En endodontie, l ’abord chirurgical s’impose depuis quelques années comme une véritable alternative à la voie orthograde pour le traitement des dents présentant une pathologie péri-apicale [¹]. La chirurgie endodontique suit les mêmes principes que le traitement endodontique conventionnel : élimination des débris nécrotiques et matériaux d’obturation, désinfection et obturation avec un matériau étanche. La résection apicale durant la chirurgie est une étape complexe qui doit être réalisée avec précision pour éviter des lésions iatrogènes des racines adjacentes et des structures anatomiques nobles. C’est pourquoi la tomographie à faisceau conique (CBCT) est considérée comme essentielle avant la chirurgie péri-apicale. Cependant, en chirurgie conventionnelle, lorsque le praticien doit se représenter mentalement la situation à partir de l’imagerie en trois dimensions, une erreur de plus de 3 mm est relevée dans 22 % des cas [²].

En parallèle, la présence du numérique s’est renforcée dans le domaine médical depuis les deux dernières décennies. Par exemple, la stéréolithographie a fait son arrivée en chirurgie maxillofaciale au début des années 2000, permettant de passer du CBCT à la visualisation d’un modèle physique pour préparer l’intervention chirurgicale [³]. L’usage du numérique s’est ensuite étendu au monde de la chirurgie dentaire, notamment à l’endodontie où elle a permis de développer des guides pour faciliter les traitements orthogrades et rétrogrades. Pour la chirurgie endodontique, ces guides permettent de réaliser l’ostéotomie et la résection apicale avec une précision grandement augmentée. La chirurgie endodontique guidée est encore en pleine évolution puisque son développement a commencé voici une vingtaine d’années seulement [⁴].

Ces guides ont pris plusieurs formes au cours des années.

• Les premiers guides pour chirurgie endodontique imprimés en CAD/CAM ont été rapportés en 2007 par Pinksy et al [²].

• Patel et al [⁵] ont utilisé la stéréolithographie pour permettre la déflexion et la protection des tissus mous lors d’une chirurgie endodontique. Durant la chirurgie, une fois le lambeau muco-périosté décollé, le guide est positionné au niveau de la dent concernée pour écarter le lambeau.

• Les premiers cas pouvant véritablement être considérés comme des cas de chirurgie endodontique guidée ont été décrits en 2016 par Strbac et al [⁶] et en 2018 par Giacomino et al [⁷]. Le guide proposé par Strbac et al, apportait des informations sur la hauteur de la résection ainsi que les axes de rétro-préparation. Quant à Giacomino et al, leur guide comportait une douille en métal permettant de guider un trépan pour réaliser la fenêtre osseuse et la résection en une seule étape, la corticale osseuse étant ensuite replacée en fin d’intervention. Ces types de guide peuvent être utilisés comme une aide pour réaliser des chirurgies dans des zones anatomiques complexes où il est nécessaire d’avoir un contrôle précis de la chirurgie [⁸].

• Des guides sont ensuite apparus pour la réalisation d’une fenêtre osseuse avec des instruments piézoélectriques pour pouvoir replacer cette fenêtre à la fin de l’intervention. Cette technique permettrait, selon certains auteurs, de meilleures suites opératoires avec une réduction de la douleur et une cicatrisation plus rapide des tissus [⁹].

Pour créer un guide de chirurgie endodontique, il est nécessaire de disposer d’un examen radiographique CBCT au format DICOM et d’une empreinte optique au format STL. Le fichier DICOM est exploité avec un logiciel pour planifier la trajectoire de forage en trois dimensions en évitant les obstacles anatomiques. Une fusion des deux fichiers est ensuite faite avec un appariement du CBCT à l’empreinte numérique. Le guide est dessiné à partir du modèle augmenté issu de la fusion des fichiers STL et DICOM. Le guide final est exporté en format STL [¹⁰]. Il existe de nombreuses solutions d’impression ou d’usinage pour réaliser la production finale du guide. Ce dernier étant un dispositif médical, il doit être réalisé avec un matériau biocompatible et idéalement stérilisable. Il est important de respecter les conditions de stérilisation de la résine d’impression afin d’éviter une destruction ou une déformation du guide. Certaines résines non stérilisables imposent des protocoles spécifiques de désinfection.

CAS CLINIQUES

Cet article propose une série de 4 cas de chirurgie endodontique assistée par la stéréolithographie pour aider le praticien dans son geste. Ces guides chirurgicaux peuvent se décliner sous différentes formes que nous vous proposons de découvrir. Ces cas cliniques ont été réalisés par des praticiens avec des expériences cliniques différentes et des difficultés cliniques plus ou moins élevées. Comme en implantologie, l’utilisation de guides chirurgicaux peut être systématique pour certains praticiens. Pour d’autres, elle peut juste être une technique utile dans certaines situations cliniques spécifiques. Nous avons donc choisi de présenter ici 4 cas correspondant à des niveaux de pratiques différents. Les guides présentés ont été réalisés par un prothésiste ou une société de production de guides endodontiques. Les praticiens n’ont pas eu besoin de connaître en détail le protocole de fusion, planification et impression des guides. Ils ont dû vérifier, modifier et valider la planification avant impression du guide.

Modélisation de l’opération par l’impression 3D (figures 1 à 6)

• Principe : l’impression stéréolithographique de la mandibule ou du maxillaire avec le projet d’ostéotomie permet à un praticien non expérimenté ou à un étudiant de préparer sa première chirurgie endodontique guidée.

• Cas clinique : il s’agit d’une patiente de 76 ans avec une parodontite apicale asymptomatique sur la 36. Après réalisation des examens cliniques et radiologiques, la solution chirurgicale a été privilégiée en accord avec la patiente. La réalisation d’un CBCT et d’un scanner intra-oral et la fusion de ces 2 fichiers permettent de recréer un modèle digital de la mandibule et des dents. Sur ce modèle 3D, l’ostéotomie idéale est planifiée. Ce modèle est ensuite imprimé en résine.

• Avantages et inconvénients : ce guide peut être utilisé par un dentiste débutant pour se repérer en trois dimensions lors de sa première chirurgie. Il permet de mieux se représenter les distances par rapport à l’imagerie 3D. Cela est intéressant quand la corticale n’est pas transfixée. Le tracé d’incision peut également être planifié en amont. Il est simple de reporter la zone d’ostéotomie avec la sonde parodontale. Enfin, il permet de repérer les rapports de l’ostéotomie avec les structures anatomiques (exemple : émergence du nerf alvéolaire inférieur). Ce guide présente aussi l’avantage d’avoir un faible coût.

Guide de mise en forme canalaire pour chirurgie endodontique (figures 7 à 13)

• Principe : il consiste à utiliser un guide en résine à appui dentaire comportant une tige indiquant la zone d’ostéotomie et l’axe de la racine à retraiter chirurgicalement.

• Cas clinique : il s’agit d’une patiente de 52 ans qui présente une parodontite apicale asymptomatique sur la 36. Le retraitement endodontique et la couronne ont été réalisés récemment. Une évolution défavorable de la lésion est observée à la radiologie. La réalisation d’une chirurgie endodontique sur la racine distale a été proposée à la patiente.

La planification de l’ostéotomie est faite de la même façon que pour le cas clinique précédent. Une gouttière de 3 à 5 dents est ensuite créée à partir de l’empreinte numérique des dents. La dernière étape de la planification numérique consiste à réaliser, appendu à la gouttière, une tige guide indiquant la limite supérieure de l’ostéotomie et l’axe du canal endodontique à désobturer. Le guide présente les indentations des dents antagonistes pour que le patient puisse fermer afin d’assurer de son bon positionnement.

• Avantages et inconvénients : si la recherche de l’apex radiculaire lors de l’ostéotomie peut représenter une barrière psychologique pour les jeunes praticiens, la mise en forme canalaire a retro est sans doute l’étape la plus difficile de la chirurgie endodontique. Au niveau des racines des dents postérieures, il est parfois difficile de retrouver précisément l’axe radiculaire. Cela peut entraîner une fragilisation des structures radiculaires de la dent. Contrairement aux guides à fenêtre, ce guide est peu encombrant et permet de conserver un bon accès visuel le temps de l’ostéotomie et de la mise en forme.

Contrairement aux guides à fenêtre, il ne permet pas de prendre appui avec l’écarteur pour protéger le lambeau et reposer la main de l’opérateur. En revanche, il diminue le risque de fraiser de la résine lors de l’ostéotomie.

Guide pour fenêtre osseuse (figures 14 à 20)

• Principe : c’est un guide présentant une extension vestibulaire avec une fenêtre pour découper un volet osseux. Ce dernier peut ainsi être repositionné à la fin de l’intervention.

• Cas clinique : il s’agit d’un patient de 50 ans présentant un abcès apical aigu sur la 46. L’épaisse corticale en regard des apex, la proximité du nerf alvéolaire inférieur et de la racine de 45 nous incitent à réaliser un guide chirurgical. La planification du guide préfigurant le tracé de la fenêtre corticale est faite par le prothésiste et vérifiée par le chirurgien-dentiste. Le guide est imprimé en résine pour guide et stérilisé.

Après réalisation du lambeau, le guide est mis en place et le patient peut alors fermer dessus. La fenêtre osseuse est réalisée avec un piezotome. Le volet cortical obtenu est conservé dans du sérum physiologique. La chirurgie endodontique peut continuer de manière conventionnelle, avec la résection des apex, la désobturation puis l’obturation des canaux. Le guide présente également 2 repères d’axes pour guider la désobturation des canaux. À la fin de l’intervention, la cavité est comblée par du PRF (Platelet Rich Fibrin), puis le volet osseux est alors replacé.

• Avantages et inconvénients : ce type de guide est totalement adapté pour réaliser un accès aux apex par une fenêtre osseuse également appelé Bone Lid Technique. L’intérêt est d’utiliser la fenêtre corticale comme une barrière mécanique autologue favorisant la cicatrisation osseuse à l’intérieur de la crypte et de minimiser la quantité d’os fraisé. Son intérêt pour le gain osseux par rapport aux autres techniques n’est pas encore totalement prouvé. La Bone Lid Technique est souvent associée à l’utilisation du PRF pour caler la fenêtre osseuse lors de son repositionnement [¹⁰]. L’utilisation de la piezotomie diminuerait les suites postopératoires par rapport à une instrumentation rotative, et permettrait une découpe plus précise [¹²]. Les guides avec fenêtre sont adaptés à la piezotomie car ils guident correctement l’insert puisque la lame peut se tenir contre les bords et suivre proprement le tracé prévu. L’utilisation de ce type de guide permet également de prendre appui sur celui-ci avec l’écarteur pour élargir délicatement le champ opératoire sans abîmer le lambeau.

Guide pour trépan (figures 21 à 28)

• Principe : inspiré de l’implantologie, le guide est incrusté d’une douille en métal qui a pour but de guider un trépan, afin de réaliser l’ostéotomie.

• Cas clinique : une patiente âgée de 24 ans se présente avec une parodontite apicale chronique sur 36 déjà retraitée endodontiquement en 2020 par un chirurgien-dentiste pratiquant exclusivement l’endodontie. Une chirurgie endodontique a été indiquée. La 37 est fêlée et doit être extraite. Après l’analyse du CBCT, l’ostéotomie nécessite de traverser une importante corticale linguale et la racine distale de la 36 présente une grande longueur radiculaire. Il est décidé d’utiliser un guide avec trépan.

La planification de la trépanation est réalisée en coopération avec la société italienne 3dieme. Après lui avoir envoyé les fichiers STL (empreinte numérique) et DICOM (cone beam), elle renvoie un premier projet d’axe de trépanation via la plateforme Realguide. Cela permet au praticien de modifier et de valider le projet final. La société 3dieme envoie le guide avec la douille déjà collée, ainsi que le trépan. Le jour de l’intervention, le guide est inséré après la réalisation du lambeau. Puis le trépan est inséré en rotation à 10 000 tours/minute avec du spray, jusqu’au repère de profondeur du marquage laser choisi préalablement. Le trépan permet de réaliser l’ostéotomie et la résection apicale dans un seul temps opératoire. Une fraise cylindro-conique sera utilisée ensuite pour aplanir la face apicale de la racine.

• Avantage et inconvénients : ce type de guide permet de cibler avec précision la position, l’angulation et la profondeur de l’ostéotomie. Il est utile quand l’apex radiculaire se situe à côté d’éléments anatomiques à risque, par exemple des racines palatines des molaires maxillaires ou les racines mandibulaires à proximité du nerf alvéolaire inférieur. La réalisation du guide nécessite une grande rigueur dans la chaîne de fabrication, depuis l’acquisition des fichiers DICOM et STL par le praticien jusqu’à la fusion et l’impression. Elle nécessite également une bonne expérience du praticien en chirurgie endodontique.

DISCUSSION

Grâce à la variété des options proposées, l’utilisation de guides permet de rendre la chirurgie endodontique accessible à tous les praticiens, quelle que soit leur expérience. Elle permet de réduire le temps opératoire et d’augmenter la sécurité et la précision du traitement [⁴]. La chirurgie endodontique guidée peut donc se présenter comme un outil pour améliorer la qualité et l’efficacité du traitement par rapport à la méthode conventionnelle dans des situations complexes ou pour un opérateur débutant [¹²]. En effet, l’usage de la chirurgie guidée permet de réduire l’influence de l’opérateur puisque la précision technique devient moins opérateur dépendante qu’en chirurgie conventionnelle ; la part d’erreur humaine est réduite [¹³]. L’utilisation du guide permet un accès aux racines plus précis que la chirurgie à mains nues, qui se base uniquement sur la visualisation en trois dimensions par l’étude du CBCT [¹⁴]. La chirurgie endodontique guidée permet également de dessiner la fenêtre osseuse la plus petite possible pour permettre le nettoyage complet de la lésion et le passage des curettes tout en préservant le maximum de volume osseux [¹⁵]. Or, pour les praticiens peu expérimentés, il peut être difficile de trouver un équilibre entre la préservation de tissus osseux et le gain de visibilité pour avoir un accès au site de la résection radiculaire [¹⁶]. Dans des cas complexes comme lors de multiples chirurgies endodontiques en une seule séance, l’utilisation d’un guide permet aussi un gain de temps tout en sécurisant les zones d’ostéotomie [¹⁷]. L’utilisation d’un guide en chirurgie endodontique permet de travailler avec plus de précision en réduisant la déviation angulaire lors de la résection apicale et la marge d’erreur sur la profondeur de l’ostéotomie, que les opérateurs soient expérimentés ou non [¹⁸]. Il peut être intéressant de posséder la chirurgie guidée dans ses compétences pour certains cas complexes, par exemple pour les molaires mandibulaires pour lesquelles le taux d’échec des chirurgies endodontiques est plus élevé que pour les autres dents en raison de leur position et de l’anatomie environnante. L’utilisation de la chirurgie guidée peut permettre de s’affranchir de ces difficultés [¹⁹, ²⁰]. Le niveau de preuve sur la chirurgie endodontique guidée est encore bas puisque le nombre d’études est limité ; cependant, toute la littérature sur le sujet converge pour dire qu’il s’agit d’une méthode prometteuse [²¹]. Des études sont maintenant nécessaires pour quantifier précisément la réduction des risques de blessures iatrogènes grâce à la chirurgie guidée [²²].

Dans certaines situations, l’endodontie guidée peut voir son utilisation limitée. Par exemple, le manque de stabilité du guide chez les patients partiellement édentés, son coût et le temps nécessaire pour le développer et le fabriquer sont des éléments en défaveur de la chirurgie guidée [⁴]. Cependant, le temps utilisé à la réalisation du guide peut être contrebalancé par le temps gagné lors de l’intervention [²³]. En eff et, la chirurgie guidée permet de réduire l’inconfort des patients en phase peropératoire avec un temps de travail réduit de 30 % en moyenne [²]. L’inconfort est également moindre en phase postopératoire puisque le diamètre d’ostéotomie est diminué par rapport à la chirurgie à main levée, ce qui réduit les risques de complications et entraîne une guérison et une cicatrisation plus rapides [²⁴]. Le protocole de réalisation du guide peut être plus compliqué chez des patients avec beaucoup de restaurations coronaires métalliques, à l’origine d’artefacts sur le CBCT [²⁵]. Pour cela, un protocole est proposé, dans lequel un CBCT avec l’empreinte physique en bouche surmonté d’un Lego est réalisé. Le guide est généré dans le logiciel sur le fichier STL de l’empreinte optique. Une déviation dans la fusion des deux fichiers aura des répercussions sur la précision du placement de la fenêtre d’ostéotomie et pourra conduire à des erreurs peropératoires, d’où la nécessité de points de reconnaissance fiables. Il faut faire confiance au guide, mais également savoir réévaluer la situation en cours d’intervention.

Une nouvelle approche de la chirurgie endodontique guidée a récemment vu le jour avec la chirurgie endodontique guidée dynamique. Il s’agit d’une technologie qui utilise des caméras stéréoscopiques pour guider l’instrument de l’opérateur en temps réel. La navigation dynamique fonctionne comme un système de GPS à partir des données extraites du CBCT et de la caméra stéréoscopique. Les études sur la chirurgie endodontique guidée par navigation dynamique sont encore très limitées, mais quelques auteurs présentent des cas cliniques prometteurs et minimalement invasifs. Elle permet également de guider l’insert ultrasonore lors de la phase de mise en forme canalaire a retro. Comparativement au guidage statique, cette technique semble moins précise, mais permet des ajustements à la situation clinique à tout moment [²⁶]. Cependant, elle nécessite une courbe d’apprentissage plus importante [²⁷]. L’appareil a également un coût d’acquisition plus élevé que l’endodontie guidée statique. En revanche, pour chaque cas, elle est moins onéreuse en consommable [²⁸, ²⁹]. Des études comparant les diff érents systèmes de navigation guidée à la guidée statique sont maintenant nécessaires.

CONCLUSION

L’utilisation d’un guide en chirurgie endodontique n’est pas forcément utile tout le temps, mais il peut être utilisé pour progresser en assurant le geste chez les praticiens peu expérimentés ou dans des cas complexes pour les praticiens plus expérimentés. Bien qu’il soit tout à fait possible de s’en aff ranchir, il est intéressant, pour tout praticien, de maîtriser cette compétence pour augmenter sa précision dans certaines situations difficiles.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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