La phase chirurgicale d’un traitement implantaire est aujourd’hui parfaitement codifiée et les pourcentages d’ostéointégration, a partir du moment ou les facteurs de risques sont correctement analysés, le démontrent [¹]. Actuellement, l’enjeu est de stabiliser cette ostéointégration dans le temps avec notamment une gestion adaptée de la morphologie des couronnes implanto-portées permettant une parfaite intégration biologique et fonctionnelle de cellesci. L’objectif de cet article est donc, apres avoir rappelé les spécificités de ce type de reconstruction, de faire le point sur les criteres a prendre en compte lors de la réalisation des couronnes supra-implantaires.

SPÉCIFICITÉS D’UNE PROTHÈSE IMPLANTO-PORTÉE

En théorie, une couronne prothétique doit reproduire la forme de la dent initiale sans etre iatrogene pour le parodonte marginal (os alvéolaire + gencive attachée). En effet, les facteurs d’intégration prothétique, en plus de l’esthétique, ont une incidence sur la réussite implantaire et la santé parodontale. Selon Linkevicius et al [²], quatre criteres doivent etre pris en compte afin d’assurer la santé péri-implantaire :

- le systeme prothétique : prothese scellée ou transvissée ;

- le profil d’émergence de la restauration ;

- le matériau du pilier ;

- le matériau de la prothese.

De plus, la réussite du traitement implanto-prothétique passe par une intégration occlusale optimale. Or la dent naturelle et l’implant ont deux physiologies différentes (^{figure 1}) en rapport avec la présence du ligament parodontal présent autour de la racine de la dent naturelle et son absence autour de l’implant [³].

Intégration occlusale

Toutes les études s’accordent sur le fait que le stress est principalement transmis a l’os cortical au niveau du col implantaire et que le nombre ainsi que l’intensité des points de contact occlusaux ont une réelle influence sur la contrainte transmise a l’os cortical sur les trois premiers millimetres [⁴, ⁵]. La prothese implantaire doit donc s’intégrer dans l’OIM du patient (a condition qu’elle soit physiologique, sinon elle doit etre corrigée au préalable) avec des contacts occlusaux uniquement en OIM active (ou forcée) du fait de l’absence de ligament parodontal. De meme, elle doit respecter le concept d’occlusion mutuellement protégée, a savoir désocclusion des secteurs postérieurs par les secteurs antérieurs lors des fonctions de propulsion (guide incisif) et de diduction (fonction canine) (^{figure 2}) [⁶].

Les contacts occlusaux doivent etre en nombre suffisant et répartis de maniere homogene autour de l’axe de l’implant afin de diminuer les contraintes transmises a l’os. Plus les contacts sont excentrés, plus les contraintes au niveau de l’interface implant/os cortical sont importantes. Cela signifie que les pentes cuspidiennes doivent etre peu marquées et les points de contact excentrés limités. Pour Rungsiyakull et al [⁷], l’inclinaison des cuspides joue meme un rôle plus important dans la transmission des contraintes a l’os cortical que la localisation du point de contact. Certains auteurs [⁸] préconisent plutôt de réduire la table occlusale de la couronne implanto-portée afin de limiter les contacts excentrés et d’éviter ainsi les effets de levier et les moments de flexion.

Systèmes prothétiques supra-implantaires

Il existe deux grandes familles de systeme en prothese supra-implantaire : la prothese scellée et la prothese transvissée. Bien que ces deux systemes n’aient pas démontré de différences significatives dans la littérature en termes de taux de survie [⁹], ils présentent des avantages et des inconvénients en fonction de la situation clinique.

La prothèse scellée

De maniere similaire aux restaurations coronaires dento-portées, les couronnes scellées sur implant sont solidarisées, a l’aide d’un matériau d’assemblage, a une piece intermédiaire, le pilier implantaire. Bien que ce systeme « 2 pieces » implique la nécessité d’une hauteur prothétique utilisable d’au moins 5 mm, il présente des avantages certains :

- amélioration de l’esthétique par l’absence d’un puits de vissage ;

- amortissement des contraintes occlusales et du stress au niveau du col implantaire, en partie par le ciment de scellement utilisé ;

- compensation/rattrapage d’axes implantaires complexes ;

- épaisseur de matériau de restauration supérieure sur la face occlusale des molaires ou palatine du bloc incisivo- canin, diminuant le risque de fracture de la céramique et facilitant les retouches occlusales [¹⁰, ¹¹].

Cependant, ce systeme présente deux inconvénients majeurs : la difficulté de réintervention et la difficulté d’élimination du ciment de scellement. En effet, les résidus de ciment sont considérés comme un facteur de risque de mucosite, voire de péri-implantite [²]. C’est pourquoi, dans le cas d’une prothese scellée, il est conseillé d’utiliser un pilier personnalisé et de positionner la limite en supra-gingival (voire juxta-gingival). En effet, le risque de laisser du ciment est élevé lorsque le joint est a une profondeur supérieure a 1,5 mm sous le niveau muqueux. De plus, un ciment oxy-phosphate ou oxyde de zinc/eugénol devra etre préféré a un ciment de type CVIMAR car il facilite l’élimination des exces de ciment (le CVIMAR est plus adhérent a la céramique et au titane et d’une couleur similaire a celle de la céramique) et est soluble dans les fluides organiques.

Pour pallier ces deux problématiques - risque de résidus de ciment et difficulté de réintervention -, il est préconisé de réaliser des protheses transvissées.

La prothèse transvissée

Ce systeme prothétique consiste a transvisser l’ensemble couronne-pilier directement sur l’implant, ce qui implique la présence d’un puits de vissage sur la face occlusale de la couronne. Plusieurs types de piliers existent [¹²] :

- les piliers prenant la forme d’une armature de couronne. Ils sont ensuite stratifiés a l’aide d’une céramique cosmétique ;

- les embases en titane : elles sont solidarisées aux couronnes a l’aide d’un matériau d’assemblage au laboratoire de prothese permettant ainsi un contrôle visuel du joint ;

- les piliers anatomiques. Ceux-ci sont réalisés par CFAO puis solidarisés aux couronnes a l’aide d’un matériau d’assemblage, au laboratoire de prothese.

Ce systeme permet une manipulation et une réintervention aisées [¹³] ainsi qu’un contrôle accru de la jonction couronne/pilier (contrôlé en amont de l’insertion en bouche), l’adaptation marginale étant plus précise car réalisée sur modele [¹⁴]. De plus, l’utilisation d’une couronne solidarisée a une embase en titane permet de se comporter biomécaniquement comme une couronne scellée (le ciment de scellement absorbant les contraintes de déformation) la ou les couronnes transvissées monoblocs présentent un défaut d’adaptation passive.

Cependant, la présence du puits de vissage va engendrer d’autres problématiques, a savoir :

- un défaut esthétique au niveau de la face occlusale ;

- une difficulté de réalisation de l’émergence gingivale selon la situation du puits ;

- une difficulté de rattrapage d’un axe implantaire trop divergent de l’axe prothétique, meme en utilisant des vis et tournevis spécifiques a rattrapage d’axe : la position de l’implant doit etre parfaitement étudiée et correctement effectuée ;

- la diminution de l’épaisseur du matériau de restauration cosmétique a proximité du puits, provoquant une fragilisation localisée de la face occlusale. Sur ce point, la littérature ne fait pas consensus. Alors que Hussien et al. [¹⁵] rapportent que les puits d’acces n’affectent pas la résistance mécanique des couronnes en céramique, Meneghetti et al. [¹⁶] présentent des résultats contraires. Selon ces auteurs, la résistance d’une couronne céramique a la fracture sous charge est diminuée en présence d’un puits de vissage comparée a une couronne sans puits. Ces résultats contraires peuvent notamment s’expliquer par l’intensité de la force qui est différente (5 kN versus 10 kN) ou encore par l’utilisation de ciments différents. En tout état de cause, des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer le réel impact du puits sur les performances mécaniques des couronnes transvissées. ;

- l’existence de défauts d’anatomie occlusale pouvant interférer avec la fonction. En effet, la présence du puits de vis peut empecher un positionnement correct des points de contact occlusaux afin de diminuer les contraintes transmises a l’os avec un risque de contacts occlusaux excentrés.

Profil d’émergence

En prothese implanto-portée, le profil d’émergence correspond a la zone transmuqueuse comprise entre le col implantaire et la partie cervicale supra-gingivale de la couronne. Cette zone est un élément fondamental du succes d’une restauration implanto- portée. Elle devra etre respectée par la prothese supra-implantaire. En eff et, toute compression de la muqueuse et/ ou de l’os alvéolaire lors de la mise en place de la couronne se traduit par une récession gingivale et une perte osseuse péri-implantaire. Il convient donc de sélectionner et d’anticiper les pieces prothétiques (forme et matériau des piliers) qui respectent cet espace biologique [¹⁷].

Il faut également garder en mémoire que les profils d’émergence des dents ne sont pas de forme standardisée et ronde comme peut l’etre un implant [¹⁸]. En effet, les diametres implantaires sont inférieurs a celui des dents (notamment en postérieur) afin d’assurer un maintien du capital osseux péri-implantaire. Cela entraîne un porte-a-faux plus ou moins important, tant dans le sens mésio-distal que dans le sens vestibulo-lingual ^{(figure 3a)}.

Bien que la présence de porte-a-faux n’ait pas montré de risque en termes de dévissage [¹⁹] ou de perte osseuse marginale [²⁰], elle pose néanmoins un probleme d’acces a l’hygiene ou encore de résistance a la fracture des couronnes implantaires. Des études in vitro [²¹, ²²] ont démontré qu’un portea- faux important peut entraîner des fissures, voire des fractures au sein de la céramique illustré par la ^{figure 4}. De plus, un porte-a-faux important associé a une hauteur coronaire faible entraîne l’apparition d’un angle au niveau du profil d’émergence qui peut etre délétere tant sur le plan mécanique que biologique. Selon Linkevicius et al. [²], un angle de 15 a 25° n’aura pas d’incidence, mais un angle supérieur a 45° peut entraîner une perte osseuse cervicale (^{figure 3b}).

Matériaux et systèmes prothétiques

Le ou les matériaux employés conferent de multiples propriétés physiques et mécaniques aux réhabilitations implanto-portées. Leur utilisation va donc etre dirigée par la situation clinique et le contexte occlusal du patient. Un large choix de céramiques est disponible. Les principales utilisées dans ce type de situations sont les vitrocéramiques et les céramiques polycristallines (zircone).

Principalement utilisées en zone esthétique, les vitrocéramiques apportent une dimension esthétique majeure. Elles peuvent etre utilisées seules, usinées ou pressées lorsqu’elles sont enrichies en disilicate de lithium (e.max d’Ivoclar ou LiSi de GC).

La zircone va etre privilégiée en zone postérieure ou la composante masticatoire engendre des forces verticales importantes. Sa résistance supérieure permet de mieux résister aux fissures et felures, ce qui évite l’écaillage, voire la fracture du matériau prothétique. Il est également possible de stratifier une armature en zircone avec une céramique feldspathique afin d’améliorer l’esthétique de la prothese implanto-portée tout en conservant les propriétés mécaniques (résistance a la fracture) de la zircone (^{figure 5}). Le choix du systeme prothétique supra-implantaire est donc le fruit d’une réflexion que tout praticien doit avoir en amont de l’acte chirurgical implantaire [²³]. Il apparaît alors obligatoire que la conception prothétique supra-implantaire soit réalisée préalablement a l’acte chirurgical par la confection d’un wax up en cire ou numérique, intégré a la planification implantaire afin de guider le choix de la position tridimensionnelle de l’implant et ainsi avoir une position de ce dernier adaptée a la future prothese.

PLANIFICATION IMPLANTO-PROTHÉTIQUE

Lors de la planification implantaire, il est indispensable de prévisualiser ce que sera la future couronne afin d’obtenir une position idéale de l’implant permettant la réalisation d’une prothese supra-implantaire respectant les criteres précédemment décrits. De nos jours, la majorité des planifications sont réalisées avec des logiciels dédiés. Il est alors aisé d’y adjoindre un wax-up numérique idéal de la future prothese, comme présenté sur la ^{figure 6}. Dans ce cas, bien que le volume osseux soit important, l’implant doit etre déporté en vestibulaire par rapport au centre de la crete pour optimiser la morphologie prothétique.

Un guide chirurgical peut également etre obtenu a partir de cette planification implanto-prothétique pour s’assurer du parfait positionnement du ou des implants.

Cette planification implanto-prothétique permet un positionnement optimal des implants. La ^{figure 7} présente la mise en fonction des couronnes implanto-portées apres ostéointégration des implants posés suivant la planification décrite sur la ^{figure 6}. On peut observer que ces couronnes transvissées sont parfaitement intégrées au niveau des lignes occlusales dans le plan frontal et sagittal. De meme, le puits de vissage se situe au centre de la face occlusale (^{figure 7a}). Le contrôle occlusal montre l’intégration de la couronne en OIM active (^{figure 7b}). Enfin, la résistance mécanique au niveau du porte-a-faux est assurée par un soutien en zircone au niveau des points de contact (^{figure 7c}). La planification implanto-prothétique assure donc a la fois une intégration biologique, esthétique et fonctionnelle du complexe implant-prothese (^{figure 7}).

RÉALISATION CLINIQUE DE LA PROTHÈSE IMPLANTO-PORTÉE

Apres le temps nécessaire a l’ostéointégration implantaire vient le temps opératoire de la réalisation de la réhabilitation prothétique. Afin d’assurer une intégration biologique et fonctionnelle, Plusieurs étapes sont nécessaires :

- enregistrement du profil transgingival péri-implantaire (ou profil d’émergence) ;

- enregistrement de l’occlusion ;

- choix du pilier implantaire ;

- choix du systeme prothétique.

Enregistrement du profil gingival

L’enregistrement du profil transgingival péri-implantaire est une étape clé permettant au prothésiste de concevoir une prothese respectant la zone transmuqueuse. Celui-ci peut etre mis en forme par un pilier de cicatrisation, une couronne transitoire ou un pilier de cicatrisation personnalisé de type SSA (Sealing Socket Abutment) [²⁴]. Dans le premier cas, les fabricants possedent généralement un transfert d’empreinte dont le diametre transgingival correspond au diametre transgingival du pilier de cicatrisation. Sinon, l’utilisation de transferts d’empreinte personnalisés est indispensable lors de l’empreinte. Si une technique d’empreinte physico-chimique est choisie, le transfert d’empreinte est façonné (^{figure 8}). Dans un premier temps, le profil d’émergence est enregistré a l’aide d’un matériau inséré en phase plastique de type composite flow (^{figure 8b}-^e), puis l’empreinte physico-chimique est effectuée transfert personnalisé en place (^{figure 8f}). Dans le cas ou l’enregistrement est réalisé avec une empreinte optique, le profil d’émergence est enregistré directement par l’intermédiaire de la couronne provisoire (^{figure 9}). D’abord, l’arcade du patient, couronne provisoire (ou pilier SSA) en place, est scannée (^{figure 9a}). Ensuite, l’arcade du patient, corps de scannage en place, est scannée (^{figure 9b}). Enfin, la couronne provisoire est fixée a l’analogue puis l’ensemble est numérisé en extra-oral (^{figure 9c}). Le prothésiste a alors la possibilité de superposer les différents fichiers et ainsi obtenir le profil transgingival péri-implantaire.

Enregistrement de l’occlusion

Afin d’assurer une parfaite intégration occlusale de la prothese implanto-portée, il est nécessaire que le prothésiste dispose de l’ensemble des informations occlusales. Alors que dans les cas simples, l’affrontement (manuel ou sur simulateur) des modeles suffit, il peut apparaître nécessaire, dans les cas plus complexes (présence d’une fonction de groupe notamment ou désocclusion postérieure faible) de réaliser un montage sur articulateur. Celui-ci permet un ajustement plus fin de l’occlusion statique et dynamique par le technicien de laboratoire. Dans le cas du flux numérique complet, un enregistrement dynamique de l’occlusion présente un atout supplémentaire dans la gestion des faces occlusales des couronnes supra-implantaires.

Choix du pilier implantaire

Le choix du pilier implantaire dépend essentiellement de la position de l’implant [¹]. En présence d’implants juxta-crestaux, la forme du pilier n’a pas d’impact sur l’os alvéolaire. Pour une prothese transvissée, il faut cependant éviter une compression trop importante des tissus en présence d’une hauteur gingivale faible (1 mm). Le diametre de l’embase est préférentiellement inférieur ou égal au diametre implantaire. Dans le cas d’une prothese scellée, le joint de colle doit etre positionné a distance de l’os et en position juxta ou supra-gingivale. En présence d’implants sous-crestaux, la présence d’un tunnel osseux recouvert de tissu conjonctif implique l’utilisation d’une embase dont le diametre et la hauteur respectent les tissus mous et durs. Le choix du pilier implique donc la mesure de la hauteur transgingivale apres dépose du pilier de cicatrisation.

Choix du système prothétique et du matériau

Initialement, en présence d’axes implantaires complexes, le choix se portait de facto vers un systeme scellé permettant le rattrapage d’axe. A l’heure actuelle, la majorité des industriels proposent des systemes transvissés (avec embase en titane) a rattrapage d’axe permettant de rattraper des divergences de 25 a 30°.

Ce critere de choix n’est donc plus un critere discriminant. En revanche, le choix du systeme prothétique est essentiellement guidé par la possibilité de positionner le joint a distance de l’os et en position supra-gingivale ou juxta-gingivale. Si tel n’est pas le cas, le choix se porte préférentiellement vers une prothese transvissée avec utilisation d’une embase titane.

Les couronnes réalisées sont préférentiellement en zircone du fait de son caractere biocompatible : soit zircone monobloc, soit armature zircone recouverte de céramique feldspathique. Dans ce dernier cas, une attention toute particuliere doit etre portée au niveau du porte-a-faux. La céramique feldspathique doit etre soutenue par de la zircone, notamment au niveau des points de contact afin de garantir la pérennité de la prothese.

CONCLUSION

L’anatomie des couronnes implanto-portées (face occlusale et profil d’émergence) est un des facteurs gage de la santé péri-implantaire, que ce soit en présence d’une prothese scellée ou transvissée. Cette anatomie doit etre réfléchie en amont de la pose de l’implant lors de la planification implantaire. Il est conseillé d’utiliser un wax-up permettant de prévisualiser la future prothese implanto-portée. Apres ostéointégration, lors de la réalisation de la prothese implantaire, une attention particuliere doit etre menée sur deux aspects fondamentaux : (i) le profil d’émergence qui est enregistré avec une technique et un matériau spécifique en fonction des conditions cliniques et (ii) l’anatomie occlusale qui doit permettre une parfaite intégration de la prothese dans le schéma occlusal du patient tout en assurant les fonctions orales. Cela implique donc une réflexion prothétique pré-implantaire et post-implantaire ainsi qu’une étroite collaboration entre le prothésiste et le chirurgien-dentiste. La réussite des restaurations implanto-prothétiques passe par ces conditions.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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