PROBLÉMATIQUE

Le succès est un concept dynamique en parodontologie. Il peut être défini comme un effort dans la conservation de la denture naturelle associée au bien-être des patients [¹].

La nouvelle classification des maladies parodontales reconnaît le rôle clé du niveau d’attachement clinique interdentaire pour définir l’état parodontal et la gravité de la maladie parodontale [²]. Le pronostic et l’évolution de la situation parodontale sont donc améliorés en obtenant un attachement clinique interdentaire. L’attache interdentaire est composée de l’attache supracrestale, qui est mesurée de la jonction amélo-cémentaire (JEC) à la base de la poche ou du sulcus dans la zone interproximale. La perte osseuse interdentaire peut se produire horizontalement et/ou verticalement, avec une régression apicale des tissus mous interdentaires qui suivent le profil osseux.

Ce schéma de perte d’os interdentaire et d’attache a un impact esthétique majeur et influence également les résultats de la régénération du parodonte perdu. De plus, les exigences esthétiques des patients ont beaucoup augmenté, et même une récession vestibulaire ou interproximale peu marquée après une chirurgie parodontale peut être considérée comme inacceptable [³-⁵]. Il est d’autant plus important de bien expliquer, avant tout traitement d’assainissement parodontal, les modifications tissulaires probables après résolution de l’inflammation et cicatrisation.

Plus précisément, le rôle esthétique des papilles encadrant une dent a été objectivé globalement par le Pink Esthetic Score (PES). Elles représentent 30 % de la note sans considérer la présence supplémentaire et fréquente de récession vestibulaire [⁶].

La présence d’espaces interproximaux ouverts/triangles noirs a été considérée comme l’un des dilemmes les plus délicats en dentisterie en raison de l’impact négatif sur l’esthétique, la phonétique, l’inconfort alimentaire et, pour certaines personnes, une inquiétude chronique quant à leur évolution [⁷]. Nombreux sont les patients interprétant ces « trous noirs » comme un signe de vieillissement, et leur réaction après une phase étiologique peut compromettre un suivi parodontal correct. L’apparition de ces récessions interproximales doit être abordée lors de l’explication des conséquences du traitement des parodontites.

Actuellement, le traitement de ces espaces interproximaux libres, de ces triangles noirs, reste un défi en parodontologie, bien que plusieurs tentatives aient été faites pour traiter ces conditions. Des preuves limitées sont actuellement disponibles concernant les techniques et les matériaux qui devraient être recommandés pour régénérer l’attachement interproximal perdu. Il est important de distinguer les déficits papillaires en situation saine et les situations résultant d’une pathologie active. Dans le cas d’un parodonte sain, les papilles manquantes peuvent être reconstruites chirurgicalement à l’aide de greffes de tissus conjonctifs, peuvent être recréées avec un traitement orthodontique ou peuvent être camouflées en modifiant la ou les restaurations avec des points de contact plus longs.

Nous revenons, dans cet article, sur des solutions chirurgicales originales que nous avons imaginées et décrites en 2018 [⁸].

FACTEURS INFLUENÇANT LA PRÉSENCE DE PAPILLES ET IMPLICATION CLINIQUE

La hauteur des papilles encadrant des dents est soumise à différents facteurs, comme [⁹-¹²] :

- la distance du point de contact à la crête osseuse en interproximal ;

- l’épaisseur des tissus ;

- le degré d’inflammation ;

- les caractéristiques du point de contact interdentaire ;

- la profondeur de poche au niveau des dents adjacentes ;

- les caractéristiques des tissus : fibreux ou œdémateux ;

- la localisation de la dent, et son éventuelle malposition ;

- l’historique de thérapie non chirurgicale/chirurgicale.

Nordland et Tarnow ont décrit la perte de hauteur papillaire en fonction du point de contact interdentaire, la situation vestibulo-apicale de la JEC et l’étendue coronale interproximale de la JEC [¹³]. Tarnow et al. ont constaté que lorsque la distance entre la crête osseuse et le point de contact était inférieure ou égale à 5 mm, la papille était présente dans 98 % des cas ; cette incidence chute à 56 % et 27 % lorsque la distance de la crête osseuse au point de contact devient respectivement de 6 et 7 mm [¹²]. En pratique, une distance de la crête osseuse au point de contact inférieure ou égale à 5 mm reste le prédicteur le plus important de la présence d’une papille intacte en denture naturelle. L’épaisseur interproximale de la gencive (≥ 1,5 mm) est également un paramètre à considérer [¹⁴]. De plus, l’augmentation de l’âge a été significativement associée à une diminution de la hauteur des papilles (diminution de la taille de 0,012 mm pour chaque année d’augmentation de l’âge) [¹⁴]. Ces observations sont cohérentes avec l’étude de Billings et al. qui ont constaté que les sites interproximaux étaient de plus en plus affectés par les récessions à mesure que l’âge augmentait, tandis que les profondeurs de sondage restaient relativement stables [¹⁵]. En outre, il a été démontré que la forme des dents, ainsi que la morphologie et la courbure de la gencive marginale peuvent également jouer un rôle important dans la présence ou la forme d’une papille [¹⁶].

Le désir du patient d’avoir une papille pleine est l’une des principales indications du traitement de la perte de papilles ou des papilles déficientes. Lorsque cette affection est associée à une récession gingivale vestibulaire, le potentiel d’obtention d’une couverture radiculaire complète est considérablement réduit [¹⁷, ¹⁸].

Il est crucial de distinguer les déficiences papillaires dans une situation parodontale saine et pathologique. Nous détaillons, dans cet article, des solutions chirurgicales originales pour traiter des pertes tissulaires papillaires en situation saine. Cependant, dans des situations pathologiques, il existe des moyens de réduire l’effondrement gingival après le traitement chirurgical de lésions infra-osseuses. Ces moyens consistent à adopter une approche minimalement invasive pour limiter le trauma chirurgical et la rétraction tissulaire qui en résulte et/ou à utiliser un greffon conjonctif pour soutenir le lambeau et prévenir son effondrement en cas de lésion importante [¹⁹-²²].

Ainsi, dans une situation saine et de respect tissulaire, nous pouvons faire varier l’épaisseur et la qualité des tissus interdentaires grâce à un apport conjonctif, la position des dents grâce à l’orthodontie, et éventuellement une modification de la morphologie coronaire et des points de contact grâce à un apport de matériaux cosmétique. Souvent, afin d’obtenir un résultat optimal, il est indiqué d’associer ces différentes techniques.

TRAITEMENT DES PERTES TISSULAIRES PAPILLAIRES EN SITUATION SAINE

Non associée à des récessions vestibulaires

Principe

Nous allons décrire une procédure originale pour la reconstruction de papilles interdentaires perdues grâce à une tunnelisation interproximale d’un greffon conjonctif subépithélial (interproximal tunneling, ou IPT) [⁸]. Le principe chirurgical est d’obtenir, par tunnelisation, une mobilisation verticale de la papille, qui sera soutenue par un greffon conjonctif dense. Cette procédure présente deux difficultés principales : la création d’un espace sous et transpapillaire, et l’amélioration de l’apport vasculaire du greffon. Les préparations du site receveur et du greffon sont particulières : la papille visée par la reconstruction présente donc un abord vestibulaire et palatin. Et le greffon est modifié pour augmenter sa stabilité et les surfaces d’échanges.

Préparation du site receveur

Une anesthésie locale à l’articaïne/épinéphrine (1/100 000) est réalisée en vestibulaire et palatin. Les infiltrations intrapapillaire et intrasulculaire sont contre-indiquées pour limiter la vasoconstriction et réduire le traumatisme tissulaire lié à l’aiguille. Une aide optique x4 est utilisée afin d’optimiser la vision du site opératoire. Dans un premier temps, des instruments de tunnelisation droits et courbés (Deppeler TKP) sont utilisés pour créer un tunnel mucopériosté sur le versant vestibulaire sans léser la papille. Le tunnel de pleine épaisseur est étendu latéralement à une dent adjacente et apicalement au-delà de la ligne mucogingivale (LJMG) pour éviter toute tension (^{figure 1a}). La tunnelisation est idéalement de pleine épaisseur au niveau de la papille et de la gencive attachée, en demi-épaisseur au-delà de la LJMG. En palatin, deux incisions parallèles de 7 à 10 mm sont réalisées de part et d’autre de la zone d’intérêt, au niveau du zénith du feston gingival. Ces deux incisions sont essentielles pour achever la mobilisation verticale des tissus. Une dissection de demi-épaisseur est réalisée au travers des incisions (^{figure 1a}). Un micro-instrument de tunnelisation (Deppeler TKS, 2 mm de large) est utilisé pour connecter le versant vestibulaire et palatin du site receveur, grâce à une tunnelisation suprapériostée sous la papille. L’objectif est d’obtenir une relaxation complète des tissus. La mobilité papillaire corono-apicale est essentielle pour la formation d’un espace infrapapillaire, le positionnement du greffon conjonctif et le déplacement coronaire de la papille (^{figure 1b}).

Préparation du site donneur et du greffon

Un tissu conjonctif dense est prélevé à la tubérosité maxillaire en utilisant une procédure de type « distal wedge ». Le prélèvement est désépithialisé, retaillé précisément à la dimension de l’espace interproximal mésio-distal plus 1 mm, et partiellement divisé sur la moitié (ou un tiers) de la longueur afin de créer deux ailes latérales et un corps principal (^{figure 2a}). Ces ailes donnent une forme en T au greffon, et ont pour objectif de s’étaler sous le versant vestibulaire de la papille, afin d’optimiser la stabilité mécanique et les surfaces d’affrontement conjonctif pour optimiser la cicatrisation. Cette forme en T permet d’éviter la torsion du greffon lors de son insertion. Il est possible également de donner une forme plus pyramidale, pour mieux soutenir la papille receveuse (^{figure 2b}).

Sutures

Trois sutures stabilisent le greffon en T sous la papille tunnelisée. Deux sutures sont réalisées en vestibulaire, à la base du triangle papillaire, afin d’étaler les deux ailes (en W1 et W2). La troisième est réalisée en palatin et tracte et stabilise le greffon (en W3) sous la papille. Ainsi, le corps du greffon présente une organisation histologique comparable à sa situation d’origine tubérositaire.

Les aiguilles sont insérées sous l’enveloppe vestibulaire, et sortent par le sulcus de la même dent adjacente, s’ancrent aux greffons, rentrent dans l’enveloppe par le sulcus de sortie en direction de leur situation d’origine, et retournent à leur point de départ (^{figures 4} et ⁵). De manière similaire, pour la suture palatine, l’aiguille est guidée à travers le tunnel du palais en direction du versant vestibulaire, sort par le même sulcus que les sutures précédentes, pénètre la greffe, et retourne au niveau palatin (^{figure 3}). L’insertion du greffon doit toujours être du côté vestibulaire, et les aiguilles doivent toutes sortir par le même sulcus avant de pénétrer le greffon aux ailes correspondantes (W1, W2, W3) [⁸].

La greffe est insérée précautionneusement sous la papille (^{figures 4} et ⁵) en tirant les sutures et guidée éventuellement par des tunneliseurs. Les sutures sont fermées par des points simples. Enfin, un double matelassier vertical croisé, suspendu au point de contact, est utilisé pour déplacer corollairement la papille, comme décrit précédemment par Zuhr et al. [²³]. Une suture périostée vestibulaire peut être réalisée afin de sécuriser le déplacement corono-apical de l’enveloppe. Des sutures simples peuvent être réalisées au niveau des incisions palatines.

Il est recommandé d’utiliser des sutures 6/0 ou 7/0, non résorbable, 3/8^e de cercle pour les sutures vestibulaires, et 1/2 cercle pour la palatine. Il peut être utile d’utiliser trois fils distincts (couleur, diamètre) afin de les reconnaître au niveau du sulcus (six brins cohabiteront au niveau du sulcus avant d’insérer le greffon).

Soins postopératoires

Aucune hygiène orale du site opéré n’est autorisée pendant trois semaines suivant la greffe. Pour limiter les effets secondaires potentiels associés aux bains de bouche à base de chlorhexidine, notamment à forte concentration, des molécules alternatives moins « agressives » peuvent être envisagées. C’est le cas des bains de bouche contenant des agents tensioactifs ou surfactants (par exemple, delmopinol) qui retardent la reformation des biofilms. Ces molécules ont cependant un effet antibactérien beaucoup plus limité que la chlorhexidine. Une prescription d’antalgique est nécessaire, et éventuellement d’anti-inflammatoires (prednisolone 1 mg/kg), et d’antibiotique (amoxicilline 50 mg/kg/j) dans des conditions opératoires spécifiques (temps d’intervention). Des recommandations concernant l’alimentation sont données : aucun mouvement d’incision pendant 15 jours, et une alimentation molle est privilégiée.

Les sutures sont retirées à 3 semaines et un suivi est programmé. L’utilisation de fil dentaire plutôt que de brossettes est préconisée.

Traitement de déficits papillaires multiples

Principes de préparation du site receveur

Le principe est le même que pour une seule papille.

Ainsi, il est nécessaire d’étendre la tunnelisation vestibulaire à une dent au-delà de la zone d’intérêt et de libérer le versant palatin avec des incisions palatines parallèles au niveau du cingulum des canines et des incisives centrales.

Préparation du site donneur et du greffon

Il convient de prélever un volume suffisant pour pouvoir dessiner l’ensemble des greffons, par exemple 5 greffons conjonctifs si le traitement concerne une zone de canine à canine. Ainsi, un prélèvement transversal de la tubérosité (^{figure 6}) permet d’obtenir un volume plus important qu’un prélèvement type distal wedge. Il est également possible de réaliser le prélèvement des 2 tubérosités.

Associée à un aménagement tissulaire vestibulaire

Principes

Dans cette situation, la déficience de la papille est associée à des récessions vestibulaires. Le principe est de réaliser une greffe conjonctive tunnelisée, et de libérer la papille déficiente avec la même procédure que décrite précédemment, afin d’insérer dessous une extension du greffon conjonctif. Au niveau mandibulaire, il est également possible de libérer le versant vestibulaire et les papilles sans réaliser d’abord lingual complexe et présentant un risque de déchirure importante.

Préparation du site receveur

Réalisation d’un tunnel vestibulaire, présentant une extension sous-papillaire. La tunnelisation de la papille est effectuée avec le même protocole que décrit précédemment. L’objectif est d’obtenir une laxité verticale des tissus interproximaux, tout en préservant l’intégrité de ceux-ci. Un tunnel palatin est également préparé.

Préparation du site donneur et du greffon

Un prélèvement de tissus conjonctifs est réalisé au niveau des tissus palatins. La forme de la greffe présente une extension en créneau, qui s’insérera sous la papille interproximale décollée (^{figure 7}). L’extension en créneau peut présenter une épaisseur supérieure à la zone de greffon vestibulaire. La difficulté principale est d’adapter la taille du greffon à la laxité et à la dimension du collet d’insertion du tunnel.

Sutures

Le greffon est stabilisé par trois sutures (^{figures 8} et ⁹). Deux en vestibulaire : l’une à l’opposé du collet d’insertion (W1’), qui permet d’introduire le greffon dans le tunnel, une autre (W2’) au niveau du collet d’insertion pour étendre le greffon. La troisième (W3’) permet l’insertion de l’extension en créneau dans l’espace interproximal. Ces sutures permettent d’insérer convenablement le greffon. De leurs points d’action, elles traversent toutes le tunnel et sortent par le sulcus d’insertion. Des sutures péridentaires, propres aux procédures de greffe tunnelisée, permettent de déplacer coronairement les tissus vestibulaires et le greffon [¹⁷]. Enfin, un double matelassier vertical croisé, suspendu au point de contact, parfois amélioré par un point de composite, est utilisé pour déplacer coronairement la papille [²³].

Soins postopératoires

Les soins postopératoires sont identiques à ceux de la situation précédente.

RÉSULTATS

La cicatrisation est rapide et achevée en une à deux semaines postopératoires. La nécrose de la papille soulevée est le principal risque de complication. Il paraît logique que le non-respect des tissus déplacés et des incisions palatines trop proches ou mal positionnées puissent aboutir à une nécrose des tissus receveurs et de la greffe.

Les résultats à trois ans sont stables et satisfaisants, avec un index esthétique papillaire de 3/3 [⁸].

DISCUSSION

Cette nouvelle technique chirurgicale (IPT) permet la reconstruction sur le long terme de la papille interdentaire avec une amélioration esthétique importante de la zone maxillaire antérieure. L’IPT est une technique minimalement invasive, permettant de préserver l’apport sanguin issu de la base vestibulaire et palatine de la papille. Elle est particulièrement indiquée dans les situations de RC2, avec une composante papillaire majeure. Les deux incisions verticales parallèles palatines sont essentielles pour permettre une mobilité et un déplacement coronaire suffisants.

Un prélèvement tubérositaire est choisi pour assurer un prélèvement fibreux et dense, moins sujet à rétraction et plus stable qu’un prélèvement palatin [²⁴, 25]. Le dessin particulier, en forme de T, permet une stabilité accrue sous la papille, prévient le risque de torsions, et augmente les surfaces d’échange nutritionnel. Il semble judicieux d’imaginer que plus le tissu prélevé est dense et fibreux, plus son volume sera stable dans le temps [25].

Pour réaliser correctement cette procédure, il convient d’avoir un espace interproximal suffisamment important pour passer les instruments et avoir un apport vasculaire. Un espace de 2 mm dans le sens mésio-distal semble le minimum indispensable. Le gain vertical obtenu est directement lié à la quantité de tissu conjonctif dense tubérositaire greffé, et de la qualité du décollement. Un greffon trop volumineux peut être impossible à positionner correctement sous la papille.

Un phénotype parodontal épais, des papilles larges et épaisses sont des facteurs de succès.

Il est difficile de prédire exactement le gain de hauteur de papille que cette procédure permet, mais certains paramètres généraux ou locaux peuvent influencer considérablement le pronostic du traitement. Les patients et les sites doivent être sélectionnés avec soin, et cette procédure ne peut pas être recommandée chez des patients fumeurs, ou présentant des facteurs de risque infectieux généraux. La présence d’un diastème, d’une perte osseuse sévère ou d’une malposition dentaire peut conduire à des résultats aléatoires. Il est important d’évaluer la nécessité de réaliser un traitement orthodontique au préalable.

COMPLICATIONS

Complication peropératoire

Les complications peropératoires sont identiques à celles des greffes conjonctives tunnelisées et des prélèvements.

Un soin particulier doit être apporté à la progression des instruments, et aux points d’appuis. Une technique inadéquate peut engendrer des perforations ou des déchirures de la gencive marginale. Une rupture de la papille est envisageable, et mettrait un terme à l’intervention, avec un risque d’aggravation de la situation.

Le prélèvement tubérositaire est peu sujet à des complications, et l’unique problème est de bien adapter le volume du prélèvement à la situation clinique.

Complication postopératoire : récidive

Le risque de nécrose du greffon est présent, d’où l’importance d’une bonne stabilisation et d’un bon dimensionnement de celui-ci.

Des sutures trop compressives ou ayant lâché peuvent induire des traces sur les tissus, qui disparaissent complètement entre 2 et 6 mois (^{figure 10}).

Des récidives post-traitement ont été observées, probablement provoquées par un greffon conjonctif insuffisamment dense (^{figure 11}).

L’utilisation d’un greffon tubérositaire très dense est indispensable pour la bonne conduite de cette technique.

PERSPECTIVE

La principale perspective, malgré l’absence actuelle de support scientifique pour l’étayer, est l’utilisation d’acide hyaluronique réticulé. En effet, ce réseau d’acide hyaluronique permettrait de favoriser la stabilisation du caillot sanguin, notamment son adhésion radiculaire, et de favoriser la néoangiogenèse, donc la vascularisation d’un greffon dans des conditions peu favorables.

Par ailleurs, une évolution du matériel chirurgical et d’instruments de tunnelisation adaptés aux papilles permet d’améliorer la reproductibilité du tunnel sous-papillaire, notamment la mise au point du nouvel instrument TKS (^{figure 12}), de la marque Deppeler, spécialement créé pour cette technique.

Enfin, une simplification des sutures est expérimentée, en réalisant une simple boucle autour du point de contact, afin de réduire le nombre de passage au niveau de la structure fragile de la papille.

CONCLUSION

Ces techniques de tunnel interproximal donnent des résultats très prometteurs. Le tunnel interproximal s’associe bien à la réalisation d’un tunnel d’avancé coronaire conventionnel. Cependant, il n’existe que peu de support scientifique soutenant la prévisibilité des résultats, et la réalisation technique reste délicate et réservée à des praticiens d’expérience. Le choix de la situation clinique demeure déterminant pour obtenir des résultats satisfaisants. Ces techniques sont fiables dans des situations spécifiques, qui malheureusement ne recouvrent pas la diversité des cas cliniques. Pour le traitement des espaces interproximaux, une approche combinée de greffe conjonctive tunnelisée, d’addition de matériaux cosmétiques, et éventuellement d’orthodontie, reste adaptée dans de nombreuses situations.

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Liens d’intérêt

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.