Les implants dentaires sont devenus une option clinique de plus en plus populaire et prédictible pour les patients désireux de remplacer leurs dents manquantes [¹-³]. Le succès d’une réhabilitation implantaire et d’une maintenance à long terme repose sur l’ostéointégration solide entre l’implant et l’os alvéolaire et sur l’état des tissus mous autour des implants péri-implantaires [⁴, ⁵]. La muqueuse péri-implantaire est particulièrement importante, car elle agit comme un joint biologique pour maintenir un état de santé, prévenir le développement d’infections péri-implantaires (telles que la mucosite et la péri-implantite) [⁶] et établir une esthétique agréable pour la couronne implanto-portée. Les caractéristiques de la muqueuse péri-implantaire s’établissent durant le processus de cicatrisation faisant suite à la pose de l’implant ou après la connexion du pilier [⁷], et cela comporte différents aspects morphologiques et dimensionnels. Les tissus mous péri-implantaires supra-crestaux (PSTs) sont les tissus qui entourent un implant dentaire et dont la dimension verticale correspond à la distance entre la crête osseuse et la muqueuse marginale. Dans la zone esthétique, l’épaisseur des PSTs est primordiale pour obtenir un résultat satisfaisant. Pour prévenir une récession de la muqueuse et l’apparition d’un aspect gris métallique inesthétique, son épaisseur doit être d’au moins 2 mm. Cela va également favoriser l’obtention d’un profil d’émergence adéquat pour la couronne implanto-portée [⁸]. De plus, une récente revue a montré que l’augmentation de la MT peut également promouvoir une meilleure stabilité des niveaux osseux marginaux en interproximal [⁹].

L’importance de la KMW autour des implants dentaires fait encore l’objet de discussions entre experts [¹⁰-¹²]. Une absence ou une insuffisance de muqueuse kératinisée (KM) (moins de 2 mm) est l’un des principaux facteurs liés à la récession de la muqueuse péri-implantaire [¹³], ce qui peut rendre difficile le maintien d’une bonne hygiène bucco-dentaire, entraînant un risque plus élevé de perte osseuse marginale et de saignement au sondage [¹⁰]. Cependant, une récente revue systématique n’a trouvé aucune différence significative en termes d’échec implantaire, de profondeur de poche (PPD), ou de perte osseuse entre les cas avec une KM de 2 mm ou plus et ceux qui présentaient moins de 2 mm de KM [¹⁴]. Les recherches ont montré que la présence d’une largeur minimum de 2 mm de KM pouvait protéger contre les maladies péri-implantaires chez les patients dont la maintenance laisse à désirer [¹⁴, ¹⁵]. Par ailleurs, l’absence de KM a été associée à des niveaux de satisfaction plus faibles des patients quant à l’apparence de leurs implants [¹⁶].

Pour aborder les différents aspects et rôles des tissus mous péri-implantaires, leur traitement doit être mené en trois phases distinctes, basées sur les résultats souhaités à la fois par les cliniciens et par les patients (augmentation de la KMW ou de la MT).

Le but de cet article est de décrire la chronologie (avant, pendant, et après la pose de l’implant) et les techniques chirurgicales mises en œuvre pour augmenter les tissus mous autour des implants.

AUGMENTATION DES TISSUS MOUS AVANT LA POSE DE L’IMPLANT

Deux techniques principales peuvent être utilisées pour améliorer les tissus mous dans un site édenté cicatrisé avant la pose d’un implant. Elles comprennent une greffe gingivale libre pour augmenter la largeur de la muqueuse kératinisée, en particulier dans la zone postérieure, et la technique de la plateforme pour gagner suffisamment de volume tissulaire autour des implants placés dans la zone esthétique.

On observe souvent que les sites implantaires situés dans l’arcade mandibulaire postérieure présentent un vestibule peu profond et un manque de tissu kératinisé, avec la muqueuse alvéolaire qui est en continuité directe avec la muqueuse marginale de la couronne implantaire. Étant donné que la muqueuse alvéolaire est élastique et se déplace au-dessus des tissus sous-jacents, le brossage peut se révéler difficile et pénible pour le patient qui, de ce fait, n’arrive pas à éliminer la plaque bactérienne de façon efficace [¹⁷]. Cela peut augmenter le risque de voir se développer une mucosite et une péri-implantite. Dans ces situations, la technique de choix pour augmenter la KMW est la greffe gingivale libre (FGG) [¹⁸, ¹⁹].

Réalisation

La technique implique la préparation d’un lit receveur de forme trapézoïdale. L’incision coronaire suit le tracé du peu de tissu crestal kératinisé présent. Des incisions verticales mésiale et distale sont effectuées dans la muqueuse alvéolaire et uniquement du côté vestibulaire. L’élévation du lambeau se fait en épaisseur partielle profonde, en maintenant la lame parallèle à la surface osseuse jusqu’à ce que le périoste soit exposé sur 2 à 3 mm apicalement à la zone qui va recevoir la greffe (4 à 6 mm au total). Le lambeau muqueux qui a été libéré des insertions musculaires superficielles est éliminé à l’aide de ciseaux de microchirurgie. La greffe épithélio-conjonctive, prélevée au palais, doit avoir une hauteur de 4 à 6 mm et une épaisseur d’environ 1,5 à 2 mm. La greffe est fixée et stabilisée sur le lit receveur par une série de sutures : sutures simples interrompues le long de la ligne d’incision crestale, sutures matelassier verticales ancrées au périoste au niveau apical dans les coins mésial et distal, et sutures matelassier horizontales compressives, ancrées aux tissus coronaires du côté lingual et au périoste en apical. En l’absence d’insertions musculaires évidentes et avec un risque de saignement minime, on peut éviter la suture apicale de la muqueuse vestibulaire au périoste. L’implant peut être placé après un minimum de trois mois de cicatrisation sans incidents (^{figure 1}).

En présence d’une crête défectueuse, la technique de la plateforme de tissu conjonctif est l’approche chirurgicale recommandée [²⁰]. Cette technique, qui implique l’augmentation du volume de tissu mou avant la pose de l’implant, s’est avérée efficace en recréant des tissus mous péri-implantaires sains et esthétiques. La technique consiste à réaliser deux incisions horizontales, l’une en vestibulaire et l’autre en palatin, sur la partie occlusale de la zone édentée, puis l’élévation en épaisseur partielle d’un lambeau vestibulaire et palatin pour maintenir en place une zone de tissus mous supra-crestaux en forme de pyramide tronquée qui sera désépithélialisée. L’incision horizontale vestibulaire est reliée à un lambeau de type enveloppe avancé coronairement qui sera d’épaisseur totale sur 2-3 mm, puis d’épaisseur partielle, afin de permettre son avancement qui sera maximal au niveau de la plateforme de tissu conjonctif. Le lambeau palatin est élevé en épaisseur partielle, en partant de l’incision crestale horizontale et en créant un long biseau en maintenant la lame à un angle pour atteindre l’os palatin dans la position la plus apicale possible. L’objectif de ce lambeau est d’exposer la surface palatine de la plateforme de tissu conjonctif pour faciliter les sutures et la stabilisation des greffes de tissu conjonctif ; de plus, elle va servir d’ancrage pour le lambeau vestibulaire afin d’assurer une cicatrisation de première intention au-dessus de la plateforme de tissu conjonctif. Une greffe gingivale libre est prélevée du palais et désépithélialisée hors de la cavité buccale ; Sa longueur et son épaisseur doivent être adaptées en fonction de la dimension du défaut. D’autres greffes peuvent être nécessaires, et le palais latéral ainsi que la tubérosité peuvent être utilisés comme sites donneurs. La greffe de tissu conjonctif est fixée à la surface occlusale de la plateforme à l’aide de deux sutures matelassier internes placées aux coins mésial et distal du site édenté, et l’autre greffe de tissu conjonctif est positionnée sur la partie vestibulaire de la plateforme et stabilisée coronairement à l’aide de sutures périostées (ancrage périosté). Le lambeau avancé coronairement est alors stabilisé à l’aide de sutures suspendues autour du cingulum palatin-lingual dans les papilles anatomiques désépithélialisées adjacentes avec des sutures interrompues simples (en prenant soin de ne pas perforer le tissu greffé au niveau de la zone édentée). De cette manière, le lambeau vestibulaire glisse par-dessus la greffe occlusale jusqu’à rejoindre le lambeau palatin pour obtenir une fermeture de première intention lors de la cicatrisation. Pour être sûr d’obtenir un volume de tissu mou adéquat, il est conseillé d’attendre durant une période de 4 à 6 mois, voire 8 à 9 mois en fonction de l’importance du défaut, avant la pose de l’implant (^{figure 2}).

AUGMENTATION DES TISSUS MOUS DURANT LA POSE DE L’IMPLANT

Il existe des preuves solides indiquant qu’une greffe de tissu conjonctif durant la pose d’un implant peut aider à réduire la probabilité des modifications de contours post-chirurgicales et de remodelage des tissus durs et mous. En particulier, l’utilisation d’une greffe de tissu conjonctif enfouie permet d’augmenter la hauteur et l’épaisseur des tissus mous supra-crestaux, améliorant ainsi l’apparence et la stabilité osseuse de l’implant, tout en réduisant simultanément l’apparition d’une déhiscence des tissus mous péri-implantaires [⁸, ²¹].

Réalisation

Cette technique implique la réalisation d’un lambeau de type enveloppe avancé coronairement (« approche frontale ») [²²] associé à une greffe de tissu conjonctif (CTG), qui peut être stabilisée à l’aide de sutures interrompues à la base des papilles anatomiques ou sur la face interne du lambeau au niveau des sites implantaires à l’aide de sutures matelassier horizontales en position juxta-marginale. Pour obtenir des résultats optimaux, les dimensions de la greffe de tissu conjonctif doivent s’étendre coronairement de 1 mm à partir du niveau du tissu mou marginal de la dent homologue de référence, et jusqu’à 2-3 mm en apical de la crête osseuse vestibulaire au niveau du site implantaire. Il est recommandé que l’épaisseur de la greffe plus l’épaisseur du lambeau vestibulaire soit d’au moins 2 mm. Cette approche peut être appliquée lors d’une implantation immédiate ou différée, et le recours à des systèmes d’implantation guidée est essentiel dans la zone esthétique, étant donné que cela permet l’élévation d’un seul lambeau vestibulaire de type enveloppe, évitant ainsi le déchirement des tissus aux niveaux crestal, interproximal et palatin [²³]. De plus, la planification numérique guidée de la pose d’implant facilite la fabrication d’une couronne provisoire parfaitement ajustée, réduisant ainsi le temps opératoire d’une étape de rebasage (^{figure 3}).

De même, une approche similaire peut également être appliquée dans la zone postérieure à l’aide d’implants transmuqueux et en suturant la greffe de tissu conjonctif sur la face interne du lambeau. Les recherches indiquent que, dans un futur proche, l’utilisation de cette technique particulière pourra améliorer de façon significative la hauteur et l’épaisseur des tissus mous entourant les implants dentaires, tout en maintenant des résultats conformes sur une durée prolongée [²⁴] (^{figure 4}).

AUGMENTATION DES TISSUS MOUS APRÈS LA POSE D’IMPLANT

Lorsque les implants sont déjà placés et mis en charge, en particulier à la mandibule, et de même que dans la zone édentée précédemment décrite au premier paragraphe, il est fréquent d’observer des situations cliniques qui montrent une absence totale ou une quantité minime de tissu kératinisé, bien souvent associées à une profondeur de vestibule réduite et une insertion musculaire coronaire. Dans ces situations, lorsqu’il n’y a pas de demande esthétique, l’objectif principal est de reconstruire/ augmenter la quantité de muqueuse kératinisée et d’approfondir le vestibule, afin de faciliter les mesures d’hygiène buccale du patient et, en même temps, réduire le risque de déhiscence des tissus mous péri-implantaires (P-STD). La technique chirurgicale la plus indiquée pour obtenir ces résultats est la greffe gingivale libre (FGG).

Réalisation

La procédure est similaire à celle décrite dans le chapitre « avant » l’aménagement des tissus : un lit receveur de forme trapézoïdale est réalisé entièrement en épaisseur partielle, exposant le périoste sur une hauteur de 5 mm ; le lambeau ainsi soulevé est éliminé à l’aide de ciseaux de microchirurgie, et la muqueuse alvéolaire résiduelle est libérée des insertions musculaires. Ensuite, la greffe gingivale libre prélevée au palais est une greffe de tissu épithélio-conjonctif dont la dimension apico-coronaire doit être de 4 à 5 mm, alors que sa partie mésio-distale doit mesurer environ 6 mm de plus que le diamètre de l’implant (3 mm en mésial et 3 mm en distal) ; son épaisseur doit être de 1,5 à 2 mm. La greffe de tissu épithélio-conjonctif est stabilisée sur le lit receveur à l’aide de plusieurs techniques de suture : des sutures simples interrompues au niveau de l’incision horizontale dans le tissu kératinisé ; des sutures matelassiers verticales externes avec ancrage périosté en apical au niveau des angles mésial et distal ; et des sutures matelasiers horizontales compressives ancrées au périoste au niveau apical de la greffe et suspendues autour du pilier de cicatrisation de l’implant ou de la couronne. À cet égard, il convient de souligner que toute la chirurgie, en particulier l’élévation du lambeau, est facilitée par l’absence des composantes prothétiques (couronne implanto-portée ou même pilier de cicatrisation) ; d’un autre côté, le pilier de cicatrisation est essentiel pour placer les sutures suspendues. Après la suture, il convient de vérifier les mouvements des lèvres et des joues, en s’assurant que celles-ci ne déstabilisent pas le tissu greffé (^{figure 5}).

Si une pose d’implant en deux temps est jugée nécessaire, il est d’usage de réaliser les techniques de greffe de tissu mou en même temps que la phase de connexion du pilier. Étant donné qu’une intervention chirurgicale est nécessaire pour la connexion du pilier, c’est un moment favorable pour se préoccuper de tous les problèmes concernant la muqueuse kératinisée ou l’épaisseur de la muqueuse. En fonction du cas clinique, on peut utiliser soit le lambeau avancé coronairement plus une CTG, soit une technique de FGG. La première technique peut être mise en œuvre pour augmenter l’épaisseur du tissu mou supra-crestal, alors que la seconde approche est généralement préférée pour augmenter la largeur de la muqueuse kératinisée et la profondeur du vestibule.

CONCLUSION

La connaissance des différentes techniques disponibles pour améliorer les tissus mous autour des implants est essentielle. L’une des techniques mondialement reconnues est celle du lambeau avancé coronairement, qui peut être réalisée en y associant une greffe de tissu conjonctif et une greffe gingivale libre (greffe épithélio-conjonctive). Le résultat de chaque technique peut varier selon le moment auquel elle est réalisée. Pour obtenir le résultat désiré, les cliniciens peuvent opter pour une technique ou une autre. Par conséquent, il est important de comprendre l’objectif ultime de la réhabilitation implantaire afin de choisir la technique la plus adaptée au résultat souhaité.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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