En termes de traumatologie dentaire, les travaux des équipes d’Andreasen père et fils font référence et ont cherché à uniformiser le vocabulaire et le recueil des données pour parvenir à mieux connaître les traumatismes, leurs conséquences et valider les thérapeutiques proposées. Les connaissances ont ainsi évolué dans le temps, notamment au sujet des phénomènes résorptifs post-traumatiques [¹]. Tous les chirurgiens-dentistes sont confrontés à la gestion d’un traumatisme dans un contexte d’urgence ou aux complications de celui-ci dans le temps. Il est important de comprendre les phénomènes en présence pour en optimiser la prise en charge.

Aujourd’hui, il existe une réelle prise en compte des critères de qualité de vie face aux désagréments du traumatisme : esthétique, fonction, douleur, contrainte de soins et de contrôle, contrainte de correction (orthodontie, chirurgie) complémentaire et d’inégalité persistante par rapport à l’accès aux soins.

L’examen clinique, après avoir éliminé les risques majeurs de traumatisme crânien et de fracture des maxillaires, cherche à déterminer les circonstances : violences du choc, milieu souillé, risque de débris, nombre de dents concernées par le traumatisme afin de poser un diagnostic précis [²]. La radiographie rétro-alvéolaire de toutes les dents traumatisées et selon différentes angulations est l’examen radiologique de référence, pour le diagnostic initial et le suivi. L’utilisation d’un angulateur est recommandée, mais pas toujours simple à mettre en place dans un contexte d’urgence traumatique ! Un examen radiographique 3D de type tomographie volumique à faisceau conique petit champ centrée sur la zone traumatisée (75 microns, 5x5) pourra être indiqué en cas de traumatisme complexe : superpositions anatomiques, plusieurs dents concernées, plusieurs tissus touchés ou enfin lors de l’apparition de complication post-traumatisme de type résorption externe. Ce travail abordera uniquement les cas de traumatisme sur les dents permanentes.

CONTEXTE GÉNÉRAL AUX TRAUMATISMES DES TISSUS D’ANCRAGE

Les traumatismes bucco-dentaires ont une incidence mondiale d’environ 5 % et surviennent majoritairement avant l’âge de 19 ans, ce qui constitue un véritable enjeu de conservation de l’organe dentaire. En denture définitive, la prévalence des traumatismes dentaires varie de 6 à 58 %. Tous traumatismes confondus, les incisives maxillaires sont les plus fréquemment touchées : plus de 72 % des cas [³, ⁴]. L’os alvéolaire, le cément, le ligament parodontal et la gencive, véritables amortisseurs physiologiques de la dent, constituent les tissus d’ancrage dentaire. Les traumatismes de ces tissus d’ancrage ont une prévalence très importante en denture lactéale, ce qui s’explique par un os très alvéolé et un ancrage réduit mais ils représenteraient aussi au moins 6 % des traumatismes de la denture permanente (immature ou mature).

Les tissus d’ancrage interagissent entre eux du point de vue physiologique et pathologique. La complexité est que chacun à une capacité propre à cicatriser ou non et dans des temporalités différentes (^{figure 1}) [⁵]. Le tissu gingival constitue la première barrière de protection de l’os et du ligament parodontal vis-à-vis de l’envahissement bactérien, notamment avec les fibres dento-gingivales (^{figure 2}). Le ligament parodontal est principalement constitué d’une matrice extracellulaire et de collagène qui se renouvelle dans un contexte non inflammatoire pour moitié en quelques jours. L’os alvéolaire se remodèle en permanence et une fracture se répare totalement en 2 à 3 mois. Le cément est dit cellulaire dans la moitié apicale et acellulaire au niveau coronaire, sa réparation est donc limitée aux zones cellulaires et toute destruction dans la moitié coronaire sera définitive. D’un point de vue histologique, à titre d’exemple, au niveau d’une fracture à mi-racine on retrouvera du néo-cément, du ligament parodontal et/ou de l’os alvéolaire. La destruction d’un tissu en particulier pourrait être compensée par la cicatrisation de son voisin, mais la conservation de l’organe dentaire va dépendre de la surface de cément et de dentine définitivement altérée par le traumatisme.

Du point de vue des traitements, dans le contexte d’une lésion du tissu d’ancrage, plusieurs phases se distinguent. La phase d’urgence, qui débute aux premiers conseils téléphoniques de remise en place de la dent, de sa conservation jusqu’à l’accueil au fauteuil où la dent est replacée dans la position la plus neutre si cela n’a pas déjà été fait. Une contention doit être mise en place, elle est le plus souvent collée avec un fil de 0,4 mm (souple) pendant deux semaines et prolongée à quatre en cas de fracture associée. Si la gencive est atteinte, il est important de réaliser des sutures et d’insister sur la mise en place d’une hygiène rigoureuse pour ainsi restaurer la première barrière de protection des tissus parodontaux (^{figure 3}). La phase de soin, qui pourra consister à réaliser un simple contrôle ou un traitement endodontique, dépendra du traumatisme subi et des facteurs pronostiques comme la sévérité du traumatisme, le délai avant la remise en place, le stade de maturité de la dent et l’association de plusieurs traumatismes (par exemple : fracture coronaire et luxation). La phase de suivi qui sera identique pour tous les traumatismes sévères consistera en une surveillance clinique et radiologique à 2, 4, 8, 12 semaines, 6 mois puis tous les ans pendant 5 ans. La phase de correction pourra envisager de l’orthodontie ou de la chirurgie pour la réduction des surplombs, des classes II et limiter ainsi la survenue d’un nouveau traumatisme.

DIAGNOSTICS ET THÉRAPEUTIQUES ILLUSTRÉS [6-8]

Par ordre de sévérité, les traumatismes auront des conséquences croissantes sur les tissus de soutien de la dent et, par lien histologique, une implication du tissu pulpaire.

La contusion [6] (figure 4)

Elle se définit comme une sensibilité au toucher et/ou à la percussion, mais sans mobilité ni déplacement. La radiologie ne montre aucune lésion osseuse. Même minime, ce traumatisme pourra tout de même être à l’origine d’une minéralisation canalaire. La thérapeutique consiste en la surveillance de la disparition des signes à 4 semaines et la surveillance de la vitalité pulpaire sur un an.

La subluxation [6] (figure 5)

Elle engendre une sensibilité au toucher et à la percussion, la mobilité est légèrement augmentée mais sans déplacement de la dent. On pourra aussi retrouver un saignement au niveau du collet de la ou des dents concernées si le traumatisme est récent. La radiologie pourra être normale ou montrer un léger élargissement ligamentaire. Une contention pour 2 semaines pourrait être envisagée en cas de mobilité excessive. Le contrôle doit valider la disparition des signes à 4 semaines, le maintien de la vitalité pulpaire et l’absence d’apparition d’une résorption inflammatoire radiculaire externe.

Luxations latérales [6]

La couronne dentaire est déplacée en palatin ou en vestibulaire. Un saignement au collet est fréquemment observé. L’occlusion sera perturbée. Elles pourront prendre différentes formes et, dans la plupart des cas, seront associées à une fracture alvéolaire (^{figures 6} et ⁷), sauf si la luxation est associée à une fracture radiculaire, à une extrusion ou dans un contexte de parodonte réduit (^{figure 8}). La mobilité n’est pas un signe probant pour le diagnostic des luxations latérales. La dent luxée ne répondra probablement pas au test de vitalité. Radiographiquement, l’élargissement ligamentaire sera visible (^{figure 9}) sur les différents clichés.

Le traitement consiste à replacer délicatement la dent, digitalement ou à l’aide d’un davier, dans sa position d’origine, de vérifier l’absence de contrainte occlusale et de contenir le tout pendant 2 à 4 semaines (^{figure 10}). Si le traumatisme a eu lieu plusieurs heures (ou jours) auparavant, le caillot pourra rendre le geste plus difficile, voire impossible. Dans cette situation, la remise en place de la dent sera secondaire et orthodontique, l’objectif du rendez-vous sera alors d’éviter un traumatisme occlusal sur la dent choquée et de permettre la fonction masticatoire en réalisant des meulages sélectifs et/ou des cales pour rehausser temporairement les secteurs postérieurs (en résine : ciment verre ionomère/composites).

En cas de luxation sévère, en denture permanente mature, au-delà de 3 mois sans réponse au test de vitalité pulpaire, le traitement endodontique doit être envisagé. Une interséance avec de l’hydroxyde de calcium en intracanalaire est recommandée. La surveillance des premiers mois permet de rechercher des images de résorptions radiculaires.

De l’extrusion à l’avulsion [6, 7]

Souvent associée à une luxation, la simple extrusion se caractérise par un déplacement axial de la dent hors de son alvéole, le collet saigne, l’alignement dentaire est interrompu et l’occlusion est perturbée. Le diagnostic différentiel doit se faire avec la fracture radiculaire (^{figure 11}).

Radiologiquement, l’élargissement ligamentaire sera visible. Le traitement est identique : remise en place, contention (2 semaines) et surveillance.

L’avulsion correspond à l’extrusion totale de la dent avec rupture complète du ligament parodontal et du paquet vasculo-nerveux pulpaire. Cliniquement, la couronne n’est plus visible ; le diagnostic différentiel doit se faire avec une fracture coronaire complète et une intrusion/luxation (^{figure 12}). Radiologiquement, l’alvéole est vide. Il ne faut pas négliger les dents bordant l’avulsion qui ont très probablement également beaucoup souffert. Le traitement est toujours le même : remise en place et contention, mais il peut être nuancé en fonction des facteurs cliniques suivants : le temps passé hors de l’alvéole, les conditions de conservation et le stade de maturité de la dent.

Le principe thérapeutique est de promouvoir au maximum la cicatrisation pulpaire et parodontale, c’est ce que l’on cherche à faire en réimplantant la dent au plus tôt. La dent immature possède un potentiel cicatriciel supérieur à la dent mature et la réimplantation aura d’autant plus de chance de fonctionner (reprise des fonctions desmodontale et pulpaire) (^{figures 13}, ¹⁴ et ¹⁵). Les cellules du ligament parodontal qui nous intéressent ici ont très peu de chances de survivre au-delà de 60 minutes à sec hors de l’alvéole. Cependant, tout est toujours possible dans un délai raisonnable [⁸]. Lorsque les critères de conservation, de temps et de maturité ne sont pas favorables et que les tissus ligamentaires et pulpaires sont déjà en cours de nécrose, la racine doit être débarrassée délicatement des débris tissulaires et un traitement endodontique devra être envisagé soit avant la réimplantation, soit 15 jours après. La compliance du patient doit aider le praticien à choisir le meilleur moment ! La réimplantation d’une dent intacte doit toujours être effectuée, elle permettra d’assurer l’esthétique immédiate et d’envisager plus sereinement la suite de la prise en charge (^{figures 16} et ¹⁷).

En l’absence d’allergie, une antibiothérapie par pénicilline en première intention adaptée en dose/poids est préconisée pour réduire le risque de complication infectieuse et de limiter la réaction inflammatoire liée au séjour de la dent dans un milieu souillé.

Intrusion [6]

La dent est impactée dans son alvéole, les bords libres ne sont plus alignés, la percussion donne souvent un son métallique et la réponse aux tests de vitalité pulpaire est négative. La radiographie permet d’évaluer l’ampleur de l’intrusion et l’espace ligamentaire peut ne plus être visible (^{figure 18}). En cas d’intrusion sévère, la dent subit aussi une luxation (^{figure 19}).

De tous les traumatismes l’intrusion est celui qui présente le moins bon pronostic, les tissus à l’origine de la cicatrisation du ligament sont encastrés les uns dans les autres et se nécrosent plus facilement. L’ankylose, les résorptions et la nécrose pulpaire seront fréquentes. Le pronostic sera d’autant plus favorable si l’intrusion est légère et que la dent est immature. Du point de vue thérapeutique, dans un contexte de dent immature, il faut attendre la rééruption spontanée de la dent pendant 4 semaines. Au-delà de ce délai, une traction orthodontique devra être mise en place. En cas de signes de nécrose ou de résorption radiculaire, le traitement endodontique doit être entrepris rapidement. Dans un contexte de dent mature, la rééruption spontanée n’est attendue qu’en cas d’intrusion inférieure à 3 mm ; elle devra se produire dans un délai de 8 semaines. Au-delà de ce délai, la mise en place de la dent se fera orthodontiquement ou chirurgicalement. En cas d’intrusion supérieure à 3 mm, la remise en place de la dent se fera toujours chirurgicalement (extraction/réimplantation). Une contention sera mise en place pendant 4 semaines. Le traitement endodontique doit être programmé 2 semaines après le repositionnement, une interséance avec de l’hydroxyde de calcium est recommandée.

LES COMPLICATIONS POST-TRAUMATIQUES DES TISSUS D’ANCRAGE

Le contexte anatomique de continuum endoparodontal va lier les réactions pathologiques des deux tissus ligamentaire et pulpaire. Ce, immédiatement après le traumatisme, mais aussi secondairement lorsque le ligament préservé initialement pourra être altéré en cas de nécrose et d’infection de l’espace pulpaire.

Les complications les plus fréquemment retrouvées à la suite d’un traumatisme d’ancrage de type luxation latérale sur dent permanente mature sont, pour le tissu pulpaire : la nécrose pulpaire (44,2 %), et l’oblitération canalaire (8,1 %), et, pour la surface radiculaire : la résorption de surface (14 %), la résorption inflammatoire externe (8,5 %) et la résorption de remplacement (0,9 %) [⁹].

Les résorptions [10]

La littérature décrit quatre types de résorptions en rapport avec les traumatismes dentaires : la résorption inflammatoire externe, la résorption de remplacement, la résorption cervicale externe et les résorptions de surface. Ces dernières ne peuvent être diagnostiquées qu’histologiquement par l’apposition d’un néo-cément et ne sont en aucun cas visibles sur une radiographie. Le diagnostic des autres résorptions se fera sur des clichés radiographiques. La résorption inflammatoire externe se caractérise par la disparition ponctuelle de la dentine, du cément et du ligament juxtaposé à une lacune osseuse. Ce phénomène peut se stabiliser avec la réalisation d’un traitement endodontique adéquat. En cas d’absence de traitement endodontique, le phénomène résorptif est potentialisé et la perte de la dent surviendra dans l’année suivant le traumatisme.

La résorption de remplacement se caractérise par la disparition de la dentine, du cément et du ligament, et le remplacement par de l’os des tissus perdus. Ce phénomène survient le plus souvent lors de traumatismes sévères.

La résorption cervicale externe, dont l’étiologie est moins bien comprise, n’est pas uniquement liée à un contexte de traumatisme dentaire, mais peut aussi apparaître lors d’un traitement orthodontique, parodontal ou d’éclaircissement.

L’ankylose (figure 20)

L’ankylose précède le processus de résorption de remplacement. Son diagnostic est clinique, par un son métallique à la percussion, une dent en infraclusion et, radiologiquement, on pourra observer la disparition ponctuelle du ligament et de la zone nommée lamina dura. La conservation de l’organe dentaire sera assurée, cependant la dent restera dans la position au moment du traumatisme sans suivre la croissance des maxillaires, les bords libres ne seront plus alignés. Ce désordre esthétique et fonctionnel pourra être réglé efficacement soit par le collage (facette/onlay), soit par la décoronation plutôt que par l’avulsion. La décoronation consiste à sectionner la couronne et à abaisser le niveau radiculaire sous le niveau osseux avant de refermer le lambeau muqueux. Ce traitement a pour objectif de maintenir le volume et le niveau osseux pour une réhabilitation implanto-prothétique de qualité.

CONCLUSION

Une fois la consultation d’urgence terminée, il convient de rédiger le Certificat Médical Initial (CMI) décrivant les circonstances, les traumatismes, les traitements menés et les réserves pronostiques d’usage à la suite des traumatismes d’ancrage. Il faut mettre en place les thérapeutiques préventives : l’orthodontie pour réduire des malpositions dentaires, l’utilisation de protège-dents personnalisés pour les sports les plus à risque.

Les traumatismes d’ancrage les plus sévères et leur prise en charge sont maintenant bien décrits dans la littérature, ce qui a permis d’optimiser le succès des thérapeutiques dans le temps. Cependant, il existe encore une réelle perte de chance en lien avec la méconnaissance de ces urgences dentaires auprès des particuliers (parents et victimes), des enseignants et encadrants sportifs, mais aussi des médecins qui sont en contact avec le public cible. La prise en charge pourrait encore être optimisée en réduisant le temps avant la remise en place et la conservation en milieu humide de la dent, le chirurgien-dentiste à un rôle majeur à jouer dans la diffusion de ces informations.

BIBLIOGRAPHIE

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Liens d’intérêt

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.

Remerciements aux Drs Thomas, Marty et Diemer pour le partage des illustrations cliniques.