La péri-implantite est décrite comme une perte osseuse progressive résultant de l’inflammation due à la colonisation du sulcus péri-implantaire par des bactéries pathogènes (^{figure 1}) [¹]. L’un des aspects majeurs permettant de comprendre cette pathologie est qu’elle débute et progresse au niveau d’un site spécifique, comme cela a été décrit dans des études épidémiologiques [²]. En d’autres termes, certains facteurs locaux ont été identifiés comme déclenchant ou prédisposant la péri-implantite. Ces facteurs doivent être pris en compte pour instaurer une prévention primaire/secondaire efficace de la maladie, ainsi qu’une gestion précise de la péri-implantite.

L’objectif thérapeutique dans la gestion de la péri-implantite ne se résume pas à éliminer l’inflammation des tissus mous et stopper la perte osseuse progressive. En conséquence, étant donné les inconvénients d’un traitement non chirurgical liés à un accès visuel limité [³], une approche chirurgicale est souvent préconisée pour une élimination efficace du biofilm adhérent à la surface implantaire. D’ailleurs, différentes techniques chirurgicales ont été proposées en fonction de la morphologie de la perte osseuse péri-implantaire [⁴], ou des caractéristiques des tissus mous [⁵]. Cependant, il est intéressant de souligner qu’il existe peu de preuves scientifiques indiquant la supériorité d’une technique en particulier. De plus, la stabilité des tissus à long terme après le traitement des lésions ne semble pas être totalement prévisible. Il faut donc rester prudent lorsque l’on émet un pronostic basé essentiellement sur des caractéristiques locales et systémiques.

Cet article a pour objectif d’aborder les différentes situations cliniques rencontrées lors de la gestion d’une péri-implantite et d’en illustrer les principes et les indications de prise en charge.

LIMITES DU TRAITEMENT DE LA PÉRI-IMPLANTITE

Les facteurs prédominants indiquant un mauvais pronostic, et selon lesquels la dépose des implants s’avère inéluctable, sont les suivants :

- la réticence du patient à s’inscrire dans un programme de maintenance professionnelle et une motivation insuffisante à effectuer des mesures d’hygiène bucco-dentaire personnelles pour son contrôle de plaque ;

- la sévérité de la péri-implantite : des études ont montré une probabilité de succès significativement plus faible pour la gestion chirurgicale de la péri-implantite lorsque l’étendue des lésions est ≥ 50 % à la longueur de l’implant [⁶, ⁷] ;

- l’impossibilité de gérer des facteurs locaux associés à l’apparition de la maladie : l’identification et la modification des facteurs locaux prédisposants étant essentielles pour prévenir la récidive. Parmi ceux-là, trois facteurs majeurs doivent être pris en considération : les caractéristiques des tissus mous, le concept de la prothèse, et la position tridimensionnelle de l’implant ;

- l’impossibilité de décontaminer la surface de l’implant en raison des caractéristiques liées à la configuration du défaut ou à l’arsenal thérapeutique dont dispose le praticien ;

- les implants irrécupérables pour des raisons fortuites d’ordre biomécanique, fonctionnel ou esthétique peuvent nécessiter leur dépose quelle que soit l’étendue de la maladie.

D’un autre côté, il est important d’évaluer la volonté du patient à traiter sa pathologie. À cet égard, les séquelles résultant d’une dépose d’implant doivent être amplement expliquées, ainsi que les dépenses supplémentaires associées aux interventions chirurgicales sur le site implantaire et à la réhabilitation prothétique.

CRITÈRES DE SUCCÈS DANS LA GESTION DE LA PÉRI-IMPLANTITE

L’objectif lors de la gestion d’une péri-implantite est de passer d’un écosystème anaérobie à un environnement aérobie. Cela est réalisé en réduisant la profondeur de poche (PPD) à ≤ 5 mm. Il en résulte une diminution/disparition du saignement au sondage (BOP) et de la suppuration (SUP). Par ailleurs, la perte osseuse progressive doit être arrêtée une fois l’inflammation résolue. Quel que soit le type d’intervention chirurgicale, même lors de techniques reconstructrices, l’objectif principal dans la gestion de la maladie est la réduction de la PPD. D’ailleurs, l’objectif des techniques reconstructrices est de réduire la PPD en augmentant le support osseux péri-implantaire. De plus, la satisfaction du patient doit également être intégrée dans les critères de succès. Dans cette optique, il faut aussi noter qu’une récession de la muqueuse accompagne la résolution de l’inflammation [⁸]. Par conséquent, les préoccupations liées à l’esthétique doivent être soulignées lors de la présentation du plan de traitement, car elles peuvent influencer la satisfaction du patient.

PRINCIPE TECHNIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA PÉRI-IMPLANTITE

L’objectif du traitement chirurgical de la péri-implantite d’un point de vue technique est de transformer une architecture osseuse négative en une architecture positive ou plate qui favorise la résolution de l’inflammation. C’est pourquoi, dans les lésions supra-crestales, l’objectif est d’aplanir l’os par ostéoplastie/ostéotomie, alors qu’en présence d’une lésion intra-osseuse, l’obtention d’une architecture plane nécessite une reconstruction osseuse.

MORPHOLOGIE DU DÉFAUT OSSEUX DE LA PÉRI-IMPLANTITE

Les défauts osseux sont classés en fonction de la morphologie du défaut et de la contenance que procure le nombre de parois (osseuses) résiduelles (^{figure 2}).

• Classe I : défaut intra-osseux :

- Classe Ia : déhiscence vestibulaire ;

- Classe Ib : défaut à 2/3 parois ;

- Classe Ic : défaut osseux circonférentiel (défaut à 4 parois).

• Classe II : défaut supracrestal.

• Classe III : défaut combiné :

- Classe IIIa : déhiscence vestibulaire + défaut supracrestal ;

- classe IIIb : défaut intra-osseux à 2/3 parois + défaut supracrestal ;

- classe IIIc : défaut intra-osseux circonférentiel (défaut à 4 parois) + défaut supracrestal.

PHASE PRÉOPÉRATOIRE

Le traitement non chirurgical doit être réalisé 6 à 8 semaines avant la réévaluation. Seuls les cas dont la résolution a échoué sont éligibles à la phase chirurgicale. Durant la phase initiale, les patients doivent être motivés, éduqués et persuadés de l’importance de s’inscrire à un programme de maintenance et de soutien assidu pour une gestion efficace de la maladie. À ce stade, il est recommandé, dans la mesure du possible, de déposer la suprastructure prothétique. Il est conseillé de placer des piliers de cicatrisation dans les situations où il est prévu de réaliser des phases non reconstructrices, pour les défauts combinés et autour des implants situés hors de l’enveloppe osseuse. Pour les défauts intra-osseux (Classe Ic et Classe Ib, situés à l’intérieur de l’enveloppe osseuse), on peut placer une vis de couverture pour favoriser une cicatrisation en mode enfoui [⁹]. Il est à noter qu’il sera nécessaire, dans certaines situations cliniques, de réaliser une nouvelle couronne, au vu des dents adjacentes et antagonistes qui seront amenées à migrer.

NOTES TECHNIQUES POUR LA GESTION CHIRURGICALE DE LA PÉRI-IMPLANTITE

Classe Ia : défaut intra-osseux (déhiscence vestibulaire)

Situation clinique

Les péri-implantites présentant un défaut de Classe Ia sont souvent associées à un implant positionné en dehors de l’enveloppe osseuse et à un manque de muqueuse kératinisée du côté vestibulaire.

Gestion

La grande majorité des implants présentant ce type de défaut n’étant pas à l’intérieur de l’enveloppe alvéolaire, le potentiel de réparation en vue d’une formation osseuse est inexistant. Par conséquent, la réduction de la PPD est obtenue par le déplacement apical de la muqueuse marginale à l’aide d’un lambeau positionné apicalement. Il est souvent conseillé de ne pas faire d’ostéoplastie, ou alors a minima. Dans ces situations cliniques, deux autres mesures supplémentaires sont recommandées. Si l’on anticipe qu’une zone de l’implant est susceptible d’être exposée dans la cavité buccale ou au niveau du sulcus péri-implantaire, il est indiqué d’effectuer une modification de surface par une implantoplastie. Si, lors du diagnostic, on observe uniquement la présence d’une mobilité de la muqueuse, il est recommandé d’effectuer simultanément l’aménagement des tissus mous à l’aide une greffe épithélio-conjonctive.

Quelques astuces

Un lambeau d’épaisseur partielle est indiqué pour mieux stabiliser la greffe épithélio-conjonctive sur un lit receveur vascularisé [¹⁰]. Dans les zones postérieures, la présence d’un vestibule de faible profondeur limite souvent le positionnement apical du lambeau. Dans ce cas, l’excision de la muqueuse peut être indiquée pour minimiser un affaissement des tissus durant la cicatrisation.

Classe Ib : défaut intra-osseux (défaut à 2/3 parois)

Situation clinique

C’est le type de défaut le plus fréquent (55 %) [¹¹]. La position de l’implant légèrement vestibulée [¹²], l’implantation dans une crête alvéolaire étroite [¹³] en présence d’une corticale vestibulaire fine [¹⁴] sont souvent associés dans les défauts de Classe Ib, où la paroi la plus souvent absente est la paroi vestibulaire [¹¹].

Gestion

Un lambeau d’épaisseur totale est indiqué pour obtenir un accès suffisant en réalisant une incision à biseau interne (^{figure 3}). Ensuite, le débridement peut s’effectuer à l’aide de curettes ou d’instruments ultrasoniques. La décontamination de la surface est essentielle au succès. La stratégie thérapeutique repose largement sur la position de l’implant. Si l’implant se trouve à l’intérieur de l’enveloppe osseuse, il est recommandé d’utiliser une thérapeutique reconstructrice après une décontamination complète de la surface. Étant donné que ces défauts sont partiellement contenus, l’utilisation d’un matériau de greffe osseuse stable sur le plan volumétrique ou d’une membrane peut favoriser la stabilité de la greffe. D’un autre côté, si l’implant est en dehors de l’enveloppe osseuse, l’implantoplastie est conseillée dans la zone où le potentiel de réparation est faible. Pour la portion infra-osseuse située à l’intérieur de l’enveloppe osseuse, une thérapeutique reconstructrice est indiquée [¹⁵]. Il est recommandé de réaliser un lambeau repositionné apicalement en prévision de la récession muqueuse spontanée et inéluctable, là où l’implantoplastie a été réalisée. Cette approche, associée à une reconstruction osseuse dans la portion infra-osseuse, doit permettre de faciliter la résolution de l’inflammation en réduisant la PPD.

Quelques astuces

En général, la quantité de muqueuse kératinisée du côté vestibulaire de la péri-implantite est faible, indiquant un défaut de Classe Ib. Par conséquent, il est suggéré de réaliser une incision intra-sulculaire en insérant la pointe de la lame 15C dans l’os alvéolaire, afin d’isoler la lésion péri-implantaire et d’en faciliter l’élimination par la suite. Une fois l’accès obtenu et le tissu de granulation éliminé, une décontamination mécanique soit être réalisée à l’aide de brosses en titane, de curettes, d’ultrasons, ou autres moyens tels que les aéropolisseurs. Il faut ensuite appliquer des agents chimiques tels que de l’eau oxygénée à 3-5 % ou de l’acide éthylène-diamine-tétraacétique (EDTA) pendant 2 minutes. Il existe d’autres stratégies prometteuses de décontamination comme la thérapie photodynamique et électrolytique.

Classe Ic : défaut intra-osseux (défaut à 4 parois)

Situation clinique

La position de l’implant se trouve à l’intérieur de l’enveloppe osseuse étant donné que ce type de défaut osseux est caractérisé par une morphologie circonférentielle. Les crêtes osseuses initiales dans lesquelles l’implant a été inséré présentent une dimension vestibulo-linguale large [¹³].

Gestion

Il faut réaliser un lambeau d’épaisseur totale pour obtenir un accès suffisant. Le débridement peut ensuite s’effectuer à l’aide de curettes ou d’instruments ultrasoniques. La décontamination de la surface peut être limitée par une entrée étroite ou un défaut profond. Les instruments doivent alors être adaptés à l’accès au défaut pour s’assurer d’une décontamination complète de la surface (exemple, brosse en titane). Dans cette situation, le potentiel de réparation est total. La thérapeutique reconstructrice peut donc s’appliquer. L’utilisation d’une membrane n’est pas indispensable pour les Classes Ic, car les parois support contribuent à la stabilité de la greffe osseuse [¹⁵]. Il faut ensuite repositionner le lambeau.

Quelques astuces

Dans ces situations cliniques, une cicatrisation en mode enfoui est conseillée, notamment en présence d’une muqueuse kératinisée insuffisante. La mise en place d’une vis de couverture favorise une cicatrisation spontanée des tissus mous et, par la suite, leur déplacement en direction vestibulaire, augmentant ainsi la bande de muqueuse attachée. La décontamination de la surface doit se faire à l’aide d’instruments fins. Pour les défauts étroits, l’utilisation de l’électrolyse peut être bénéfique en raison de la difficulté d’accès des instruments mécaniques et des agents chimiques jusqu’à la base du défaut.

Classe II : défaut supra-crestal

Situation clinique

Par nature, la lésion péri-implantaire débute sous forme de cuvette qui aboutit à un défaut de forme circonférentielle ou en cratère. Néanmoins, lorsque la péri-implantite implique des implants adjacents, ces lésions fusionnent et ont tendance à présenter un aspect supra-crestal. De ce fait, la Classe II est plus fréquente en présence d’implants adjacents atteints de péri-implantite.

Gestion

Le choix du lambeau dépend principalement de la profondeur du défaut osseux dont l’évaluation est basée sur un sondage osseux et sur la hauteur de la muqueuse kératinisée. Il faut garder à l’esprit que l’objectif est de réduire la PPD ; toutefois, il est souhaitable de préserver ≥ 2 mm de muqueuse kératinisée du côté vestibulaire. Dans les situations présentant une bande étroite de muqueuse kératinisée en vestibulaire, il est recommandé d’être conservateur du côté vestibulaire et de limiter l’excision à la partie palatine/linguale. En l’absence totale de muqueuse kératinisée, il est indiqué de réaliser un aménagement simultané des tissus mous à l’aide d’une greffe épithélio-conjonctive [⁵, ¹⁶]. Pour cela, il faut réaliser un lambeau d’épaisseur totale dans la zone crestale pour accéder à l’architecture inégale de l’os alvéolaire, et un lambeau d’épaisseur partielle du côté vestibulaire pour créer un lit receveur périosté. Il faut réaliser une ostéoplastie et/ou une ostéoectomie à l’aide d’une fraise diamantée. Une implantoplastie est recommandée car la surface implantaire va se retrouver exposée à dessein dans la cavité buccale, et tous les éléments macrogéométriques (filets) et micro-structuraux (état de surface rugueux) peuvent favoriser une recontamination du microbiome pathogène. Le lambeau doit être repositionné apicalement à l’aide d’une suture matelassier verticale externe.

Quelques astuces

La quantité de tissu mou à exciser est évaluée selon la bande de muqueuse kératinisée et la profondeur de la lésion. Moins on est conservateur, plus la réduction/l’élimination de la PPD sera efficace. Néanmoins, la muqueuse kératinisée joue un rôle essentiel dans la stabilité à long terme. Par ailleurs, la migration apicale de la muqueuse marginale résultant du positionnement apical du lambeau favorise souvent l’accès au moyen d’hygiène interproximale. Dans tous les cas, si la prothèse empêche un accès suffisant (à l’hygiène), elle devra être modifiée en ce sens.

Classe IIIa : défaut combiné (déhiscence osseuse vestibulaire)

Situation clinique

Les péri-implantites présentant un défaut de Classe IIIa sont souvent associées à un implant positionné en dehors de l’enveloppe osseuse, et à un manque de muqueuse kératinisée du côté vestibulaire.

Gestion

La gestion est similaire au traitement des défauts de Classe Ia. Ceux-là requièrent un niveau de complexité plus élevé en raison de l’importance de la lésion. Néanmoins, le tracé du lambeau, la modification de la surface implantaire par implantoplastie et le positionnement du lambeau ne varient pas de façon significative.

Quelques astuces

Un lambeau d’épaisseur partielle est indiqué en l’absence de muqueuse kératinisée pour stabiliser la greffe épithélio-conjonctive. L’excision du lambeau peut être indiquée en présence d’une profondeur insuffisante du vestibule.

Classe IIIb : défaut combiné (défaut intra-osseux à 2/3 parois)

Situation clinique

Les péri-implantites présentant des défauts de Classe IIIb s’observent dans les formes les plus avancées de la maladie, puisqu’elles sont caractérisées par une composante supra-crestale associée à un défaut infra-osseux caractérisé par 2/3 parois résiduelles, où l’implant a souvent été positionné légèrement en vestibulaire ou dans une crête étroite. Étant donné la sévérité de la lésion, la Classe IIIb présente rarement de muqueuse attachée.

Gestion

Il faut soulever un lambeau d’épaisseur totale pour accéder au défaut. En présence d’une muqueuse kératinisée abondante, une excision partielle de l’épithélium est recommandée. Sinon, il faut réaliser une incision intrasulculaire avec une lame 15C pour isoler la lésion du tissu mou et la laisser attachée à l’implant et au défaut osseux. La lésion doit être éliminée à l’aide de curettes. Une implantoplastie est recommandée pour la composante supra-crestale, alors que les moyens de décontamination de la surface doivent être appliqués dans la portion intra-osseuse. Lorsque l’implant est légèrement positioné hors de l’enveloppe osseuse, l’implantoplastie est également indiquée pour cette partie. C’est la fameuse thérapeutique mixte initialement décrite ailleurs [¹⁷]. L’utilisation du filtre à os est conseillée pour stabiliser ensuite une membrane en raison de la nature du défaut. Le lambeau est positionné apicalement pour réduire la PPD. Il en résulte que la surface polie va se retrouver exposée à la cavité buccale.

Quelques astuces

L’évaluation du “potentiel réparateur” est essentielle pour évaluer les possibilités et les limites d’une régénération (^{figure 4} à ⁶). Ce « potentiel réparateur » s’évalue en fonction d’une ligne horizontale imaginaire qui est tracée depuis le pic osseux adjacent le plus apical à travers les implants atteints de péri-implantite et perpendiculaire au grand axe de l’implant. Au-delà de cette ligne de “potentiel réparateur”, l’implantoplastie est donc indiquée car le potentiel de réparation est nul. Si la muqueuse kératinisée est insuffisante, l’aménagement des tissus mous peut être mis en œuvre 13 à 16 semaines après la phase chirurgicale (anti-infectieuse).

Classe IIIc : défaut combiné (défaut intra-osseux à 4 parois)

Situation clinique

La péri-implantite de Classe IIIc est souvent observée autour d’implants présentant un pronostic défavorable en raison de la sévérité de la maladie. Ces défauts se retrouvent plus souvent autour d’implants placés dans des crêtes alvéolaires larges, ce qui explique la composante infra-osseuse à 4 parois.

Gestion

La gestion d’une Classe IIIc est similaire à celle d’une Classe IIIb. La clé du succès est de décontaminer efficacement la surface implantaire à l’intérieur du compartiment intra-osseux. L’utilisation d’une membrane pour la portion contenue du défaut intra-osseux n’est pas toujours indispensable. Bien que l’on applique une thérapeutique reconstructrice, il faut réaliser un lambeau positionné apicalement à l’aide d’une suture matelassier verticale.

Quelques astuces

L’évaluation du “potentiel réparateur” dicte le potentiel et les limites de la régénération. La reconstruction au-delà du potentiel réparateur n’est pas étayée par les principes biologiques.

DISCUSSION

À ce jour, le traitement des péri-implantites est basé sur des décisions empiriques. Ces notes techniques procurent les principes clés et les indications pour une gestion chirurgicale efficace selon la morphologie du défaut et la position de l’implant. Soulignons que le succès ne dépend pas seulement d’une exécution parfaite des gestes chirurgicaux, mais plus de l’identification et de la modification des co-facteurs locaux impliqués dans le déclenchement de la maladie. De plus, l’adhésion à un programme de maintenance péri-implantaire est décisive pour la stabilité à long terme des tissus péri-implantaires.

Dans cette perspective, il est important de mentionner que l’une des séquelles remarquables dans la gestion de la péri-implantite est la migration apicale de la muqueuse marginale qui fait partie intégrante de la résolution de l’inflammation. D’une certaine manière, cet évènement peut même s’avérer souhaitable pour favoriser la réduction de la PPD. C’est pourquoi la décision d’une prise en charge d’implants atteints de péri-implantite dans le secteur esthétique doit être clairement expliquée aux patients car cela peut compromettre la satisfaction postopératoire au niveau de ses attentes esthétiques.

CONCLUSION

Des stratégies thérapeutiques chirurgicales sont proposées selon la configuration des défauts pour obtenir une résolution clinique de la maladie qui passe par un aplanissement de l’architecture osseuse. Par ailleurs, il est essentiel de cibler les facteurs locaux liés aux caractéristiques des tissus mous et au concept de la prothèse, qui contribuent à l’initiation de la maladie et peuvent conduire à des récidives. L’adhésion à un programme de maintenance et de soutien périodique est décisive pour la stabilité à long terme.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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