Le succès du traitement endodontique dépend essentiellement du contrôle de l’infection. Cependant, si le système canalaire est infecté, même avec une mise en forme et une irrigation efficace, il est impossible d’éliminer 100 % des micro-organismes, notamment du fait de la complexité anatomique de l’endodonte et de la capacité des bactéries à s’organiser en biofilm [¹].

L’obturation endodontique a ainsi pour objectif de permettre la préservation de l’environnement créé précédemment par la détersion canalaire, d’assurer une étanchéité/ herméticité canalaire afin d’emmurer les bactéries qui n’auraient pas été éliminées lors de la phase de désinfection et de prévenir les infiltrations bactériennes afin d’éviter une réinfection du réseau canalaire [²].

Pour accomplir ces objectifs, l’obturation canalaire doit théoriquement être en mesure [²] :

- de remplir l’intégralité du réseau pulpaire, y compris les volumes non instrumentés ;

- de prévenir les mouvements des bactéries ou de leurs toxines, du canal radiculaire vers les tissus péri-apicaux ;

- de prévenir les mouvements des fluides tissulaires vers l’intérieur du système canalaire.

Ainsi elle doit être vue comme la dernière étape du processus de désinfection et être considérée comme un scellement permettant d’emmurer les bactéries vivantes résiduelles à l’intérieur du canal et des tubuli dentinaires et de les priver de toute source de nutrition pour éviter leur prolifération [³]. La plupart des échecs endodontiques sont liés à une obturation canalaire incomplète ou de mauvaise qualité [⁴, ⁵] et donc à la persistance de bactéries dans le système canalaire.

Dans les techniques d’obturation endodontique traditionnelles, la gutta-percha (le principal matériau d’obturation), qui n’adhère pas à la dentine, est utilisée en association avec un ciment de scellement, qui appartient à l’une des 5 familles historiques suivantes :

- ciments canalaires à base d’oxyde de zinceugénol ;

- ciment canalaire à base de résine ;

- ciment canalaire à base d’hydroxyde de calcium ;

- ciment canalaire à base de verre ionomère ;

- ciment canalaire à base de silicone.

Néanmoins le ciment, ou sealer, est souvent considéré comme le maillon faible de la chaine des matériaux d’obturation [⁶] puisqu’il est dégradable, volumétriquement instable (retrait de polymérisation) et hydrophobe. Cela peut conduire, à long terme, à une recontamination bactérienne de l’endodonte. Par conséquent, pour minimiser ces inconvénients, la guttapercha, une fois terminées les étapes de mise en forme et de détersion, devrait occuper la quasi-totalité de l’endodonte canalaire et le ciment, jouant « simplement » le rôle de joint, devrait se limiter à une fine pellicule entre la gutta-percha et les parois canalaires. Cette tâche peut s’avérer difficile si l’on considère que la section des cônes de gutta-percha est circulaire et que celle de la plupart des canaux est ovale ou irrégulière. Pour cela, dans la pratique clinique, la gutta-percha est compactée latéralement à froid ou verticalement à chaud, en exploitant ses capacités de déformation.

Cependant les techniques de compaction nécessitent une courbe d’apprentissage assez longue, un équipement approprié et, dans la plupart des cas, sont chronophages. Pour ces trois raisons, la plupart des omnipraticiens [⁷, ⁸] utilisent la technique mono-cône avec les sealers conventionnels qui ne garantit pas une étanchéité idéale mais qui est facile à mettre en œuvre.

En utilisant la technique du cône unique avec les ciments conventionnels, la plus grande partie du volume canalaire sera remplie par le ciment avec, comme résultat, des multiples volumes vides et une perte de contact entre le ciment et les parois dentinaires même au niveau apical, due à la contraction de polymérisation qui résulte de la réaction de prise, à sa dissolution [⁹], à sa tension superficielle et à sa fluidité.

Il est évident que, dans une technique sealer-based, comme la technique mono-cône, les caractéristiques physico-chimiques du sealer, utilisé comme matériau de comblement, pourraient être décisives [¹⁰] pour obtenir une obturation tridimensionnelle de l’espace endodontique.

Il y a quelques années sont apparus sur le marché de nouveaux sealers : les ciments à base de silicate de calcium (CBSC), également appelés ciments hydrauliques ou ciments biocéramiques. Les CBSC présentent certains avantages par rapport aux ciments canalaires conventionnels :

- ils possèdent une excellente biocompatibilité ;

- du fait de leur bioactivité, ils possèdent de très bonnes propriétés d’étanchéité et d’adhésion à la dentine ainsi que la capacité à stimuler la réparation des tissus péri-apicaux ;

- ils ont des propriétés antimicrobiennes reconnues : les CBSC pourraient ainsi être l’un des rares matériaux d’obturation canalaire qui non seulement scellent le canal mais contribuent également à la phase de désinfection ;

- ils présentent une très bonne stabilité dimensionnelle pendant la réaction de prise et sont hydrophiles : ils peuvent donc durcir en présence d’humidité, ce qui est intéressant puisque la dentine est composée de 20 % d’eau ;

- ils présentent une mouillabilité et une viscosité idéales, ce qui optimise la qualité du scellement.

En raison de leurs caractéristiques physicochimiques, les CBSC peuvent être utilisés avec la technique mono-cône, permettant une obturation canalaire tridimensionnelle. Dans le cas d’utilisation d’un CBSC pour la technique mono-cône, les Anglo-Saxons préfèrent parler de cold hydraulic condensation ou condensation hydraulique à froid (CHC) pour souligner, avec le mot hydraulique, l’interaction entre l’eau et le sealer qui permet la réaction d’hydratation responsable des propriétés physico-chimiques de ces ciments et, avec le mot condensation, l’effet piston du cône de gutta-percha.

Aujourd’hui de nombreux CBSC ont été introduits sur le marché. Bien qu’ils soient tous à base de silicates de calcium, ils ont des compositions différentes, notamment en ce qui concerne le pourcentage total de silicates de calcium qui peut aller de moins de 20 % pour les CBSC à faible teneur en silicate à plus de 40 % pour les CBSC à haute teneur en silicate [¹⁰]. De ce fait, des différences dans leurs propriétés physiques et chimiques ainsi que dans leurs caractéristiques in vitro ont été décrites [¹¹, ¹²]. En plus de leur composition, ils diffèrent également dans leurs présentations. Les CBSC sont en effet disponibles sous forme pré-mixée ou sous forme de poudre liquide à mélanger [¹², ¹³]. Les formulations pré-mixées ont pour avantage de faciliter l’utilisation et de présenter une consistance reproductible et uniforme [¹³]. Le CBSC sealer est injecté directement dans le canal, ce qui rend la procédure d’obturation très ergonomique.

Dans le cas de canaux à section circulaire, la CHC implique l’utilisation d’un CBSC et d’un seul cône de gutta-percha adapté à la taille et au diamètre du dernier instrument de mise en forme utilisé ; dans les canaux ovales, à côté du maître cône, d’autres cônes de guttapercha peuvent être placés passivement (sans condensation latérale) [¹⁴].

La CHC est une technique si rapide et si simple que la possibilité de commettre des erreurs procédurales pendant son exécution est considérablement réduite [¹⁵].

La possibilité d’utiliser les CBSC avec la technique de compactage vertical à chaud a fait l’objet d’études par la communauté scientifique mais aucun avantage en termes de qualité de scellement et de pénétration à l’intérieur des tubuli dentinaires n’a été démontré [¹⁶-¹⁸]. Par ailleurs, l’exposition des ciments biocéramiques à des sources de chaleur entraîne une modification de leur viscosité et de leur temps de prise.

L’OBTURATION CANALAIRE PAR CONDENSATION HYDRAULIQUE FROIDE : GUIDE PRATIQUE

Préparation à l’obturation canalaire : sécher le canal

La réaction de prise des ciments biocéramiques est une réaction d’hydratation ; la présence d’humidité dans le canal est donc essentielle pour que le ciment durcisse.

Cliniquement, il faut en tenir compte car cela signifie que le canal doit rester humide. L’utilisation de solutions alcooliques comme dernier irrigant pour obtenir l’assèchement complet du canal, utile avec les sealers conventionnels, est donc contre-indiquée car elles ne créeraient pas l’environnement idéal pour la réaction d’hydratation du CBSC, ce qui risquerait d’allonger le temps de prise. Une autre considération à prendre en compte concerne la dernière solution d’irrigation à utiliser avant l’injection intra-canalaire du CBSC. Les irrigants utilisés au cours de la détersion canalaire, y compris l’hypochlorite de sodium, l’EDTA et la chlorhexidine, peuvent interférer chimiquement avec les CBSC [¹⁹]. Il est donc conseillé, avant d’injecter le CBSC, d’effectuer un rinçage final avec de l’eau distillée.

Préparation à l’obturation canalaire : sélection du cône

Le choix du cône de gutta-percha joue un rôle très important dans la technique de CHC et sa sélection doit être rigoureuse avant de procéder à l’obturation.

Un cône qui atteint la longueur de travail avec un tug-back apical et dont la conicité est légèrement inférieure à celle du dernier instrument rotatif utilisé pour la mise en forme permettra à l’opérateur d’éviter ou de minimiser l’extrusion du ciment dans le péri-apex.

Le cône agit comme un piston lors de son insertion dans le canal, poussant le ciment présent en direction apicale et latérale (^{figures 1} et ²). Il doit être amené à la longueur de travail (LT) ou très près de celle-ci (LT/LT - 0,5 mm), non seulement pour assurer l’étanchéité péri-radiculaire mais aussi parce que le ciment biocéramique laissé en grande épaisseur au niveau apical est très difficile à déposer si le canal doit être retraité. Comme aucun solvant pour les CBSC n’est actuellement disponible sur le marché, le cône positionné à la longueur de travail permet, en cas de retraitement, de retrouver la perméabilité du canal aisément.

Application intra-canalaire du CBSC

Le ciment biocéramique peut être appliqué dans le canal de différentes manières : la plus ergonomique et fonctionnelle est l’injection directe du ciment dans le tiers moyen et coronaire du canal grâce aux embouts jetables livrés dans l’emballage du ciment.

Pour une application correcte, il faut savoir que la possibilité d’utiliser des ciments biocéramiques avec une technique à froid dépend des caractéristiques particulières du ciment lui-même : sa propriété de ne pas se contracter ou même de se dilater légèrement pendant la prise lui permet d’être utilisé non seulement comme un sealer conventionnel mais aussi comme un matériau de comblement canalaire. Ce qui signifie que le ciment biocéramique ne peut pas être appliqué en petites quantités comme c’est habituellement le cas avec les techniques de compaction : le ciment remplit alors le tiers moyen et coronaire du canal.

Insertion du cône

La technique de CHC repose sur le principe selon lequel le cône de gutta-percha, lors de son insertion, crée une pression hydraulique en direction apicale et latérale sur le ciment qui, en raison de sa grande fluidité, peut se déplacer dans toutes les directions et sceller le système canalaire de manière tridimensionnelle. Les CBSC sont des matériaux d’obturation à part entière, c’est le sealer qui remplit et scelle l’endodonte [²⁰]. Le cône a la fonction de fouloir, d’une part, et de support, d’autre part, pour permettre d’atteindre aisément la longueur de travail en cas de retraitement.

Le cône est inséré lentement jusqu’à la longueur de travail, on attend quelques secondes puis on le retire pour vérifier si sa pointe est recouverte de ciment. Si du ciment est présent à la pointe, le cône est réinséré dans le canal ; si la pointe est au contraire propre, il faudra ajouter une petite quantité de ciment dans le canal avant de réinsérer le cône. Une fois repositionné, le cône est coupé avec un fouloir chaud au niveau de l’orifice canalaire. Il est ensuite compacté au même niveau avec un fouloir manuel de taille appropriée, ce qui augmente encore la pression hydraulique dans le système canalaire, facilitant l’obturation des anatomies secondaires telles que les canaux latéraux, les anastomoses, les isthmes et la pénétration du ciment dans les tubuli dentinaires. Le compactage de la gutta-percha au niveau de l’orifice canalaire repousse le ciment apicalement de façon à ce que, à l’orifice, il n’y ait plus que de la gutta-percha sans sealer. Cela permettra le rinçage immédiat de la chambre pulpaire de sorte que la dent puisse être restaurée immédiatement par des procédures adhésives, sans craindre le retrait du CBSC sealer du canal radiculaire, qui est hydrophile.

Dans le cas des canaux ovales (^{figure 3}), une fois le maître cône placé à la longueur de travail, du ciment est à nouveau ajouté dans le canal, puis d’autres cônes de gutta-percha sont insérés passivement (sans condensation latérale). L’objectif principal est de fermer l’orifice canalaire avec de la gutta-percha seule afin de permettre une restauration adhésive immédiate. Une fois l’obturation canalaire terminée, l’excès de ciment présent dans la chambre pulpaire est facilement éliminé avec le spray air/eau. L’avantage d’être hydrophile permet aux ciments biocéramiques d’être simplement éliminés de la manière décrite ci-dessus sans qu’il soit nécessaire d’utiliser des solvants qui peuvent interférer avec les procédures adhésives (^{figures 45678910} à ¹¹).

Indications et contre-indications

Cette technique d’obturation peut être utilisée pour pratiquement toutes les anatomies canalaires, contrairement à la technique de compactage vertical à chaud dont l’utilisation est exclue dans les cas où la courbure du canal ou la conicité réduite empêchent le fouloir d’atteindre 5 mm de la longueur de travail, profondeur nécessaire pour plastifier et compacter la gutta-percha dans le tiers apical du canal (^{figures 12} et ¹³). Elle est vivement recommandée dans le cas de mise en forme mini-invasive lorsque le dernier instrument NiTi utilisé a un petit diamètre et une faible conicité, ou lorsque le tiers apical, pour des raisons anatomiques, n’a pas pu être mis en forme avec des instruments à conicité augmentée (^{figures 14} et ¹⁵) et que les techniques de compactage latéral à froid et de compactage vertical à chaud sont contre-indiquées.

La technique convient également pour réaliser des obturations tridimensionnelles dans tous les cas d’éléments dentaires présentant une anatomie canalaire en forme de C (^{figure 16}), ce qui est très fréquent dans les deuxièmes molaires mandibulaires où les canaux principaux s’interconnectent mutuellement à travers un réseau dense d’isthmes, que nous pouvons et devons décontaminer et obturer, bien qu’il ne soit pas accessible aux instruments de mise en forme et aux cônes de papier pour le séchage de ces zones qui resteront donc humides (^{figures 1718192021} à ²²).

Les ciments biocéramiques (^{figure 23}), contrairement aux ciments conventionnels, ne seront pas affectés par la présence de cette humidité ; au contraire, ils en bénéficieront pour initier la réaction de prise qui est une réaction d’hydratation.

Les CBSC sealers ne sont pas indiqués pour l’obturation des dents à apex ouvert en raison de leur grande fluidité. Dans ces cas, on utilisera des CBSC putties présentant une viscosité plus élevée.

CONCLUSION

Compte tenu des répercussions médicales et économiques entraînées, une amélioration de la qualité des traitements endodontiques représente un véritable enjeu pour la santé publique, surtout si l’on considère que presque 8 millions de traitements endodontiques ont été effectués en France, rien que pour l’année 2007. Il est certain que cette amélioration repose sur le respect de la triade endodontique - désinfection, mise en forme, obturation - et passe également par la recherche d’un protocole d’obturation endodontique rapide, efficace et reproductible, ce qui est le cas de la CHC.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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