La péri-implantite, comme la parodontite, est causée par des bactéries qui adhèrent à la surface de l’implant et s’organisent en biofilms [¹]. Par conséquent, les traitements des maladies parodontales et des pathologies péri-implantaires partagent le même objectif principal : l’élimination du biofilm [²].

Les protocoles de traitement de la parodontite ont donc été appliqués pour les maladies périimplantaires. Malgré de nombreuses études, il n’y a pas encore de consensus sur le meilleur traitement pour les péri-implantites. Les procédures non chirurgicales n’ont pas réussi à démontrer une amélioration significative des paramètres cliniques à long terme chez les patients [³].

Leur traitement chirurgical est complexe du fait de la difficulté de la décontamination de la surface implantaire pour laquelle il n’existe pas à ce jour de gold standard.

La péri-implantite se caractérise par la présence de trois facteurs indispensables : une augmentation de la profondeur de sondage (supérieure ou égale à 6 mm), un saignement ou une suppuration au sondage, une perte osseuse radiographique supérieure ou égale à 3 mm par rapport au col implantaire [⁴].

La résolution de la péri-implantite est définie par une profondeur de poche au sondage (PPD) inférieure ou égale à 5 mm sans saignement ni suppuration ni perte osseuse radiographique évolutive [⁵].

TRAITEMENT NON CHIRURGICAL

L’objectif principal du traitement non chirurgical est le contrôle de l’infection. La première étape consiste en l’élimination des facteurs étiologiques : amélioration de l’hygiène buccodentaire, suppression des éventuelles lésions parodontales récidivantes, adaptation de la prothèse, désorganisation du biofilm supra et sous-gingival. Cette dernière va s’effectuer via une instrumentation spécifique. En effet, les détartreurs et les curettes en acier risquent d’endommager la surface de l’implant, de créer des aspérités ou de laisser des particules qui peuvent compromettre la cicatrisation.

Il est conseillé d’utiliser des curettes ou inserts en titane, plastique ou carbone. L’objectif est d’avoir des inserts fins qui permettent de passer entre les spires.

Il est possible d’utiliser un aéropolisseur spécifique pour améliorer la désorganisation du biofilm [⁶].

Ce traitement non chirurgical est efficace pour le traitement de la mucosite (diminution de l’indice de saignement et de la profondeur de poche) mais très souvent insuffisant pour les péri-implantites [⁷].

La désinfection n’est pas optimale à cause de la surface rugueuse. Le tissu péri-implantaire, plus fibreux, possède un potentiel de cicatrisation et de réparation plus faible. En effet, l’absence d’attache conjonctive et de vascularisation desmodontale [⁸], contrairement au parodonte entourant la dent, peut expliquer la fragilité de cette zone face à l’infection.

On observe après thérapeutique non chirurgicale une diminution de l’inflammation des tissus mous à moyen terme : la diminution de la profondeur de poche se fait essentiellement par la récession tissulaire et non par régénération osseuse.

Le traitement non chirurgical constitue donc une étape préliminaire indispensable mais non suffisante : il diminue l’inflammation avant l’approche « à ciel ouvert » et optimise les résultats chirurgicaux.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Actuellement, aucun gold standard n’a pu être défini pour le traitement des péri-implantites, malgré l’augmentation de leur prévalence.

L’attitude thérapeutique va dépendre de plusieurs éléments [⁹] :

- le type de défaut osseux ;

- la situation dans une zone esthétique ;

- la présence de facteurs de risque.

Les objectifs sont d’intervenir le plus précocement possible, compte tenu de l’évolution rapide de la perte osseuse, de maîtriser les facteurs de risque et d’assurer une maintenance à long terme.

Il existe alors trois choix thérapeutiques avec conservation de l’implant :

- chirurgie résectrice : réalisation d’un lambeau positionné apicalement (LPA), afin de décontaminer la surface implantaire et de l’exposer aux manœuvres d’hygiène bucco-dentaire, que l’on peut associer ou non à une implantoplastie et/ ou à une ostéotomie ;

- chirurgie réparatrice : décontamination de la surface implantaire en vue de réaliser une régénération osseuse guidée (comblement osseux ± membrane) ;

- chirurgie combinée : résectrice et réparatrice [¹⁰].

Le dernier traitement consiste en la dépose de l’implant.

DÉCONTAMINATION ET DÉTOXIFICATION DE LA SURFACE IMPLANTAIRE

Un des objectifs de la thérapeutique chirurgicale est de supprimer le tissu inflammatoire et d’entreprendre une décontamination et une détoxification efficaces des surfaces contaminées.

Cependant, à l’heure actuelle, aucun protocole n’a démontré une efficacité supérieure à celle des autres [¹¹].

Les méthodes que nous utilisons sont détaillées dans cet article.

Décontamination mécanique

Des moyens mécaniques « classiques », à l’aide de curettes manuelles ou ultrasonores (plastique, métal ou titane), permettent d’éliminer le tissu inflammatoire autour des implants. Cependant, cette solution montre des résultats insuffisants en termes d’élimination du biofilm [¹²].

L’implantoplastie consiste à lisser la surface implantaire grâce à des instruments rotatifs. Il s’agit de fraises spécifiques à lame en carbure de tungstène, qui sont proposées sous forme allongée ou biconvexe et qui permettent d’avoir un meilleur accès à la zone à traiter grâce à leur col rallongé.

Le premier passage se fait avec la bague rouge afin d’obtenir une élimination efficace des spires implantaires, puis un second passage à la bague blanche permet de finir l’état de surface. La zone va être polluée par des particules métalliques qu’il faut soigneusement éliminer avec une aspiration efficace, une protection du lambeau avec des compresses stériles, un rinçage abondant, puis en frottant l’os et les tissus mous au moyen d’une compresse imprégnée de sérum physiologique.

L’implantoplastie ne compromet pas la viabilité cellulaire, la biocompatibilité ni la résistance à la fracture de manière significative des implants. On constate une amélioration des paramètres cliniques et radiologiques lorsque l’on compare les sites avec et sans implantoplastie. L’implantoplastie vise à obtenir une surface lisse de l’implant afin de minimiser le risque de recolonisation bactérienne post-opératoire [¹³, ¹⁴].

Concernant l’aéro-polissage, une poudre à base de glycine, moins abrasive et agressive que celle composée de bicarbonate, peut être utilisée. L’efficacité est importante et on constate une inhibition de la recolonisation bactérienne à court terme. Un aéropolisseur muni d’une buse spécifique diminue le risque d’emphysème et permet d’atteindre la globalité du défaut osseux [¹⁵].

Des brosses rotatives en titane peuvent également être utilisées. L’état de surface n’est alors pas altéré et la technique est intéressante pour éliminer le biofilm dans les zones difficiles d’accès, avec des résultats significatifs en termes de réduction de la profondeur de poche. Elles permettent également d’éliminer les particules de titane liées à l’implantoplastie. Les brosses rotatives en titane montrent des améliorations dans l’évolution et le pronostic de la chirurgie péri-implantaire [¹⁶].

Ces techniques sont efficaces mais insuffisantes car la totalité de la surface implantaire n’est pas toujours accessible à la décontamination mécanique. Il convient d’y associer une désinfection chimique.

Décontamination chimique

Des méthodes chimiques (acide citrique, chlorhexidine, eau oxygénée, EDTA, povidone iodée…) ou anti-infectieuses (antibiotiques locaux) permettent d’améliorer les résultats des traitements mécaniques. Ici encore, aucune méthode n’a démontré sa supériorité [¹¹].

TRAITEMENT RÉPARATEUR - CAS CLINIQUE N^o 1

En cas de défaut infra-osseux (perte osseuse verticale) ou de classe I, selon Monje et al. (le col de l’implant est situé au niveau crestal), un traitement réparateur peut être envisagé à l’aide de biomatériaux de comblement, de membranes (résorbables ou non) ou de protéines dérivées de la matrice amélaire [¹⁷].

Cependant, l’ajout d’une membrane barrière à la thérapie réparatrice de la péri-implantite ne semble pas améliorer les résultats des défauts infra-osseux contenus. Plus le nombre de parois osseuses résiduelles est important, plus la régénération est prédictible [¹⁸, ¹⁹].

Une patiente de 66 ans nous consulte pour des douleurs secteur 4 autour d’un implant placé en 47. L’examen clinique révèle une profondeur de poche de 7 mm avec saignement au sondage en mésial de cet implant. L’examen radiologique montre un défaut infra-osseux mésial et distal avec un excès de ciment de scellement en distal. Nous diagnostiquons une péri-implantite autour de 47 (7 ans après implantation). Dans un premier temps, une thérapeutique non chirurgicale est entreprise (^{figures 1} et ²).

À la réévaluation, le traitement chirurgical de la péri-implantite est effectué. Le débridement est réalisé à l’aide d’inserts ultrasonores en titane, puis l’implant est lissé et traité par aéro-polissage avec de la poudre de glycine puis à l’aide de brosses en titane qui permetent également d’éliminer les particules de titane liées à l’implantoplatie du site opératoire. La décontamination chimique est réalisée avec de la povidone iodée, de la chlorhexidine et de l’eau oxygénée ; des rinçages successifs au sérum physiologique sont effectués entre chaque étape (^{figure 3}). L’anatomie du défaut, vertical à trois parois, permet une approche réparatrice par l’apport d’une xénogreffe d’origine bovine (Bio-Oss, Geistlich) (^{figure 4}).

À 2 ans post-opératoire, on observe une absence d’inflammation péri-implantaire, une profondeur de sondage de 2 mm et, radiologiquement, un comblement du défaut osseux (^{figures 5} et ⁶).

TRAITEMENT RÉSECTEUR - CAS CLINIQUE N^o 2

En cas de défauts supra-osseux (perte osseuse horizontale) ou de classe II selon Monje et al. [²⁰], une approche régénérative n’étant pas prédictible, une chirurgie résectrice avec implantoplastie (suppression des spires de l’implant) et lambeau positionné apicalement est effectuée, en vue d’exposer la partie supra-osseuse de l’implant aux manœuvres de contrôle de plaque et de réduire la profondeur de sondage.

Une patiente de 80 ans nous consulte pour une inflammation et un inconfort au brossage au niveau de ses implants dans la zone antérieure mandibulaire. Elle nous rapporte un antécédent de parodontite (perte de l’ensemble des dents pour raison parodontale). L’examen clinique et radiographique montre les trois éléments du diagnostic d’une péri-implantite : saignement/suppuration au sondage, profondeur de sondage de 6 mm et perte osseuse supérieure à 3 mm(^{figures 7} et ⁸).

Les implants ont été posés il y a 10 ans et sont le support d’une prothèse adjointe complète sur barre. Après traitement non chirurgical, le traitement chirurgical de type résecteur est choisi, l’alvéolyse horizontale ne permettant pas la régénération du tissu osseux entre les implants. Le protocole de désinfection mécanique et chimique précédemment décrit est appliqué et le lambeau est suturé apicalement (^{figures 9} et ¹⁰).

À 4 ans post-opératoire, on observe la présence d’une récession (3 mm), une profondeur de sondage de 2 mm avec une absence de saignement. Nous observons un état de santé péri-implantaire sur un support osseux réduit (^{figures 11} et ¹²).

TRAITEMENT RÉSECTEUR ASSOCIÉ À UN AMÉNAGEMENT MUCOGINGIVAL - CAS CLINIQUE N^o 3

En cas de péri-implantite, selon Monje et al. [²⁰], le conditionnement des tissus mous au moyen d’une greffe épithélio-conjonctive est une thérapie viable et efficace pour gérer la périimplantite quand elle est associée à une muqueuse kératinisée déficiente.

Nous recevons une patiente de 67 ans porteuse d’une prothèse adjointe supraimplantaire stabilisée sur trois attachements de type Locator. On relève lors de l’anamnèse un antécédent de maladie parodontale (perte de l’ensemble des dents maxillaires et mandibulaires pour raison parodontale). Cliniquement, on observe une présence de plaque importante sur l’implant médian dont la surface rugueuse est exposée au milieu buccal. On note également une absence de tissu kératinisé en vestibulaire de cet implant et la patiente nous rapporte des douleurs au brossage sur cette zone (^{figure 13}). Au sondage, on relève une profondeur de poche de 6 mm avec saignement. À l’examen radiographique, on remarque une perte osseuse horizontale (classe II). Nous diagnostiquons une périimplantite. Les deux autres implants sont entourés de tissu kératinisé, sans perte osseuse ni saignement au sondage (diagnostic : santé péri-implantaire). Nous effectuons un enseignement et une motivation à l’hygiène périimplantaire avec prescription d’une brosse à dents manuelle souple (20/100). Le brossage était alors trop douloureux pour pouvoir prescrire une brosse à dents électrique.

Afin de diminuer le potentiel d’adhérence du biofilm et ainsi sa maturation sur la surface implantaire, nous effectuons une implantoplastie sur la surface implantaire exposée avec des fraises en carbure de tungstène (^{figure 14}).

Afin d’augmenter la hauteur de tissu kératinisé, nous réalisons une greffe épithélio-conjonctive. Après réalisation du lit receveur en épaisseur partielle, un greffon épithélio-conjonctif de 2 mm d’épaisseur est prélevé au palais et suturé (fil monofilament 5.0) (^{figures 15} à ¹⁷). Au palais, une compresse collagénique hémostatique est appliquée (Surgicel, Ethicon) et stabilisée par des points en croix. La patiente étant édentée au maxillaire, sa prothèse complète maxillaire est remise en place sur le site donneur.

À 2 mois, on note une absence de plaque sur la surface implantaire lisse, une hauteur de tissu kératinisé de 6 mm et la patiente peut brosser la zone efficacement et sans douleur à l’aide d’une brosse à dents électrique (tête de brosse Specialised Clean IO, Oral-B). L’inflammation en distal de l’implant est due à un point de suture résiduel enlevé le jour de la photographie (^{figures 18} et ¹⁹).

TRAITEMENT COMBINÉ - CAS CLINIQUE N^o 4

Une chirurgie combinée s’effectue en cas de défaut combiné (perte osseuse horizontale puis verticale) ou de classe III selon Monje et al. [²⁰]. Elle consiste en une technique résectrice sans substituts osseux pour la partie de l’implant où le pronostic de succès du comblement osseux est faible ou nul (défaut osseux horizontal) et une procédure réparatrice pour la partie qui présente un meilleur pronostic (partie infraosseuse du défaut). L’objectif est d’obtenir une santé péri-implantaire sur un support osseux réduit [²¹].

Il s’agit d’une patiente de 69 ans, fumeuse (10 cig/jour), avec un antécédent de maladie parodontale (perte de l’ensemble des dents maxillaires pour raison parodontale). Elle est réhabilitée par un bridge complet fixe supraimplantaire. L’examen clinique et radiologique montre un saignement et une suppuration au sondage associés à une alvéolyse horizontale et verticale autour de l’implant en site de 17. On remarque également une récession muqueuse sur cet implant, laissant ainsi la surface rugueuse implantaire exposée à la cavité orale. Une péri-implantite de l’implant 17 est diagnostiquée 14 ans après la mise en place des implants (^{figures 20} et ²¹). La première phase du traitement comporte une thérapeutique parodontale non chirurgicale. Le traitement chirurgical de la péri-implantite est effectué après 2 mois. La décontamination mécanique est effectuée (débridement, implantoplastie, aéro-polissage, brossage) suivie de la décontamination chimique (chlorhexidine, povidone iodée, eau oxygénée, sérum physiologique). La partie vestibulaire de l’implant ne peut être restaurée et l’implant est lissé.

Le défaut angulaire est comblé avec une xénogreffe d’origine bovine (Bio-Oss) (^{figures 22} et ²³).

À 3 ans post-opératoire, on remarque que la surface exposée de l’implant est lisse, plus facile à nettoyer et moins propice à l’accumulation bactérienne, associée une profondeur de sondage de 2 mm avec une absence de saignement (^{figures 24} et ²⁵).

CONCLUSION

Le traitement des maladies péri-implantaires requiert un protocole rigoureux. Le diagnostic doit être posé de manière certaine : saignement au sondage avec profondeur de poche augmentée pour la mucosite ; perte osseuse associée de plus de 3 mm après remaniement initial pour la péri-implantite. Puis les facteurs de risque doivent être contrôlés : désorganisation du biofilm, adaptation de la prothèse, sevrage tabagique…

Le traitement non chirurgical permet de soulager les patients et de diminuer l’inflammation mais il ne permet pas une décontamination efficace de la surface implantaire. De nombreuses procédures existent pour le traitement chirurgical des péri-implantites et la littérature ne permet pas aujourd’hui de définir quelle est la meilleure méthode.

Pour une désinfection optimale, il est utile d’associer les différentes possibilités qui s’offrent à nous et de combiner une décontamination mécanique et chimique. Lorsque cela est possible (défauts infra-osseux), une procédure de réparation doit être employée. Une alvéolyse horizontale sera associée à une procédure de réduction de la profondeur de poche. Cependant, le surtraitement doit être évité et, lorsque le pronostic sera trop défavorable ou qu’il n’y a pas de bénéfice à la conservation de l’implant infecté, ce dernier devra être retiré.

Quelle que soit la procédure envisagée (réparatrice, résectrice ou combinée) (^{figure 26}), la maintenance est la dernière étape mais non la moindre du protocole de traitement. Elle doit être régulière concernant les patients ayant eu des épisodes de maladie péri-implantaire [²²].

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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