À côté des moyens de décontamination chimique qui n’ont pas montré une efficacité supérieure à la solution saline (méta-analyse de Wilensky et al. de 2023) [¹, ²], d’autres méthodes de décontamination de la surface implantaire telles que les thérapies assistées par laser et les méthodes électrolytiques peuvent être utilisées lors du traitement chirurgical des péri-implantites. Des moyens mécaniques sont également proposés comme le surfaçage avec des curettes ou des inserts spécifiques, l’aéropolisseur et l’implantoplastie [³].

Cette dernière consiste à fraiser la surface de l’implant, ce qui aboutit à l’élimination du revêtement de la surface implantaire et au retrait du filetage. L’implantoplastie n’est réalisée qu’après avoir élevé un lambeau muco-périosté qui permet le débridement et l’accès au tissu osseux péri-implantaire. Selon le type de lésion osseuse, différents protocoles cliniques chirurgicaux peuvent être mis en œuvre.

Le but de cet article est de déterminer l’intérêt, le matériel et la méthode de l’implantoplastie à travers deux revues de la littérature [⁴, ⁵] et de l’illustrer par deux cas cliniques.

L’IMPLANTOPLASTIE PERMET-ELLE D’AMÉLIORER LE TAUX DE SURVIE ET LE TAUX DE SUCCÈS IMPLANTAIRE ?

Nous avons pu montrer, à travers une revue de la littérature, que l’implantoplastie au cours du traitement chirurgical des lésions péri-implantaires permettait d’obtenir un taux de succès thérapeutique compris, selon les études, entre 15 % et 62,5 %, et un taux de survie implantaire compris entre 70 % et 100 % [⁴]. Ces résultats, comparés à ceux obtenus par des protocoles opératoires sans implantoplastie, nous ont permis de conclure que l’implantoplastie semble être une intervention efficace pour améliorer le taux de survie des implants dentaires dans le traitement des lésions péri-implantaires.

Cependant, il est important de noter que ces résultats pouvaient varier en fonction de la méthode d’évaluation utilisée, du type d’implant, de la technique chirurgicale, de la durée du suivi et des caractéristiques des patients. Il est donc nécessaire de mener davantage d’études cliniques comparatives pour confirmer ces résultats et déterminer les facteurs qui influent sur le taux de survie et le taux de succès implantaire.

L’IMPLANTOPLASTIE PERMET-ELLE D’AMÉLIORER LES PARAMÈTRES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES PÉRI-IMPLANTAIRES ?

Les études incluses dans la revue de la littérature menée par Brincat et al. en 2021 ont montré que la procédure d’implantoplastie, comparée à des études sans implantoplastie, permettait d’obtenir des résultats cliniques significatifs en termes de diminution des indices de saignement, de réduction de la profondeur de sondage et d’augmentation des niveaux d’attaches cliniques [⁴].

Il est également important de noter que la récession postopératoire des tissus mous péri-implantaires est un effet secondaire des thérapeutiques chirurgicales. Cependant, la conférence de consensus de l’European Association of Osseointegration (EAO) sur le traitement des péri-implantites de 2021 a conclu que l’implantoplastie n’engendre pas de récession postopératoire additionnelle par rapport à un traitement sans implantoplastie [⁶].

Radiologiquement, les cas traités par implantoplastie ont montré des résultats positifs en termes d’augmentation ou de stabilisation du niveau osseux à court et moyen terme [⁶].

Toutefois, ces résultats varient en fonction de la procédure chirurgicale associée, résectrice ou régénératrice. Il a été également montré que l’implantoplastie n’engendrerait pas de perte osseuse péri-implantaire à 3 ans de suivi [⁷].

COMMENT RÉALISER L’IMPLANTOPLASTIE : MATÉRIEL ET MÉTHODE

Il n’existe pas de consensus sur le type de fraise à utiliser pour l’implantoplastie. Une revue de la littérature a permis de dégager quelques principes généraux à appliquer au cours de l’implantoplastie : utiliser des fraises dont la morphologie est adaptée aux implants, limiter l’élévation de la température, irriguer abondamment au sérum physiologique et éliminer minutieusement la limaille de métal [⁵].

Matériau de la fraise

Les fraises en carbure de tungstène (^{figure 1}), comparées aux fraises diamantées (^{figure 2}), sont recommandées car elles engendrent une moindre élévation de température de l’implant et permettent de réduire la rugosité de la surface implantaire [⁸, ⁹].

Les fraises en carbure de tungstène avec une denture fine (bague rouge) permettent d’éliminer efficacement les pas de spires, tandis que celles avec la denture extra-fine (bague blanche) complètent le polissage. Des fraises spécifiques sont ainsi proposées.

L’utilisation de polissoirs, fréquemment retrouvés dans les études, permet de diminuer encore la rugosité de surface (^{figure 3}) [¹⁰]. Les fraises présentées dans les figures sont des fraises Komet.

Forme de la fraise

Des fraises avec un col allongé sont conseillées, afin d’avoir un meilleur accès à la zone à traiter. Un mandrin de longueur totale de 30 mm facilite l’accès aux défauts profonds.

Une forme allongée conique (^{figure 1}) permet de tourner efficacement autour d’un implant sans supra-structure, tandis que la forme biconvexe (^{figure 2}) permet une angulation si la prothèse ne peut être démontée ou pour accéder aux zones difficiles. Les différents diamètres (de 1,4 mm à 2,3 mm) de fraises s’adaptent à la situation clinique et au défaut osseux (largeur, hauteur, nombre de parois).

Nombre de tours/minute

Un contre-angle bague rouge, avec un couple de 40 000 tr/min, et une irrigation continue à l’aide d’une solution saline sont recommandés afin de limiter l’élévation de la température.

Cependant, l’implantoplastie ne peut suffire à rendre biocompatible la surface implantaire préalablement exposée, ne serait-ce que par la difficulté d’accès et sa proximité avec l’os environnant.

Des procédures de décontamination complémentaires vues précédemment peuvent être associées, de manière raisonnée faute de consensus actuel [¹¹].

QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES À L’IMPLANTOPLASTIE ?

L’implantoplastie, en termes mécaniques, pourrait augmenter le risque de fracture de l’implant en raison d’une diminution de sa résistance, ce qui est possible sur des implants de diamètre étroit [¹²]. Il a aussi été montré une diminution significative de la limite élastique des implants ayant un diamètre de 3 à 3,5 mm [¹³].

De plus, la présence de particules de titane, en majorité de taille ultrafine (< 100 nm), dans les tissus environnants pourrait entraîner une inflammation, ce qui représenterait une limite biologique. La cytotoxicité potentielle à court et à long terme, ainsi que les effets biologiques de ces débris n’ont pas été montrés et devraient faire l’objet de recherches plus approfondies [¹⁴, ¹⁵].

D’autre part, une étude a mentionné un cas de pigmentation muqueuse de type métallique [¹⁶].

Pour l’instant, les données de la littérature ne permettent pas de prouver ces effets secondaires néfastes [¹⁷].

ILLUSTRATIONS CLINIQUES

En partant du principe que le patient présente par ailleurs une bonne santé générale et parodontale, les étapes du traitement des péri-implantites selon les guidelines de la Fédération Européenne de Parodontologie (EFP) 2023 sont les suivantes (^{figure 3}) [¹⁸] :

- instructions à l’hygiène orale et motivation comportementale ;

- contrôle des facteurs de risque : dépose ou modification de la prothèse supra-implantaire, élimination des facteurs de rétention du biofilm ;

- traitement non chirurgical : instrumentation supra et sous-gingivale ;

- chirurgie péri-implantaire indiquée en cas de persistance de poche supérieure ou égale à 6 mm associée à un saignement ou à une suppuration au sondage à la suite du traitement non chirurgical. La thérapeutique non chirurgicale est une étape préalable indispensable au traitement chirurgical [¹⁹]. Elle permet de réduire la charge bactérienne ainsi que l’inflammation des tissus péri-implantaires. Toutefois, les difficultés d’accès aux surfaces implantaires contaminées, tout comme l’impossibilité d’assurer une désinfection optimale des surfaces rugueuses implantaires sans élévation de lambeau, ne permettent pas, le plus souvent, d’obtenir une résolution de la péri-implantite. Ainsi, une thérapeutique chirurgicale, dont le choix de la technique dépend de la morphologie du défaut osseux péri-implantaire, devra être mise en œuvre par la suite [²⁰]. Pour le traitement des défauts de classe I ou pour les classes III qui présentent une alvéolyse horizontale associée à des défauts infra-osseux verticaux, une approche régénératrice est préconisée avec la mise en place d’un greffon osseux autogène, allogène ou xénogène dans le défaut [²¹, ²²]. Selon Monje et Schwarz [²¹, ²³], pour les classes II en présence d’une alvéolyse horizontale, une approche résectrice est indiquée par lambeau positionné apicalement au niveau osseux résiduel. La régénération est alors impossible [²²].

Le point commun des techniques chirurgicales est la décontamination mécanique, chimique, et l’obtention d’une architecture des tissus mous péri-implantaire et de l’os compatible avec le maintien d’une bonne santé et hygiène péri-implantaires à long terme [²³].

Deux situations cliniques différentes vont illustrer l’implantoplastie associée aux techniques régénératrices et résectrices.

Cas 1

Une patiente âgée de 52 ans, sans problème de santé, non-fumeuse, est adressée par son dentiste traitant dans le service de parodontologie du pôle odontologie de la Timone (Marseille) pour la prise en charge d’une péri-implantite dans le secteur 2.

À l’examen clinique, on observe une inflammation localisée au niveau du tissu péri-implantaire autour de l’implant en position de 25 supportant une couronne unitaire scellée (^{figure 4}). Le sondage péri-implantaire met en évidence la présence de poche supérieure à 6 mm associée à un saignement sur la face vestibulaire (^{figure 5}). Sur la radiographie rétro-alvéolaire, on observe une perte osseuse de classe III (^{figure 6}). Le défaut infra-osseux mesuré entre le col implantaire et le fond du défaut est de 5,2 mm.

Chez cette patiente, un parodonte sain sur parodonte réduit sans antécédent de parodontite et une péri-implantite autour de 25 sont diagnostiqués. Elle présente cependant un score de plaque de 27 %, améliorable et à réduire.

Le protocole de traitement suivant est mis en place :

- traitement non chirurgical : débridement péri-implantaire sous anesthésie locale en utilisant des inserts en titane sur pièce à main et générateur ultrasonore (Acteon Newtron P5 Xs b.led®) ;

- réévaluation à 6 semaines des paramètres cliniques : réduction du score de plaque à 10 %, absence d’amélioration de la profondeur de sondage et persistance d’un saignement ;

- traitement chirurgical par implantoplastie et comblement osseux xénogénique (Creos™ xenogain) associé à un gel d’acide hyaluronique. Ce dernier est utilisé dans ce cas pour ses propriétés bactériostatiques, anti-inflammatoires et pro-angiogéniques. De plus, le mélange de l’acide hyaluronique et du comblement osseux permet l’obtention d’une sorte de « sticky bone » plus facile à manipuler et plus stable dans la lésion infra-osseuse [²⁴].

La thérapeutique chirurgicale péri-implantaire est entreprise à la suite de l’obtention d’un score de plaque inférieur à 20 %. La couronne est laissée en place car il s’agit d’une prothèse scellée non iatrogène.

Les étapes chirurgicales sont les suivantes (^{figure 7}) :

- désinfection extra et intra-orale avec Bétadine® verte et jaune ;

- anesthésie locale para-apicale vestibulaire et linguale avec solution injectable Articaïne 1/100 000^e ;

- incisions intra-sulculaires (à la lame MJK 2, BH002) réalisées de 24 à 26 en vestibulaire et en palatin ;

- lambeau décollé en pleine épaisseur sur les faces vestibulaire et palatine ;

- élimination de la totalité du tissu de granulation à l’aide d’une curette universelle (Goldman-Fox®) ;

- décontamination mécanique : l’implantoplastie est réalisée sur toute la hauteur exposée (supra-crestale) et intra-osseuse accessible de l’implant en utilisant des fraises en carbure de tungstène bague rouge et blanche sur contre-angle rouge (Komet), sous une irrigation saline stérile. La surface implantaire et le lambeau sont ensuite rincés abondamment avec du sérum physiologique stérile pour éliminer les particules de titane ;

- comblement osseux : préparation d’un mélange de Creos™ xenogain (faible granulométrie) avec hyaDent BG 1,2 ml dans une cupule métallique stérile, puis mise en place de ce mélange au niveau du défaut intra-osseux à l’aide d’une spatule dédiée ;

- positionnement du lambeau au niveau du rebord osseux résiduel par des sutures simples et matelassiers (horizontales et verticales) à l’aide de fil de suture en Ethylon monofilament 5/0 (Ethicon®).

La patiente est revue à 15 jours pour la dépose des points de suture puis à un mois postopératoire afin de contrôler la cicatrisation.

Après 6 mois de cicatrisation, on observe une réduction de la profondeur des poches péri-implantaires, une absence de saignement ou de suppuration au sondage et l’apparition d’une récession de 1 mm en vestibulaire et en lingual (^{figures 8} et ⁹). Au niveau radiographique, une réduction de 2,5 mm du défaut infra-osseux est identifiée (^{figure 10}).

Un nouveau diagnostic peut être établi à ce stade : santé péri-implantaire sur support osseux réduit [²⁵].

La patiente sera suivie pour des séances de maintenance régulières tous les 6 mois afin d’éviter une récidive de la péri-implantite [²⁶]. L’espace entre les séances de maintenance est déterminé par le calcul du Periodontal Risk Assessment (PRA) et de l’Implant Disease Risk Assessment (IDRA) [²⁷, ²⁸].

Cas 2

Une patiente âgée de 45 ans, atteinte d’hypertension traitée par Bisoprolol 0,5 mg, non-fumeuse, est adressée par sa mère (suivie dans le service) dans le service de parodontologie du pôle odontologie de la Timone (Marseille) pour une prise en charge parodontale.

À l’examen clinique, on note un parodonte érythémateux, une inflammation généralisée associée à la présence de plaque dentaire et de tartre et l’existence de récessions généralisées. La patiente présente un implant avec une prothèse scellée remplaçant la 35 depuis 2009 (^{figure 11}).

La coiffe présente un profil d’émergence de 80°, qui constitue un facteur de risque de maladie péri-implantaire [²⁹, ³⁰].

Le bilan de sondage révèle la présence de poches parodontales et péri-implantaires (^{figure 12}) généralisées associées à un indice de saignement de 46 % et un score de plaque de 65 %. Le bilan radiographique met en évidence une alvéolyse horizontale généralisée et un défaut osseux péri-implantaire de classe II (^{figure 13}).

Le diagnostic de parodontite généralisée stade III grade C et de péri-implantite sur 35 est établi. La radiographie rétro-alvéolaire révèle une perte osseuse de classe II.

Afin de traiter cette patiente, le protocole suivant est mis en place :

- modification comportementale ;

- traitement parodontal et péri-implantaire non chirurgical : débridement supra et sous-gingival sous anesthésie locale en utilisant des inserts en titane autour de l’implant (Aceon Newtron P5 Xs B.led®) ;

- réévaluation à 30, 60 et 90 jours : guérison de la parodontite, score de plaque 12 % et indice de saignement 4 % ;

- dépose de la coiffe implanto-portée et mise en place d’un pilier de cicatrisation (^{figures 14} et ¹⁵) ;

- traitement chirurgical par chirurgie résectrice associée à une implantoplastie ;

- réfection de la coiffe implanto-portée.

La thérapeutique chirurgicale péri-implantaire est entreprise à la suite de l’obtention d’un parodonte sain sur parodonte réduit avec antécédent de parodontite, d’un score de plaque inférieur à 20 % et d’un indice de saignement inférieur à 10 %.

Les étapes chirurgicales sont les suivantes (^{figure 16}) :

- désinfection extra et intra-orale avec Bétadine® verte et jaune ;

- anesthésie locale para-apicale vestibulaire et linguale avec solution injectable Articaïne 1/100000^e ;

- incisions intrasulculaires de 34 à 36 en vestibulaire et lingual ;

- lambeau décollé en pleine épaisseur sur la face vestibulaire et linguale ;

- élimination de la totalité du tissu de granulation à l’aide d’une curette universelle (Goldman-Fox®) ;

- débridement péri-implantaire avec inserts en titane pour l’implant (Acteon Newtron P5 Xs B.led®) ;

- décontamination mécanique : l’implantoplastie est réalisée sur toute la hauteur exposée (supra-crestale) de l’implant en utilisant des fraises en carbure de tungstène bague rouge et blanche sur contre-angle rouge (Komet), sous irrigation saline stérile. La surface implantaire et le lambeau sont ensuite rincés abondamment avec du sérum physiologique stérile pour éliminer les particules de titane ;

- décontamination chimique à l’EDTA 24 %, rinçage avec du sérum physiologique stérile [²]. Utilisation de l’EDTA pour son pH neutre et sa biocompatibilité ;

- positionnement du lambeau au niveau du rebord osseux résiduel par des sutures simples et matelassiers (horizontales et verticales) à l’aide de fil de suture en Ethylon monofilament 5/0 (Ethicon) ;

- mise en place d’un pilier de cicatrisation, car il est nécessaire de réaliser une nouvelle prothèse non iatrogène

La patiente est revue à 15 jours afin de déposer les points de suture et à un mois postopératoire pour contrôler la cicatrisation.

Une nouvelle couronne implanto-portée transvissée peut être réalisée avec un profil d’émergence et des points de contacts adaptés (^{figure 17}).

Après 6 mois de cicatrisation, on observe une réduction de la profondeur des poches péri-implantaire (^{figure 18}) et une absence de saignement ou de suppuration au sondage. Au niveau radiographique, à 6 mois postopératoires, le défaut osseux de classe II est stable (^{figure 19}).

Un nouveau diagnostic peut être établi à ce stade : santé péri-implantaire sur support osseux réduit [²⁵].

La patiente sera suivie pour des séances de maintenance régulière tous les 6 mois afin d’éviter une récidive de la parodontite et de la péri-implantite [²⁶]. L’espace entre les séances de maintenance est déterminé par le calcul du PRA et de l’IDRA [²⁷, ²⁸].

CONCLUSION

Le succès des thérapeutiques chirurgicales péri-implantaires dépend de la décontamination méticuleuse mécanique et/ou chimique de la surface implantaire, mais aussi de nombreux autres facteurs comme la morphologie des défauts osseux, l’état de santé générale et parodontale et du suivi à long terme des patients.

La décontamination de la surface implantaire est un défi technique important dans le traitement et la guérison des lésions péri-implantaires. La réalisation d’une implantoplastie lors du traitement chirurgical a montré des résultats prometteurs, permettant aux patients de conserver leurs implants, de réduire la profondeur de poche et le saignement au sondage à court et moyen terme [³¹, ³²].

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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