La pratique sportive régulière est essentielle pour la santé car elle apporte un bien-être physique, mental et émotionnel. Elle contribue aussi à offrir des opportunités sociales en favorisant les interactions sociales, en renforçant le sentiment d’appartenance à une communauté et en cultivant des valeurs telles que la discipline, la persévérance et le respect.

Les disciplines sportives peuvent être divisées en sports sans contact et en sports de contact. Ainsi, des sports tels que le golf, le tennis et la natation sont considérés comme des sports sans contact car chaque pratiquant dispose d’un tour ou d’un couloir pour jouer, ce qui réduit la possibilité de contact physique entre les joueurs. En revanche, le basket-ball, le handball, le football, le rugby, le football américain, le hockey sur glace, le hockey sur gazon et les sports de combat sont considérés comme des sports de contact en raison de l’interaction physique continue entre les joueurs [¹]. En effet, dans ces sports, les participants sont en contact physique direct avec d’autres joueurs ou objets. La probabilité de blessure ou de traumatisme est donc plus importante [², ³].

Bien que la prévalence des lésions dento-faciales varie pour chaque catégorie de sports, les personnes pratiquant des sports de contact sont plus susceptibles d’être exposées à des blessures. Au-delà des conseils de prévention, le rôle du chirurgien-dentiste est d’orienter son patient vers des protections intra-buccales efficaces et adaptées à sa pratique sportive. Cet article a pour objectif d’informer les praticiens sur les dispositifs de protection intra-buccale actuels et des innovations récentes dans ce domaine.

PRÉVALENCE DES TRAUMAS ORA-FACIAUX DANS LES SPORTS DE CONTACT

Les traumatismes dentaires et de la face liés au sport sont très variables selon l’activité sportive. Bien que des recommandations, voire des obligations dans certains sports, existent en ce qui concerne l’utilisation de protège-dents, le taux de prévalence des lésions dento-faciales atteint 80 % [⁴].

Une étude systématique et méta-analyse récente indique que la prévalence moyenne des traumas dento-faciaux est de 30,3 % et celle des traumas dentaires est de 25,2 % [⁵]. De plus, la moitié de ces traumas surviennent pendant lors des compétitions, tandis que le reste se produit pendant les séances d’entraînement [⁶].

Certains sports présentent un risque élevé avec une prévalence de traumatismes dento-faciaux forte comme la lutte (83 %), le ju-jitsu (75 %), les différentes boxes (73 %) [⁵]. Les sports collectifs présentant le plus de traumas dento-faciaux sont le rugby, le football américain, le handball, le basketball, le hockey et le football.

Les taux de traumatismes faciaux et dentaires sont plus importants dans le sport amateur que dans le sport professionnel [⁷]. À noter que ces valeurs sont issues d’études incluant des activités sportives avec ou sans protège-dents. Il est donc logique de considérer qu’en absence de protège-dents, ces valeurs seraient considérablement augmentées.

Le sportif accidenté reprendra son activité sportive après guérison, avec ou sans restauration prothétique, dans des conditions plus défavorables et parfois avec des séquelles physiques, esthétiques, voire psychologiques, et des conséquences médico-économiques [³, ⁸-¹⁰].

Face à ce taux alarmant de lésions dento-faciales dans les sports de contact, l’utilisation d’un protège-dents est fondamentale pour prévenir les traumatismes et réduire la sévérité des lésions. Une dent traumatisée, des fractures osseuses peuvent entraîner des séquelles locales immédiates ou différées, des mois ou des années plus tard. Ce suivi occasionne des coûts supplémentaires directs et indirects [¹¹]. Cependant, de nombreux sportifs ne sont pas conscients de son importance [⁴].

En France, le port d’un protège-dents est obligatoire uniquement pour la boxe, le football américain, le taekwondo et le hockey sur glace. Il est recommandé pour d’autres sports comme les sports de combat (boxe thaï, savate, lutte…), certains arts martiaux (karaté, jiu-jitsu…), le hockey sur gazon, le roller derby, le VTT cross-moutain, le basketball, le football, le handball et le rugby. Tous ces sports diffèrent par les équipements susceptibles de provoquer des traumatismes (batte, patins, crosse, casque…) et la nécessité de communiquer pour les sports d’équipe.

Le rugby est une excellente illustration afin de souligner l’importance du port de protège-dents. En effet, depuis que les rugbymen portent davantage de protections dento-maxillaires, une diminution des traumas dento-faciaux est observée dans le temps [⁷, ¹²] (^{figure 1}).

PRÉVALENCE DES COMMOTIONS CÉRÉBRALES DANS LE SPORT

Les chocs sur la tête lors de la pratique sportive peuvent entraîner une commotion cérébrale. Le « Concussion in Sport Group » définit la commotion cérébrale liée au sport comme une lésion cérébrale traumatique légère induite par des forces biomécaniques transmises soit par un coup direct à la tête, soit à un autre endroit du corps où une force impulsive peut être transmise à la tête.

C’est une forme de traumatisme crânien léger qui provoque une altération immédiate et transitoire des fonctions neurologiques suivie d’un syndrome post-commotionnel de durée variable [¹³]. Cette altération peut aller de la simple confusion ou désorientation à la perte de connaissance ou KO, en passant par la diplopie, des troubles de la coordination visuelle et gestuelle et/ou des troubles de l’équilibre.

Les troubles post-commotionnels qui en résultent sont, sans être exhaustif, des céphalées, de la fatigue, des troubles du caractère, des troubles du sommeil, une amnésie antérograde et rétrograde, des confusions, un ralentissement, des troubles cognitifs avec altération de la conscience et de la mémoire. Dans les cas les plus sévères, les commotions cérébrales répétées peuvent entraîner une encéphalopathie chronique post-traumatique. Ce terme englobe aussi bien la démence, les troubles cognitifs légers, les troubles du comportement et la dépression chronique.

Tous les sports sont concernés, en premier lieu les sports de combat et de contact [¹⁴] où la perte de connaissance ne représenterait que 10 % des commotions cérébrales [¹⁵].

Par conséquent, des commotions cérébrales ne sont pas diagnostiquées et passent inaperçues car le pratiquant persiste à continuer de jouer. Parfois, le sportif refuse d’être mis au repos trois semaines comme le stipule, par exemple, la recommandation du rugby. Ainsi, dans le rugby professionnel, en cas de soupçon de commotion cérébrale décelée par les arbitres, le staff technique ou le médecin délégué, un protocole commotion est mis en place pour diagnostiquer ce traumatisme par ce médecin.

La prévention des commotions cérébrales dans le sport est un véritable enjeu de santé publique. Aux États-Unis, il existerait entre 1,6 et 3,8 millions de commotions cérébrales liées au sport. En France, tous sports confondus, au moins 100 000 commotions cérébrales sont diagnostiquées chaque année [¹⁶]. Ce chiffre est une évaluation basse de ce fléau. Le risque est en effet sous-estimé par les sportifs et les professionnels [¹⁷].

Au rugby par exemple, on estime l’incidence de survenue d’une commotion cérébrale entre 0,62 et 9 commotions/1 000 heures de jeu [¹⁸].

Le risque de commotion cérébrale est plus important dans le rugby professionnel [¹⁷]. Son incidence a augmenté significativement ces vingt dernières années depuis la professionnalisation du rugby [¹⁹] et une meilleure surveillance grâce à la présence de médecin pour réaliser le diagnostic.

Dans le rugby professionnel français du Top 14, l’incidence des commotions cérébrales a augmenté de 7,28 (saison 2012-2013) à 10,71 (saison 2017-2018) commotions pour 1 000 joueurs/heure. Pour la ligue anglaise, on constate une augmentation importante du nombre de commotions cérébrales entre 2012 et 2016 qui se stabilise depuis (^{figure 2}).

L’analyse des données disponibles a mis en évidence un effet protecteur des protège-dents dans les sports de contact. Une corrélation entre le port du protège-dents et la diminution des traumas dento-faciaux peut être observée dans le rugby amateur (^{figure 1}).

DÉFINITION DES PROTECTIONS INTRA-BUCCALES

Un protège-dents, ou protection intra-buccale, est un dispositif médical qui recouvre les dents et la gencive. Son but est de prévenir ou de réduire les traumatismes des dents, de l’os alvéolaire, du tissu gingival, des os maxillaires et mandibulaires, des lèvres, de l’ATM [²⁰].

Il a pour but d’amortir le choc par absorption et dispersion de l’énergie de l’impact entrant, de réaliser une contention de l’arcade dento-alvéolaire, de protéger les tissus mous, les lèvres et la gencive, contre les lacérations, les contusions ou l’abrasion, de prévenir des chocs entre les arcades dentaires en les séparant, de protéger l’ATM grâce à un plan de morsure qui stabilise et bloque la mandibule lors de la fermeture traumatique de la mandibule (^{figure 3} et ^{tableau 1}) [²¹-³].

En complément, un protège-dents pourrait limiter le risque de commotion cérébrale. Le mécanisme biomécanique de la commotion cérébrale correspond à une onde de choc qui secoue les masses cérébrales qui viennent heurter la boîte crânienne et ébranlent l’oreille interne à la suite d’un mouvement violent sur la tête. Les accélérations linéaires et rotationnelles de la tête lors d’un impact direct ou indirect par inertie, comme le coup du lapin, induisent des déformations dans le tissu cérébral qui provoquent des lésions. Le port d’un protège-dents pourrait limiter le risque de commotion cérébrale grâce à divers mécanismes [²³, ²⁴]. D’abord, il amortit l’impact, donc dissipe l’énergie transmise au niveau du squelette facial qui, lors du choc, entraîne le crâne vers l’arrière. Ensuite, le port du protège-dents impose une position du condyle mandibulaire plus basse et plus antérieure. Il ouvre ainsi l’espace rétro-condylien, espace situé entre le condyle de la mandibule et la fosse mandibulaire située sur l’os temporal. L’espace étant augmenté, la force transmise à l’os temporal est diminuée lors d’un impact à la mandibule. Enfin, le protège-dents avec une indentation maintient la mandibule en occlusion lors de l’impact et empêche le déplacement des condyles vers le haut et l’arrière contre la paroi de la fosse glénoïde [²⁴, ²⁵].

CLASSIFICATION DES PROTECTIONS INTRA-BUCCALES (PIB) OU PROTÈGE-DENTS

Selon l’Academy for Sport Dentistry (ASD) et l’American Society for Testing and Materials, les protections intra-buccales (PIB), ou protège-dents, sont classées en trois types selon leur mode de fabrication (^{tableau 2}) :

- type I : non adaptable, fabrication industrielle (^{figure 4}) ;

- type II : semi-adaptable, thermoformable, appelé aussi « boil and bite », fabrication industrielle (^{figure 5}) ;

- type III : sur mesure, fabrication à partir d’empreintes du sportif (^{figure 6}).

Les protège-dents de type I sont disponibles dans le commerce et prêts à l’emploi. Souvent en caoutchouc ou en plastique, ils existent en trois dimensions qui s’adaptent à la majorité des bouches (large, moyen, étroit) [²⁶]. Ces protège-dents sont les plus économiques, mais ils sont peu rétentifs car non adaptés à l’arcade. Ce manque de rétention oblige le sportif à les maintenir en serrant les dents. Ils gênent donc la respiration, la ventilation et la phonation et la communication entre sportifs [²⁷]. Certains athlètes signalent également une sensation d’étouffement ou de gêne lorsqu’ils portent des protège-dents standards [²⁸]. Certains les estiment dangereux pour leur manque de rétention et d’adaptation ; ils sont donc à proscrire. En effet, il n’existe actuellement aucune preuve de l’efficacité des protège-dents de type I.

Les protège-dents de type II sont également disponibles dans le commerce et sont actuellement les plus utilisés par les sportifs. Ils sont adaptés en bouche par le sportif. L’opérateur ramollit le protège-dents dans de l’eau portée à ébullition pendant 40 secondes, suivi d’un trempage dans l’eau froide à 10 °C pendant 3 secondes. Il introduit ensuite le protège-dents en bouche et l’adapte à son arcade dentaire par massage des lèvres, pression de la langue et élévation de la mandibule serrée en occlusion. Enfin, le protège-dents est plongé dans l’eau froide afin de figer la mise en forme obtenue. L’efficacité de ce type de dispositif dépend de la réussite de son adaptation. Il est surtout indiqué chez l’enfant en phase de croissance ou lorsque le patient porte des bagues orthodontiques.

Les protège-dents de type III sont des protège-dents sur-mesure issus d’empreintes complètes des arcades maxillaires et mandibulaires réalisées par le chirurgien-dentiste. Ils doivent être privilégiés car ils sont stables, rétentifs, confortables, assurent une protection efficace et une contention des arcades dentaires [²⁷, ²⁹].

Dans une pratique sportive professionnelle, ce sont les protège-dents de type III qui sont plébiscités par les usagers [²², ³⁰]. Chez les patients avec des édentements compensés par une prothèse amovible, seul le protège-dents de type III est indiqué, car le sportif ne doit pas porter de prothèse amovible lors de la pratique sportive en raison du risque important de bris et de blessures. Le protège-dents de type III permet alors de combler les édentements. En revanche, le coût de ces protège-dents est d’environ une centaine d’euros. La fabrication de ces PIB de type III est réalisée par thermoformage de plaque (par exemple, Playsafe® d’Ekodent), par injection ou bourrage de moufle à partir d’une maquette en cire. La technique par thermoformage permet la réalisation de protège-dents multicouches. Il est ainsi possible de proposer des protège-dents adaptés pour chaque sport. Par exemple, dans les sports de combat, il est souhaitable d’augmenter la hauteur des indentations occlusales mandibulaires jusqu’à recouvrir la moitié de la hauteur des dents cuspidées mandibulaires pour verrouiller le glissement latéral de la mandibule.

LES MATÉRIAUX DES PIB

Le matériau employé, la forme et l’épaisseur du dispositif sont des paramètres essentiels dans la capacité d’absorption des chocs du protège-dents [²², ³¹].

Les matériaux des PIB doivent répondre aux impératifs suivants :

- être parfaitement biocompatibles ; non toxiques, ils ne doivent pas provoquer de réaction inflammatoire, allergique, ou systémique, ni favoriser la prolifération bactérienne ;

- être souples et résiliants pour permettre une bonne absorption et répartition des chocs ;

- être physiquement et chimiquement stables afin de conserver durablement leurs propriétés ;

- être confortables, inodores et insipides, pour être portés sans retenue par l’utilisateur ;

- être réalisables dans un laboratoire de prothèse standard pour limiter les coûts de production.

Les PIB de type II ou III sont élaborés à partir de polymères naturels ou synthétiques et d’adjuvants. Les caractéristiques physico-chimiques de ces polymères et des adjuvants qui leur sont associés vont déterminer leur plus ou moins bonne adéquation aux impératifs précédemment exposés.

Les poly-méthacrylates de méthyle (PMMA) (exemple : SR Ivocap® Elastomer d’Ivoclar)

Il s’agit en réalité, pour les PIB, de copolymères de styrol-polyoléfine pour l’essentiel de leur composition (> 95 %), d’hydroxy-éthyle-méthacrylate (< 4 %) et de peroxyde de benzoyle (catalyseur). ils ne doivent pas être utilisés en cas d’allergie possible à l’un des composants. ils sont susceptibles de se décolorer au contact des amalgames dentaires et ne doivent pas être utilisés dans ce cas. ils sont moins biocompatibles et moins performants dans l’absorption des chocs que les acétates de polyvinyle ou les élastomères de silicone concurremment utilisés pour la fabrication de pib [³¹].

Polyéthylène acétate de vinyle (EVA) (exemples : Playsafe®, Erkoflex®)

Les polyéthylènes sont une variété de polyolèfines, qui, associés à l’acétate de vinyle, sont les matériaux les plus utilisés pour la réalisation de PIB. Ce sont des élastomères thermoplastiques qui présentent des caractéristiques d’absorption des chocs variables selon leur composition. De même, leur composition influence leur biocompatibilité qui est légèrement supérieure à celle des PMMA. La connaissance par le clinicien des matériaux qui composent les PIB qu’il prescrit lui permet de choisir les matériaux les plus performants et les mieux adaptées à l’usage du patient. Les PIB de type II et la majorité des PIB de type III comportent essentiellement de l’EVA [³¹].

Les élastomères de silicone (exemple Silbione^TM LSR M370 d’Elkem)

Ces poly-siloxanes satisfont au cahier des charges des protège-dents et sont certainement les plus performants en termes d’absorption des chocs et de biocompatibilité [³¹], mais les contraintes de mise en œuvre, de distribution et de conditionnement expliquent leur exceptionnelle utilisation pour la réalisation de PIB.

CAHIER DES CHARGES DU PROTÈGE-DENTS

La Fédération Dentaire Internationale (FDI) et l’American Dental Association (ADA) ont établi et publié les critères de recommandation des protège-dents [²⁶, ³²].

Le protège-dents doit être réalisé avec un matériau résilient, qui peut être nettoyé et désinfecté. Il doit être adapté et avoir une rétention facilitant sa manipulation lors de l’activité sportive. Il doit reproduire des rapports d’occlusion corrects pour donner un maximum de protection. Il doit absorber et disperser l’énergie accumulée par le choc, couvrir les dents de l’arcade maxillaire, permettre une respiration buccale, protéger les tissus mous.

Le protège-dents idéal doit répondre au cahier des charges présenté dans le ^{tableau 3}. En effet, les trois facteurs principaux de l’absence de port du protège-dents sont l’inconfort, la perte d’élocution et la gêne à la respiration.

CONSEILS D’UTILISATION ET D’ENTRETIEN

Les protège-dents doivent être correctement entretenus et nettoyés, faute de quoi ils risquent de devenir des réservoirs microbiens, d’altérer la santé bucco-dentaire et la santé générale. De nombreux sportifs rangent leurs PIB dans leur protection sans les nettoyer, ce qui engendre un développement de bactéries et de levures avec apparition de moisissures.

Les conseils et les recommandations pour les protège-dents sont les suivantes [³², ³³] :

- rincer à l’eau claire avant et après chaque utilisation ;

- nettoyer après chaque utilisation au savon ou au dentifrice avec une brosse à dents ;

- conserver dans un étui ou une boîte refermable perforée afin de permettre le renouvellement d’air et à l’abri de la lumière ;

- stocker dans un environnement tempéré car les températures élevées induisent des modifications de forme ;

- contrôler régulièrement l’état du protège-dents (absence de signes de dégradation, de déchirures, de fissures) ;

- changer régulièrement le protège-dents lorsqu’il est détérioré ou qu’il occasionne un inconfort ou des blessures.

Un protège-dents doit être changé tous les 2 à 5 ans en fonction de la fréquence d’utilisation, du sport pratiqué et de la qualité de conservation. Il perd une grande partie de ses propriétés initiales au bout de 5 ans [³⁴]. Pour les enfants, en phase de croissance ou en traitement orthodontique, l’adaptation régulière doit être vérifiée par le chirurgien-dentiste. Enfin, il est souhaitable que le thermo-moulage des PIB de type II soit réalisé avec le chirurgien-dentiste plutôt que par l’usager seul afin d’obtenir une meilleure adaptation.

Le chirurgien-dentiste et les entraîneurs ont un rôle central de conseils et d’information dans l’usage des protège-dents.

PERSPECTIVES

Le développement de nouvelles résines pour l’impression 3D comme la KeyGuard® (Keystone Industries) ou la dima® Print Mouth Guard (Kuzler) [³⁵] pourrait contribuer à la diffusion plus large du protège-dents de type III (^{figure 7}). En effet, les coûts de fabrication et la simplicité technologique de conception et de réalisation favorisent l’essor de cet outil de prévention, en particulier chez les jeunes pour lesquels le renouvellement des dispositifs de protection est fréquent avec la croissance.

Un protège-dents connecté est proposé par Prevent Biometrics [³⁶]. Il comporte des accéléromètres et des émetteurs-récepteurs qui mesurent le changement de vélocité et l’accélération dynamique au niveau de la tête lors de l’impact (^{figure 8}). La technologie bluetooth informe en temps réel le staff médical sur un impact qui pourrait passer inaperçu afin de mettre en place un protocole commotion et un bilan de santé.

Cependant, il apparaît que ce protège-dents connecté, s’il aide au diagnostic des commotions cérébrales, ne remplit plus ses fonctions essentielles de protection, d’absorption et de dissipation des forces.

La technologie d’impression 3D, l’incorporation de capteurs et l’exploitation de l’intelligence artificielle (IA) sont certainement l’avenir du protège-dents. En effet, la combinaison de mesures de valeurs seuils des forces et de vélocité à l’impact avec des capteurs intégrés associés à des modèles prédictifs d’algorithme permettrait d’aider au diagnostic précoce de commotion cérébrale.

L’amélioration des performances sportives avec le port de protège-dents reste un sujet controversé. Pour certains, le protège-dents permettrait d’améliorer la ventilation (VO₂ max, débit ventilatoire), l’endurance et la force musculaire grâce à un meilleur équilibre postural et occlusal, mais aussi de diminuer le stress et la fatigue [³⁷, ³⁸]. De plus, le port d’un protège-dents efficace renforce la confiance et le sentiment de sécurité du sportif qui sont des qualités cruciales dans un sport de contact ou de combat.

CONCLUSION

Les traumatismes dentaires et dento-faciaux sont fréquents dans les sports de combat et de contact. Les protège-dents ont un rôle de prévention et de protection des traumas dento-faciaux et limitent le risque de commotion cérébrale. Chirurgiens-dentistes, dirigeants et entraîneurs jouent un rôle central dans l’information et l’éducation des sportifs pour protéger l’intégrité du joueur, pour informer sur l’utilisation adéquate des protège-dents et pour adopter les bons comportements en cas de traumatismes. Plus spécifiquement, le chirurgien-dentiste pose l’indication du type du protège-dents en fonction de l’âge ou du sport. Il se doit d’apporter un conseil avisé et éclairé au sportif pour l’orienter dans le choix et l’achat de son protège-dents. Ainsi, pour des sports de combat, les protège-dents de type III multicouches avec des indentations marquées en postérieur sont indiqués pour assurer un calage latéral. Pour les enfants qui pratiquent des sports collectifs, des protège-dents de type III monocouches allient efficacité de protection et coût modéré. Les protège-dents de type II sont, selon nous, réservés aux patients avec traitement orthodontique ou aux enfants en phase de croissance pour ne pas multiplier les investissements face à la nécessité de les renouveler rapidement. Dans ce dernier cas, il est souhaitable que la mise en forme du protège-dents de type II soit réalisée par le chirurgien-dentiste qui contrôlera son adaptation. Enfin, l’évolution de l’impression additive 3D associée à la miniaturisation des capteurs mécaniques ou chimiques et l’essor de l’intelligence artificielle seront les clés pour démocratiser l’usage des protège-dents vers un plus grand nombre de sportifs.

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Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt.