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Clinic n° 05 du 01/05/2024

 

ACCIDENTS INFECTIEUX EN IMPLANTOLOGIE ORALE

Dossier

Emmanuel GOUËT  

Praticien attaché, Service de Chirurgie maxillo-faciale, CHI de Villeneuve-Saint-Georges. Exercice limité à l’Implantologie et à la Parodontologie, Paris.

L’engouement pour l’implantologie orale repose sur l’opportunité que cette discipline offre en termes de bénéfices thérapeutiques et de taux de succès rapportés des traitements. Si la péri-implantite s’est invitée en tête des préoccupations qui viennent obscurcir ce tableau idyllique, des infections postopératoires parfois très précoces peuvent compromettre la survie des implants ou altérer l’état de santé général de nos patients.

Au regard des décennies passées, les réhabilitations orales implanto-prothétiques s’avèrent des procédures fiables, reproductibles et pérennes. Toutefois des complications peuvent survenir et compromettre le maintien des implants et la réalisation de la prothèse implanto-portée. On distingue des complications précoces survenant avant la mise en charge des implants (classiquement durant la période cicatricielle devant conduire à l’ostéo-intégration des implants) et des complications tardives advenant dans la période qui suit leur mise en charge prothétique. Parmi toutes les causes pouvant entrainer la perte d’un implant, les infections en période cicatricielle après la pose d’un implant dentaire sont rarement observées et décrites dans la littérature.

GÉNÉRALITÉS

Définition

Les infections survenant au niveau du site opéré sont considérées habituellement comme associées aux soins dans les cas où elles se produisent dans les 30 jours postopératoires ou dans les cas de mise en place d’un implant ou d’une prothèse dans l’année qui suit l’intervention. De manifestation précoce ou tardive, elles peuvent survenir à la suite d’une inoculation directe par contamination du site chirurgical, d’un contact direct avec un foyer infectieux contigu ou d’une bactériémie secondaire.

Le diagnostic repose sur l’analyse des signes cliniques (œdème, rougeur, drainage purulent péri-implantaire de pus ou de fistule dans la zone chirurgicale), des symptômes (caractéristiques douloureuses, trismus, chaleur, fièvre, altération de l’état général…), de paramètres hématologiques, microbiologiques et radiologiques (figure 1) parfois combinés.

La stratégie de prise en charge de l’infection diagnostiquée tient compte du niveau de risque infectieux du patient et repose sur l’adoption des mesures appropriées pour l’éradiquer. Face à l’hétérogénéité des cas, l’option chirurgicale - débridement, révision du site, ablation complète ou partielle des matériaux de substitution osseuse (MSO), dépose du matériel implantaire… - s’accompagne ou non d’une antibiothérapie curative et de consignes renforcées d’hygiène orale. La prescription antibiotique, toujours parcimonieuse et réfléchie, répond à une analyse rigoureuse de la situation [1] (figure 2). En présence de signes infectieux locaux associés à un retentissement d’ordre général, le patient doit faire l’objet d’une prise en charge hospitalière.

Prévalence

Les infections postopératoires sont considérées comme une complication rare, concernant de 6,5 [2] à 10 % des patient [3] et atteignant 1,6 à 11,5 % des implants [4], et surviennent généralement au cours du premier mois suivant la chirurgie d’implantation [2] Ces infections compromettent les deux tiers des sites implantaires atteints [2, 5] et peuvent donc être considérée comme des événements rares mais significativement préjudiciables au pronostic des implants.

Camps-Font et al. [2] rapportent que les implants mis en charge et ayant précédemment subi une infection postopératoire présentent un pronostic péjoratif à court terme (un taux de réussite de 50 % après une période de suivi moyenne de 43 mois) et à moyen terme [4], même après une mise en charge fonctionnelle satisfaisante (figure 3).

PRÉVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

Prévention du risque infectieux lié à l’intervention

La situation bucco-dentaire du patient ne doit pas l’exposer au risque d’une contamination endogène. En premier lieu et avant toute chirurgie, l’ensemble des foyers infectieux potentiels, latents ou patents, doit être éradiqué. L’état parodontal du patient est susceptible de compromettre la thérapeutique conduite et nécessite une prise en charge initiale pour s’assurer de la stabilité de l’assainissement obtenu.

La prévention du risque infectieux repose sur le respect de plusieurs principes. Du côté du patient, l’observation des consignes pré et postopératoire (observance thérapeutique, hygiène orale…) est primordiale de même que l’élimination des foyers infectieux latents ou patents présents en bouche (figure 4). Pour l’équipe thérapeutique, il s’agit de se conformer aux règles d’hygiène et d’asepsie propres à la chirurgie orale (recommandations des conditions d’intervention édictées par la HAS et la DGS), de suivre les recommandations de prescription d’antibiothérapie prophylactique éventuelle pour les actes chirurgicaux en implantologie [6] mais aussi d’optimiser la cohérence de l’équipe chirurgicale et de limiter l’invasivité chirurgicale (étendue de l’exposition du site et durée d’intervention).

Prophylaxie antibiotique

La prévention du risque infectieux s’envisage en priorité pour préserver la santé du patient. Son deuxième volet s’oriente vers les dispositions pour assurer le succès des interventions en mettant à profit une conduite propice. Plusieurs études [7-10] ont suggéré qu’il existait un bénéfice de la prophylaxie antibiotique vis-à-vis de l’ostéo-intégration et, dans une moindre mesure, sur l’infection postopératoire (voire sans effet significatif) chez des individus en bonne santé [3, 11]. Selon la revue systématique et méta-analyse de Torof [12], l’utilisation prophylactique d’antibiotiques s’avère significativement efficace dans la prévention de l’infection, mais pas dans celle des complications et suites postopératoires (déhiscence de la plaie, douleur, œdème, suppuration, ecchymoses, instabilité de l’implant…). Toutefois rien ne permet de la recommander chez les patients qui ne présentent pas un risque élevé d’endocardite infectieuse (EI), conformément aux recommandations de l’ANSM [13].

Un récent essai clinique multicentrique, prospectif, randomisé, contrôlé et en double aveugle [14] a analysé les échecs précoces et les infections postopératoires implantaires chez des patients relativement ou totalement sains recevant 2 grammes d’amoxicilline 1 heure avant une intervention implantaire. Cette étude conclut qu’un traitement antibiotique prophylactique ne devrait être prescrit que sur la base de lignes directrices fondées sur des données factuelles afin d’éviter l’utilisation excessive et abusive d’antibiotiques favorisant l’apparition de résistances bactériennes liées à une démarche systématique qui devrait être évitée [15].

Pour les patients candidats à un traitement implantaire et à une prophylaxie antibiotique (conditionnée par leur état de santé et la procédure chirurgicale préconisée), l’ANSM recommande depuis 2011 chez l’adulte une prise unique dans l’heure précédant l’intervention (amoxicilline 2 grammes ou clindamycine 600 mg en cas d’allergie ou d’intolérance aux β-lactamines).

Cette recommandation s’étend à l’ensemble des patients immunodéprimés quelle que soit la procédure implantaire, tout en tenant compte du rapport bénéfice/risque de l’intervention. Dans la population générale (excluant les patients immunodéprimés ou ceux à haut risque d’EI), la mise en place d’implants ou leur activation ne requiert pas d’antibioprophylaxie. Pour cette population la prophylaxie antibiotique est recommandée dans le cas des élévations sinusiennes avec ou sans MSO, les greffes osseuses en onlay ou les techniques de régénération osseuse.

Prévention du risque infectieux lié au patient

Par leur statut médico-biologique certains patients sont plus particulièrement exposés au risque de développer une infection postopératoire : les patients diabétiques (glycémie mal ou non contrôlée) [16], les patients soumis à des addictions, les patients fumeurs [13, 17], les patients présentant des déficits immunitaires congénitaux et acquis (infection VIH avec immunodépression, corticothérapies et thérapies immunosuppressives) [13] et les patients ayant subi une irradiation cervico-faciale ou traités par des anti-résorptifs [16].

Enfin, on identifie une catégorie de patients particulièrement susceptibles de développer une endocardite infectieuse (EI) et de voir engager ainsi leur pronostic vital. Conformément aux lignes directrices de recommandations européennes [18], le rapport d’experts conduit en 2017 [13] sur l’évaluation et la prise en charge buccodentaire des patients atteints de cardiopathies valvulaires proposaient le maintien de la contre-indication de l’implantologie orale chez les patients présentant un antécédent d’EI.

INFECTIONS CONSÉCUTIVES À DES PROCÉDURES IMPLANTAIRES SPÉCIFIQUES

Certaines procédures chirurgicales implantaires peuvent induire une majoration du risque infectieux en comparaison à une chirurgie implantaire conventionnelle menée sur un site déjà édenté. La complication infectieuse peut altérer la qualité du résultat attendu en entraînant une déhiscence tissulaire, une ostéo-intégration incomplète de l’implant, voire la perte de ce dernier.

Extraction/implantation immédiate (EII)

Selon la littérature scientifique, la présence d’une infection parodontale ou endodontique intéressant une dent condamnée ne semble pas interdire la mise en place d’un implant simultanément à l’avulsion dentaire. Le risque infectieux relatif à la contamination directe de l’implant ne peut être exclu mais le débridement minutieux de l’alvéole et son irrigation à la chlorhexidine 0,12 % conduisent à des résultats péri-implantaires statistiquement satisfaisants pour les implants immédiats dans des sites infectés pour certains auteurs [19, 20] alors que d’autres alertent sur un risque d’échec significativement plus élevé pour les EII menées dans des sites infectés [21].

Extraction partielle et implantation immédiate (Socket Shield Technique (SST))

Cette procédure largement publiée depuis 2010 peut aboutir à une infection du site implantaire et c’est pourquoi, malgré son intérêt certain, la technique de socket shield est rigoureusement contre-indiquée en cas d’atteinte parodontale, d’infection en phase aiguë, de fractures ou de pathologies intéressant la portion vestibulaire de la racine (infection carieuse, résorption interne ou externe) [22].

Préservation d’alvéole d’extraction (PAE)

La préservation de la crête alvéolaire est présentée comme une procédure offrant des résultats intéressants pour le maintien de la largeur et de la hauteur de la crête alvéolaire par rapport à une simple extraction dentaire. Les complications précoces dans les deux premières semaines de l’intervention comprennent l’infection (2,8-9,1 %) et la déhiscence tissulaire (2,6 %) [23]. En outre, le taux d’échec précoce de l’implant associé à la PAE apparaît majoré (respectivement 3,3-1,6 % contre 0,6 % sans PAE), ce qui incite les auteurs à ne pas considérer la PAE comme une procédure anodine consistant simplement à « remplir l’alvéole d’extraction avec un matériau de greffe ».

INFECTIONS CONSÉCUTIVES À DES CHIRURGIES PRÉ OU PÉRI-IMPLANTAIRES

Infections rares consécutives à des infections implantaires et nécessitant une prise en charge hospitalière urgente

Certains cas d’infections comme les ostéomyélites peuvent connaître un développement inattendu mais heureusement exceptionnel à distance du foyer initial et présenter une évolution inquiétante (figure 5). La littérature médicale met en évidence ces complication rares mais destructrices consécutives à des chirurgies implantaires [24, 25]. Leur traitement repose sur un processus long et difficile nécessitant une antibiothérapie à long terme et des interventions chirurgicales multiples [24]. D’autres rapports de cas font état de complications infectieuses tout aussi dévastatrices comme la fistule carotido-caverneuse se manifestant par un syndrome de Tolosa-Hunt [26], une cellulite orbitaire imposant une énucléation [27], une fistule artério-veineuse durale [28] ou encore la perte du cartilage nasal [29]. Le praticien doit pouvoir détecter précocement l’apparition de signes de gravité ou une altération préoccupante de l’état général de son patient pour l’orienter en urgence vers une structure hospitalière pouvant assurer sa prise en charge.

Infections liées aux techniques d’augmentation osseuse

Certaines situations cliniques indiquent le recours à des techniques d’augmentation des tissus durs délicates pour lesquelles le risque infectieux est majoré.

Augmentations osseuses

Dans une étude récente, Sanz-Sanchez [17] ressence et classe les différents types de complications relatives aux techniques d’augmentations osseuses. Une infection importante liée à une colonisation bactérienne peropératoire ou postopératoire à travers la plaie du tracé d’incision ou par les dents bordantes peut survenir mais sans nécessairement présenter de signe d’exposition du greffon. Son incidence est faible dans la plupart des études (< 10 %). la prévalence des complications associant une exposition des greffons et d’éventuelles infections concomitantes varie (de 21,4 % à 37,5 %) en fonction de la procédure d’augmentation suivie et du matériau de substitution utilisé. les complications observées imposent une réponse thérapeutique associant ou non chirurgie et cure antibiotique. dans certains cas, une approche chirurgicale est nécessaire pour drainer l’infection et résoudre l’abcès. si l’infection persiste, le retrait du greffon doit être envisagé, avec pour conséquence l’échec de la procédure de régénération

Régénération osseuse

Une contamination bactérienne précoce de membrane barrière non résorbable peut conduire à des infections post-chirurgicales nécessitant généralement sa dépose rapide. La complication infectieuse peut survenir dans un deuxième temps, après une exposition et une contamination de la membrane barrière en polytétrafluoroéthylène (PTFE) expansé (figure 6). Cette complication d’exposition présente un taux d’incidence moyen de 24,4 % [17] contre 16,3 % pour les membranes barrières résorbables qui, une fois exposées, se dégradent rapidement, ce qui leur confère cet avantage de cicatrisation spontanée de la muqueuse buccale.

Il est primordial d’éliminer toute source potentielle d’infection susceptible d’affecter la greffe et/ou d’autres matériaux de régénération car l’implication de certaines bactéries parodontopathogènes dans l’exposition prématurée des membranes a été démontrée de longue date [30]. C’est pourquoi le traitement de la parodontite, ou plus généralement des caries ou des pathologies endodontiques, préalable à toute procédure d’augmentation est indispensable [31]. Ce principe de précaution s’inscrit dans la démarche de bonne pratique qui prélude à toute intervention à visée implantaire.

Urban et al. [31] ont proposé une classification de l’exposition de la membrane lors de régénérations osseuses guidées en fonction du temps d’exposition après la procédure chirurgicale et établissent une proposition de conduite à tenir (tableau 1).

Élévation sinusienne

L’élévation sinusienne constitue une technique d’augmentation osseuse fréquente, éprouvée, fiable et reproductible des sites implantaires prémolaires et molaires maxillaires. La récente revue systématique [32] rapporte que l’occurrence de l’infection du site d’élévation sinusienne intéresse 0,5 à 11,6 % des procédures conduisant à l’échec de l’implant ou à des complications.

Les infections aiguës ou chroniques sinusiennes (figure 7) peuvent résulter de fautes d’asepsie ou de la contamination du sinus maxillaire par la flore buccale dans des conditions chirurgicales aseptiques ou, encore, d’une migration d’un implant ou du matériau dans le sinus, ce qui nécessite le plus souvent une méatotomie car toute antibiothérapie, même prolongée, demeure inefficace sans drainage sinusien. En l’absence de ce geste, la sinusite peut s’étendre, réalisant alors une pansinusite antérieure [33] ou encore des complications graves, telles que la cellulite orbitaire, les infections extra-durales et sous-durales et l’ostéomyélite [34].

Une reprise chirurgicale de l’élévation sinusienne est envisageable après une évaluation radiologique et de préférence une réévaluation ORL pour confirmer une guérison complète des sinus (qui en moyenne nécessite de 6 à 9 mois) (figure 8).

Prise en charge de l’infection

Le traitement d’une infection bactérienne procédant d’une intervention implantaire repose sur des gestes locaux adéquats (débridement, drainage, chirurgie, dépose du matériel implantaire et/ou de l’implant) complétés par l’administration d’antibiotiques par voie systémique que l’on peut qualifier de probabiliste (contrairement à l’antibiothérapie documentée sur la base d’un prélèvement microbiologique permettant d’élaborer un antibiogramme).

Le tableau 2 résume les différentes caractéristiques des infections concernant les augmentations osseuses à visée implantaire.

Devant une infection à laquelle se surajoutent une fièvre, un trismus, une adénopathie ou un œdème, l’antibiothérapie curative (tableau 3) accompagne le traitement étiologique mais ne le remplace pas ni ne le repousse.

CONCLUSION

Le risque d’une infection consécutive à une intervention implantaire, bien que limité en termes de prévalence et de gravité, ne peut être ignoré. Des conséquences rares mais funestes sont possibles. Il est nécessaire de pouvoir détecter l’infection dès les premiers signes et de réagir de manière appropriée mais, initialement, il est capital d’adopter une logique de prévention des risques de complications postopératoires infectieuses de la chirurgie implantaire et pré-implantaire. Cette démarche regroupe l’évaluation médico-biologique minutieuse, la résolution préventive des foyers infectieux buccodentaires, la décision éventuelle d’une prophylaxie antibiotique, l’application d’une logique opératoire de maîtrise du risque de contamination et, enfin, après la chirurgie, de l’adaptation de la thérapie pharmacologique, des mesures d’hygiène orales personnalisées et des visites de contrôle. En cas d’événement infectieux incontrôlé, il faut surtout savoir passer la main et orienter, au besoin, en service spécialisé avant que les complications ne prennent une ampleur démesurée.

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Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.