La qualité et la fiabilité des réhabilitations orales implanto-portées de patients partiellement et totalement édentés ont été radicalement améliorées au cours des dernières décennies, et présentent des taux élevés de survie et de succès implantaire à long terme. Cependant, les implants dentaires ne sont pas exempts de complications biologiques, à savoir la mucosite péri-implantaire et la péri-implantite. Plus précisément, au fil des années, plusieurs définitions ont été appliquées pour définir la mucosite péri-implantaire et la péri-implantite. Plus récemment, lors du sommet mondial de 2017 sur la classification des maladies et des affections parodontales et péri-implantaires, les définitions suivantes ont été adoptées [¹, ², ³] :

• Mucosite péri-implantaire :

- présence de saignement et/ou de suppuration au sondage doux avec ou sans augmentation de la profondeur de poche par rapport aux examens précédents ;

- absence de perte osseuse au-delà des changements au niveau de la crête osseuse résultant du remodelage osseux initial.

Les signes visuels d’inflammation peuvent varier et une mucosite péri-implantaire peut être présente autour des implants avec des niveaux variables de soutien osseux.

•  Péri-implantite :

- présence de saignement et/ou de suppuration au sondage doux ;

- augmentation de la profondeur de poche par rapport aux examens précédents ;

- présence d’une perte osseuse au-delà des changements au niveau de la crête osseuse résultant du remodelage osseux initial.

L’objectif de cette revue narrative était de résumer les preuves scientifiques les plus récentes (2014-présent) publiées sur le traitement non chirurgical des maladies péri-implantaires.

PRÉVALENCE ET APPROCHES THÉRAPEUTIQUES DES MALADIES PÉRI-IMPLANTAIRES

Une revue systématique de la littérature a rapporté une prévalence mondiale de la mucosite péri-implantaire de 43 % (intervalle de 19 à 65 %) et de la péri-implantite de 22 % (intervalle de 1 à 47 %) [⁴]. Plus récemment, plusieurs données issues d’études transversales ont été publiées, évaluant la fréquence de la péri-implantite entre 13 et 26 % [⁵]. Cependant, il est difficile d’estimer correctement ces maladies en raison du large éventail de prévalence signalée reflétant la grande hétérogénéité des valeurs seuils cliniques et radiographiques appliquées pour définir la maladie [⁴].

La première approche pour le traitement des maladies péri-implantaires a évolué du traitement parodontal classique comprenant le détartrage et le surfaçage radiculaire à des interventions visant à enlever le biofilm péri-implantaire et le tissu de granulation [⁶]. Les premières étapes diagnostiques et thérapeutiques pour gérer les maladies péri-implantaires ont été résumées voici plus de vingt ans par Lang et ses collègues qui ont proposé le protocole CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy). Ce protocole cumulatif comprend une séquence d’interventions non chirurgicales suivies d’interventions chirurgicales et d’explications comme dernière étape thérapeutique. Malgré l’application de plusieurs modalités de traitement différentes, un écart très important a été retrouvé entre l’efficacité de la thérapie non chirurgicale autour des dents par rapport à celle autour des implants dentaires [⁶]. Néanmoins, il est largement admis que les cliniciens devraient tenter d’effectuer des interventions non chirurgicales autour des implants dentaires avant la chirurgie.

APPROCHES CLINIQUES POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA MUCOSITE PÉRI-IMPLANTAIRE

En raison de la nature réversible de la mucosite péri-implantaire [⁷], les stratégies de traitement proposées pour gérer l’inflammation des tissus mous visent à contrôler l’infection. Afin de réduire la charge bactérienne globale sous un seuil spécifique, trois étapes ont été étudiées : le retrait du biofilm péri-implantaire, les compléments à la désinfection de la surface de l’implant et les procédures d’hygiène buccale réalisées par le patient.

Retrait du biofilm péri-implantaire

Historiquement, la décontamination de la surface péri-implantaire a toujours inclus une combinaison d’instruments manuels et mécaniques avec des résultats contradictoires sur la supériorité d’une modalité par rapport à une autre. Ces résultats ont été corroborés par une vaste étude multicentrique comparative de 6 mois sur 141 implants, qui n’a détecté aucune différence statistiquement significative en termes de réduction de l’inflammation gingivale.

Différents résultats ont été rapportés par un autre groupe, qui a comparé l’efficacité de l’aéro-polissage à la poudre de glycine à un débridement manuel à l’aide de curettes en plastique suivi d’une irrigation locale avec une solution de digluconate de chlorhexidine à 0,1 % autour de 88 implants. Lors du suivi à 6 mois, une différence statistiquement significative en faveur du dispositif d’aéro-polissage a été observée [⁸]. Riben-Grundström et ses collègues ont comparé l’application d’un dispositif d’aéro-polissage à la poudre de glycine à un instrument à ultrasons avec une pointe recouverte de plastique pour décontaminer 36 implants avec 3 surfaces différentes. Lors de l’évaluation à 12 mois, des changements similaires ont été retrouvés dans les pourcentages de sites avec une profondeur de poche > 4 mm et la présence d’un saignement au sondage. Par conséquent, les auteurs ont conclu que les deux dispositifs étaient « efficaces pour réduire l’inflammation et le nombre de poches péri-implantaires », même si la résolution complète de la maladie était difficile à obtenir dans les deux groupes.

Plus récemment, l’efficacité d’une brosse en chitosane pour débrider les surfaces péri-implantaires caractérisées par des signes cliniques d’inflammation a été comparée à celle des curettes en titane dans un essai contrôlé randomisé (ECR) de 6 mois en bouche divisée. Une différence statistiquement significative en faveur de la brosse en chitosane n’a été détectée que dans la phase de guérison précoce (semaines 2 et 4), alors qu’au suivi de 6 mois, ce bénéfice n’a pas été observé.

Compléments à la désinfection de la surface de l’implant

Plusieurs agents auxiliaires ont récemment été lancés sur le marché dentaire. En particulier, les effets antibactériens et de décontamination d’un laser diode ont été rapportés à la fois in vitro et in vivo.

Des résultats similaires ont été rapportés dans une étude rétrospective incluant 27 patients réhabilités avec 125 implants dentaires traités avec un protocole combiné consistant en un débridement mécanique et l’utilisation du laser diode suivie d’une application locale de gel de chlorhexidine. Une différence statistiquement significative (p < 0,0001) a été détectée entre le groupe test et le groupe contrôle ainsi que les pourcentages finaux de sites avec saignement au sondage (T : 4,95 %, C : 59,72 %). Les résultats actuels doivent être interprétés avec prudence en raison de la conception de l’étude. De plus, du fait de l’application locale d’un gel de chlorhexidine, les avantages supplémentaires du laser diode lui-même semblent difficiles à estimer. Ces résultats encourageants n’ont pas pu être reproduits dans une étude récente menée par Aimetti et ses collègues qui ont rapporté les résultats d’un ECR de 3 mois [⁹]. Par conséquent, à l’heure actuelle, même si l’utilisation adjuvante du laser pourrait entraîner une plus grande réduction du saignement au sondage à court terme, son utilisation systématique pour gérer la mucosite péri-implantaire semble injustifiée en raison du manque de données à long terme. L’utilisation d’un gel d’hypochlorite de sodium (NaOCl), en complément du débridement mécanique, a récemment été étudiée par Iorio-Siciliano et ses collègues. Dans un ECR en triple aveugle de 6 mois, il a été rapporté que l’application de gel NaOCl avant le débridement mécanique avec un détartreur à ultrasons n’a pas amélioré de manière statistiquement significative les réductions de profondeur de poches et de saignement au sondage par rapport au débridement mécanique seul. De plus, les résultats ont indiqué qu’une résolution complète de l’inflammation gingivale a été obtenue dans 45 % des implants testés et 32 % des implants contrôles, respectivement [¹⁰].

L’utilisation de chlorhexidine sur les implants dentaires affectés a également été étudiée. Récemment, une solution de gluconate de chlorhexidine à 0,12 % a été appliquée dans les poches péri-implantaires après un débridement mécanique effectué avec des curettes en plastique. De plus, les 22 patients diagnostiqués avec 61 implants atteints de mucosite péri-implantaire ont reçu une prescription de bain de bouche à la chlorhexidine deux fois par jour pendant 2 semaines. Lors de l’évaluation à 6 mois, aucune différence clinique entre la solution antiseptique et la solution placebo n’a été détectée.

D’autre part, les bénéfices cliniques d’une seule séance quotidienne d’hygiène buccale avec un gel de chlorhexidine à 0,2 % ont été rapportés dans un ECR de 12 semaines. Après 4 et 12 semaines, les 19 patients testés présentaient un pourcentage statistiquement significativement plus faible de poches résiduelles par rapport aux 18 contrôles (33 % versus 55 %, p < 0,05) malgré le fait qu’un tiers des implants présentaient encore des saignements au sondage à l’évaluation finale.

Une solution contenant 0,03 % de chlorhexidine + 0,05 % de chlorure de cétylpyridinium a récemment été testée sur une période d’un an. Lors du suivi à 12 mois, la solution ne s’est pas avérée supérieure au rinçage placebo pour la plupart des paramètres cliniques évalués, à l’exception des changements dans les valeurs de saignement au sondage en vestibulaire.

L’utilisation de probiotiques a été préconisée sur la base de leur administration dans le traitement parodontal non chirurgical. En particulier, Flichy-Fernández et ses collègues ont rapporté les effets positifs fournis par l’administration complémentaire de comprimés contenant Lactobacillus reuteri. Cependant, les résultats actuels n’ont pas été corroborés par les ECR récents qui n’ont pas documenté les avantages des probiotiques en complément dans le traitement de la mucosite péri-implantaire [¹¹].

En outre Kashefimehr et ses collègues ont évalué en 2017 l’utilisation de dérivés de la matrice amélaire (DMA =  EMD) autour des implants dentaires diagnostiqués avec une mucosite péri-implantaire. Le débridement sous-gingival suivi de l’application de DMA a donné des profondeurs de poche statistiquement significativement moindres (médiane 3,0 versus 5,0 mm) ainsi que des pourcentages de saignement au sondage plus faibles (25 % contre 75,0 %) lors du suivi à 3 mois [¹²].

Procédures d’hygiène buccale réalisées par le patient

Des régimes optimaux de contrôle du biofilm par le patient sont cruciaux dans la prise en charge de la mucosite péri-implantaire. Néanmoins, la preuve de la supériorité des brosses à dents motorisées par rapport aux brosses à dents manuelles ainsi que l’efficacité du rinçage antiseptique réalisé deux fois par jour par le patient semblent négligeables.

Enfin, même si l’administration systémique d’azythromycine pourrait entraîner de meilleurs résultats cliniques par rapport au débridement mécanique seul, son utilisation semble injustifiée pour gérer la mucosite péri-implantaire.

APPROCHES CLINIQUES POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA PÉRI-IMPLANTITE

En raison de la nature irréversible de la péri-implantite, caractérisée par une perte osseuse marginale progressive, les interventions non chirurgicales sont basées sur deux étapes : le retrait du biofilm péri-implantaire et la mise en œuvre de compléments au débridement mécanique.

Retrait du biofilm péri-implantaire

Les méthodes de décontamination mécanique de la surface de l’implant sont considérées comme cruciales pour résoudre l’inflammation gingivale. Cependant, le débridement et la décontamination des surfaces péri-implantaires sont plus difficiles qu’autour des dents.

Par conséquent, divers outils ont été introduits sur le marché pour débrider les surfaces péri-implantaires.

En particulier, une nouvelle brosse oscillante de chitosane a été testée et, même si les résultats indiquaient des améliorations statistiquement significatives des profondeurs de poche et des scores de saignement au sondage entre le départ et le suivi, en raison de l’absence d’un groupe contrôle, aucune conclusion définitive n’a pu être tirée.

Un protocole d’étude supplémentaire a comparé l’efficacité de la monothérapie avec un dispositif d’aéro-polissage contenant de la poudre de glycine avec débridement mécanique à l’aide de curettes en fibre de carbone et du digluconate de chlorhexidine après 12 mois [¹³]. Lors de l’évaluation finale, aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les groupes, à l’exception des valeurs de saignement au sondage inférieures qui ont été détectées dans le groupe de l’aéro-polissage.

Actuellement, les recherches sur l’efficacité de tels dispositifs sont peu nombreuses. Par conséquent, aucune recommandation clinique claire ne peut être fournie sur l’outil à choisir pour effectuer un débridement mécanique professionnel autour des implants dentaires.

Compléments au débridement mécanique

Bien que les avantages potentiels de la thérapie photodynamique et de la thérapie au laser sur les implants affectés par la péri-implantite aient été rapportés, des résultats contradictoires sur leur utilisation en complément du débridement mécanique sont retrouvés [¹⁴].

Dans une étude portant sur 23 implants avec une surface sablée et mordancée à l’acide (SLA), Mettraux et al. (2016) ont rapporté des résultats prometteurs sur deux ans en termes de réduction de profondeur de poche et de suppuration malgré le fait que la résolution complète de l’inflammation n’a pas été obtenue, comme le montrent 43 % des sites présentant encore un saignement au sondage. Cependant, ces résultats positifs n’ont pu être que partiellement confirmés dans un ECR de 6 mois [¹⁵] dans lequel l’utilisation additionnelle répétée du laser diode dans la prise en charge non chirurgicale de la péri-implantite n’a pas apporté d’avantages significatifs par rapport à l’instrumentation mécanique seule (^{figures 1} et ²). Par conséquent, comme l’indiquent les dernières recommandations cliniques S3 de la Fédération Européenne de Parodontologie, l’utilisation additionnelle de routine des lasers et de la thérapie photodynamique n’est pas recommandée [¹⁶, ¹⁷].

Des résultats similaires ont été rapportés par Bassetti et ses collègues qui ont effectué un ECR de 12 mois pour tester les avantages supplémentaires de deux séances de thérapie photodynamique [¹⁸].

Les avantages d’une solution d’hypochlorite de sodium (Perisolv®) en complément du débridement mécanique seul ont été testés. Lors de l’évaluation à 3 mois, des améliorations significatives en termes de sites avec saignement au sondage ainsi que de réduction de la profondeur de poche ont été observées dans les deux groupes par rapport au départ. Néanmoins, du fait de l’absence de différence statistiquement significative entre les groupes, il a été conclu que le débridement mécanique associé à l’utilisation additionnelle d’hypochlorite de sodium était tout aussi efficace que le débridement mécanique conventionnel seul.

Récemment, dans une série de cas rétrospectifs sur 12 mois, des améliorations significatives en termes de réduction de la profondeur de poche, de saignement au sondage et de gain osseux radiographique ont été signalées à la suite de l’utilisation répétée d’une approche combinée de débridement mécanique, d’irrigation sous-gingivale à la chlorhexidine et d’antibiotiques systémiques. Bien que l’application d’un protocole non chirurgical combiné ait donné des résultats positifs à un an, l’absence de groupe contrôle n’a pas permis de démontrer la supériorité de cette modalité de traitement.

CONCLUSION

Les données probantes résumées dans la littérature analysée présentent plusieurs limites majeures, ce qui rend difficiles les comparaisons entre les études :

- tout d’abord, une définition homogène de la mucosite péri-implantaire et une définition très hétérogène de la péri-implantite ont été retrouvées [19] ;

- par ailleurs, malgré le fait que la plupart des études ont rapporté un calcul de puissance, la question de savoir ce qui devrait être considéré comme la principale mesure de résultat dans la prise en charge de la mucosite péri-implantaire (c’est-à-dire le changement en matière de saignement au sondage ou de profondeur de poche) fait toujours l’objet d’un débat ;

- en outre, dans la plupart des études, le rôle des caractéristiques de surface de l’implant n’a pas été pris en compte puisque plusieurs systèmes implantaires avec une rugosité de surface différente ont été traités ;

- enfin, malgré les preuves sous-jacentes à l’importance d’une largeur adéquate (c’est-à-dire > 2 mm) d’un bandeau de gencive attachée kératinisée péri-implantaire [20], les caractéristiques des affections des tissus mous ont été mal rapportées.

En conclusion, les approches non chirurgicales dans la prise en charge des maladies péri-implantaires se sont révélées efficaces pour réduire les signes de saignement au sondage au cours des cinq dernières années, même si la résolution complète de l’inflammation reste imprévisible. Par ailleurs, dans les cas de lésions péri-implantaires avancées, l’utilisation de protocoles non chirurgicaux devrait viser à assainir les tissus mous avant le traitement chirurgical.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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