L’utilisation d’implants dentaires lors de la prise en charge de l’édentement partiel ou complet est en constante expansion. Les implants dentaires représentent aujourd’hui le moyen de réhabilitation orale prothétique le plus avancé pour répondre aux attentes fonctionnelles et esthétiques des patients [¹]. Cependant, malgré des résultats favorables en matière de taux de survie à long terme, la survenue de maladies péri-implantaires demeure fréquente et affecte les taux de succès des implants dentaires. Ainsi, la mucosite péri-implantaire et la péri-implantite représentent une morbidité pouvant conduire à un échec thérapeutique [², ³] (^{figures 1} et ²). La prévention des maladies péri-implantaires (MPI) a rarement fait l’objet d’études prospectives spécifiquement conduites pour en établir l’efficacité. Cependant, la prévention constitue le meilleur moyen pour réduire l’incidence des MPI et pérenniser les résultats fonctionnels et esthétiques des restaurations implanto-portées [⁴].

PRÉVENIR LES MALADIES PÉRI-IMPLANTAIRES

La prévention des MPI débute avant la pose des implants. En effet, il est nécessaire d’évaluer le profil de risque du patient et d’envisager la prise en charge de tous les facteurs de risque modifiables dès l’établissement du plan de traitement. En adaptant la définition des différents types de prévention aux MPI, on parlera de « prévention primordiale » lorsque nous intervenons chez des patients n’ayant pas encore été implantés afin de promouvoir les conditions idéales pour recevoir des implants (c’est-à-dire prévenir l’exposition aux facteurs de risque), par exemple en motivant le patient à adopter des techniques de contrôle de plaque adaptées et à maintenir un suivi régulier [⁴]. La « prévention primaire » fait référence aux stratégies mises en place chez les patients déjà implantés et présentant une santé péri-implantaire. Elle vise à éliminer les facteurs de risque modifiables des MPI afin d’éviter leur survenue. On parlera de « prévention secondaire » lorsque nous intervenons pendant le suivi du patient afin de dépister le plus précocement possible les premiers signes ou symptômes cliniques des MPI et intervenir rapidement pour arrêter leur évolution. Ainsi, la prévention secondaire inclut tous les actes réalisés pour éviter la récidive des MPI qui ont été efficacement traitées. Enfin, on parle de « prévention tertiaire » lorsqu’il s’agit de limiter les séquelles fonctionnelles et esthétiques de la maladie devenue chronique et améliorer la survie de l’implant [⁴] (^{tableau 1}).

Les récentes lignes directrices développées par la Fédération Européenne de Parodontologie (EFP) recommandent la mise en œuvre des stratégies de prévention des MPI avant et après la pose des implants dentaires. Elles doivent s’intégrer dans un programme de suivi péri-implantaire périodique, régulier et adapté aux besoins de chaque patient [⁵]. Afin d’apporter un support rationnel à l’élaboration de ces lignes directrices, nous avons conduit une revue systématique et méta-analyse afin d’évaluer l’efficacité de la prévention primordiale et primaire des MPI [⁴]. Nous avons sélectionné et analysé les études qui reportaient le taux de survenue des MPI en comparant des patients exposés à des patients non exposés à un facteur de risque de MPI. Dans cet article, nous décrirons les résultats principaux de cette revue systématique et méta-analyse et nous présenterons les recommandations correspondantes contenues dans les lignes directrices de l’EFP pour la prévention et le traitement des MPI [⁵].

LA PRÉVENTION PRIMORDIALE DES MALADIES PÉRI-IMPLANTAIRES

Aucune étude n’a traité le sujet de la prévention primordiale des MPI en littérature. Nous ne savons pas s’il existe un état de santé idéale pour recevoir les implants qui devrait être promu par les interventions de prévention primordiale.

Cela devrait tenir compte de l’évaluation de l’état de santé générale du patient, de ses comportements (par exemple son hygiène bucco-dentaire) et de son style de vie (par exemple le tabagisme, l’activité physique ou la nutrition) qui favoriseraient le succès de la thérapeutique implantaire et le maintien de la santé des tissus péri-implantaires. Dans la majorité des études évaluées, plusieurs actions préventives étaient décrites avant la pose des implants, afin d’éviter ou d’éliminer les facteurs de risque des MPI. Elles incluaient l’éducation thérapeutique à l’hygiène bucco-dentaire, le traitement des parodontites et la promotion à l’adhésion aux programmes de thérapie parodontale/péri-implantaire de soutien.

Lors de la consultation pré-implantaire, le praticien doit donc évaluer si le patient est apte à s’engager dans cette procédure, sur les plans cliniques, psychologiques et financiers. Il s’agit d’une étape essentielle dans la décision thérapeutique et le choix de la stratégie de prise en charge du patient. L’éligibilité du patient a`la chirurgie implantaire doit être analysée en considérant le rapport bénéfice/risque afin d’éviter des échecs et des complications précoces et/ou tardives. Le patient doit être informé de tout risque potentiel lié à la procédure, à court, moyen et long terme. Le risque de MPI doit être pris en compte initialement, et tout facteur de risque modifiable devrait idéalement être maîtrisé avant la pose des implants. La liste des facteurs de risque des MPI est évolutive et devra être réappréciée au cours des différentes séances de soins [⁶].

Une planification chirurgicale guidée par les besoins prothétiques fait partie des stratégies de prévention des MPI. L’objectif est d’assurer un positionnement tridimensionnel idéal de l’implant tout en garantissant l’accessibilité au contrôle de plaque, notamment en proximal. Il est recommandé d’éviter la création d’un sillon muqueux (« tunnel ») excessivement profond [⁵] (^{figure 3}). Le design de la prothèse, qu’il soit une restauration unitaire ou multiple, doit présenter un profil d’émergence et une convexité du contour prothétique adaptés au maintien de l’hygiène orale afin de réduire le risque d’infection et d’inflammation à la suite de la colonisation bactérienne. La prévention des complications et des MPI passe donc par une bonne planification en amont. Cette étape contribue à assurer un succès à long terme de la thérapeutique implantaire.

LA PRÉVENTION PRIMAIRE DES MALADIES PÉRI-IMPLANTAIRES

Le contrôle des facteurs de risque représente la stratégie principale de la prévention primaire. Cependant, la prévention, parce qu’elle anticipe le risque et sa nature, rend les interventions parfois difficiles à expliquer aux patients. Notre revue systématique a permis d’avancer les conclusions suivantes sur la prévention primaire des MPI [⁴].

Contrôle de la glycémie chez le patient diabétique

Pour les patients diabétiques ayant des implants dentaires, il est recommandé d’obtenir et de maintenir un contrôle de la glycémie pour promouvoir la santé des tissus péri-implantaires. Les patients diabétiques non équilibrés (HbA1c > 8 %) montrent un taux d’échec implantaire 7,59 fois plus élevé par rapport aux patients diabétiques équilibrés. Le contrôle de la glycémie est un facteur protecteur vis-à-vis des MPI, en particulier de la péri-implantite (Odds Ratio, OR : 0,16 ; 95 % CI : 0,03, 0,96 ; p = 0,004 ; I2 : 0 %) [⁴]. L’hyperglycémie est à l’origine d’une augmentation des processus inflammatoires, du stress oxydatif, de l’apoptose cellulaire et une altération de la fonction des polymorphonucléaires. Cet état se traduit cliniquement par une augmentation du saignement au sondage, des profondeurs de sondage et de la perte osseuse marginale par rapport aux patients diabétiques équilibrés [⁶].

Les antécédents de parodontite et le suivi parodontal régulier

Les patients ayant un antécédent de parodontite encourent un risque 3,3 fois supérieur de développer une péri-implantite (95 % CI = 1,31, 8,3 ; I2 = 0 %) par rapport aux patients sans antécédents de parodontite [⁷]. Le traitement et le contrôle des parodontites doivent précéder la mise en place des implants [⁵]. Il est essentiel d’éviter la récidive de la parodontite en assurant un suivi parodontal régulier (cf. thérapie parodontale de soutien). L’observance du suivi parodontal selon l’intervalle recommandé réduit le risque de développer une MPI (OR = 0,42 ; 95 % CI : 0,24, 0,75 ; p = 0,003 ; I2 : 57 %) et ainsi d’être confronté à un échec implantaire [⁴]. Il est acquis que la présence de poches parodontales profondes résiduelles au niveau des dents naturelles restantes augmente le risque d’incidence de péri-implantite [⁸].

Le sevrage tabagique

La littérature scientifique reste insuffisante pour affirmer que le tabac est un facteur de risque vrai des MPI et que le sevrage tabagique est efficace pour la prévention des MPI [⁶]. Cependant, les études suggèrent que le tabac est lié à une plus grande prévalence de péri-implantite [⁹-¹¹] observée chez les fumeurs versus les non-fumeurs. Il n’existe pas d’information disponible sur l’incidence. Concernant la comparaison entre fumeurs et anciens fumeurs, une seule étude rapporte un taux plus faible de mucosite péri-implantaire (43,9 % contre 48,6 %) et de péri-implantite (19,7 % contre 30,5 %) chez les anciens fumeurs par rapport aux fumeurs actuels, avec une association directe entre l’exposition cumulative au tabac et le risque de péri-implantite, ainsi que le temps écoulé depuis l’arrêt du tabac [¹²]. Malgré le peu d’études disponibles, les recommandations actuelles de l’EFP suggèrent de promouvoir l’arrêt du tabac afin de prévenir les MPI [⁵].

Concernant les différences entre les anciens fumeurs, les utilisateurs d’e-cigarette, les fumeurs de pipe à eau et les fumeurs actuels, la première catégorie a montré moins d’inflammation de la muqueuse péri-implantaire, une profondeur de sondage plus faible et des changements du niveau osseux marginal plus faibles par rapport aux autres catégories [⁴]. Cependant, aucune conclusion ne peut être avancée à l’heure actuelle concernant leur impact sur la prévention des MPI.

L’hygiène bucco-dentaire

Étonnamment, l’impact des habitudes d’hygiène bucco-dentaire (HBD), en termes de fréquence et de techniques de brossage, sur l’incidence des MPI n’a pas fait l’objet de beaucoup d’études. Il n’y a pas de techniques de brossage spécifiques à adopter en présence d’implants dentaires, mais l’utilisation de brossettes pour le nettoyage de l’espace interdentaire est essentielle. L’hygiène bucco-dentaire doit être personnalisée et adaptée aux besoins spécifiques de chaque patient en choisissant le matériel le plus approprié et en tenant aussi compte du type de prothèse implanto-portée [⁴] (^{figure 4}).

La muqueuse kératinisée péri-implantaire

À ce jour, il n’existe pas de preuves soutenant la réalisation de procédures d’augmentation des tissus mous péri-implantaires en tant que mesures préventives efficaces pour les MPI. Aucune étude n’a été conçue pour évaluer leur rôle dans le temps et aucune conclusion ne peut donc être tirée à ce jour. Cependant, les implants recevant des procédures d’augmentation de tissus mous en présence d’une hauteur de muqueuse kératinisée insuffisante (< 2-3 mm) montrent une inflammation péri-implantaire plus faible et un remodelage osseux réduit par rapport aux implants présentant un déficit de tissu kératinisé [⁴]. Ces résultats suggèrent que ces procédures d’augmentation de la hauteur du tissu kératinisé péri-implantaire pourraient contribuer au maintien de la santé péri-implantaire en assurant probablement un joint muqueux péri-implantaire plus résistant [¹³] (^{figures 5a} et ^b). Concernant l’épaisseur des tissus, les données de la littérature sont contradictoires et globalement insuffisantes pour en tirer des conclusions. Cependant, il y a lieu de penser que plus le tissu conjonctif est épais, moins le tissu conjonctif infiltré (ICT) s’étend autour de l’implant comme cela a été montré chez le chien [¹⁴, ¹⁵].

LA PRÉVENTION SECONDAIRE DES MALADIES PÉRI-IMPLANTAIRES

La prévention secondaire des MPI consiste à maintenir à long terme la santé des tissus péri-implantaires obtenue après traitement d’une mucosite ou d’une péri-implantite. La stabilité des tissus péri-implantaires se définit (1) par l’absence de profondeur de sondage supérieure à 5 mm, avec absence de saignement et/ou de suppuration au sondage et (2) le maintien du niveau osseux péri-implantaire stable dans le temps. Une aggravation d’une récession des tissus mous ou une exposition des piliers supra-implantaires ou des spires implantaires sont également à prendre en considération pour établir ce diagnostic [⁵]. Il est à noter que cette « stabilité » correspond plus à une tolérance clinique consensuelle qu’à un seuil biologique. Elle s’adresse à des sujets chez qui on ne dispose pas de données antérieures à la consultation. Il est clair que l’évolution des signes cliniques (par exemple, la profondeur du sondage) dans le sens d’une aggravation est plus à prendre en compte qu’une valeur ponctuelle.

La récurrence de la péri-implantite étant élevée [¹⁶] et sa progression n’étant pas continue mais évoluant par poussées aléatoires, la thérapeutique péri-implantaire de soutien (TPIS) et sa régularité revêtent un caractère essentiel pour la conservation de l’état de santé des tissus péri-implantaires. Cette thérapeutique doit inclure une combinaison d’interventions préventives et thérapeutiques à intervalles réguliers et personnalisées.

La revue systématique de Stiesch et al. [¹⁷] a cherché à savoir si la TPIS était efficace pour prévenir la récurrence ou la progression de la péri-implantite et à déterminer quels protocoles thérapeutiques étaient les plus efficaces.

Les conclusions sont les suivantes :

- aucune étude ne compare la récurrence ou la progression de la péri-implantite avec ou sans TPIS ;

- les protocoles présentés incluent une élimination mécanique professionnelle de la plaque réalisée soit à l’aide d’inserts ultrasoniques, d’un laser, de brossettes ou de cupules en caoutchouc et associée ou non à des instructions personnalisées pour le contrôle de plaque ;

- l’ensemble des études considérées présentait une description détaillée de la fréquence de TPIS. Cependant, aucune ne comparait les différents intervalles vis-à-vis de la récurrence ou de la progression de la péri-implantite. Au cours de la première année après le traitement de la péri-implantite, deux à six séances de TPIS étaient réalisées selon les études. Après la première année, seulement une à trois séances étaient programmées en fonction des besoins individuels. L’efficacité des protocoles de soins péri-implantaires de soutien pour la prévention secondaire des MPI reste à ce jour peu documentée. Il convient ainsi de rappeler que le diagnostic et le traitement de la mucosite péri-implantaire sont importants dans la prévention de l’apparition de la péri-implantite [³]. L’absence de traitement chez les patients ayant reçu un diagnostic de mucosite péri-implantaire est associée à un risque accru de conversion de la mucosite en péri-implantite [¹⁸, ¹⁹]. Après 5 ans, 18 % des patients ayant suivi une TPIS présentaient une péri-implantite, tandis que la proportion correspondante chez les patients n’ayant pas suivi de TPIS était de 43,9 % [¹⁸].

Compte tenu de l’impact d’une TPIS irrégulière sur la santé péri-implantaire et étant donné qu’une information/motivation inadéquate semble être la principale raison pour la non-observance [²⁰], des efforts devraient être faits pour augmenter les connaissances sur l’importance du suivi après le traitement implantaire, et également pour accroître les compétences des professionnels dentaires dans la motivation aux changements de comportement des patients.

Selon les recommandations de l’EFP, le protocole de TPIS doit être centré sur le patient et inclure les éléments suivants :

- entretien avec le patient pour mettre à jour les antécédents médicaux, sociaux et psychologiques et évaluer les facteurs de risque des MPI :

- évaluation de la santé orale, y compris des tissus péri-implantaires et des prothèses implanto-portées ;

- évaluation des compétences du patient pour entreprendre les manœuvres d’hygiène bucco-dentaire ;

- renforcement du contrôle des facteurs de risque ;

- interventions professionnelles (instrumentation) ;

- détermination de la date de la prochaine visite de TPIS en fonction des caractéristiques du patient et de l’implant.

L’efficacité de l’application locale professionnelle d’antiseptiques en complément à la TPIS n’est pas prouvée pour réduire le risque de récidive des MPI [⁵].

PERSONNALISER LES STRATÉGIES DE PRÉVENTION ET SUIVI

Afin de prévenir les MPI, des stratégies personnalisées et spécifiques au risque individuel du patient doivent être adoptées. Pour aider le clinicien, des modèles de prédiction du risque ont été développés. En tenant compte de plusieurs facteurs, le système IDRA [²¹] permet d’identifier le patient à risque et d’établir l’intervalle idéal entre les séances de TPIS (^{figure 6}).

Ces facteurs incluent : les antécédents de parodontite, le saignement au sondage, la profondeur de poche, le ratio pourcentage perte osseuse/âge du patient, la susceptibilité parodontale, la thérapeutique parodontale de soutien, la distance entre la jonction implant/ couronne et le rebord osseux, les paramètres relatifs à la prothèse implanto-portée dont notamment l’accessibilité aux manœuvres de contrôle de plaque.

La situation des tissus péri-implantaires doit être évaluée à chaque visite de contrôle et devrait toujours inclure un sondage péri-implantaire pour déterminer la présence de saignement au sondage (BOP), un éventuel changement de la profondeur du sondage ou du niveau de la muqueuse marginale. Selon les recommandations de l’EFP, le sondage de « référence » devrait être effectué à 3 mois dès la mise en charge de l’implant avec la prothèse définitive auquel s’ajoute une radiographie intra-orale pour documenter le niveau osseux marginal initial. Il faudrait également enregistrer la hauteur de la muqueuse kératinisée péri-implantaire et la monitorer dans le temps.

Nous ignorons à ce jour l’impact de plusieurs indicateurs de risque des MPI et l’efficacité des interventions visant à les contrôler. Par exemple, nous ne savons pas si, chez les patients présentant des tissus péri-implantaires sains, contrôler les parafonctions orales, telles que le bruxisme, réduit l’incidence des MPI ou si certaines stratégies comportementales visant à améliorer le mode de vie (par exemple la nutrition) peuvent contribuer au maintien de la santé péri-implantaire. L’efficacité et le rapport coût/bénéfice de la plupart des interventions préventives visant à contrôler les facteurs/indicateurs de risque de MIP restent inexplorés à ce jour.

CONCLUSION

La prévention primaire des maladies péri-implantaires repose sur un suivi régulier et la personnalisation des instructions d’hygiène bucco-dentaire selon les caractéristiques spécifiques du patient et de l’implant. Cette prévention ne diffère pas en soi de la prévention des maladies parodontales qui constitue un modèle adaptable aux maladies péri-implantaires avec quelques particularités. Chez les patients diabétiques recevant des implants dentaires, le contrôle de la glycémie est essentiel pour la prévention des MPI. Les procédures chirurgicales d’augmentation du tissu kératinisé péri-implantaire peuvent contribuer à maintenir la santé péri-implantaire. Dans le futur, une définition de la santé péri-implantaire idéale (au niveau du patient) est indispensable pour explorer l’efficacité de la prévention primordiale des MPI.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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