préparation des piliers ainsi que les couronnes et bridges.

Le laboratoire pourra aussi choisir parmi un panel de piliers en zircone transvissés droits ou angulés (15°) et réaliser une prothèse selon un flux numérique composé d’un scan supplémentaire au laboratoire du modèle et des piliers rectifiés.

Figure 1 Vue intrabuccale de l’implant Z-Zystem avec la vis de cicatrisation. Figure 2 Vue de l’implant. Figure 3 Vue du pilier collé dans l’implant. Figures 4 et 5 Vues de l’empreinte optique. Figures 4 et 5 Vues de l’empreinte optique.

CONCLUSION

Le flux numérique en restauration prothétique sur implants dentaires en zircone offre une précision au moins équivalente à celle du flux analogique, un confort accru pour le patient, des délais de traitement réduits, une collaboration simplifiée, une personnalisation esthétique et la possibilité d’archiver les données numériques. Cependant, l’industrie doit développer davantage l’accastillage en implantologie zircone de manière à pouvoir, comme en implantologie titane, réaliser des traitements selon un flux numérique total, pour la prothèse tant scellée que vissée.

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Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.