Depuis plus de 50 ans, il est largement admis que le succès au long terme du traitement endodontique repose sur le respect de la triade endodontique - mise en forme, désinfection, obturation - et sur la préparation de la cavité d’accès [¹]. Ces dernières années, le concept d’endodontie mini-invasive [²-⁵], applicable à chaque étape du traitement endodontique et visant à préserver la solidité de la dent, a fait son chemin en endodontie non sans controverse. Cette « tendance » s’est heurtée, au début, à une immense résistance, déclenchant de vives discussions entre les détracteurs et les partisans de cette philosophie.

Différentes études qui ont évalué l’influence de la cavité d’accès mini-invasive sur les procédures endodontiques ont livré des résultats contradictoires [⁶, ⁷], très probablement en raison de l’impossibilité de disposer d’échantillons pouvant être standardisés de manière pertinente.

En effet pour tirer des conclusions scientifiquement pertinentes, il est indispensable de disposer d’échantillons standardisés comparables, en termes :

- de volumes tissulaires et non de diamètres externes ;

- de fatigue subie par l’élément dentaire avant son extraction ;

- de technique d’extraction (atraumatique) à laquelle les échantillons ont été soumis ;

- de conditions de stockage.

Un autre point fondamental est la préparation des échantillons avant d’effectuer les essais de fatigue ou de fracture en laboratoire :

- la préparation de la cavité d’accès ainsi que la mise en forme en termes de volume de tissu retiré devraient être standardisées, ce qui est difficile à réaliser ;

- les échantillons devraient tous être restaurés avant les essais car, selon le type de restauration, la dent aura une résistance à la fracture différente.

Par conséquent, les conclusions tirées des études qui n’ont pas respecté les conditions ci-dessus sont scientifiquement discutables et soulèvent des questions concernant la fiabilité des résultats. Une manière de pallier la plupart des inconvénients évoqués précédemment consiste à adopter une approche qui combine des modèles virtuels et des simulations, notamment la méthode d’analyse par éléments finis (FEA). Les études ayant recours à cette approche, visant à minimiser les biais liés à la standardisation des échantillons, ont, de manière concluante et sans équivoque, montré que la préparation d’une cavité d’accès mini- invasive entraîne une plus faible concentration des contraintes au niveau péri- cervicale et confère une résistance à la fracture plus élevée par rapport à la réalisation d’une cavité d’accès traditionnelle. Dans un contexte où l’âge moyen de la population des pays industrialisés augmente et où la population gériatrique devrait doubler d’ici 2050 [⁸], les options de traitement minimalement invasives ont leur place car elles peuvent contribuer à la pérennisation des éléments dentaires en arcade, contribuant de manière significative au maintien de la fonction masticatoire et, en fin de compte, à la qualité de vie des patients [⁹]. Cependant, bien que le concept d’endodontie mini- invasive ait de très bonnes raisons d’être, il est important d’avoir une vision équilibrée et d’être capable de s’adapter à chaque cas individuel. Il est également important de souligner que, sur le plan clinique, ce changement de paradigme nécessaire doit s’accompagner d’un plateau technique performant. Cela suppose bien évidemment l’utilisation du microscope opératoire, des instruments à ultrasons, des instruments de mise en forme à usage unique à diamètre et conicité modérés, et surtout des technologies qui permettent une désinfection et une obturation du réseau canalaire tridimensionnelle.

Par conséquent, il est impératif, d’une part, que chaque université soit en mesure de transmettre aux étudiants les compétences cliniques nécessaires à la réalisation d’une thérapie endodontique conforme aux données de la science et, d’autre part, que le praticien continue à se former de manière permanente tout au long de sa carrière.

L’objectif de cet article est de décrire une philosophie de mise en forme et un protocole de nettoyage, ou détersion, qui peuvent également être utilisés dans le cas de mise en forme mini-invasive, spécialement dans le cas de canaux courbes sachant que, dans ces cas, la phase d’obturation peut être assurée par une technique simple, prévisible et reproductible qui combine gutta-percha et ciment biocéramique.

MISE EN FORME

Le traitement canalaire (TR) est l’une des interventions dentaires les plus courantes, avec au moins 7,6 millions de procédures réalisées en France chaque année.

Compte tenu des répercussions sanitaires et économiques d’un TR inadéquat, il est urgent de trouver une procédure de mise en forme simple, prévisible et reproductible pour faire face aux variations anatomiques presque infinies des canaux radiculaires.

Sur le plan technologique, les nouveaux instruments de mise en forme, grâce à leur conception - traitements thermiques et différentes cinétiques de mouvement -, constituent certainement une évolution. Cependant, pour aborder la mise en forme de manière plus sûre et efficace, même dans les cas les plus complexes sur le plan anatomique, il est important d’utiliser le protocole approprié.

Dans ce sens, il faut attacher une grande importance à l’analyse clinique et radiographique pré-accès qui nous guidera dans la détermination finale des diamètres et des conicités canalaires. En principe, pour les canaux courbes et/ou longs, une conicité finale de 4 % et un diamètre apical de 25/100 ou 30/100 sont préférables [¹⁰, ¹¹]. Les conicités plus importantes ne sont utilisées que pour les canaux larges. Conformément à la philosophie miniinvasive, le fameux triangle de dentine qui était traditionnellement enlevé aveuglément est préservé car il s’agit de dentine saine dans la zone péri-cervicale, qui est structurellement importante pour la solidité de l’élément dentaire (^{figures 1} et ²).

Notre protocole de mise en forme, du point de vue clinique, suppose un pré-élargissement mécanique précoce (handless) du tiers coronaire et moyen [¹⁰, ¹¹], avant d’utiliser une lime manuelle pour l’exploration du canal radiculaire (scouting).

Il s’agit d’une technique step-down mécanique où, par rapport à une technique coronoapicale, la mise en forme commence avec des limes de faible conicité et de faible diamètre, dont la taille augmente progressivement au cours du traitement, dans le respect de l’anatomie endodontique. Dans la technique corono-apicale, en revanche, on commence traditionnellement avec des instruments de grande conicité qui mettent en forme les deux tiers coronaires et, au cours du traitement, afin de mettre en forme le tiers apical, on réduit progressivement la conicité et, si nécessaire, le diamètre. La progression de la mise en forme se fait dans tous les cas dans le sens corono-apical, d’abord en pré-élargissant les deux tiers coronaires, puis en mettant en forme le tiers apical.

Le protocole suppose quatre points clés.

1. Pré-élargissement mécanique jusqu’aux 2/3 de la longueur canalaire estimée ou jusqu’au premier obstacle : il sera réalisé à l’aide d’un instrument rotatif en NiTi de glide-path, ou lime de sécurisation canalaire, dont le diamètre en pointe ne dépasse pas 16/100 et dont la conicité dans la zone apicale ne dépasse pas 3 %.

2. Exploration apicale et détermination de la longueur de travail avec une lime K10 manuelle en acier.

3. Sécurisation canalaire (glide-path) jusqu’à la longueur de travail avec la même lime NiTi que celle utilisée lors du pré-élargissement.

4. Mise en forme canalaire proprement dite. Il est indiscutable que cette technique présente plusieurs avantages, même dans les mains d’un opérateur inexpérimenté, par rapport à une technique de mise en forme traditionnelle débutant immédiatement par l’exploration manuelle du canal radiculaire [¹⁰, ¹¹]. Le pré-élargissement mécanique permet d’éliminer rapidement les interférences des deux tiers coronaires et permet d’avoir, au niveau du tiers apical, un plus grand volume de solution d’irrigation dès les premières étapes de mise en forme. Cela permettra une exploration manuelle rapide et sûre du tiers apical puisque la lime K10 ne travaillera que dans le tiers apical, libre de toute contrainte coronaire. À ce stade, la sécurisation et la mise en forme du canal radiculaire proprement dite peuvent être effectuées en toute sécurité. Cette approche peut être utilisée dans tous les cas de figure et est absolument nécessaire dans les cas les plus difficiles car il transforme un canal difficile en un canal simple, améliore la qualité du traitement canalaire et réduit les taux d’erreurs iatrogènes, y compris la fracture des instruments, la formation de butées et le transport apical (^{figures 3} et ⁴). Ces données peuvent s’expliquer par le fait que l’exploration manuelle initiale, en particulier dans les anatomies complexes, conduit facilement à des erreurs iatrogènes. En effet, lors de l’exploration canalaire, l’utilisation d’une lime manuelle en acier, donc peu flexible et avec une pointe active en début de procédure, facilite la formation de butées et bouchons de collagène intra-canalaires responsables des erreurs procédurales.

La seule précaution à prendre est, pendant le pré-élargissement :

- de ne pas appliquer de pression pour faire avancer l’instrument apicalement ;

- d’utiliser la lime mécanique passivement en l’animant d’un léger mouvement de va-et-vient d’amplitude progressivement plus grande ;

- de ne jamais dépasser, pendant le pré-élargissement, les deux tiers de la longueur du canal estimée radiographiquement.

DÉTERSION CANALAIRE

Comme les maladies pulpaires sont essentiellement de nature microbienne [¹²], le succès du traitement endodontique dépendra essentiellement du contrôle de l’infection dans l’ensemble du réseau pulpaire [¹³, ¹⁴]. La désinfection, dont le but est d’éliminer de la cavité endodontique la pulpe vitale ou nécrosée, les micro-organismes à l’état planctonique et/ou de biofilm ainsi que leurs produits de dégradation, a donc un rôle stratégique et synergique avec la mise en forme et l’obturation canalaire afin de pérenniser la dent dans l’arcade [¹⁵, ¹⁶].

L’objectif de la mise en forme est de créer un couloir principal à travers lequel les solutions d’irrigation peuvent atteindre les zones non instrumentées du réseau pulpaire, y compris les isthmes, les canaux latéraux, les ramifications apicales (^{figures 5} à ⁹), les tubules dentinaires, afin d’en éliminer le tissu pulpaire résiduel et les micro-organismes présents. Le but de l’obturation canalaire (et coronaire) est de sceller et d’isoler l’espace canalaire des bactéries et résidus pulpaires qui pourraient subsister même après une mise en forme et une désinfection appropriées.

Les zones non instrumentées, en fonction des limes de mise en forme utilisées et de l’anatomie endodontique de l’élément dentaire en cause, peuvent représenter jusqu’à 45 % du volume total de l’endodonte. De plus, pendant la phase de mise en forme, une couche irrégulière de matériau organique et non organique est générée. Elle recouvre les parois canalaires, est appelée boue dentinaire ou smear layer (figure 10) et est toujours caractérisée par des débris dentinaires organiques et inorganiques [¹⁷]. En particulier, la couche de débris organiques est constituée de collagène dentinaire minéralisé mélangé à de la prédentine résiduelle, du tissu pulpaire et des microorganismes ainsi que leurs sous-produits. La smear layer empêche physiquement l’accès des solutions d’irrigation à l’intérieur des tubules dentinaires où les micro-organismes pourraient se retrancher (^{figure 11}) ; elle pourrait également empêcher l’accès à certaines zones de l’endodonte telles que les canaux latéraux ou les isthmes. Il est évident qu’elle doit être éliminée pour permettre aux solutions d’irrigation d’agir efficacement. Ainsi, le nettoyage et la désinfection des parois canalaires non instrumentées ainsi que l’élimination de la smear layer, en un mot la détersion, reposent sur un protocole d’irrigation spécifique fondé sur l’utilisation d’un agent chélateur, l’acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA), et d’une solution d’irrigation protéolytique et antibactérienne, l’hypochlorite de sodium (NaOCl) [¹⁸]. La présence d’exsudat, de tissus pulpaires et de résidus bactériens diminue et consomme rapidement le chlore actif présent dans la solution de NaOCl. Un renouvellement continu de la solution est par conséquent essentiel pour permettre une efficacité adéquate. Lorsque les micro-organismes sont organisés en biofilm, comme c’est presque toujours le cas dans le canal radiculaire, il est important que la solution de NaOCl soit utilisée à des concentrations élevées (5,25 %-6 %) pour être efficace.

Cependant, le concept d’endodontie miniinvasive implique que l’étape de détersion soit encore plus efficace. Cela suppose la préparation d’une cavité d’accès conservatrice et une mise en forme avec des instruments NiTi ayant un petit diamètre en pointe et une faible conicité. Par conséquent, pour une même dent, le volume de solution d’irrigation disponible sera minoré dans le cas d’une préparation mini-invasive par rapport à une préparation traditionnelle. Dans ces conditions, a fortiori, l’action des solutions d’irrigation doit être optimisée [¹⁹-²²]. Les solutions d’irrigation doivent non seulement pouvoir atteindre la totalité du réseau pulpaire mais également pouvoir être renouvelées fréquemment et mises en mouvement dans l’espace endodontique. Cela donnera une certaine énergie à la solution d’irrigation lui permettant d’avoir non seulement une action chimique mais aussi une action mécanique de désagrégation contre la smear layer et les biofilms. Il va sans dire que le renouvellement des solutions d’irrigation est également essentiel pour permettre l’élimination des débris organiques et inorganiques qui se répandent progressivement dans la solution [¹⁹-²²].

Pour améliorer l’efficacité de l’irrigation intracanalaire finale, plusieurs techniques d’activation/ agitation ont été recommandées après la mise en forme canalaire :

- activation manuelle dynamique avec un cône de gutta-percha qui est pompé à l’intérieur du canal ;

- activation sonique qui induit une oscillation mécanique, en particulier de la pointe de l’embout, à une fréquence allant de 1 Hz à 6 000 Hz ;

- activation ultrasonique qui génère un micro-streaming le long de la lime dédiée à une fréquence allant de 40 000 Hz à 45 000 Hz ;

- activation mécanique avec des instruments spécifiques en NiTi, tels que le XP-Endo Finisher (FKG Dentaire) ;

- activation laser ;

- préchauffage à 50 °C des seringues remplies de NaOCl ;

- réchauffement intra-canalaire NaOCl avec un fouloir électrique.

Ces techniques d’activation, hormis la technique du préchauffage à 50 °C avec ses avantages et ses inconvénients, permettent généralement d’obtenir des résultats plus satisfaisants que l’irrigation manuelle à la seringue car elles sont très efficaces pour contrer l’effet vapor lock et l’élimination des débris au niveau de la micro-anatomie pulpaire (isthmes, deltas apicaux, ramifications). En effet, l’irrigation conventionnelle avec la seringue ne permet pas de renouveler les solutions d’irrigation dans les zones les plus profondes du canal en raison de la formation de bulles gazeuses (vapor lock) (^{figure 12}) qui s’opposent au renouvellement de la solution et empêchent un nettoyage correct des zones apicales. La technique de préchauffage de la seringue, en revanche, est une technique similaire à la technique conventionnelle puisque, dès que le NaOCl est injecté dans le canal, il refroidit à une température corporelle de 37 °C en quelques secondes.

Si l’on considère les différentes complexités de l’espace endodontique ainsi que la capacité des micro-organismes à s’agréger en biofilm, il est naturel de s’orienter vers des techniques de désinfection qui permettent une activation tridimensionnelle efficace et puissante des solutions d’irrigation, en particulier lorsqu’il a été décidé de procéder à une mise en forme mini-invasive et qu’on réalise une obturation canalaire avec un ciment biocéramique. Nous proposons un protocole d’irrigation idéale pour l’endodontie mini-invasive : le protocole 3D Cleaning qui suppose l’utilisation combinée du réchauffement intra-canalaire de NaOCl et de son activation ultrasonique ou sonique, lors de l’activation finale du NaOCl. Les études [¹⁹-²³] ont montré que le protocole 3D Cleaning est très efficace et rapide et qu’il permet une plus grande dissolution du tissu pulpaire, une activité antimicrobienne accrue et une plus grande pénétration intra-tubulaire que le protocole conventionnel avec la seringue, l’activation sonique ou l’activation ultrasonique seules. Lorsque la phase de mise en forme pendant laquelle on a utilisé du NaOCl comme solution d’irrigation est terminée, on débute la phase d’irrigation finale qui peut être divisée en deux sous-phases :

- élimination de la smear layer ou boue dentinaire par mise en place d’une solution d’EDTA 17 % (2 ml/canal pendant 1 minute) activée avec un cône de gutta-percha ou un activateur sonique ou ultrasonique ;

- digestion du tissu pulpaire résiduel et des micro-organismes jusque-là recouverts de boue dentinaire par mise en place d’une solution de NaOCl.

Évidemment, avant la phase 1, entre les phases 1 et 2 et après la phase 2, il faudra rincer le réseau canalaire à l’aide d’eau stérile afin d’éviter toute interaction entre le NaOCl et l’EDTA et entre le NaOCl et le sealer bioceramique.

La 3D Cleaning technique intervient, comme indiqué ci-dessus, pendant la phase d’irrigation finale lors de l’utilisation de NaOCl afin de maximiser son action.

3D CLEANING TECHNIQUE

La 3D Cleaning technique peut être divisée schématiquement en 5 étapes.

1. Remplir la chambre pulpaire avec une solution de NaOCl à 5,25 %, sans dépasser le 3/4 de profondeur de la cavité d’accès.

2. Chauffer le NaOCl à une température contrôlée, à l’aide d’une fouloir électrique 30/04 réglé à 150 °C :

- le fouloir sera amené à l’intérieur du canal à une longueur comprise entre - 5 mm et - 3 mm de la longueur de travail ;

- la procédure durera 8 secondes (cela permettra à la solution de NaOCl d’attendre les 80 °C).

3. Le NaOCl réchauffé est ensuite activé avec une lime ultrasonique vibrant à une fréquence comprise entre 40 000 Hz et 45 000 Hz ou avec un insert sonique. La lime ultrasonique sera amenée à l’intérieur du canal à une longueur comprise entre - 4 mm et - 2 mm de la longueur de travail. Dans le cas de l’utilisation d’un insert sonique, ce dernier sera amené à l’intérieur du canal à 1 mm de la longueur de travail. La procédure durera entre 20 et 30 secondes.

4. La solution chauffée et activée doit être laissée dans les canaux pendant 1 minute et le cycle est terminé.

5. La solution de NaOCl est renouvelée pour initier un nouveau cycle.

La 3D Cleaning technique implique la réalisation d’au moins cinq cycles de chauffage interne contrôlé combinés à une activation sonique ou ultrasonique.

Cette technique implique que la solution soit toujours renouvelée pour disposer de chlore actif et maximiser l’action de NaOCl afin de « digérer » les résidus pulpaires et d’éliminer les micro-organismes présents même dans les recoins anatomiques les plus complexes du réseau pulpaire (^{figure 13}).

La 3D Cleaning technique permettra au NaOCl dopé par le chauffage interne d’être dirigé vers ces recoins par l’activation sonique ou ultrasonique. Étant donné que cette technique n’augmente pas la température de la surface externe de la racine au-delà de 42,5 °C, elle peut être considérée comme sûre pour le ligament parodontal [²³].

CONCLUSION

La mise en place de protocoles d’endodontie mini-invasive, préservant notamment la dentine péri-cervicale, permet une meilleure répartition des contraintes et une plus grande résistance à la fracture des éléments dentaires tout en respectant les objectifs biologiques et mécaniques de l’endodontie. Lors de notre protocole de mise en forme, qui suppose un pré-élargissement mécanique précoce (handless du tiers coronaire et moyen), cela est possible grâce au fait que le fameux triangle de dentine est préservé au maximum. La mise en œuvre de ce protocole mini-invasif est à la fois bénéfique pour le praticien, car il réduit les taux d’erreurs iatrogènes et améliore la qualité du traitement canalaire, et pour le patient, car il peut contribuer à la pérennisation des éléments dentaires en arcade améliorant la qualité de vie des patients. Toutefois, le concept d’endodontie mini- invasive implique que l’étape de détersion soit encore plus efficace. Dans ce contexte, où les volumes disponibles pour les solutions d’irrigation sont réduits, le protocole d’irrigation 3D Cleaning, qui comporte cinq cycles de chauffage interne contrôlé combinés à une activation sonique ou ultrasonique, permet d’optimiser rapidement et efficacement l’écoulement et le renouvellement des solutions d’irrigation dans l’intégralité du réseau pulpaire et de respecter les objectifs biologiques de l’endodontie.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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