La prévalence croissante des complications biologiques affectant les implants ostéointégrés (mucosite péri-implantaire et péri-implantite) a attiré l’attention de la communauté dentaire au cours de ces dernières années [¹]. La péri-implantite touche 22 % des patients recevant des implants dentaires [²]. Cette maladie représente un problème de santé publique croissant en raison de sa prévalence élevée et de ses conséquences. Le traitement de la mucosite péri-implantaire est relativement simple et prévisible [³], mais, lorsqu’elle n’est pas traitée, elle peut évoluer en péri-implantite, qui est plus complexe à gérer, menaçant le succès à long terme de la thérapie implantaire. L’étendue et la morphologie des lésions péri-implantaires influenceront le pronostic et la stratégie de traitement. Une classification spécifique a été élaborée : défauts infra-osseux (classe I), défauts supra-crestaux (classe II) ou défauts combinés (classe III) (^{figure 1}), chacun d’eux a 3 degrés de gravité différents (grade S, M, A) [¹].

Les recommandations cliniques de la Fédération Européenne de Parodontologie (EFP) [³] indiquent que les patients recevant un traitement implantaire devraient immédiatement être inclus dans un programme de soins péri-implantaires de soutien (SPIC) afin de limiter l’apparition de maladies et de complications péri-implantaires. Ce programme devrait inclure des interventions pour la prévention primaire des maladies péri-implantaires, visant l’élimination du biofilm et de la plaque dentaire supra- et sous-gingivale par un professionnel de santé, la motivation et la démonstration à l’hygiène bucco-dentaire, ainsi que la détection précoce de situations cliniques pathologiques.

Une fois le diagnostic de péri-implantite posé et l’implant jugé conservable, plusieurs traitements non chirurgicaux et chirurgicaux sont envisageables. Cependant, pour toutes les stratégies de traitement de la péri-implantite, une décontamination efficace de la surface implantaire reste cruciale.

En ce qui concerne les traitements mécaniques, il n’existe actuellement aucun consensus sur les moyens les plus efficaces ni sur les différentes combinaisons de techniques permettant d’offrir des avantages supplémentaires [⁴].

Les stratégies mécaniques seules, telles que l’air abrasion, le détartreur à ultrasons avec embout en métal ou en plastique, les curettes métalliques, les cupules en caoutchouc, se sont révélées efficaces pour éliminer le biofilm et les débris, mais semblent insuffisantes pour la décontamination de la surface de l’implant en raison de la morphologie et de la topographie de la surface implantaire. Ainsi, l’utilisation de thérapies complémentaire est encouragée [⁵]. Les limites des méthodes de nettoyage citées ci-dessus sont : les résidus de poudre ou de caoutchouc libérés, le risque d’emphysème, l’élimination insuffisante du biofilm, des rayures sur la surface de l’implant, l’endommagement de la structure de l’implant, la libération de particules de titane et de métal. De plus, la configuration des défauts péri-implantaires et l’accessibilité sont également des limites à prendre en compte. L’utilisation de produits chimiques tels que les antiseptiques, la thérapie photodynamique et les antibiotiques locaux ne s’est pas révélée supérieure au débridement mécanique lorsque ces produits sont utilisés seuls. De plus, leurs effets restent à déterminer lorsqu’ils sont combinés à la décontamination mécanique des surfaces implantaires [⁵, ⁶].

En raison des particularités structurelles et biologiques de la péri-implantite, les résultats obtenus à la suite d’un traitement chirurgical de la maladie péri-implantaire semblent être, dans les cas les plus sévères, plus prévisible que le traitement non chirurgical seul [⁷].

De la même façon que le traitement chirurgical parodontal, la morphologie du défaut osseux péri-implantaire influence le succès du traitement. Ainsi, lors de l’utilisation d’une procédure de régénération chirurgicale, il a été démontré que les défauts osseux circonférentiels péri-implantaires obtiennent les changements les plus importants en faveur de la diminution de la profondeur de poches (PD) et des valeurs d’attache clinique (CAL) par rapport à d’autres classes de défauts osseux [⁷, ⁸].

Le but de cet article est de présenter l’intérêt de la méthode de décontamination électrolytique à travers un cas clinique décrivant la prise en charge d’une lésion péri-implantaire de classe Ic (défaut circonférentiel) traitée par une approche de chirurgie régénérative et un suivi pendant 3 ans.

LA MÉTHODE ÉLECTROLYTIQUE

La méthode électrolytique (EM) est une technologie relativement nouvelle visant à éliminer le biofilm de la surface en titane des implants dentaires [¹⁰]. En effet, le titane est un métal conducteur et le nombre de micro-organismes adhérents sur les implants pourrait être considérablement réduit par électrolyse sans compromettre la topographie de la surface implantaire. Une étude in vitro a démontré que la désinfection des implants colonisés par des micro-organismes formant un biofilm est possible en utilisant cette approche non invasive [⁹].

Dans une autre étude in vitro, la méthode électrolytique a été comparée à une technique d’aéropolissage afin d’étudier l’effet de décontamination des implants recouverts de biofilm mature. Bien que des bactéries résiduelles aient été détectées dans le groupe d’aéropolissage, aucune bactérie n’a été retrouvée dans le groupe EM [¹⁰].

Dans cette technique, l’électrolyse est assurée par un dispositif produisant une tension et pompant une solution de formiate de sodium à travers une tête de pulvérisation, qui doit entrer en contact avec la tête d’implant pour obtenir un contact électrique. Entraînée par une pompe péristaltique, la solution de formiate de sodium passe à l’intérieur de la tête de pulvérisation puis recouvre l’implant d’un « film » de liquide. Le courant divise l’eau en anions d’hydrogène et en cations. Les cations pénètrent dans le biofilm et prennent des électrons de l’implant. Les bulles d’hydrogène qui en résulte, soulèvent le biofilm de la surface de l’implant [¹¹].

La découverte la plus intéressante a été la preuve de la réostéointégration complète des implants infectés dans le modèle canin à travers des coupes histologiques lorsque l’EM a été utilisé pour désinfecter les implants [¹²].

À ce stade, bien que les preuves cliniques restent limitées, un seul essai contrôlé randomisé (ECR) [¹¹, ¹³] a été publié avec un suivi sur 18 mois. L’ECR a présenté les résultats de la thérapie chirurgicale de régénération des lésions péri-implantaires utilisant soit l’EM pour éliminer le biofilm, soit une combinaison de l’EM et de l’aéropolisseur. Les auteurs ont prouvé que l’EM n’a pas besoin de méthodes de nettoyage supplémentaires du fait de l’absence de différence statistique entre les deux groupes en termes de saignement au sondage, de gain osseux et de profondeur de poche. Le gain osseux a été enregistré sur tous les implants. Les résultats sont restés stables au cours de la période de suivi à court terme, avec seulement 20 % des implants présentant de nouveaux signes d’inflammation.

Les données disponibles sont donc encourageantes. Néanmoins, des ECR comparant cette nouvelle technologie avec des méthodes de nettoyage plus conventionnelles et sur des périodes de suivi plus longues sont nécessaires.

CAS CLINIQUE

Ce cas clinique présente un homme de 79 ans, caucasien, en bonne santé générale, sans problème systémique, non fumeur et ne prenant aucun médicament. Environ vingt ans auparavant, 4 implants ont été posés dans la région postérieure de la mandibule (2 implants par quadrant).

Au moment de la consultation, l’état parodontal est stable et le suivi régulier. Une bonne hygiène bucco-dentaire avec un faible indice de plaque a pu être maintenue les dernières années.

Malgré la prévention primaire des maladies péri-implantaires, comprenant l’élimination périodique professionnelle du biofilm et de la plaque supra et submarginale ainsi que la motivation à l’hygiène bucco-dentaire, les implants des sites 47 et 37 présentent des signes de péri-implantite.

La littérature identifie plusieurs facteurs de risque associés au développement des maladies péri-implantaires, notamment les antécédents de parodontite, un contrôle de plaque inadéquat ou une non-adhésion aux programmes péri-implantaire de soutien, une parodontite à progression rapide (grade C), la présence de profondeur de poche au sondage ≥ 5 mm sur les dents restantes et l’absence de muqueuse kératinisée (KM). Le patient a une histoire de parodontite et donc un risque plus élevé de développer une péri-implantite par rapport aux patients n’ayant pas d’antécédents de maladie parodontale. Les implants présentent également une quantité minimale de KM. En outre, on peut supposer qu’il avait déjà perdu les dents 46, 47, 36 et 37 en raison de complications parodontales et que le contrôle de plaque dans cette région de la bouche est plus difficile.

Les radiographies péri-apicales révèlent une résorption osseuse péri-implantaire circonférentielle autour des deux implants (^{figure 2}).

Cliniquement, la muqueuse péri-implantaire est œdématiée, une suppuration et un saignement au sondage sont également observés et des profondeurs de poches = 9 mm sont retrouvées. Les restaurations prothétiques vissées sur les implants sont retirées et des piliers de cicatrisation sont placés pour permettre un meilleur accès lors du traitement, notamment pour la décontamination électrolytique (^{figure 3}).

Le traitement commence par une séance de prophylaxie professionnelle avec une décontamination de la région implantaire par des moyens mécaniques (approche douce aux ultrasons) et des antiseptiques locaux (chlorhexidine). Cette première étape est réalisée une semaine avant l’intervention chirurgicale afin de réduire autant que possible le niveau d’inflammation des tissus mous.

La morphologie du défaut infra-osseux détermine la modalité thérapeutique. Dans ce cas, le défaut péri-implantaire a une morphologie en forme de cratère, classé comme défaut de classe Ic selon la définition de Monje et coll., correspondant à un défaut contenu entre 4 parois osseuses avec un bon potentiel de régénération [¹].

Par conséquent, des chirurgies régénératives sont planifiées sur les deux quadrants le même jour afin de réduire le coût global des interventions et de répondre au souhait du patient de réduire autant que possible le nombre de visites.

Intervention chirurgicale

Une fois l’anesthésie effectuée, un lambeau de pleine épaisseur est soulevé avec des incisions de décharge afin de mieux visualiser l’étendue des défauts péri-implantaires (^{figure 4}).

Les vis de cicatrisation sont retirées pour permettre l’utilisation ultérieure du GalvoSurge®. Le tissu de granulation présent au niveau du défaut osseux est éliminé avec des curettes en métal. Puis la surface de l’implant est inspectée pour éliminer tout dépôt dur résiduel grâce à l’utilisation « douce » des mêmes curettes. La décontamination de la surface de l’implant est ensuite réalisée avec la méthode électrolytique (GalvoSurge®). La tête du dispositif électrolytique doit être en contact direct avec le col de l’implant et l’élimination mécanique du biofilm par l’hydrogène peut être contrôlée visuellement grâce à l’apparition de petites bulles visibles à la surface de l’implant (^{figure 5}).

Une fois la décontamination électrolytique terminée (temps : 2 minutes), le défaut osseux est traité avec un comblement osseux incluant une combinaison de xénogreffe associée à de l’os autogène (rapport 50/50) qui a été préalablement prélevé sur la ligne oblique mandibulaire grâce à un bone scraper. Le défaut comblé est ensuite recouvert d’une membrane de collagène résorbable et le site est refermé sans tension grâce à des sutures en 5/0 poly-tétra-fluoro-éthylène (PTFEe) (^{figure 6}).

Les implants transmuqueux ne sont pas enfouis et une radiographie intrabuccale est effectuée (^{figures 7} et ⁸).

Une démonstration des techniques d’hygiène bucco-dentaire post-chirurgicales est faite au patient avec utilisation d’une brosse chirurgicale souple. Le nettoyage interdentaire est proscrit pendant deux semaines au niveau de la zone d’intervention. Des instructions claires concernant le comportement et les soins postopératoires sont remises, comprenant : une antibiothérapie (amoxicilline, 500 mg, 3 fois par jour pendant 7 jours), l’utilisation d’un bain de bouche au digluconate de chlorhexidine à 0,2 % deux fois par jour pendant deux semaines à compter du deuxième jour suivant l’opération.

Résultats

Le patient est examiné deux semaines après la chirurgie. La cicatrisation se déroule sans incident pour lui, mais on aperçoit l’apparition d’une déhiscence des tissus mous entre les deux implants (^{figure 9}). C’est un effet secondaire ou une complication attendue et classique en raison de la qualité des tissus mous qui, malgré le traitement non chirurgical, restent encore un peu inflammatoires le jour de l’intervention chirurgicale. Cette constatation est conforme à celle d’autres auteurs qui observent une cicatrisation similaire [¹¹, ¹³].

Six semaines après la chirurgie, les tissus mous ont complètement cicatrisé et les prothèses sont revissées sur les implants. En général, une période de six semaines est suffisante pour la remise en charge fonctionnelle de l’implant, étant donné qu’ils sont déjà ostéointégrés et qu’il est inutile d’attendre la fin de la cicatrisation osseuse à la suite du traitement chirurgical de la péri-implantite.

Lors du rendez-vous de suivi à un an, les radiographies intrabuccales sont réalisées et on constate un comblement des défauts osseux ainsi que des niveaux osseux rétablis. La profondeur de poche au sondage autour des deux implants est = 4 mm, en l’absence de saignement au sondage et de suppuration (^{figure 10}).

Les résultats cliniques et radiologiques sont restés stables au fil du temps et les mesures effectuées au rendez-vous de suivi à 3 ans n’ont montré aucun signe d’inflammation sur les implants 47 et 36. Une légère mucosite est visible sur l’implant 37 (^{figure 11}) malgré le suivi du patient dans un programme de maintenance implantaire (SPIC) [¹⁴].

Les dernières recommandations de l’EFP [³, ¹⁵] n’ont pas permis de donner de directives claires sur la fréquence des rendez-vous de suivi pour les patients traités à la suite d’une péri-implantite. Toutefois, compte tenu du profil de risque parodontal du patient, il lui a été conseillé de prévoir des visites de suivi au moins tous les six mois.

DISCUSSION

Les lésions péri-implantaires sont souvent très évolutives et l’un des principaux défis de la gestion de la péri-implantite est la décontamination efficace de la surface de l’implant. Bien que l’intégration de surfaces rugueuses en implantologie ait démontré de nombreux avantages en termes de temps de cicatrisation et d’ostéointégration, elle facilite aussi l’adhésion et les niches bactériennes qui sont responsables de l’étiologie des maladies péri-implantaires [¹⁶]. Le but de ce cas clinique est de présenter un protocole afin de restaurer la santé des tissus péri-implantaires. En regardant les résultats à trois ans postopératoires, nous pouvons affirmer que la procédure est efficace.

Ces excellents résultats dépendent probablement d’une multitude de facteurs et de la combinaison de considérations biologiques et mécaniques qui ont été mises en œuvre. Tout d’abord, l’importance d’une approche non chirurgicale avant l’étape chirurgicale pour diminuer le niveau d’inflammation des tissus mous et effectuer la chirurgie sur des tissus plus sains [³, ⁶].

Puis l’une des conditions requises pour utiliser le GalvoSurge® est de pouvoir retirer les supra-structures prothétiques. Cela est nécessaire et important pour plusieurs raisons : faciliter le débridement mécanique, avoir un accès visuel à l’implant et au défaut osseux, mais, surtout, retrait de la prothèse obligatoire pour assurer le contact métallique du dispositif avec la tête d’implant et permettre au courant de passer [⁹]. Une autre condition préalable au succès du traitement de la péri-implantite est l’élimination de son facteur favorisant comme la forme de la couronne compromettant l’auto-nettoyage [¹⁷]. L’avantage du dispositif GalvoSurge® par rapport aux méthodes de nettoyage traditionnelles telles que l’aéropolisseur, les curettes, les appareils à ultrasons et l’accès à l’ensemble de la surface exposée de l’implant. En effet, en raison de la forme des défauts osseux, l’angle de travail et une distance inappropriée de certains outils de décontamination peuvent compromettre un nettoyage complet, des particules ou des instruments surdimensionnés peuvent ne pas atteindre les bactéries nichées dans la microstructure des implants comme les alcôves des surfaces micro-rugueuses. Ce problème a été surmonté en utilisant l’outil GalvoSurge® qui élimine complètement le biofilm des surfaces infectées de l’implant, comme discuté ci-dessus [³, ¹⁰-¹³, ¹⁸]. Une autre limitation de toutes les méthodes de nettoyage mécaniques traditionnelles est la modification éventuelle de la surface de l’implant, ce qui peut ne pas être souhaitable.

Les avantages du système de décontamination électrolytique sont : l’efficacité élevée pour réduire la charge microbienne de la surface des implants [⁹, ¹⁰], la non-invasivité sur la surface implantaire, l’absence de résidus toxiques dans les tissus autour des implants comme les particules de titane ou les résidus de poudre ou caoutchouc ainsi qu’une utilisation simple et une action rapide : 2 minutes étant suffisantes pour décontaminer la surface implantaire. Les limites sont : le besoin d’une accessibilité directe aux surfaces implantaires (la tête du GalvoSurge® doit être en contact avec la tête de l’implant), la nécessité d’équipement spécifique, le coût de l’appareil et de la poche d’électrolyte ainsi que l’absence d’études avec un suivi à long terme (5-10 ans).

Le ^{tableau 1} offre un résumé des points clés à considérer lorsque l’on envisage l’utilisation de la méthode électrolytique pour la décontamination de la surface implantaire.

Par ailleurs, l’efficacité de décontamination de la surface implantaire n’est pas le seul aspect clé pour la prise en charge régénérative de la péri-implantite. La sélection des cas joue un rôle important dans le succès du traitement.

Dans le cas présenté, les défauts osseux avaient 4 parois, ce qui est le type de défaut le plus prévisible pour les procédures de régénération avec un très bon pronostic.

L’utilisation d’os autogène et de xénogreffe vise à combiner les avantages des deux biomatériaux. En l’état actuel de la littérature, il n’est pas possible d’établir une hiérarchie d’efficacité entre les différents biomatériaux ou combinaisons de biomatériaux utilisés pour la chirurgie reconstructrice péri-implantaire [¹⁹]. De même, l’avantage d’incorporer une membrane de collagène dans les protocoles chirurgicaux reste incertain [²⁰-²³]. À la lumière des divers résultats rapportés, il est apparu d’opter pour une approche plus prudente en employant un large éventail de biomatériaux. L’avantage potentiel de l’utilisation d’une membrane de collagène pourrait dépendre de la gravité et du type de défaut. Dans le cas présent, le patient présentait des défauts contenus, mais larges, et il a été décidé d’utiliser la membrane afin de maximiser les résultats thérapeutiques.

Il convient également de noter que dans le cas présent, les implants étaient correctement positionnés, les conceptions de prothèses permettaient un nettoyage péri-implantaire adéquat, le patient ne fumait pas et était en bonne santé générale. Tous ces aspects ont contribué au succès du traitement.

La récurrence de l’inflammation sur l’implant 37 pourrait être liée à un manque de muqueuse kératinisée (< 2 mm). Bien que les procédures d’augmentation des tissus mous péri-implantaires aient été étudiées pour leur potentiel à améliorer la santé des tissus péri-implantaires, les preuves ne démontrent pas de manière concluante un bénéfice direct dans la prévention des maladies péri-implantaires [³, ¹⁴]. Le patient ne ressent pas de gêne lors du brossage et semble avoir un contrôle de plaque satisfaisant. Après la prise en charge de la mucosite par un traitement non chirurgical, l’option d’une procédure d’augmentation des tissus mous sera discutée avec le patient.

CONCLUSION

Bien que les preuves cliniques des méthodes électrolytiques restent faibles, le cas présenté est encourageant et démontre la possibilité de restaurer la santé des tissus péri-implantaires jusqu’à 3 ans, en utilisant une approche chirurgicale combinant l’utilisation de la décontamination électrolytique pour nettoyer la surface de l’implant et des matériaux régénératifs pour combler les défauts osseux.

Il reste néanmoins important d’inciter la communauté scientifique à approfondir ses recherches sur cette nouvelle technologie et à démontrer les preuves cliniques à plus grande échelle.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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