Dans cet article, après avoir rappelé les spécificités occlusales de la dent sur implant par rapport à la dent naturelle, nous présenterons les techniques fiables et les protocoles d’enregistrement de l’OIM en implantologie.

Nous traiterons uniquement des modèles physiques et exclurons les modèles numériques pour lesquels la précision et l’exactitude des enregistrements de l’occlusion et la fiabilité des articulateurs virtuels sont encore fortement discutées.

SPÉCIFICITÉ OCCLUSALE DE LA DENT SUR IMPLANT

La principale différence entre un implant ostéointégré et la racine d’une dent naturelle est l’absence de ligament. En effet, l’implant est ankylosé et les conséquences sont importantes ; transmission directe des contraintes occlusales à l’os quasiment sans absorption, mobilité réduite de la dent sur implant, et proprioception presque inexistante. Ainsi, les seuils de perception élevés des dents sur implant, aussi bien pour leurs mouvements par rapport à l’os, que pour les épaisseurs entre antagonistes, rendent les reconstructions prothétiques sur implants beaucoup moins tolérantes que celles sur dents naturelles aux aléas occlusaux (^{figure 1}). Les structures fixes sur implants méritent donc, encore plus que les dents naturelles, une attention particulière et une grande précision dans l’enregistrement des rapports occlusaux.

L’ENREGISTREMENT DE L’OIM EN IMPLANTOLOGIE

Ce que l’on appelle toujours improprement la « relation intermaxillaire » au lieu de la relation maxillo-mandibulaire (RMM), alors que le « maxillaire inférieur » a disparu de la nomenclature anatomique il y a longtemps pour devenir la mandibule, consiste, dans le cadre de ce travail, en l’enregistrement de l’occlusion d’OIM à la DVO.

RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE

Une recherche bibliographique récente, de 1965 à nos jours, sur le moteur de recherche de la bibliothèque médicale nord-américaine Medline Pubmed avec les mots clefs : Jaw relation record + dental implants + dental prostheses implant supported, renvoie à 109 articles. Parmi ceux-ci, seuls 14 concernent les techniques d’enregistrement de la RMM en implantologie. Cela montre le peu d’intérêt de la discipline pour l’occlusion, comparé aux 12 381 articles qui traitent de dental implant surface sur le même moteur de recherche et la même période. Des 14 articles pertinents, 10 traitent de l’enregistrement des RMM avec des supports à appui muqueux et quatre avec des supports à appui implantaire.

ENREGISTREMENT DE LA RMM AVEC DES SUPPORTS À APPUI MUQUEUX

L’enregistrement grâce à des dispositifs supports s’appuyant sur la muqueuse est le plus décrit et correspond bien à l’usage habituel en prothèse implantaire [⁷-¹⁰]. C’est la transposition à l’implantologie des techniques d’enregistrement de la RMM en prothèse adjointe qui utilisent des dispositifs amovibles, prothèses adjointes transitoires, maquettes d’occlusion en cire ou en résine réalisées sur les modèles issus des empreintes, etc. L’interposition d’un matériau en phase plastique (cire, pâte eugénol/oxyde de zinc, élastomère, résine) entre le dispositif amovible et l’arcade antagoniste permet l’enregistrement puis le transfert à l’articulateur de la RMM.

Que les dispositifs amovibles s’appuient sur la muqueuse et les implants recouverts de leurs piliers provisoires ou uniquement sur la muqueuse, ces techniques d’enregistrement de la RMM présentent deux ou trois inconvénients :

- les dispositifs sont encombrants et perturbent la proprioception en sollicitant les récepteurs sensitifs somesthésiques linguaux, labiaux et jugaux qui induisent des réflexes moteurs parasitant l’enregistrement ;

- ils sont instables en bouche et compliquent l’enregistrement en obligeant le praticien à les maintenir en bonne place et vérifier qu’ils ne se sont pas déplacés pendant l’enregistrement ;

- de plus, pour les dispositifs à appui uniquement muqueux, leur position en bouche est aléatoire, car ils s’appuient sur la muqueuse dont la dépressibilité est variable et incontrôlable, puisque, selon la localisation, elle peut être de quelques dizaines de microns ou de quelques millimètres.

C’est pourquoi nous ne préconisons pas le recours à de tels dispositifs. D’autant que la présence d’implants solidaires de l’os, donc susceptibles de se déplacer de 5 à 30 microns seulement (^{figure 1}) sous des contraintes très supérieures aux sollicitations des enregistrements de RMM, en fait de parfaits supports pour des dispositifs d’enregistrement qui mettent à profit leurs connexions.

ENREGISTREMENT DE LA RMM AVEC DES SUPPORTS FIXES CONNECTÉS AUX IMPLANTS

Quelles que soient la localisation et l’étendue de l’édentement, la présence d’un ou de plusieurs implants permettra de stabiliser efficacement le matériau d’enregistrement en bouche, puis sur les modèles issus des empreintes lors du transfert à l’articulateur.

Dans tous les systèmes implantaires, on retrouve un dénominateur commun entre les pièces prothétiques utilisées : l’existence de caractéristiques mécaniques qui assurent un emboîtement précis avec l’implant, gage d’un repositionnement fiable de l’enregistrement sur le modèle. De nombreuses pièces peuvent être utilisées, éventuellement après quelques modifications de forme ou de taille.

Ainsi, les auteurs préconisent comme dispositifs stables connectés aux implants support de l’enregistrement des RMM : les piliers de cicatrisation [¹¹], les piliers provisoires ou définitifs [¹²], les transferts [¹³], mais aussi des dispositifs spécifiquement fabriqués pour l’enregistrement de l’occlusion [¹⁴].

Le choix du type de dispositif doit prendre en compte la hauteur inter-arcade disponible [¹⁵], quitte à être modifiés si leur taille originelle ne convient pas. Les dispositifs spécifiquement destinés à l’enregistrement de l’occlusion se déclinent en plusieurs dimensions [¹⁴].

Tout dispositif d’enregistrement de l’occlusion doit répondre à trois caractéristiques : stabilité, rigidité, indexation. Les implants ostéo intégrés constituant un repère fixe sur l’arcade, il est évidemment intéressant d’utiliser un dispositif susceptible de s’y connecter pour assurer une bonne stabilité du dispositif d’enregistrement.

La rigidité dépend du matériau dans lequel est usinée la pièce qui va s’ancrer sur l’implant. Les dispositifs en acier inoxydable, les piliers provisoires en titane, les transferts métalliques sont plus rigides que les dispositifs en nylon ou autres matières en plastique éventuellement déformables.

La possibilité d’indexer les dispositifs d’enregistrement sur l’implant apporte une garantie supplémentaire, et facilite le repositionnement du matériau d’enregistrement sur les dispositifs, en bouche puis sur les modèles [¹⁶].

Enfin, les dispositifs d’enregistrement de l’occlusion doivent permettre de réaliser le réglage et le calage de la RMM lorsqu’elle doit être redéfinie, puis, dans un second temps, son enregistrement [¹⁷]. Le premier dispositif mis en place en bouche servira à régler la RMM sur une butée antérieure et, une fois cet unique contact défini, le patient, après interposition du matériau d’enregistrement, sera guidé à nouveau dans la RMM qui sera validée par le calage sur la butée antérieure et enregistrée sur les dispositifs postérieurs. La fermeture sur un unique contact permet de plus une déprogrammation neuromusculaire qui facilitera le guidage dans la RMM choisie.

CHOIX DES MATÉRIAUX D’ENREGISTREMENT DES RMM

Il existe peu d’études sérieuses traitant de ce point, pourtant crucial, de l’enregistrement des RMM [¹⁵, ¹⁸, 19, 20]. Le matériau idéal pour l’enregistrement des RMM doit posséder des caractéristiques particulières :

- lors de la phase d’interposition, il doit avoir une faible viscosité et pouvoir se déformer facilement sous la contrainte [¹⁸, 20]. Il doit ensuite être facile à manipuler et avoir un temps de travail suffisamment long. Mais aussi se solidifier rapidement, car la position de référence est parfois difficile à maintenir dans le temps [¹⁸] ;

- lors de la phase solide de la fin de l’enregistrement jusqu’au transfert, il doit avoir une grande stabilité dimensionnelle qui ne doit pas être modifiée par son stockage, une précision de détail, une rigidité et une dureté suffisante [¹⁵, ¹⁸, 19, 20]. Il ne doit pas avoir de comportement élastique, mais plutôt un comportement plastique pour des contraintes fortes.

Classiquement, les matériaux qui sont les plus utilisés sont les cires et les silicones réticulants par polyaddition (PVS) [21].

Les PVS sont les matériaux les plus utilisés. Cet engouement peut s’expliquer par leur utilisation aisée qui permet un gain de temps immédiat. Mais ce matériau, qui garde une composante élastique après sa prise, ne permet pas un transfert fiable des RMM à l’articulateur (vidéo 1).

En comparaison, les cires d’occlusion (Beauty Pink-X-Hard, Miltex ; Solidus, Yeti Dental, etc.) semblent plus difficiles à utiliser. En effet, elles doivent être réchauffées puis ajustées sur le modèle qui doit être transféré, être placées en bouche, souvent plusieurs fois, avant de se voir ajouter éventuellement de la pâte à l’oxyde de zinc ou de la cire Aluwax® pour un dernier enregistrement. Cela paraît compliqué, mais ce matériau, par ses caractéristiques mécaniques uniques, est celui qui permet la meilleure transmission de l’enregistrement des RMM à l’articulateur.

Des particules métalliques ont été ajoutées dans la composition de la cire Aluwax®, ce qui en diminue le fluage et le coefficient de dilatation thermique et améliore donc la stabilité dimensionnelle. L’inertie thermique du métal contribue à augmenter la durée de la phase plastique. Afin d’améliorer sa rigidité et sa résistance à la fracture, elle existe sous forme entoilée, mais les fils de la toile qui peuvent interférer avec les enregistrements occlusaux contre-indiquent son utilisation.

Les pâtes à l’oxyde de zinc répondent en partie au cahier des charges, mais nécessitent un support d’enregistrement.

Les résines méthyle méthacrylate doivent toujours être utilisées en très petite quantité, car leur déformation permanente après polymérisation est proportionnelle au volume utilisé.

Compte tenu de ces éléments, les matériaux que nous préconisons pour l’enregistrement et le transfert des RMM sont les cires d’occlusion (Solidus 80 de Yeti Dental, qui remplace avantageusement les cires Miltex désormais indisponibles). Les silicones d’occlusion, bien que très fréquemment utilisés, ne répondent pas à l’impératif de transfert à l’articulateur.

Enregistrement de la RMM dans les édentements partiels

Que les arcades soient partiellement ou totalement édentées, les principes, les matériaux, les outils, et les procédures sont sensiblement identiques.

La particularité sur des arcades partiellement édentées est, lorsqu’il persiste un calage fonctionnel de la RMM par les dents naturelles, que la RMM n’est pas à redéfinir, mais simplement à enregistrer.

Si les dents résiduelles sont régulièrement réparties sur l’arcade et permettent de transférer les modèles sur l’articulateur, les techniques d’enregistrement et de transfert sur dents naturelles seront utilisées sans qu’il soit nécessaire de solliciter d’appui sur les implants (^{figure 2}).

Mais si le ou les secteurs édentés sont trop étendus, ou si l’édentement est distal (classe I ou II de Kennedy- Applegate), il faudra, à l’enregistrement et au transfert à l’articulateur, utiliser les implants de la partie édentée de l’arcade pour recevoir les dispositifs d’enregistrement afin d’assurer la précision et la stabilité.

Enregistrement de la RMM dans les édentements complets

Dans les édentements complets, qu’ils soient maxillaires, ou mandibulaires ou les deux, la RMM doit non seulement être enregistrée pour être transférée à l’articulateur, mais elle doit surtout être redéfinie.

Nous ne reviendrons pas ici sur les caractéristiques de la DVO ni sur l’obligation d’identifier et d’enregistrer la seule position mandibulo-crânienne reproductible en l’absence de rapport dento-dentaire : la relation centrée (RC).

Une fois la DVO redéfinie il faut la fixer à l’aide d’un dispositif avantageusement vissé ou clipsé sur un implant antérieur. Ce dispositif sera garni à son extrémité de résine méthyle- méthacrylate en phase plastique alors que le patient sera manipulé en RC et amené à la DVO choisie. Une fois la résine polymérisée, le praticien disposera alors d’un appui antérieur stable, engrainé sur les dents antagonistes et permettant de réitérer et de vérifier la reproduction stricte de cette relation maxillo- mandibulaire lors des étapes d’enregistrement de la RMM. Cette technique simple, inspirée du JIG décrit par Lucia [23], permet de dissocier le positionnement de la mandibule par rapport au maxillaire de l’enregistrement de cette position (^{figure 3}).

Une fois la butée réalisée, il ne reste plus qu’à mettre en place les dispositifs d’enregistrement sur les implants postérieurs et à procéder à l’enregistrement de la RMM (^{figure 4}).

Une plaque entière de cire d’occlusion est chauffée régulièrement à la flamme ou trempée dans un bain thermostatique à 64 °C. Puis, dans le dernier cas, elle est déposée sur une serviette en papier afin d’éliminer les résidus d’eau à sa surface qui, en s’évaporant, la refroidirait trop rapidement. Elle est alors pliée en deux afin de doubler son épaisseur pour la rendre plus rigide, et les bords sont soudés à la flamme afin que la plaque ne puisse pas se délaminer. Elle est posée sur le modèle maxillaire qui a été préalablement humidifié afin que la cire ne colle pas au plâtre. La plaque, encore chaude et malléable, est plaquée sur l’arcade maxillaire. Puis elle est amputée de sa partie antérieure afin de laisser libres les faces occlusales des incisives maxillaires devant recevoir la butée antérieure. Les bords de la plaque, en regard des dents cuspidées, sont repliés pour amener l’épaisseur de cire à 4 mm, et les angles antérieurs sont ramenés sur les faces vestibulaires des canines. Les deux « cornes » de cire ainsi créées indiquent la localisation des canines en bouche et permettent de placer la plaque ainsi préparée sans hésitation sur l’arcade et de la maintenir avec le pouce et l’index de la main gauche pendant que la main droite amène la mandibule en DV/RC. L’épaisseur des bords permet alors un enfoncement, suffisant pour être stabilisant, des dispositifs d’enregistrement dans la cire. Si cet enfoncement se révèle insuffisant, quelques gouttes de cire Aluwax peuvent être déposées sur la plaque pour corriger ce défaut lors d’un nouvel enregistrement (^{figure 5}). Une fois l’enregistrement de la RMM validé par l’exact repositionnement de la butée sur les dents antagonistes et le contrôle de cette position à l’aide des repères préalablement tracés réalisé, le transfert à l’articulateur peut avoir lieu. Préalablement, la position relative de l’arcade maxillaire par rapport au plan axio-orbitaire a été enregistrée grâce à un arc facial et le modèle maxillaire a été solidarisé à la branche supérieure de l’articulateur dans cette position.

Les dispositifs d’enregistrement sont repérés par un marquage spécifique et tour à tour dévissés de leur implant respectif pour être remis en place strictement dans la même position sur leur analogue d’implant noyé dans le modèle mandibulaire. Une fois le positionnement de la plaque de cire effectué et contrôlé sur tous les dispositifs replacés sur le modèle mandibulaire, la mise en place du modèle maxillaire sur la plaque de cire d’enregistrement peut avoir lieu. Après contrôle de son bon positionnement, le modèle mandibulaire sera solidarisé à l’articulateur avec du plâtre à prise rapide (Snow White Kerr) (^{figure 6}). Compte tenu de l’extrême précision requise pour l’enregistrement et le transfert à l’articulateur de la RMM, l’ensemble de ces opérations doit être mené au cabinet dentaire. En effet, la fragilité des dispositifs et des matériaux utilisés ne leur permet pas d’être transportés sans risque jusqu’au laboratoire de prothèse, et rares sont les laboratoires ayant les compétences et la minutie permettant un transfert exact de la RMM. Le temps passé au cabinet pour l’enregistrement et le transfert de la RMM est du temps gagné à l’essayage, au contrôle et à l’équilibration des prothèses qui se bornent le plus souvent à des retouches minimes ou inexistantes.

Enregistrement de la RMM : les alternatives

Si, dans la plupart des cas, l’enregistrement de la RMM s’effectue en une seule séance avec des dispositifs industriels, certains auteurs préconisent de l’effectuer en deux étapes. La première permet d’enregistrer une RMM approchée avec des matériaux simples sur des dispositifs industriels. La suivante, avec des dispositifs fabriqués sur mesure au laboratoire, ou encore sur l’armature prothétique, permet d’enregistrer avec la précision requise la RMM thérapeutique.

La première des deux étapes, qui consiste en un enregistrement approché de la RMM, est identique, que l’enregistrement de la RMM thérapeutique soit effectué secondairement sur des dispositifs pluraux sur mesure préparés au laboratoire ou sur l’armature prothétique.

Une nouvelle fois, dans le cadre d’un édentement complet, il conviendra de scinder le choix du positionnement mandibulaire et son calage sur un appui antérieur, de l’enregistrement de la RMM (^{figure 7}).

Une fois au laboratoire de prothèse, le technicien pourra fabriquer des armatures rigides plurales en matière plastique pouvant être connectées aux implants par des dispositifs unitaires clipsés en nylon (Straumann réf. 048- 941) ou des piliers métalliques vissés (^{figure 8}). Ou encore, l’armature métallique ou céramique de la future prothèse une fois validée, pourra servir de dispositif rigide plural d’enregistrement de la RMM.

Enregistrements sur des dispositifs préparés au laboratoire

Les dispositifs pluraux rigides, en général réalisés en matière plastique, sont connectés aux implants en bouche, vissés ou clipsés selon le type des dispositifs unitaires choisis (^{figure 8}).

Le contrôle de la régularité de l’inocclusion par rapport à l’arcade antagoniste lorsque la mandibule est placée en RC à la DVO permet de valider la RMM approchée lors de la première étape et son transfert à l’articulateur.

Il convient alors de définir la RMM thérapeutique et de s’assurer de sa reproductibilité et de son contrôle par une butée antérieure. Pour ce faire, une goutte de résine méthyle-méthacrylate est déposée sur le dispositif en regard des incisives antagonistes, et à l’écart des puits d’accès aux implants pour les dispositifs vissés. La mandibule est guidée en RC à la DVO préalablement repérée, et la position est maintenue jusqu’à la polymérisation complète de la résine. Un tracé sur la face vestibulaire du dispositif et des dents antagonistes permettra d’objectiver précisément la réitération de la RMM ainsi calée.

Le matériau d’enregistrement (résine, cire Aluwax, pâte à l’oxyde de zinc, etc.) est disposé en gouttes à quatre points répartis et distants sur la face occlusale du dispositif d’enregistrement (^{figure 9}). La mandibule est alors guidée vers la RMM préalablement calée sur la butée antérieure. L’enregistrement obtenu est extrêmement précis et stable puisque très peu de matériau d’enregistrement est utilisé, et que le support rigide de ce matériau se connecte de façon unique et fixe en bouche sur les implants, comme sur le modèle dans les analogues.

Le modèle, débarrassé de son premier socle devenu obsolète, peut être à nouveau transféré à l’articulateur dans la RMM thérapeutique.

Enregistrement sur les armatures prothétiques complètes

L’armature prothétique complète a été réalisée sur le modèle issu de l’empreinte montée sur l’articulateur à la RMM approchée (^{figure 10}). Sa forme et sa passivité sont d’abord validées, et son inocclusion à la DVO mesurée sur la prothèse transitoire en place est vérifiée.

Une butée antérieure est réalisée par apport de résine sur l’armature métallique, la mandibule étant placée en RMM thérapeutique. Le matériau d’enregistrement (résine, cire Aluwax, pâte à l’oxyde de zinc, etc.) est déposé en dehors des puits d’accès aux vis d’implants en quatre points espacés. Puis la mandibule est guidée vers la RMM calée par la butée antérieure. La présence de la butée antérieure préalablement mise en place facilite la manipulation, et permet de valider, par la continuité des tracés réalisés précédemment, l’exactitude et la reproductibilité de la position. L’armature est délicatement dévissée des implants et revissée sur les analogues du modèle de laboratoire. L’ensemble est replacé sur le modèle antagoniste qui est solidarisé à l’articulateur, transférant ainsi avec précision la RMM thérapeutique.

Enregistrement sur les armatures partielles

Dans les cas d’édentements partiels où la situation et la répartition des secteurs édentés et des implants imposent le recours à des dispositifs d’enregistrement connectés aux implants (^{figure 2}), l’utilisation de l’armature prothétique peut être indiquée.

Dans une première étape, le modèle issu de l’empreinte a été transféré à l’articulateur dans une RMM approchée enregistrée à l’aide de dispositifs unitaires fixés individuellement sur les implants réunis par une plaque de cire d’occlusion indentée et écrasée en bouche à la DVO en intercuspidation maximale (ICM).

L’armature prothétique partielle revenue du laboratoire est vissée sur les implants, essayée et validée, et son inocclusion à la DVO est contrôlée.

Réinstallée sur le modèle, elle est pourvue du matériau d’enregistrement sous forme de plots de cire Aluwax placés entre les puits d’accès aux vis. Elle est munie d’une extension recouvrant le secteur denté résiduel solidaire de l’armature (^{figure 11}). Puis l’armature est dévissée, la cire est réchauffée à la flamme et l’ensemble est promptement installé et vissé en bouche. L’inertie thermique de l’armature métallique et de la cire Aluwax permet d’amener la mandibule à la DVO alors que la cire est toujours malléable.

Le contrôle et la validation de la position s’effectuent par un tracé sur l’armature et les dents antagonistes. Si l’ICM n’est pas stabilisée par un nombre de contacts dento-dentaires insuffisants ou incompétents, une butée antérieure en résine préalablement à l’enregistrement de la RMM sera avantageusement réalisée.

L’armature partielle, pourvue du matériau d’enregistrement, indentée et refroidie en bouche puis dévissée des implants et réinstallée sur le modèle est revissée sur les analogues. Le modèle antagoniste engrainé dans les indentations permettra de transférer à l’articulateur la RMM thérapeutique ainsi enregistrée.

CONCLUSION

Les spécificités occlusales de la dent sur un implant par rapport à la dent naturelle requièrent une attention particulière et une grande précision dans l’enregistrement des rapports occlusaux.

Notre recherche bibliographique sur les techniques d’enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires utilisées en prothèse implantaire a mis en évidence une faible production scientifique malgré la pertinence du sujet et ses implications biomécaniques fonctionnelles et biologiques.

Les protocoles que nous retenons permettent de répondre au consensus de précision de l’enregistrement et de transfert fiable à l’articulateur, par l’application de quelques principes :

- la manipulation (et le montage en articulateur) est effectuée par le praticien en charge du traitement ;

- la dissociation de l’étape du positionnement de la mandibule sur une butée antérieure de celle de l’enregistrement de la position ;

- le tracé systématique de repères permettant de s’assurer de la réitération de la RMM et de sa validation avant le transfert ;

- l’utilisation de dispositifs rigides, fixés sur les implants plutôt que des dispositifs à simple appui muqueux ou mixte ;

- l’utilisation de matériaux d’enregistrement éprouvés permettant un transfert fiable à l’articulateur.

Certes, ces protocoles sont chronophages, mais ils garantissent la fiabilité des enregistrements de la RMM, réduisent considérablement le temps passé en réglages délétères pour les prothèses et la confiance des patients, et permettent la mise en oeuvre de thérapeutiques implanto-prothétiques biologiques et fonctionnelles.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.

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