Éviter la réalisation d’un traitement endodontique améliore les taux de survie des dents permanentes [¹]. Face à cette observation, la dentisterie restauratrice et l’endodontie prennent en compte, depuis quelques années déjà, cette nécessité de s’orienter vers une approche minimalement invasive fondée sur la préservation de la vitalité pulpaire. Les thérapeutiques de préservation de la vitalité pulpaire incluent les coiffages pulpaires (indirects et directs) ainsi que les pulpotomies (partielles ou complètes).

Une meilleure connaissance de la biologie du complexe pulpo-dentinaire, associée au développement récent des ciments à base de silicate de calcium (CBSC), ont mené à une évolution des principes thérapeutiques permettant la préservation de la vitalité de la pulpe après une agression ou une blessure, résultant notamment d’un traumatisme ou d’une lésion carieuse profonde. Ainsi, alors que les thérapeutiques de préservation de la vitalité pulpaire étaient initialement réservées aux dents immatures pour permettre leur apexogenèse, elles concernent aussi actuellement les dents permanentes matures.

COIFFAGE PULPAIRE INDIRECT

Le coiffage pulpaire indirect (ou coiffage dentinopulpaire) est une procédure consistant à recouvrir la dentine par un matériau qui permettra de protéger le complexe pulpo-dentinaire et/ ou d’induire une dentinogenèse, l’objectif étant le maintien de la vitalité pulpaire [²].

Il est indiqué en présence de cavités juxtapulpaires, sur dents immatures et matures, dont la pulpe est vivante et asymptomatique ou présentant une symptomatologie légère compatible avec une inflammation pulpaire réversible (terminologie diagnostique de l’Association américaine des endodontistes, 2013 [³], ^{tableau 1}). Il peut intéresser de la dentine saine, dans le cadre d’une éviction carieuse non sélective (totale), mais également de la dentine cariée affectée ou infectée, dans le cadre d’une éviction carieuse sélective [²].

Ces approches (éviction carieuse totale versus éviction carieuse sélective) reflètent une philosophie différente et une absence de consensus quant à la prise en charge des lésions carieuses profondes, entre l’Association américaine des endodontistes (AAE) et la Société européenne d’endodontie (SEE) [², -⁶]. Malgré cette divergence, AAE et SEE s’accordent toutefois sur la nécessité de préserver la vitalité pulpaire.

ÉVICTION CARIEUSE NON SÉLECTIVE (TOTALE)

L’AAE préconise l’éviction carieuse non sélective (totale) de la lésion carieuse suivie, en cas d’exposition pulpaire, de la réalisation d’un coiffage pulpaire direct ou d’une pulpotomie partielle [⁶]. En absence d’exposition pulpaire, la réalisation d’un coiffage pulpaire indirect est indiquée si la cavité obtenue après éviction carieuse totale présente une proximité pulpaire directe. Il a en effet été montré que, en présence de cavités juxta-pulpaires, la réalisation d’un composite sans protection du complexe pulpo-dentinaire peut entraîner une inflammation pulpaire importante, parfois irréversible, pouvant aller jusqu’à la nécrose pulpaire [⁷].

Les matériaux utilisés pour le coiffage pulpaire indirect doivent présenter les qualités suivantes :

- être biocompatibles ;

- stimuler les fonctions pulpaires ;

- permettre une isolation thermique, électrique et chimique ;

- avoir une résistance mécanique suffisante ;

- présenter une compatibilité physico- chimique avec les matériaux d’obturation qui les recouvrent ;

- avoir une étanchéité marginale parfaite.

Les CBSC remplissent l’ensemble des qualités requises. Ils représentent ainsi des matériaux de choix pour cette indication, notamment lorsque l’épaisseur de dentine résiduelle en regard de la pulpe est inférieure à 0,5 mm, c’està- dire lorsque la pulpe est visible par transparence. Dans ces situations en effet, la pulpe est considérée comme exposée et nécessite d’être recouverte par les mêmes matériaux que ceux utilisés lors d’un coiffage pulpaire direct. En pratique, on s’orientera vers des CBSC à prise rapide et n’induisant pas de dyschromies (sans oxyde de bismuth), comme par exemple la Biodentine (Septodont), le TotallFill BC Root Repair Material (RRM) Fast Set Putty (FKG) ou le Well-Root PT (Vericom).

ÉVICTION CARIEUSE SÉLECTIVE

Contrairement à l’AAE qui préconise l’éviction carieuse totale, la SEE privilégie l’éviction carieuse sélective jusqu’à la dentine affectée ou infectée, ceci en cas de lésions carieuses profondes sur les dents asymptomatiques ou présentant une pulpite réversible [²] (^{tableau 1}). Cette approche consiste à retirer la totalité du tissu carieux en périphérie de la cavité, tout en laissant de la dentine affectée ou infectée en regard de la pulpe, avec pour objectif d’éviter une exposition pulpaire [²]. La dentine infectée est largement déminéralisée et contient de nombreuses bactéries cariogènes. La dentine affectée, quant à elle, n’est que partiellement déminéralisée et contient aussi des bactéries mais moins que la dentine infectée [⁸]. Pour les distinguer, on peut cliniquement s’aider de leur dureté (la dentine infectée, molle, peut être retirée facilement avec un excavateur manuel, tandis que la dentine affectée, plus ferme, résiste à l’excavation manuelle) [²]. La distinction dentine affectée/infectée reste cependant très difficile, voire impossible.

Bien que l’éviction carieuse sélective soit préconisée pour les lésions carieuses profondes, elle ne l’est pas pour les lésions carieuses extrêmement profondes [²]. Les deux atteignent le quart interne de la dentine, mais les lésions carieuses profondes sont séparées de la pulpe par une zone de dentine radiographiquement détectable, tandis que les lésions carieuses extrêmement profondes pénètrent toute l’épaisseur de dentine jusqu’à la pulpe [²]. Une analyse récente réalisée par Demant et al. en 2021 a montré que, contrairement aux lésions carieuses profondes, les lésions carieuses extrêmement profondes étaient associées à la présence de bactéries atteignant la pulpe [⁹]. La distinction radiographique entre lésions carieuses profondes et extrêmement profondes vise donc à quantifier le risque de pénétration bactérienne dans la pulpe et, donc, le risque d’être en présence d’une inflammation pulpaire plus sévère, incompatible avec une approche d’éviction carieuse sélective [²].

La distinction entre lésions carieuses profondes et extrêmement profondes n’est cependant pas toujours aisée et n’est possible que si la lésion carieuse est située sur une surface occlusale ou proximale. La deuxième difficulté réside dans la détermination exacte du stade d’inflammation pulpaire, dont va dépendre l’issue du traitement. Actuellement, le diagnostic de l’état pulpaire repose sur la réalisation d’une anamnèse dentaire, associée à un examen clinique et radiologique méticuleux [¹, ²]. Malheureusement, l’évaluation de l’état inflammatoire de la pulpe n’est pas totalement prévisible à l’aide des techniques diagnostiques actuelles, ces dernières étant subjectives, relativement rudimentaires et ne fournissant que des indications cliniques [¹, ²]. Une étude récente réalisée par Ricucci et al. en 2014 a cependant montré une concordance relativement bonne entre le diagnostic clinique pulpaire réalisé et l’aspect histologique réel de la pulpe [¹⁰]. Il a ainsi été montré que, parmi les dents pour lesquelles un diagnostic clinique de pulpe saine ou de pulpite réversible avait été posé, la corrélation entre diagnostic clinique et histologique était de 96,6 %. Seules deux des 59 dents analysées présentaient en fait des signes histologiques d’inflammation pulpaire irréversible. À l’inverse, parmi les dents pour lesquelles un diagnostic clinique de pulpite irréversible symptomatique avait été posé (selon la terminologie diagnostique de l’AAE, 2013 [³], ^{tableau 1}), la corrélation entre le diagnostic clinique et histologique était de 84,4 %. Cinq des 32 dents analysées présentaient en fait un diagnostic histologique d’inflammation pulpaire réversible. Ces données indiquent que l’utilisation de la classification de l’état pulpaire en pulpite réversible et irréversible, bien qu’imparfaite, permet dans une grande partie des cas de poser correctement l’indication d’éviction carieuse sélective [¹⁰].

Protocoles

L’éviction carieuse sélective peut se faire en 2 temps (avec réintervention, technique stepwise) ou en 1 temps (sans réintervention).

Les étapes de la technique stepwise sont les suivantes :

- sous champ opératoire, le tissu carieux est retiré de la périphérie de la cavité vers le centre. Une fine couche de dentine infectée/ molle est laissée en place en regard de la pulpe pour éviter l’effraction pulpaire. Au niveau des limites périphériques de la cavité cependant, toute la lésion carieuse doit être éliminée [²] ;

- un coiffage indirect est ensuite réalisé, l’épaisseur de dentine infectée laissée en place en regard de la pulpe ne pouvant pas être évaluée cliniquement avec précision, il est recommandé d’utiliser soit un CBSC, soit un CVI/CVIMAR [²]. Si un CBSC est utilisé, il devra être recouvert d’une reconstitution coronaire étanche comme un CVI/CVIMAR ou un composite. Les CVI/CVIMAR pourront quant à eux être injectés dans l’ensemble de la cavité, pour servir à la fois de matériaux de coiffage et de restauration coronaire provisoire ;

- après une période qui varie entre 6 et 12 mois, une réintervention a lieu pour éliminer le séquestre carié résiduel et mettre en place une restauration d’usage.

L’objectif de sceller de la dentine infectée sous une restauration coronaire étanche pendant 6 à 12 mois est de priver les bactéries de substrats provenant de la cavité buccale, afin de réduire leur pathogénicité. Une réduction graduelle de l’activité et de la progression de la lésion carieuse va ainsi avoir lieu, laissant du temps au complexe pulpo-dentinaire pour se défendre et donc pour former de la dentine tertiaire et péri-tubulaire. Cette dentine tertiaire va fournir une protection supplémentaire à la pulpe et va permettre de réduire le risque d’exposition pulpaire lors de la réintervention. En plus de présenter les qualités requises d’un matériau de coiffage indirect (voir ci-dessus), l’intérêt des CBSC et des CVI/CVIMAR utilisés dans le cadre de l’éviction carieuse sélective réside dans leur activité antibactérienne [¹¹, ¹²]. En ce qui concerne les CBSC, leur puissante action antibactérienne résulte de leur pH alcalin qui se situe aux alentours de 12 [¹¹], tandis que l’activité antibactérienne des CVI/ CVIMAR résulte de la libération de fluor [¹²].

Actuellement, l’intérêt d’une réintervention pour éliminer le séquestre carié résiduel a été remis en question et certains auteurs pensent qu’elle n’est pas nécessaire [¹³], d’autant que la réouverture de la cavité présente un risque inutile d’exposition pulpaire. Ricketts et al. en 2019, ont ainsi montré que, par rapport à l’éviction carieuse totale, l’incidence d’exposition pulpaire est réduite de 56 % avec la technique stepwise et de 77 % avec l’éviction carieuse sélective en un temps, sans réintervention [¹⁴].

L’approche opératoire de la technique d’éviction carieuse sélective en un temps est similaire à celle de la technique stepwise, à la seule différence qu’il n’y a pas de réintervention pour retirer le séquestre carié résiduel. Le matériau de coiffage pulpaire indirect est ainsi recouvert d’emblée par la restauration coronaire permanente.

Taux de succès

En ce qui concerne la longévité des restaurations, dans leur revue systématique de la littérature en 2016, Hoefler et al. ont rapporté un taux de succès de plus de 88 % à 2 ans, pour les 2 techniques d’éviction carieuse sélective (avec ou sans réintervention) [¹⁵]. Des taux de survie similaires pour les 2 techniques ont également été rapportés à 5 ans post- traitement (76 % avec réintervention ; 79 % sans réintervention) dans l’étude clinique randomisée réalisée par Jardim et al. en 2020, suggérant que la présence de tissus cariés sous les restaurations n’affecte pas leur longévité [¹⁶]. Concernant la vitalité pulpaire, Hoefler et al., ont rapporté qu’à 2 ans, elle était maintenue dans plus de 96 % des cas pour chacune des 2 techniques [¹⁵]. À 3 ans cependant, l’étude clinique randomisée réalisée par Maltz et al. a montré un taux de préservation de la vitalité pulpaire significativement plus élevé pour l’approche en 1 temps (96 %) par rapport à la technique stepwise (83 %) [¹³]. À 5 ans, les mêmes auteurs ont rapporté un taux de survie de 80 % pour l’approche en 1 temps, contre 56 % pour la technique stepwise [¹⁷]. En ce sens, une récente revue systématique Cochrane a rapporté un risque plus élevé d’échecs pour la technique stepwise par rapport à l’éviction carieuse sélective en un temps [¹⁸]. Il a par ailleurs été montré que les lésions carieuses présentes sur une seule face (occlusale) sont généralement plus faciles à gérer et donnent de meilleurs résultats que les lésions carieuses présentes sur deux ou plusieurs surfaces [¹³], probablement en raison des difficultés à obtenir un scellement marginal efficace et à maintenir pour le patient une bonne hygiène bucco- dentaire interproximale.

COIFFAGE PULPAIRE DIRECT ET PULPOTOMIES PARTIELLES

Le coiffage pulpaire direct consiste à appliquer un biomatériau au contact direct d’une plaie pulpaire dans le but de maintenir la vitalité de la pulpe et de favoriser sa cicatrisation. La pulpotomie repose sur le même principe mais implique l’amputation du tissu pulpaire suspecté inflammé. Dans les deux cas, l’objectif est d’engendrer la formation de dentine tertiaire réparatrice (néoformation d’un pont dentinaire qui entraînera une nouvelle fermeture de la chambre pulpaire) [²].

Indications

Le coiffage pulpaire direct et la pulpotomie partielle représentent une alternative à la réalisation d’une pulpectomie, dans les situations suivantes [¹].

• Effraction pulpaire d’origine traumatique :

- si l’effraction pulpaire survient sur une dent permanente immature, tous les efforts doivent être faits pour préserver la vitalité pulpaire, ceci afin d’obtenir une apexogenèse avec poursuite de l’édification radiculaire. Selon les recommandations récentes de l’International Association of Dental Traumatology (IADT) et de la SEE [¹⁹, ²⁰], la préservation de la vitalité pulpaire est également le traitement de choix sur les dents permanentes matures avec effraction pulpaire d’origine traumatique, à moins qu’un ancrage radiculaire soit nécessaire ;

- les études montrent que la réalisation d’une pulpotomie partielle donne de meilleurs résultats que le coiffage pulpaire direct [²¹, ²²]. La pulpotomie partielle permet en effet de retirer la partie superficielle de la pulpe exposée afin de supprimer le biofilm bactérien qui s’y est déposé ainsi que la pulpe suspectée inflammée sous-jacente, augmentant ainsi les chances de succès (^{figure 1}).

• Pulpe vivante lésée accidentellement lors d’une préparation cavitaire (pour une restauration collée indirecte par exemple).

• Pulpe vivante sans symptomatologie ou présentant une inflammation pulpaire réversible (terminologie diagnostique de l’AAE, 2013 [³], ^{tableau 1}) exposée lors de l’éviction d’une lésion carieuse profonde ou extrêmement profonde, sur une dent permanente mature ou immature.

Protocole

Lorsqu’une thérapeutique de préservation de la vitalité pulpaire est envisagée, le respect strict des procédures d’asepsie est fondamental à l’obtention du succès clinique. Le champ opératoire doit donc être placé avant l’éviction de la lésion carieuse, ceci dès que l’on suspecte la survenue d’une exposition pulpaire [¹].

Le tissu carieux est retiré de la périphérie de la cavité vers le centre. Si une paroi coronaire est manquante, elle est restaurée à l’aide d’un composite ou d’un CVI/CVIMAR avant effraction pulpaire (^{figure 2}). Par ailleurs, à proximité pulpaire, une nouvelle fraise stérile est utilisée de façon à ne pas contaminer les tissus profonds.

Lors de l’effraction pulpaire, l’utilisation d’une aide optique (microscope opératoire) est nécessaire pour examiner en per-opératoire la dentine et le tissu pulpaire exposé et ainsi guider la décision thérapeutique. Quatre conditions sont à remplir avant d’entreprendre une thérapeutique de préservation pulpaire [²³] (^{figure 2}) :

- la dentine entourant la zone d’exposition pulpaire doit être saine, l’ensemble des tissus cariés doivent avoir été retirés ;

- il ne doit pas y avoir de copeaux dentinaires (générés par l’excavation) présents dans la plaie pulpaire ;

- la surface de la plaie pulpaire doit être uniformément rosée, sans zones jaunâtres liquéfiées et/ou zones sombres non saignantes ;

- l’hémostase doit être obtenue rapidement après application sur la plaie pulpaire de boulettes de coton stériles imbibées d’hypochlorite de sodium de 0,5 à 5 %. Selon Ricucci et al., (2019), l’hémostase doit être obtenue après 2/3 minutes [²³] alors que, selon Duncan et al., (2019), elle peut être obtenue après 5 minutes [²].

Avant de chercher à obtenir l’hémostase, il est recommandé de rincer la plaie pulpaire ainsi que la dentine adjacente avec de l’hypochlorite de sodium (^{figure 2}). Récemment, il a été montré que l’utilisation d’une solution d’hypochlorite de sodium à 2,5 % pour désinfecter la pulpe exposée ainsi que la dentine entourant la zone d’exposition pulpaire permet de réduire la douleur et l’échec précoce et d’augmenter le taux de succès. À 1 an, le taux de succès était de 55 % pour le sérum physiologique contre 89 % pour le NaOCl à 2,5 % [²⁴, ²⁵].

La quantité de tissu pulpaire retiré ou conservé va dépendre, d’une part, de l’évaluation clinique de l’inflammation pulpaire après visualisation directe sous microscope opératoire et, d’autre part, du temps nécessaire à l’obtention de l’hémostase. La présence d’un saignement prolongé indique en effet une inflammation pulpaire plus sévère [²⁶]. Ainsi, si l’hémostase ne peut être contrôlée facilement après l’effraction pulpaire, il faudra alors procéder à une pulpotomie avec amputation du tissu pulpaire suspecté inflammé jusqu’à ce qu’une hémostase puisse être obtenue, ou alors procéder à une pulpectomie. De même, une teinte jaunâtre au niveau de la pulpe est le signe d’une nécrose avec absence de circulation sanguine. Dans ces circonstances, la réalisation d’un coiffage pulpaire direct est contre-indiquée. Si la nécrose est partielle/ superficielle, il peut être envisagé de retirer les tissus pulpaires affectés jusqu’à obtention de tissus apparemment sains.

Après obtention de l’hémostase, rinçage de la cavité au sérum physiologique et séchage de la cavité, le matériau de coiffage pulpaire est délicatement placé sur la zone pulpaire exposée ainsi que sur la dentine adjacente (^{figure 2}). Le matériau utilisé doit présenter une excellente biocompatibilité et être capable d’assurer une bonne étanchéité. Il doit par ailleurs stimuler la cicatrisation et la réparation du tissu pulpaire restant et favoriser la dentinogenèse [¹]. Les CBSC présentent l’ensemble de ces qualités. Ainsi, bien que l’hydroxyde de calcium ait longtemps été utilisé, il tend actuellement à être abandonné au profit des CBSC du fait de son manque d’étanchéité, de son absence d’adhésion à la dentine et de la mauvaise qualité du pont dentinaire formé (présence de porosités, défauts en tunnels) [¹]. Le ProRoot MTA (Dentsply Sirona) a dans un premier temps été utilisé mais il tend à son tour à être détrôné par les CBSC à prise rapide n’induisant pas de dyschromies.

Effet des CBSC sur le tissu pulpaire

Les réactions tissulaires induites par les CBSC en contact avec la plaie pulpaire sont initiées par les nombreux échanges ioniques qui ont lieu à l’interface entre le matériau et la pulpe [¹¹, ²⁷]. La réaction initiale consiste en une hydratation des silicates di et tricalciques, entraînant la formation d’un gel de silicate de calcium hydraté et d’hydroxyde de calcium [¹¹, ²⁷]. Il va alors y avoir une libération continue d’ions calcium (Ca²⁺) et hydroxyle (OH^-), qui vont jouer un rôle clé dans les événements biologiques impliqués dans la néoformation du pont dentinaire [¹¹, ²⁷]. Le pH alcalin résultant de la libération des ions OH^- va, en plus de son action antibactérienne, induire l’activation de la phosphatase alcaline, favorisant ainsi la formation de nodules calcifiés. Le gradient de Ca²⁺ va quant à lui induire le recrutement, la prolifération et l’activation de cellules pulpaires indifférenciées [¹¹, ²⁷]. Les ions calcium vont de plus réagir avec le dioxyde de carbone et les ions phosphates présents dans le milieu pour former, respectivement, du carbonate de calcium et du phosphate de calcium (principal composant de l’hydroxyapatite). La réaction de précipitation des cristaux de phosphate de calcium va non seulement conduire à la formation d’une couche d’infiltration minérale contribuant à optimiser l’adhésion du ciment aux surfaces dentinaires, mais va également servir de matrice pour la minéralisation du nouveau pont dentinaire [¹¹, ²⁷]. Il a de plus été proposé que les ions Ca²⁺ ainsi que les sites de nucléation des cristaux de phosphate de calcium qui se sont formés à la surface du matériau en contact avec la pulpe représentent un signal important pour la différenciation des cellules pulpaires indifférenciées en pseudo-odontoblastes (ou odontoblast-like cells), permettant la néoformation d’un tissu minéralisé (dentine tertiaire réparatrice) dans les zones scellées [¹¹].

Taux de succès

Lorsque la procédure de préservation de la vitalité pulpaire est réalisée dans de bonnes conditions, les taux de succès sont élevés, y compris en cas d’expositions pulpaires liées à une lésion carieuse. En ce qui concerne les coiffages pulpaires directs, la revue systématique réalisée par Cushley et al. en 2021 a rapporté un taux de succès de 84 % à 2-3 ans et de 81 % à 4-5 ans si du MTA était utilisé comme matériau de coiffage, et un taux de succès de 86 % à 2-3 ans si la Biodentine était utilisée [²⁸]. Par ailleurs, deux méta-analyses récentes [²⁸, ²⁹] ont évalué l’efficacité à long terme des CBSC et de l’hydroxyde de calcium dans la réalisation des coiffages pulpaires directs et concluent que les CBSC ont un taux de succès plus important que l’hydroxyde de calcium. Ces méta-analyses sont cependant fondées sur des études jugées à haut risque de biais. En ce qui concerne les pulpotomies partielles, les revues systématiques réalisées par Albaiti et al. en 2022 et par Elmsmari et al. en 2019 ont rapporté un taux de succès de 90 à 92 %, à 2 ans post-traitement [³⁰, ³¹].

PULPOTOMIES CERVICALES

Initialement, les thérapeutiques de préservation pulpaire n’étaient envisagées qu’en présence de pulpes vivantes sans symptomatologie ou présentant une inflammation pulpaire réversible. L’inflammation pulpaire progresse cependant graduellement dans le temps et dans l’espace. En effet, il a été montré que, sur les dents diagnostiquées en pulpite irréversible, les changements histologiques indicatifs de cet état étaient confinés à la pulpe coronaire, en regard de la lésion carieuse. Dans la plupart des cas, le tissu pulpaire situé en deçà n’était pas inflammé [¹⁰].

Selon la SEE et l’AAE, les termes de diagnostic actuellement acceptés distinguant la pulpite réversible de la pulpite irréversible (^{tableau 1}) devront donc être révisés à l’avenir, pour éviter cette dichotomie réversible/irréversible et intégrer cette notion de gradation dans l’évolution de l’inflammation. En ce sens, une nouvelle classification a vu le jour distinguant la pulpite initiale, légère, modérée et sévère [³²] (^{tableau 2}).

Il a ainsi été proposé que, en cas de signes et de symptômes indiquant une pulpite irréversible symptomatique (terminologie diagnostique de l’AAE, 2013 [³], ^{tableau 1}), il soit possible de maintenir une partie de pulpe vitale grâce à la réalisation d’une pulpotomie cervicale. Le principe consiste à enlever complètement la pulpe coronaire et, si l’hémostase peut être obtenue dans les 6 à 10 minutes (selon les auteurs), à appliquer un biomatériau (CBCS putty à prise rapide) directement sur le tissu pulpaire au niveau des orifices canalaires, avant la mise en place d’une restauration permanente [¹, ²] (^{figure 3}).

Les études en sont à leur début mais les données actuellement disponibles indiquent que la pulpotomie cervicale représente une alternative thérapeutique à la réalisation d’un traitement endodontique sur les dents permanentes matures ou immatures présentant une pulpite irréversible [³³-³⁶]. Un taux de succès clinique et radiologique de 94 % et 88 % respectivement a ainsi été rapporté à 36 mois post-traitement par Cushley et al. en 2019 dans leur revue systématique de la littérature portant sur les dents matures [³³]. Toujours sur dents matures présentant une pulpite irréversible symptomatique, dans leur revue systématique de la littérature en 2022, Tomson et al. ont comparé la réalisation d’une pulpotomie à celle d’un traitement endodontique. Un taux de succès clinique de 98 % a été rapporté à 1 an pour les 2 approches, passant après 5 ans à 78,1 % pour la pulpotomie et à 75,3 % pour le traitement endodontique [³⁶]. En présence de signes évoquant une pulpite irréversible symptomatique, les études rapportent de bons taux de succès également lorsqu’une pulpotomie partielle, et non pas cervicale, est réalisée [³¹, ³⁶-⁴⁰]. Sur les dents immatures ou chez les patients jeunes, il est donc préférable dans la mesure du possible de s’orienter vers une pulpotomie partielle, car l’ablation totale du tissu pulpaire coronaire peut mettre fin à l’apposition de la dentine au niveau cervical, avec un risque de fracture cervicale de la dent traitée [⁴¹]. Certaines études ont par ailleurs montré que les dents présentant une inflammation pulpaire associée à la présence d’une raréfaction osseuse péri-apicale pouvaient être traitées avec succès par la réalisation d’une pulpotomie partielle ou cervicale [⁴²-⁴⁴].

Par rapport à la réalisation d’un traitement endodontique, la pulpotomie (partielle ou cervicale) non seulement permet le maintien de la vitalité pulpaire mais présente également l’avantage d’une mise en œuvre plus simple et plus rapide [¹]. Il n’en reste pas moins que le protocole clinique doit être extrêmement rigoureux, impliquant la mise en place du champ opératoire et l’utilisation d’aides optiques (^{figure 3}). Il faut de plus considérer que, en cas d’échec de la pulpotomie cervicale, il peut ensuite être difficile de réaliser un traitement endodontique conventionnel du fait de la survenue d’une oblitération canalaire.

D’autres d’études de haut niveau de preuves sont à présent nécessaires pour confirmer les données obtenues. Ces études devront de plus identifier les facteurs qui influencent le résultat du traitement [⁴⁵] et évaluer cette approche thérapeutique sur le long terme. La durée maximale d’observation rapportée dans les études réalisées jusqu’à présent est de 5 ans.

CONCLUSION

La bioactivité et l’étanchéité des matériaux de coiffage sont indéniablement des qualités fondamentales au succès des thérapeutiques de préservation de la vitalité pulpaire. Un autre élément fondamental concerne l’étanchéité de la restauration coronaire, qui doit empêcher toutes infiltrations bactériennes [⁴⁶]. Par ailleurs, après réalisation d’une thérapeutique de préservation pulpaire, la mise en place d’un suivi s’impose. Une évolution favorable se caractérise notamment par l’absence de signes de pathologie pulpaire ou péri-apicale ainsi que par la visualisation radiologique d’une poursuite de l’édification radiculaire (pour les dents immatures). Une pulpe cliniquement normale doit par ailleurs présenter une réponse normale aux tests de sensibilité pulpaire. Une réponse négative en cas de pulpotomie cervicale est cependant possible en raison de l’élimination du tissu pulpaire coronaire. Pour ces cas, l’absence de pathologie pulpaire ou péri-apicale est un signe de réussite [¹, ²].

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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