L’élongation coronaire est une thérapeutique chirurgicale qui a pour but de repositionner le système d’attache parodontal, communément appelé « l’espace biologique », dans une position plus apicale. Initialement décrite et développée à visée pré-prothétique [¹], cette technique est de plus en plus utilisée en esthétique [²].

L’exigence légitime des patients en matière d’esthétique est importante et quotidienne dans nos cabinets. L’aspect des tissus gingivaux joue un rôle primordial dans le rendu esthétique de nos traitements de même que le respect de certaines proportions entre « le rose et le blanc ». Face à un défaut d’alignement, un encombrement dentaire ou une malocclusion, l’orthodontie permet de retrouver une harmonie dento-dentaire, terme qui fait référence à l’aménagement des dents au sein des arcades dentaires. Mais il faut considérer également le ratio largeur/longueur des dents exposées lors du sourire pour obtenir un sourire harmonieux, ce qui est fondamental chez les patients dont la ligne du sourire est moyenne ou haute.

L’orthodontie seule ne peut pas toujours résoudre ce problème et un volet parodontal doit être intégré au traitement pour atteindre un succès thérapeutique. La situation classique de défaut esthétique en fin de traitement orthodontique est la présence de dents trop courtes qui consiste, d’une part, en un manque d’exposition des couronnes dentaires anatomiques et, d’autre part, en un excès d’exposition de la gencive dans le sourire. Ces cas particuliers nécessitent un allongement des couronnes cliniques pour atteindre pleinement les objectifs esthétiques du traitement [³].

Les techniques d’élongations coronaires ont été décrites pour traiter ces situations, améliorant ainsi la qualité du traitement, la satisfaction du patient et celle de l’équipe thérapeutique orthodontiste et chirurgien-dentiste.

Mais alors quelle synergie ? Comment interagir en équipe ? Dans quel ordre doit-on procéder ?

Le choix décisionnel sera fait en fonction de plusieurs paramètres tels que les proportions dentaires [⁴] originelles du patient (quantité d’email exposé), la santé gingivale (hyperplasie, hypertrophie), le type de choix de traitement orthodontique (multi-bagues, vestibulaires ou linguales, aligneurs…) et l’importance des malpositions dentaires et de l’occlusion.

Nous proposons dans cet article, à travers 3 cas cliniques, de comprendre la synergie de travail dans l’association ortho/paro.

Dans les traitements ortho/paro, la nécessité de changer la position d’attache du parodonte superficiel des dents peut avoir différents objectifs, fonctionnels et/ou esthétiques.

Nous différencierons les situations cliniques existantes :

- l’élongation coronaire avant traitement orthodontique (Cas clinique n° 1 : ^{figures 1} à ⁹) ;

- l’élongation coronaire pendant traitement orthodontique (Cas clinique n° 2 : ^{figures 10} à ¹⁶) ;

- l’élongation coronaire après traitement orthodontique (Cas clinique n° 3 : ^{figures 17} à ²³).

CAS CLINIQUE N° 1

Une jeune femme de 38 ans consulte l’orthodontiste avec une demande esthétique concernant la malposition de ses incisives latérales maxillaires et le diastème antérieur.

Diagnostic et traitement orthodontique

Au niveau occlusal la patiente présente une classe II canine et molaire, associée à un recouvrement de 80 %, sans morsure palatine.

Un traitement d’orthodontie en lingual est proposé à la patiente.

Diagnostic et traitement parodontal

La patiente présente un sourire gingival avec éruption passive altérée de type 1B de Coslet et al. [⁵]. Dans cette classification, la gencive attachée est en quantité importante et permettra une gingivectomie. La crête osseuse est à une distance inférieure à 1 mm de la jonction amélo-cémentaire. Un lambeau est élevé afin de réaliser une ostéoectomie de manière à créer le futur espace biologique.

Si le rebord osseux vestibulaire est très épais, l’ostéoectomie réalisée à la fraise pourra provoquer une marche osseuse qu’il convient de corriger avant de repositionner le lambeau sous peine de créer un aspect inesthétique au niveau du profil d’émergence. Dans ces cas, une ostéoplastie (dimension horizontale) complémentaire à l’ostéoectomie (dimension verticale) est réalisée.

Il est recommandé de surfacer la portion radiculaire dégagée chirurgicalement afin de limiter le risque de réattache des tissus en position plus coronaire aussi appelée phénomène de rebond que l’on retrouvera principalement dans les phénotypes parodontaux très épais.

Plan de traitement

Un traitement d’orthodontie linguale est proposé à la patiente, afin de lever la supraclusion et de rétablir une classe I dentaire bilatérale. Il permettra une bonne maîtrise du torque des incisives.

Le traitement d’élongation coronaire sera accompagné d’une freinectomie et permettra une exposition de la couronne naturelle.

Dans ce cas, l’indication d’élongation coronaire est posée AVANT le traitement orthodontique.

CAS CLINIQUE N° 2

Diagnostic et traitement orthodontique

La patiente est une adolescente de 15 ans, classe II dentaire avec biproalvéolie, associée à une supraclusion. On peut noter une hyperplasie ortho-induite combinée à une éruption passive incomplète. La patiente présentait de petites couronnes cliniques en début de traitement orthodontique mais le spécialiste avait la place pour coller tout de même des bracketts en vestibulaire. Néanmoins, après 8 mois de traitement, l’hyperplasie gingivale qui s’est développée entrave les mouvements orthodontiques et ne permet plus de visualiser les mouvements dentaires souhaités. De plus, l’hygiène bucco-dentaire est rendue très difficile par cet excès de recouvrement gingival.

La patiente est donc adressée au parodontiste.

Diagnostic et traitement parodontal

À l’examen clinique, on confirme le diagnostic d’éruption passive altérée bimaxillaire de type 1B de Coslet et al. [⁵], combinée à une hyperplasie gingivale. Le phénotype parodontal est très épais chez cette patiente.

Elle présente une gencive attachée kératinisée en quantité importante permettant une thérapeutique d’élongation coronaire associant gingivectomie, ostéoectomie (soustraction osseuse dans le sens verticale) et ostéoplastie (soustraction osseuse dans le sens horizontale).

La procédure d’élongation coronaire est réalisée en vestibulaire et en palatin pour dégager les cingulums dentaires.

Les lambeaux sont repositionnés apicalement par des sutures non résorbables de type monofilament 6.0 pour éviter l’accumulation de plaque dentaire.

Cette chirurgie est réalisée durant le traitement orthodontique pour libérer les mouvements entravés par l’hyperplasie gingivale. L’orthodontiste a déposé l’arc en place pour faciliter le travail chirurgical et les sutures.

On s’aperçoit après la procédure d’élongation que les bracketts avaient été collés là où l’orthodontiste le pouvait en début de traitement mais qu’ils étaient certainement « trop » proches du bord incisif si l’on considère la hauteur réelle de la couronne clinique.

Dans ce cas clinique l’arc orthodontique a été remis en place seulement 2 semaines après la chirurgie, ce qui a occasionné une légère récidive du diastème inter-incisif.

La chirurgie mandibulaire a été réalisée 2 semaines après celle de l’arcade maxillaire avec la même technique.

CAS CLINIQUE N° 3

Diagnostic et traitement orthodontique

La patiente présente une classe III squelettique normo-divergente avec pro-mandibulie et brachygnathie maxillaire. Au niveau dentaire : absence de 16, classe III dentaire molaire et classe I canine, associée à une biproalvéolie, bout à bout incisif et déviation des milieux inter-incisifs. Diastèmes généralisés au niveau des 2 arcades dentaires. Absence de guidage antérieur et déglutition atypique.

Le traitement ortho-chirurgical sera réalisé avec un multi-attache vestibulaire. Le traitement orthodontique permettra en pré-chirurgical la levée des compensations dento-alvéolaires, avec fermeture des espaces au maxillaire par distalisation de 13/23, la rétrusion des incisives supérieures et l’ouverture de l’espace implantaire de 16. Au niveau mandibulaire la fermeture des diastèmes mandibulaires par mésialisation des prémolaires et molaires mandibulaires avec mini-vis sera réalisée. Une fois les arcades rendues coordonnables, la chirurgie orthognatique bimaxillaire sera réalisée. Elle sera suivie de finition orthodontique et de la mise en place de contentions.

Diagnostic et traitement parodontal

Éruption passive incomplète localisée détectée au bilan pré-traitement orthodontique. Les dents ne sont pas en occlusion et sont difficilement mesurables dans leurs positions initiales. Les couronnes cliniques sont suffisamment hautes pour poser un traitement multi-attaches. Il n’y a pas de contre-indications à la mise en place d’un traitement orthodontique adulte avec des forces douces.

La patiente présente un sourire gingival avec éruption passive altérée de type 1B de Coslet et al. [⁵]. Dans cette classification, la gencive attachée est en quantité importante et permettra une gingivectomie. La crête osseuse est à une distance inférieure à 1 mm de la jonction amélo-cémentaire. Dans ce cas, une ostéoplastie (dimension horizontale) complémentaire à l’ostéoectomie (dimension verticale) sera réalisée.

Ici le manque d’éléments d’analyse esthétique ne permet pas d’envisager une correction des niveaux gingivaux et osseux de manière rigoureuse.

L’acte parodontal (élongation coronaire) sera réalisé après le traitement orthodontique pour améliorer l’esthétique du sourire, une fois les dents en occlusion.

DISCUSSION

Sourire gingival et esthétique

Un sourire harmonieux dépend, d’une part, de l’architecture gingivale et osseuse et, d’autre part, des caractéristiques morphologiques dentaires [⁶]. L’esthétique du secteur antérieur a été largement décrite dans la littérature et son évaluation ne se limite pas aux 6 dents antérieures. Elle doit être étendue à toutes les dents visibles au niveau du sourire « maximum ». Un bandeau gingival visible supérieur à 3 mm lors du sourire est considéré comme disgracieux [⁷]. Les étiologies d’un sourire gingival sont multiples et souvent combinées. On retrouve l’excès vertical maxillaire [⁸], l’hyperfonction des muscles élévateurs de la lèvre (ou lèvre supérieur courte) et l’éruption passive altérée.

L’excès vertical maxillaire est caractérisé par une augmentation du 1/3 inférieur de la face lors de l’analyse esthétique du visage. Il s’agit d’une déformation squelettique et, dans ces situations, une intervention parodontale seule ne permet pas l’élimination du sourire gingival. Seule une chirurgie orthognatique pourra corriger pleinement la trop grande visibilité de la gencive.

On parle d’hyperfonction des muscles élévateurs de la lèvre lorsque la diminution de la lèvre supérieure au moment du sourire est supérieure à 4 mm ; on parle de lèvre supérieure courte lorsque la distance entre la pointe sous-nasale et le bord inférieur de la lèvre supérieure est inférieure à 20 mm. L’éruption passive altérée (EPA) est définie comme une anomalie du développement qui aboutit au recouvrement d’une partie des couronnes cliniques par de la gencive, donnant souvent des collets gingivaux très plats et non festonnés. Peu de données épidémiologiques sont disponibles sur le sujet. Dans une étude descriptive portant sur 1 025 patients de 24 ans en moyenne (± 6,2 ans), il a été montré que la prévalence de l’EPA était de 12,1 % [⁹]. Dans une étude plus récente portant sur 190 patients de 26 ans en moyenne (± 3,67 ans), les auteurs ont décrit une prévalence de 35,8 % [¹⁰]. La différence est importante entre ces études mais leurs conclusions convergent pour dire que l’EPA n’est pas une situation rare.

Diagnostic de l’EPA et techniques chirurgicales parodontales associées

L’éruption dentaire s’établit en deux phases : une phase active, lorsque la dent chemine dans la cavité orale jusqu’à entrer en contact avec les autres dents, et une phase passive, caractérisée par une migration apicale des tissus supra-crestaux/ espace biologique.

Lorsque l’éruption passive ne se produit pas ou s’interrompt, la gencive demeure en position coronaire et recouvre une quantité trop importante d’émail : on parle alors d’éruption passive altérée. Coslet et al. [⁵] ont classé l’éruption passive altérée en deux types, en fonction de la hauteur de tissu kératinisé, et en deux sous-groupes, en fonction de la position de la crête osseuse alvéolaire par rapport à la jonction amélo-cémentaire (JAC) [¹¹] (^{figure 24}).

Classification de Coslet et al. [5]

Type 1

La gencive attachée est en quantité importante et permettra une gingivectomie dans les types 1A et 1B qui supprimera l’excès tissulaire présent sur l’email, au-delà de la JAC. En présence d’une crête osseuse qui se trouve à une distance normale de la JAC (2 mm environ), la gingivectomie seule est suffisante (type 1A). Si la crête osseuse est à une distance inférieure à 1 mm de la JAC, nous devrons alors soulever un lambeau pour réaliser une ostéoectomie afin de créer le futur espace biologique (type 1B). Si le rebord osseux vestibulaire est très épais, l’ostéoectomie réalisée à la fraise pourra provoquer une marge osseuse qu’il convient de corriger avant de repositionner le lambeau sous peine de créer un aspect inesthétique au niveau du profil d’émergence. Dans ces cas précis, une ostéoplastie (dimension horizontale) complémentaire à l’ostéoectomie (dimension verticale) sera réalisée. Il est recommandé de surfacer la portion radiculaire dégagée chirurgicalement afin de limiter le risque de réattache des tissus en position plus coronaire aussi appelée phénomène de rebond que l’on retrouvera principalement dans les phénotypes parodontaux très épais.

Type 2

Lorsque la hauteur de gencive attachée est normale, voire faible (inférieur ou égale à 2 mm), la ligne muco-gingivale est trop proche de la JAC pour permettre la réalisation d’une gingivectomie sans entraver la bonne santé parodontale future. Il faut alors soulever un lambeau en épaisseur totale, puis partielle en apical. Si la distance crête osseuse/JAC est normale, le lambeau est repositionné apicalement par des sutures périostées (type 2A). Si cette distance est trop faible, il faudra réaliser une ostéoectomie avant de repositionner le lambeau dans une position apicalisée comme précédemment (type 2B).

Pour diagnostiquer une EPA, on peut tout simplement mesurer la largeur et la longueur de la dent exposée avec une sonde ou utiliser les jauges de proportions du Dr Chu [¹²].

L’objectif de la chirurgie d’élongation coronaire est de restituer le niveau gingival dans une position en adéquation avec la JAC, soit environ à 2 mm coronairement à cette limite en vestibulaire de la dent. Le guide est donc la JAC dont la situation est précisée par les proportions dentaires idéales.

EPA et choix du traitement orthodontique

Indication de l’élongation coronaire AVANT le traitement orthodontique

Un patient présentant une éruption passive altérée généralisée peut poser des problèmes techniques pour le traitement orthodontique. Tout d’abord, il est question de la place minimale nécessaire pour simplement positionner les attaches orthodontiques. Ensuite, de la distance requise entre le bord incisif et l’attache orthodontique qui est bien précise selon les techniques. Un positionnement plus en occlusal, en raison d’un excès gingival, va créer une linguoversion indésirable des incisives (effet de rabitting), très inesthétique et peu fonctionnelle.

Lors du choix d’un traitement par aligneur, des dents avec des couronnes de taille réduite seront moins bien englobées par les gouttières, avec potentiellement une moins bonne réponse aux déplacements dentaires censés être induits par celles-ci.

L’utilisation d’un appareillage lingual présente des avantages combinés : pour l’orthodontiste, une meilleure visualisation des mouvements dentaires et de l’alignement de collets et, pour le parodontiste, un accès simplifié lors de sa procédure chirurgicale.

Indication de l’élongation coronaire PENDANT le traitement orthodontique

En cours du traitement orthodontique, l’accroissement gingival [¹³], qu’il soit hyperplasique (augmentation du nombre des fibroblastes) ou hypertrophique (augmentation du la taille des fibroblastes), est fréquent dans les traitements multi-attaches au cours de l’adolescence. Sa prévalence et sa sévérité augmentent avec la durée du traitement. Une inflammation gingivale et une quantité variable de plaque lui sont associées. Les facteurs de risque identifiés par la littérature sont l’adolescence, les changements hormonaux au cours de la puberté, une mauvaise hygiène bucco-dentaire, les contraintes mécaniques induites, l’excès de résine autour des attaches, les ligatures et les bagues.

Dans certains cas les facteurs aggravants se cumulent : un jeune patient présentant dès le départ une EPA sera plus susceptible de développer une hyperplasie ortho-induite du fait d’une faible hauteur de couronnes cliniques obligeant ainsi l’orthodontiste à coller son attache proche du collet. Ceci réduira les possibilités d’hygiène et augmentera l’inflammation. Dans le cas clinique n° 2, le fait d’enlever le fil orthodontique n’a pas suffi à faire diminuer l’hyperplasie. L’orthodontiste a dû faire appel au parodontiste afin d’effectuer une élongation coronaire et ainsi poursuivre les mouvements.

Ce phénomène est généralement réversible en cas d’hypertrophie gingivale après la dépose de l’appareil ; en revanche, en cas d’hyperplasie, la seule option est chirurgicale.

Indication de l’élongation coronaire APRÈS le traitement orthodontique

Partant du principe que, dans les cas de sévères malpositions dentaires majeures, de béance ou de problème squelettique, les dimensions réelles des couronnes anatomiques ne sont pas mesurables avec fiabilité, il apparaît judicieux de débuter par le traitement orthodontique, puis de réévaluer la situation en fin de traitement, afin de poser ou non l’indication de la chirurgie d’élongation coronaire.

Deux options existent (^{figure 25}) :

- soit le traitement orthodontique a permis un repositionnement correct des dents et des collets gingivaux, aboutissant à un ratio idéal largeur/longueur : aucune procédure complémentaire n’est donc nécessaire ;

- soit, malgré le traitement orthodontique, l’équilibre rose blanc n’est pas respecté : une réévaluation aboutira alors à une chirurgie d’élongation coronaire.

CONCLUSION

Il existe une réelle synergie entre orthodontie et parodontologie dans les traitements d’élongations coronaires. Ces deux disciplines complémentaires pratiquées en interaction et avec de bonnes indications permettent une optimisation réciproque. Pour que cette synergie pluridisciplinaire fonctionne, il paraît nécessaire de communiquer aux différentes étapes du plan de traitement, en particulier lors de la pose du diagnostic, pour prendre la décision thérapeutique la plus adaptée à chaque cas clinique. Cependant, la durée de ces traitements combinés ainsi que la difficulté de mise en œuvre doivent être clairement intégrées par le patient sous peine d’un écueil thérapeutique.

Dans les cas cliniques évoqués ici, le partage des informations entre les intéressés s’est fait de manière traditionnelle mais l’utilisation du numérique pourrait grandement faciliter et optimiser la communication tripartite.

Pour conclure, trois situations peuvent se présenter :

- la situation clinique met en évidence une malocclusion sans malpositions dentaires significatives et les dents sont donc mesurables avec fiabilité : c’est une indication d’élongation coronaire PRÉ-traitement orthodontique ;

- la situation clinique initiale permet la pose de bagues ou de traitement par aligneurs mais, durant le traitement orthodontique, l’éruption passive altérée combinée à une hyperplasie ortho-induite empêche la finalisation du traitement orthodontique : c’est une indication d’élongation coronaire PER-traitement orthodontique ;

- la situation clinique initiale met en évidence un sévère encombrement dentaire, une béance, une malformation squelettique ; les dimensions réelles des couronnes anatomiques ne sont pas mesurables avec fiabilité : c’est une indication d’élongation coronaire POST-traitement orthodontique qui pourra être envisagée après réévaluation de fin de traitement.

Au-delà de l’indication orthodontique visant à améliorer le contexte muco-gingival et à permettre de finaliser les mouvements dentaires, cette technique chirurgicale d’élongation coronaire peut également être appliquée à visée purement esthétique comme pour l’alignement des collets asymétriques ou encore la réduction des sourires gingivaux.

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Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.