Les implants sous-périostés ont été décrits une première fois en 1940 par le docteur Gustav Dahl. Ils permettaient la réhabilitation prothétique fixe d’édentement complet ou postérieur (Classe I) [¹]. Ces implants se présentaient sous la forme d’une armature juxta-osseuse sur mesure en cobalt-chrome avec des extensions transmuqueuses pour la fixation de la prothèse implanto-portée. La conception sur mesure de l’implant était permise par la prise d’une empreinte directe de l’os après levée de larges lambeaux de pleine épaisseur.

L’armature était mise en place sur le massif osseux résiduel et stabilisée par des vis de rétention ; d’éventuels défauts d’ajustage étaient corrigés par fraisage ou comblement de l’espace par substitut osseux [²].

Les implants sous-périostés présentaient un taux de survie de 50 à 60 % après 15 ans avec des risques de complications importants [³]. L’absence d’ostéo-intégration et le manque de précision de l’empreinte entraînaient un manque de stabilité et d’adaptation de l’armature métallique responsable notamment d’infection, d’inflammation et de résorption du massif osseux [⁴, ⁵].

Ces implants ont peu à peu connu une baisse d’intérêt au détriment des implants endo-osseux plus fiables à court et long terme [⁶].

PHYSIO-PATHOLOGIE DE L’OS MANDIBULAIRE

Cependant, dans les cas d’atrophies sévères, la réhabilitation prothétique notamment par implants axiaux peut s’avérer très complexe du fait de la disparition de l’os alvéolaire.

Le squelette alvéolaire n’existe que par et pour l’organe dentaire qui constitue le site d’initiation et de croissance de cet os. De ce fait une interdépendance lie la dent, son desmodonte et l’os alvéolaire.

Après édentement, l’os alvéolaire labile va progressivement perdre en hauteur, densité et épaisseur. La perte de fonction de l’os alvéolaire et des contraintes qu’il subit va entraîner une résorption d’origine périostée et une diminution, voire un arrêt de l’apposition osseuse [⁷, ⁸]. Si l’édentement n’est pas compensé, l’os alvéolaire continuera de se résorber pouvant disparaître complétement. Dans les cas d’atrophie mandibulaire les plus sévères, une perte de l’os basal peut être remarquée.

À l’inverse, une ostéolyse alvéolaire provoquée par une parodontite entraîne la perte de l’organe dentaire. Certaines bactéries impliquées dans la maladie parodontale associée à des facteurs locaux et immunitaires défavorables vont entraîner la perte de l’os alvéolaire conduisant à terme à l’édentement [⁹]. À des stades avancés, la parodontite peut provoquer, même après édentement, la disparition complète de l’os alvéolaire.

Cette perte osseuse est accentuée par le vieillissement. L’expression d’homéogènes et d’hormones responsables du maintien de l’os alvéolaire va diminuer avec l’âge, entraînant une décalcification et une destruction de l’os.

La réhabilitation prothétique peut être iatrogène pour l’os subsistant ; le port de prothèses amovibles instables et peu adaptées peut surcharger l’os alvéolaire, entraînant une résorption de défense. L’échec d’une réhabilitation implantaire peut également augmenter la perte de volume osseux résiduel.

La perte osseuse alvéolaire suit un schéma prédictible représenté par la classification physiopathologique de Cawood. Cette classification permet de choisir l’approche prothétique de réhabilitation la plus adaptée en fonction de chaque situation [¹⁰].

La mandibule édentée subit une résorption importante et perd en moyenne 40 à 60 % de sa hauteur. À des stades atrophiques, le canal mandibulaire peut affleurer le bord alvéolaire compromettant la réhabilitation prothétique [¹¹].

La mise en place d’implants axiaux dans les cas d’atrophies sévères peut nécessiter un réaménagement du volume osseux par régénération osseuse guidée, distraction osseuse ou reconstruction crestale par greffe de bloc osseux [¹²-¹⁴]. Ces chirurgies implantaires en zones atrophiées présentent des risques hémorragiques et de lésions des structures anatomiques et nerveuses avoisinantes.

Les résultats de reconstruction du volume osseux à la mandibule sont peu prédictifs, l’os trabéculaire étant dense avec un os cortical épais diminuant de ce fait l’approvisionnement sanguin et le potentiel régénératif. C’est une technique coûteuse, longue, nécessitant deux interventions chirurgicales avec une temporisation importante : une première pour la reconstruction crestale et une seconde pour la mise en place des implants. La réussite dépend fortement de l’expérience du praticien qui réalise cette thérapeutique.

Pour la réhabilitation des secteurs postérieurs mandibulaires atrophiques, l’implant sous-périosté représente une alternative intéressante. La mise en place de cet implant est techniquement plus simple pour le praticien et se fait en une chirurgie unique avec une temporisation plus courte.

RAPPELS ANATOMIQUES ET ABORD CHIRURGICAL

La mandibule est notamment caractérisée par la présence du canal mandibulaire contenant le nerf alvéolaire inférieur accompagné de vaisseaux veineux, artériels et lymphatiques. Ce canal pénètre la mandibule au niveau de ses branches par le foramen mandibulaire, traverse le corps de la mandibule et sort par le foramen mentonnier. Le nerf alvéolaire inférieur est moteur pour le ventre antérieur du digastrique et le muscle mylo-hyoïdien. Il est également sensitif pour les dents mandibulaires, la lèvre inférieure et le menton. Le trajet du canal mandibulaire est inconstant et doit impérativement être étudié en per-opératoire via l’analyse d’un CBCT.

La face latérale de la région postérieure de la mandibule présente la ligne oblique externe qui donne insertion aux muscles cutanés de la joue. Sa face médiale est en rapport avec le plancher buccal formé par les muscles mylo-hyoïdiens, génio-hyoïdien et la langue. Elle présente la ligne oblique interne, zone d’insertion du constricteur supérieur du pharynx, du ligament ptérygomandibulaire et du muscle mylo-hyoïdien en continuité avec le périoste.

Cette région est adjacente à la loge submandibulaire et la loge sublinguale riches en structures vasculo-nerveuses.

La loge submandibulaire est caractérisée par la présence de la glande salivaire submandibulaire, du nerf hypoglosse (XII, moteur de la langue), du nerf lingual, de l’artère faciale et linguale et des veines faciales et thyroïdiennes supérieures. La loge sublinguale, située entre le plancher buccal et le muscle mylo-hyoïdien, contient la glande salivaire sublinguale, la veine profonde de la langue, le nerf hypoglosse et lingual (gustatif et sensitif de la langue, viscéro-moteur des glandes salivaires) et le conduit submandibulaire [¹⁵] (^{figure 1}).

La chirurgie en secteur postérieur mandibulaire est délicate en raison de la proximité des loges sublinguale et submandibulaire et de la présence du nerf alvéolaire inférieur. Deux lambeaux de pleine épaisseur sont décollés pour permettre l’accès à l’os sous-jacent. L’incision crestale doit séparer la gencive kératinisée résiduelle en deux portions égales vestibulaire et linguale. En postérieur, l’incision de décharge doit se diriger vers le bord antérieur de la branche montante de la mandibule pour éviter de léser le nerf lingual. En antérieur, l’incision vestibulaire doit contourner le foramen mentonnier pour préserver le pédicule alvéolaire inférieur et s’étendre vers la symphyse pour obtenir de la laxité sans incision de décharge.

Lors de la chirurgie implantaire du secteur postérieur mandibulaire, deux impératifs principaux doivent être pris en compte lors de la levée des lambeaux : refouler la loge sublinguale riche en structures vasculo-nerveuses et éviter l’effraction du muscle mylo-hyoïdien qui entraînerait une communication entre la cavité buccale et la loge submandibulaire. Ce geste peut entraîner une hémorragie obstruant les voies aérodigestives supérieures [¹⁶].

La mise en place d’implants axiaux est limitée en secteur postérieur mandibulaire atrophique du fait de la proximité du nerf alvéolaire inférieur dans le corps de la mandibule et du risque de lésion nerveuse que cela peut engendrer.

C’est dans cette situation que l’implant sous-périosté Panthera SUB, présenté ci-dessous, est un choix thérapeutique pertinent. Sa mise en place se fait par une chirurgie unique : la proximité du nerf alvéolaire inférieur de la crête alvéolaire et le faible volume osseux disponible ne représentent pas une contre-indication.

CARACTÉRISTIQUES ET CONCEPTION DE L’IMPLANT SUB

L’implant Panthera SUB est produit par la société Panthera Dental (Québec) et son développement a été mené par le Dr Yvan Poitras (Québec).

Le recueil des données est similaire à celui pour la planification d’implants axiaux :

- un CBCT ;

- un enregistrement des surfaces dentaires et muqueuses ;

- un projet prothétique.

La qualité et la précision du CBCT sont fondamentales à la précision de l’adaptation à la surface osseuse de l’implant sous-périosté. Il est donc nécessaire d’optimiser les réglages de l’appareil de radiologie pour obtenir des images en haute résolution avec un contraste favorisant la visualisation de l’os aux autres structures. De plus, un grand champ permettant l’acquisition en une prise de la zone molaire à implanter, de la branche montante homolatérale en postérieur et de la région symphysaire jusqu’à la canine controlatérale est un minimum requis. Le stitching (apposition de plusieurs acquisitions « petit champ ») est fortement déconseillé compte tenu des risques de distorsion. Enfin, les données sont impérativement exportées au format universel DICOM.

Une empreinte conventionnelle physique numérisée secondairement par un scanner de laboratoire ou une acquisition numérique native par caméra intra-buccale permet l’enregistrement des surfaces dento-muqueuses initiales. Le format d’exportation est obligatoirement STL ou PLY.

Un projet prothétique physique ou numérique doit concorder avec les surfaces dento-muqueuses. Le duo praticien-technicien utilise le protocole avec lequel il est le plus familier (flux digital total, double scan avec repères fiduciaires radio-opaques, etc.).

Toutes ces données sont chargées sur la plateforme de commande de la société Panthera. Un pas à pas très simple permet d’indiquer le nombre de dents à remplacer, la position souhaitée des plateformes prothétiques, etc. Une fois, la commande réalisée et les données envoyées, un tableau de bord permet de suivre l’avancée du travail :

- validation de la réception des données ;

- validation de la qualité des données ;

- fusion des 3 couches données ;

- proposition d’un design implantaire ;

- validation par le praticien ;

- production de l’implant ;

- expédition de l’implant.

Les designers de la société Panthera utilisent un logiciel propriétaire afin de réaliser une fusion précise des 3 types de données. Le design est produit en interne selon la commande du praticien et en accord avec le projet prothétique, en respectant toujours le même schéma : En vestibulaire, le squelette s’étend, en antérieur, par un bras contournant l’émergence du nerf dentaire inférieur ; en postérieur, par une boucle jusqu’à la face externe de la branche montante de la mandibule. En lingual, l’armature s’arrête en distal à l’aplomb de la plateforme prothétique la plus distale et, apicalement, au-dessus de la ligne mylo-hyoïdienne. En revanche, une boucle prolonge l’implant jusque dans la zone rétro-symphysaire. Enfin, la ligne oblique externe, très corticalisée, est le siège des ancrages pour les vis d’ostéosynthèse (^{figure 2}).

Après validation par le praticien, des usineuses 5 axes d’une précision de 5 µm (bien supérieure à l’acquisition du CT scan) produisent les implants sous-périostés dans des disques de titane Ti6Al4V-ELI (grade 23) : titane allié aluminium-vanadium ; version plus pure de l’alliage Ti6Al4V standard. Après usinage, la surface au contact de l’os et du périoste est sablée.

C’est la combinaison de ces 3 caractéristiques - matériel biocompatible, adaptation précise (CT scan, CFAO, usinage), surface rugueuse - qui a permis de potentialiser le résultat des implants sous-périostés par rapport aux techniques historiques.

CAS CLINIQUE ET PLANIFICATION

Notre patiente consulte pour douleur dans le secteur molaire mandibulaire droit et déficit de capacité masticatoire (^{figure 3}). L’histoire est assez classique : inconfort puis défaut de port de la prothèse amovible à châssis métallique et, enfin, abandon de soins pour raison familiale. Âgée de 77 ans, son état de santé est tout à fait compatible avec la réalisation d’une chirurgie buccale. Toutefois, elle ne se projette pas dans des thérapies implantaires longues et complexes. La demande est avant tout fonctionnelle. L’esthétique et l’aspect économique sont secondaires. Nous proposons donc le plan de traitement suivant : conservation des dents antérieures mandibulaires en malposition et ne présentant qu’une banale gingivite tartrique, réhabilitation de la zone postéro-mandibulaire gauche par un implant sous-périosté, extraction des molaires 47 et 48 et réévaluation après cicatrisation de la meilleure solution implantaire pour ce dernier secteur.

Compte tenu de la situation anatomique initiale (forte résorption, importance des tissus mous mobiles, encombrement de la langue, mandibule en V), une empreinte conventionnelle avec un PEI et un projet prothétique physique avec des repères radio-opaques sont préférés.

L’ensemble des données est exporté sur la plateforme Panthera et nous recevons en quelques jours une proposition de design. L’outil de visualisation nous permet de nous déplacer librement dans l’espace de la reconstruction tridimensionnelle. Chaque élément (implant, projet, os) peut être visualisé indépendamment, masqué, rendu opaque ou transparent (^{figures 2} et ⁴). La proposition est validée par le praticien pour que l’implant soit produit et expédié.

À réception, l’implant est nettoyé, décontaminé et stérilisé au cabinet dentaire.

RÉALISATION CHIRURGICALE

L’intervention débute par une anesthésie locale en de multiples points, vestibulaires et linguaux de la région symphysaire à la branche montante. En revanche, une infiltration à l’épine de Spix n’est pas nécessaire. L’incision est réalisée selon la technique décrite précédemment (^{figure 5}). Un décollement soigneux de pleine épaisseur respectant le périoste est impératif. Après décollement, une extension atraumatique du périoste à l’aide de soft brush (^{figure 6}) permettra de repositionner les lambeaux sans tension sur l’implant et les surfaces osseuses en fin d’intervention.

Les tissus mous étant préparés, la surface osseuse est soigneusement nettoyée. Pour une insertion aisée, les vis de cicatrisation sont laissées en place et l’implant fermement tenu avec une pince hémostatique (^{figure 7}). L’implant est inséré par une translation distale en direction de l’angle de la mandibule puis par une rotation mésio-antérieure. Le praticien doit contrôler l’absence de mobilité et l’adaptation intime de l’implant à la surface osseuse en tous points (^{figure 8}). Pour assurer, la stabilité de l’implant pendant la période d’ostéo-intégration, une vis d’ostéosynthèse est placée dans le logement prévu à cet effet (^{figure 9}).

Les lambeaux sont soigneusement repositionnés et suturés sans tension avec des points matelassiers et simples (^{figure 10}).

CICATRISATION ET OSTÉO-INTÉGRATION

Le temps nécessaire à l’ostéo-intégration est de 4 mois et se produit par deux mécanismes :

- d’une part, par le contact direct de l’os avec le titane rugueux de la face interne de l’implant ;

- d’autre part, par l’apposition osseuse progressive sur la face externe également rugueuse. En effet, le repositionnement passif du lambeau en fin d’intervention crée un espace entre le périoste (face interne du lambeau) et l’implant posé sur l’os dans lequel le caillot sanguin sera emprisonné [¹⁷-¹⁹] (^{figure 11}).

Nous revoyons donc notre patiente à 4 mois pour un contrôle clinique (^{figure 12}) et radiographique (^{figure 13}). La prothèse d’usage est alors réalisée avec une armature titane usinée par Panthera Dental et stratifiée en composite au laboratoire de prothèse (^{figure 14}).

REVUE DE LITTÉRATURE ET TAUX DE SUCCÈS

Nous sommes à même de nous demander si le taux de survie des implants sous-périostés est intéressant par rapport à des techniques plus couramment envisagées comme les greffes mandibulaires pour la réhabilitation implantaire des secteurs postérieurs mandibulaires atrophiques.

La revue systématique de la littérature ci-dessous permet de comparer les résultats cliniques de ces deux techniques et de justifier l’utilisation des implants sous-périostées conçus par CAD/CAM.

Matériel et méthode

La revue de la littérature est réalisée suivant les critères du protocole PRISMA. La recherche a eu lieu en mars 2021 à l’aide des bases de données PubMed, DOSS, Embase et Cochrane. Cette recherche se divise en deux parties.

Une recherche centrée sur les implants sous-périostés mandibulaires utilisant les mots clés : « subperiosteal implant » AND (« CAD/CAM » OR « 3D printing » OR « direct metal laser sintering » OR « additive manufacture ») et « dental implantation, subperiosteal » [MeSH Terms] AND « computer-aided design » [MeSH Terms] (^{figure 15}).

Une recherche centrée sur les greffes osseuses en inlay utilisant les mots clés : « mandible » AND « vertical ridge augmentation » AND (« sandwich osteotomy » OR « inlay bone graft » OR « interpositional bone graft ») et « alveolar ridge augmentation » [MeSH Terms] AND « mandible » AND « alveolar bone atrophy » [MeSH Terms] AND (« bone grafting » [MeSH Terms] OR « mandibular osteotomy » [MeSH Terms]) (^{figure 16}).

Résultats

Ces recherches ont permis de retenir 30 articles répondant aux critères de sélection de cette revue de la littérature : 5 au sujet des implants sous-périostés [²⁰-²³] et 25 sur les greffes en inlays [²⁴-⁴⁸]. L’analyse des résultats permet de mesurer le taux de survie implantaire (nombre de patients n’ayant perdu aucun implant/nombre total de patients). Parmi les 86 patients ayant intégré les études sur les implants sous-périostés, 3 ont perdu un implant à cause d’infections récurrentes. Le taux de survie implantaire entre 8 mois et 3 ans est de 96,5 %.

Dans le cas des greffes en inlay la survie implantaire dépend du succès de la greffe. Parmi les 345 patients ayant intégré les études, 28 greffes ont échoué et n’ont donc pas permis la pose d’implant. Deux études ne précisaient pas le nombre de patients mais le nombre d’implants dans le calcul du taux de survie. Le nombre de patients inclus passe donc de 345 à 250. Parmi ces derniers, 19 patients ont perdu un ou plusieurs implants donnant un taux de survie implantaire de 92,4 % entre 8 mois et 5 ans.

Discussion

L’analyse de ces articles indique des taux de survie prometteurs pour la réhabilitation des secteurs postérieurs mandibulaires atrophiques par implant sous-périosté. Ces articles sont cependant peu nombreux avec un niveau de preuve faible. La plupart sont des reports de cas cliniques incluant peu de patients (inférieur à 100) avec un suivi à court terme. Des études cliniques à long terme avec un haut taux de preuve sont nécessaires pour réaffirmer le réel succès des implants sous-périostés en clinique.

Plusieurs éléments n’ont pas pu être évalués dans cette revue, notamment le taux de succès implantaire qui permet de mieux prédire l’efficience à long terme de la réhabilitation implanto-portée. Toutefois, le peu de complications prothétiques et biologiques reportées dans les études semble indiquer des taux de succès élevés pour les implants sous-périostés. Ces implants, en comparaison aux techniques de greffes en inlay, présentent l’intérêt d’une chirurgie unique avec une période de temporisation courte et peu de complications post-opératoires et prothétiques mises en évidence, ce qui en fait une alternative thérapeutique fiable et prometteuse.

CONCLUSION

Grâce à l’apport de la CFAO, les implants sous-périostés Panthera SUB résolvent la majeure partie des problèmes rencontrés (défaut d’ajustage, double intervention, etc.) avec leurs homologues historiques. De plus, l’usage du titane biocompatible en remplacement du chrome/cobalt permet une réelle ostéo-intégration de l’implant. Enfin, la littérature tend à montrer de bons résultats de cette technique dans le traitement des édentements postéro-mandibulaires.

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Liens d’intérêt

Matthieu Goudal déclare des liens d’intérêts avec Panthera Dental et déclare que le contenu de cet article ne présente aucun conflit d’intérêts. Cécile Bailly déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.