Clinic n° 12 du 01/12/2024

 

Complications

Norbert CIONCA  

Pratique exclusive en parodontologie, Genève, SuisseChargé de cours, responsable du programme de spécialité en parodontologie, Division de médecine dentaire régénérative et parodontologie, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire - CUMDAmbassadeur EACim en Suisse

Dans le panorama dentaire actuel, les implants en zircone semblent être une réelle alternative au titane. De nombreux développements scientifiques ont permis d’aboutir à un produit cliniquement intéressant et répondant aux besoins des patients édentés [1]. La zircone montre d’excellentes propriétés mécaniques telles qu’un module d’élasticité élevé (900-1 200 MPa), une grande résistance à la traction, de la ténacité...


Résumé

Cet article propose une vue d’ensemble des différentes complications biologiques, techniques et esthétiques pouvant survenir une fois l’implant en zircone mis en fonction. Il aborde également leur prise en charge. Si les taux d’échecs en implantologie zircone sont globalement bas comparés à ceux relevés en implantologie titane, il convient de tenir compte du nombre encore limité d’implants analysés, du recours à des réhabilitations prothétiques simples dans la plupart des études et du manque de données sur certains points.

Dans le panorama dentaire actuel, les implants en zircone semblent être une réelle alternative au titane. De nombreux développements scientifiques ont permis d’aboutir à un produit cliniquement intéressant et répondant aux besoins des patients édentés [1]. La zircone montre d’excellentes propriétés mécaniques telles qu’un module d’élasticité élevé (900-1 200 MPa), une grande résistance à la traction, de la ténacité ainsi qu’une résistance à la corrosion et à l’usure [2]. De même, d’un point de vue biologique, l’implant en zircone se distingue par de nombreuses qualités telles qu’une nette diminution de l’accumulation du biofilm bactérien, un infiltrat inflammatoire réduit, des tissus mous péri-implantaires plus fermes et une ostéointégration de qualité égale à celle du titane [3-5].

Cependant, le succès dans le domaine de l’implantologie, défini comme un implant ne présentant aucune complication durant sa période d’observation [6], n’est pas de 100 % et des incidents peuvent survenir, qu’ils soient précoces ou tardifs. L’implantologie céramique conserve encore une certaine zone d’ombre liée aux complications, particulièrement techniques, décrites dans le passé. Cependant, une évolution a été observée et les implants en zircone ont vu leurs propriétés physico-chimiques grandement améliorées et des études cliniques récentes ont pu présenter de très bons résultats à long terme [7, 8]. Dans leur étude clinique sur des implants une pièce, Borgonovo et al. ont obtenu des taux de survie et de succès de 100 %. Une autre étude récente de Karapataki et al. a également montré des taux de survie de 100 % pour des implants deux pièces après une période de charge comprise entre 5 et 12 ans.

Cet article propose une vue d’ensemble des différentes complications pouvant survenir une fois l’implant mis en fonction ainsi que de leur prise en charge.

Pour cela, les complications ont été classées en trois catégories : biologiques, techniques et esthétiques. Les complications biologiques regroupent les phénomènes de mucosite et de péri-implantite. Les complications techniques sont divisées en deux sous-groupes [9] : problèmes mécaniques liés à un échec des composants industriels (fracture de l’implant ou du pilier) et problèmes techniques liés à l’échec des composants customisés (perte de rétention, descellement, dévissage, fracture de la céramique de restauration ou chipping).

ÉCHECS BIOLOGIQUES

Les échecs biologiques regroupent la mucosite, processus inflammatoire réversible localisé dans les tissus mous autour d’un implant ostéointégré et fonctionnel sans perte osseuse, et la péri-implantite, processus inflammatoire affectant les tissus mous et durs autour d’un implant ostéointégré et fonctionnel résultant en une perte osseuse [10].

Rappelons que les paramètres de succès en rapport avec la perte osseuse marginale sont définis comme < 1,5 mm durant la première année de fonction puis ≤ 0,2 mm annuellement durant le maintien [11].

Une méta-analyse récente faite sur des systèmes commercialement disponibles indique que l’incidence des complications au niveau des tissus mous est de 5,5 %, celle d’une perte osseuse de plus de 2 mm est de 1,7 % et celle de la péri-implantite est de 0,4 % [12].

Prévalence des complications biologiques des implants zircone

La prévalence des complications biologiques sur les implants en titane augmente depuis plusieurs années [13]. Elle est en moyenne de 43 % pour la mucosite et de 22 % pour la péri-implantite. Cette pathologie est sans nul doute liée à l’important essor des implants au quotidien, combiné aux facteurs de risque tels qu’une anamnèse de parodontite, un diabète, le stress, le tabagisme ou l’extension des restaurations prothétiques [14, 15].

Par rapport aux implants en titane, l’histologie des tissus mous péri-implantaires des implants en zircone montre une meilleure organisation des fibres de collagène, un épithélium sulculaire plus court et un épithélium jonctionnel plus long [4]. Ces maturité et intégration supérieure des tissus mous autour des implants en zircone, combinées à une faible affinité pour le biofilm bactérien, semble représenter un moyen préventif au développement de la péri-implantite [16]. Une étude prospective sur 39 patients et 91 implants en zircone en deux pièces a montré une prévalence de la mucosite de 7,7 % au niveau du patient et de 10 % au niveau de l’implant [8]. Les cas de péri-implantites autour des implants en zircone restent encore peu décrits dans la littérature scientifique [17, 18]. L’une des explications serait que de nombreuses études ne présentent que des résultats à court terme ou des systèmes qui ne sont plus sur le marché [12].

Or, il a été décrit que l’apparition de la péri-implantite se fait généralement dans les trois ans qui suivent la mise en fonction et la perte osseuse présente une évolution non linéaire et accélérante [19]. Une étude de Becker et al. a néanmoins montré l’apparition d’une péri-implantite initiale entre 12 et 24 mois de suivi chez 18/52 patients ayant reçu des implants en zircone [20].

Traitements proposés dans la littérature

Dans une étude prospective, Schwarz a analysé l’efficacité d’une prise en charge non chirurgicale pour le traitement de 24 implants en zircone (17 patients) avec mucosite et 21 implants (17 patients) avec péri-implantite [21]. Tous les implants étaient des implants deux pièces en zircone avec pilier en fibre de verre et couronne scellée. La mucosite a été traitée par débridement mécanique à l’aide de curettes en carbone suivi par une irrigation de la poche avec de la chlorhexidine digluconate. Les sites avec péri-implantite faisaient l’objet d’un traitement au laser au grenat d’yttrium-aluminium dopé à l’erbium émettant en mode pulsé une radiation d’une longueur d’onde de 2,94 µm avec 100 MJ/pulsation et d’une fréquence de 10 Hz. Tous les soins ont été réalisés sous anesthésie locale et chaque patient participait à un programme d’hygiène orale avant traitement puis durant la phase de maintien. La guérison était définie comme l’absence de saignement au sondage pour la mucosite ainsi que l’absence de saignement au sondage et de profondeur de sondage de ≥ 6 mm pour la péri-implantite [22]. À 6 mois, une résolution a seulement été obtenue chez 9 des 17 patients (52,9 %) avec mucosite et 5 des 17 patients (29,4 %) avec péri-implantite. Un cas de péri-implantite réfractaire au traitement a été rapporté dans une étude observant 83 implants en zircone une pièce chez 28 patients durant une période de 7,8 années [23].

Cependant, il faut prendre en considération que la profondeur de sondage peut être influencée par différents facteurs (placement de l’implant, phénotype muqueux, niveau osseux initial) et qu’une poche de 5-6 mm n’est pas nécessairement liée à la péri-implantite. La même équipe a pu suivre 27 patients sur 3 ans postopératoires avec des taux de résolution de 50 % dans le groupe mucosite et 38,5 % dans le groupe péri-implantite, démontrant une certaine stabilisation des résultats sur le long terme sans observer l’apparition de nouveaux cas de péri-implantite [24, 25]. À titre de comparaison, la progression de la péri-implantite était d’environ 63 % sur une période de 6 ans pour des implants en titane ayant déjà reçu un traitement de la péri-implantite [26]. Une résolution complète de la péri-implantite autour des implants en titane a été constatée dans 35 % des cas [27].

Une autre étude présentant un suivi sur 6 ans de 24 patients avec 39 implants en zircone deux pièces a montré un taux de complications biologiques de 8 % [28]. Deux patients ayant une parodontite traitée ont présenté des saignements au sondage et des pertes osseuses cratériformes autour de leurs implants environ quatre ans après leur mise en charge. Chez la première patiente, la progression de la perte osseuse a été rapide et l’implant a été explanté ; il s’agissait d’une patiente âgée de 76 ans ayant commencé un traitement de bisphosphonates oraux pour l’ostéoporose. Le deuxième patient présentait deux implants affectés par la péri-implantite. Malgré une chirurgie de décontamination à l’aide d’un laser à diode ainsi qu’un comblement du défaut osseux avec du « sticky bone » (mélange PRP/xénogreffes), l’un des implants a dû être explanté 18 mois plus tard. Il convient de souligner que la majorité des cas de péri-implantites décrits sont apparus chez des patients connus pour avoir présenté des parodontites et dont la maintenance n’était pas optimale.

En outre, du point de vue des cytokines pro-inflammatoires, une corrélation a été observée dans l’expression de l’interleukine-1RA, l’interleukine-8, le granulocyte colony-stimulating factor, la macrophage inflammatory protein-1beta, et le tumor necrosis factor-alpha sur les implants en zircone et les dents naturelles contra-latérales chez les mêmes patients [29]. Ces résultats peuvent refléter une réponse inflammatoire spécifique au patient.

Actuellement, il n’existe pas de consensus sur la prise en charge des péri-implantites sur les implants en zircone. Toutefois, les instruments à risque d’endommager la surface implantaire (brossettes en titane, ultrasons, embout acier, curettes acier) sont à éviter. La figure 1 montre le suivi à 9 ans d’une patiente traitée pour une péri-implantite sur l’implant 15 par approche non chirurgicale et l’utilisation d’un laser à diode en trois séances [30].

Autres causes de perte osseuse autour des implants zircone

Toutes les pertes osseuses ne sont pas dues à la péri-implantite. D’autres facteurs sont à prendre en considération afin d’identifier la cause : traumatisme chirurgical, surcharge occlusale, micro-mouvements de l’interface pilier/implant, montages et démontages répétés des suprastructures, contamination du micro-gap [31, 32]. Sur ce dernier point, les implants en zircone en une pièce permettraient d’éviter ce remodelage osseux [7].

Détachement aseptique des implants en zircone

Le détachement aseptique représente un nouvel élément dans la catégorie des échecs biologiques en implantologie et commence à faire l’objet de recherches plus poussées. Il est défini par un processus non infectieux résultant en une ostéolyse linaire et une résorption osseuse [33]. Quelques facteurs pourraient être considérés comme responsables : débris d’usure, biocorrosion, fatigue du matériau, géométrie de l’implant, modification de la surface implantaire, surcharge occlusale. Malheureusement, aucune prise en charge n’a été proposée. Le détachement aseptique se distingue radiologiquement par une perte de congruence au niveau de l’interface os-spires implantaires. La progression de ce processus reste pour le moment inconnue et se solde par l’explantation atraumatique de l’implant. Par rapport à la péri-implantite, la situation est indolore, non inflammatoire, non infectieuse, et aucune perte osseuse cratériforme n’est observée. La figure 2 présente le cas d’un détachement aseptique d’un implant en zircone en deux pièces deux ans après mise en charge.

ÉCHECS TECHNIQUES

L’implant en céramique est souvent associé à tort à un risque de fracture. Même si certaines études ont fait état de complications techniques majeures telles que des fractures de pilier ou d’implant, l’évolution du design des implants en zircone et leur mode de fabrication rendent aujourd’hui difficile l’interprétation des résultats de ces études qui testaient des implants qui ne sont plus sur le marché [28, 34]. Les problèmes techniques comme le descellement ou le dévissage de la couronne sont facilement résolus et n’ont été que peu rapportés dans la littérature. Actuellement, les taux de complication technique avoisinent 1,7 % [1].

Concernant les implants deux pièces, il existe un véritable débat sur le choix de la mise en place d’un pilier vissé ou scellé. Les deux options présentent des avantages et des inconvénients, cependant aucun consensus n’a pu être encore publié.

Chipping de céramique cosmétique sur les implants en zircone

La fracture de la céramique au niveau des reconstructions ou chipping sur des implants en zircone est la complication technique la plus évaluée et décrite [35].

Une méta-analyse a montré qu’un an après la mise en fonction, aucun chipping n’a été observé sur des couronnes en disilicate de lithium monolithique [35]. Les couronnes unitaires en zircone et les ponts en zircone montrent des taux plus élevés de chipping, 12 % et 25 % respectivement. À deux ans, la proportion de chipping augmente pour les reconstructions en zircone, alors qu’elle reste nulle pour le disilicate de lithium monolithique. Une différence de taux de chipping est notée entre les ponts (46 %) et les couronnes unitaires (20 %). À cinq ans, la proportion de chipping continue d’augmenter dans le groupe des reconstructions en zircone (38 % couronne unitaire ; 57 % pont). Seul un cas de chipping sur une restauration en disilicate de lithium monolithique (2 %) est rapporté, sans montrer de différence due au design des implants en une ou deux pièces. Cela confirme la nécessité d’une planification correcte et précise de la prothèse sur des implants en zircone ainsi que du choix du matériau afin d’éviter des complications. L’augmentation de la rugosité de la surface occlusale a été décrite dans trois études et semble n’avoir aucune corrélation avec le matériau.

Les fractures sur les implants en zircone

Les complications mécaniques regroupent les fractures de piliers et d’implants.

Fractures de piliers

Les fractures de piliers sont décrites pour des implants deux pièces avec des piliers en zircone ou en fibre de verre [20, 28]. Le trait de fracture s’apparente à une « décapitation » et se situe à la base du pilier au niveau de la plateforme implantaire. Dans une étude, six piliers en zircone sur 39 ont été fracturés selon ce schéma [28]. Les parties des piliers encore présentes dans les implants ont toutes pu être éliminées à l’aide de fraises diamantées sous irrigation abondante d’eau, puis de nouvelles couronnes ont été réalisées. Cette procédure a pris en moyenne 4 heures réparties en 5 sessions. La figure 3 montre deux cas de fractures de pilier en zircone sur implant en zircone deux pièces.

Fractures d’implants

Les dernières études ne font plus état de fracture d’implant en zircone [1, 18].

Dans le passé, cette complication majeure imposait l’explantation de l’implant. L’industrie a amélioré les propriétés physico-chimiques des implants en zircone, leur offrant une plus grande résistance mécanique. La zircone présente sous forme Y-TZP (yttria-stabilized-tetragonal zirconia polycristal) a été renforcée par l’adjonction de 20 % d’alumine (alumina-toughened zirconia ou Y-TZP-A), diminuant l’effet de vieillissement et augmentant sa dureté [36]. Néanmoins, il est important de souligner que l’implantoplastie, au sens de retouches de l’implant en zircone, n’est pas recommandée. Les altérations de surface liées au fraisage et au sablage, de même que des éraflures, ont un impact négatif sur la résistance de la zircone. Par conséquent, les implants doivent être placés avec un torque approprié (ne dépassant pas 45 N) pour prévenir les dommages. La figure 4 présente une vue au microscope électronique à balayage d’un implant en zircone deux pièces fracturé au tiers cervical. Le patient était connu pour présenter du bruxisme et l’implant n’est plus disponible sur le marché.

La localisation de l’implant (antérieur, postérieur) et son diamètre sont des facteurs à prendre en considération dans la prévention des complications mécaniques. Des implants de diamètre réduit (3,25-3,5 mm) sont à utiliser avec précaution, et uniquement dans des sites précis tels que les incisives latérales ou mandibulaires et en unitaire [37, 38].

ÉCHECS ESTHÉTIQUES

Les taux de complications esthétiques sont proches de 0 % par rapport à ceux observés avec le titane, d’environ 7 % [18]. La majorité des patients sont très satisfaits de l’esthétique et de la fonction de leurs restaurations sur implant en zircone, indépendamment de la survenue de complications techniques. La quantité et la qualité des tissus mous péri-implantaires, le placement de l’implant dans les trois dimensions, la précision de la connexion prothétique, le design de l’implant et le niveau d’hygiène sont des facteurs impactant la stabilité à long terme de l’esthétique [39].

CONCLUSION

L’implantologie zircone montre globalement des taux d’échecs bas en comparée à l’implantologie titane. Néanmoins, il faut tenir compte du nombre encore limité d’implants analysés ainsi que du recours à des réhabilitations prothétiques simples dans la plupart des études. Il manque des données suffisantes sur l’utilisation d’implants en zircone dans le cadre de grandes reconstructions prothétiques fixes ou comme ancrages de prothèses amovibles. De plus, l’implantologie zircone demande l’adoption d’une nouvelle façon de penser au niveau chirurgical et prothétique, sans oublier toutefois les bases classiques.

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Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêts.