L’usure dentaire (attrition, érosion) est un phénomène physiologique. Mais elle peut voir son évolution largement accélérée lorsqu’interviennent des facteurs aggravants, qu’ils soient intrinsèques ou extrinsèques. Les usures évoluent à bas bruit, de façon chronique et, lorsqu’on les identifie, les dommages sont déjà réels et irréversibles.

Les styles de vie modernes (junk food, stress, etc.) sont en cause dans l’augmentation de ces phénomènes et le chirurgien-dentiste joue un rôle essentiel dans le diagnostic, l’information et la prévention auprès des patients.

Pour le praticien, la question se pose de savoir sous quelle forme et à quel moment doit se situer son intervention. Le but de cet article est de donner des éléments de décision et des solutions de traitement en fonction des situations cliniques intermédiaires. En effet, pour les pertes de substance superficielles ou modérées, isolées ou n’intéressant qu’un groupe de dents, le choix de traiter et les procédures les plus appropriées méritent une démarche raisonnée.

POURQUOI TRAITER ET À PARTIR DE QUAND ?

La cinétique et l’âge du patient doivent être pris en compte. En effet, les usures étant irréversibles et par conséquent cumulatives au fil des ans, une usure, à profondeurs égales, ne sera pas envisagée de la même manière chez un patient de 70 ans ou de 25 ans. Une usure de 30 microns par an sur les molaires est considérée comme physiologique, soit 0,3 mm tous les 10 ans. Ainsi, une perte de presque 2 mm sur les molaires à l’âge de 70 ans sera considérée comme physiologique [¹].

Au-delà de cette progression physiologique, que le patient manifeste une gêne (sensibilité ou doléance esthétique) ou non, il est nécessaire de prendre en charge l’érosion dès la détection des premiers signes cliniques. La prise en charge commence dès le diagnostic et l’information au patient.

Sur des lésions débutantes, des soins restaurateurs ne seront pas obligatoirement nécessaires mais le contrôle des facteurs étiologiques est essentiel pour aider le patient à ralentir l’usure, voire la stopper. Pour des atteintes légèrement plus profondes (avec exposition dentinaire), nous nous contenterons de protéger les plages dentinaires pour stopper l’approfondissement des cupules. Enfin, pour des atteintes encore plus profondes, voire terminales, les soins devront restaurer les volumes perdus et, par là même, rétablir l’esthétique et une fonction physiologique.

PRÉVENTION : AGIR POUR INTERCEPTER L’USURE ?

L’identification du ou des facteurs étiologiques est donc essentielle et doit s’accompagner d’une communication ciblée avec le patient afin de lui transmettre toutes les informations sur la sévérité des atteintes, l’origine probable et les solutions pour réduire, voire stopper la source d’acidité (modification des facteurs de risque alimentaires ou environnementaux, orientation vers un gastro-entérologue…) [²].

Lorsque l’atteinte érosive est faible, exclusivement amélaire, et que les fonctions masticatoires et esthétiques sont intactes, le praticien se concentrera sur une attitude préventive.

THÉRAPEUTIQUES INTERVENTIONNELLES : TECHNIQUES DIRECTES ET INDIRECTES

Lorsque la prévention n’est pas suffisante, le praticien a à sa dispositions plusieurs outils dans son arsenal thérapeutique. Comment savoir quand intervenir ?

Les signes d’appel sont généralement : sensibilités dentaires rapportées par le patient, plages dentinaires exposées, de façon localisée ou généralisée, perte de calage dentaire et d’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM), dégradation de l’esthétique du sourire et du confort masticatoire. Le praticien devra alors faire le nécessaire pour restaurer l’intégrité de l’organe dentaire.

Soins protecteurs

Dans les cas d’usure superficielle, la prise en charge se contentera de protéger les surfaces de dentine exposées [³]. La forme caractéristique en cupule laisse naturellement un espace en inocclusion pour placer une fine couche de composite, tout en restant dans le même schéma occlusal. Il est cependant conseillé d’ôter 0,5 mm de dentine supplémentaire afin, d’une part, d’adhérer sur une surface de dentine moins contaminée et fraichement taillée [⁴] et, d’autre part, d’augmenter légèrement l’épaisseur de composite pour améliorer sa résistance (^{figures 1} à ⁶, cas clinique n° 1).

Soins restaurateurs

Dans les cas d’usure plus sévère, la protection ne suffira plus, il faudra également restaurer les volumes perdus. Notons que dans ces cas, même si la hauteur coronaire restante est très réduite, cela ne s’accompagne pas forcément d’une perte de dimension verticale. En effet, lorsque le phénomène est lent, l’usure est compensée par une égression compensatrice, sans perte de hauteur de l’étage inférieur du visage [⁵].

Comment savoir quand la dimension verticale doit être augmentée ? Cette dernière peut être motivée par :

- un besoin de place pour restaurer l’esthétique antérieure ;

- une usure excessive et prématurée des dents du secteur antérieur ou postérieur.

Le consensus d’experts européens de 2017 propose que les restaurations indirectes, comme les couronnes et les facettes, soient retardées le plus possible. Il recommande une approche additive et minimalement invasive, comme les restaurations en composite direct.

Nous avons à notre disposition plusieurs matériaux (composite, céramique) ainsi que plusieurs techniques directes (composite direct, composite pressé ou injecté) et indirectes. Gardons à l’esprit que le contexte est rarement purement érosif : une composante fonctionnelle (grincements, serrement de dents) intervient également souvent dans le processus d’usure. Ainsi, si le soin apporté permet de protéger et restaurer les volumes perdus, seule une protection par une gouttière nocturne aidera à contrôler la para-fonction. Ainsi, nous conseillons de réaliser systématiquement une gouttière en fin de traitement.

Intérêt des résines composites

La technologie des matériaux composites a considérablement progressé ces 30 dernières années. Sans pour autant être le matériau de restauration idéal, il est devenu une option viable dans la gestion de l’usure antérieure et postérieure. Les restaurations en composite répondent à une approche purement additive et sont réversibles, peu invasives tout en réduisant les coûts tissulaires. Elles permettent une amélioration esthétique et fonctionnelle immédiate à moindre coût (financier), dans la mesure où elles n’impliquent pas de frais de laboratoire et ne nécessitent qu’une seule séance.

La performance clinique des composites hybrides dans des cas d’usure est bonne. On observe 6,9 % d’échecs sur un période d’observation de 3,98 ans. C’est donc une option de traitement à court et moyen terme viable, y compris en cas d’augmentation de la DVO [⁶].

Ànoter que, selon Milosevic, le taux d’échec des restaurations composites (5,4 % sur la première année dans les réhabilitations de cas d’usure) ne dépend pas d’une éventuelle augmentation de DV [⁷].

COMPOSITE À MAIN LEVÉE

Chez les patients qui présentent une usure généralisée, reconstruire à main levée les surfaces occlusales d’une ou de deux arcades est un processus fastidieux au résultat aléatoire. C’est pourquoi cette technique sera réservée aux usures modérées (les usures superficielles étant gérées par abstention/information ou par protection, sans augmentation de dimension verticale), c’est-à-dire aux usures supposant une augmentation de DV de 1 à 2 mm maximum, et exclusivement si le contexte occluso-fonctionnel est physiologique (^{figures 7} à ¹³, cas clinique n° 2).

La technique s’appuie sur 3 principes.

• On arrive très bien à appréhender l’épaisseur de composite que l’on place sur une face occlusale, notamment grâce au sillon central. Cette estimation est ainsi rendue encore meilleure si l’on monte d’abord les cuspides vestibulaires, puis les linguales.

• Les érosions modérées touchent souvent plus les molaires/prémolaires mandibulaires. En effet, seuls les vomissements peuvent toucher prioritairement les secteurs cuspidés maxillaires mais, à un stade débutant, ce seront plutôt les faces axiales qui seront touchées. À la mandibule, les cuspides d’appui sont les cuspides vestibulaires tandis que les cuspides linguales jouent un rôle fonctionnel mineur. Il est donc acceptable de concentrer son attention sur le montage des cuspides vestibulaires pour l’augmentation de DV. Les cuspides linguales pourront alors être montées en légère sous-occlusion volontaire pour simplifier les réglages occlusaux. À l’extrême, les cuspides linguales des prémolaires mandibulaires, rarement concernées par l’érosion car naturellement effacées anatomiquement, peuvent ne pas être surélevées.

• L’équilibration des contacts occlusaux dans le composite est très simple et rapide. Le polissage qui suit cette équilibration est tout aussi aisé.

Cette technique a l’avantage de permettre le traitement des zones usées en une seule séance par quadrant, à faible coût. Elle permet aussi de gérer, dans le même temps, des petites lésions carieuses, occlusales comme proximales. De plus, cette technique permet un contrôle direct et permanent des apports de composites, écartant les risques d’excès, nuisibles à la dent comme au parodonte [⁸].

Le paramètre esthétique étant très peu impliqué pour ces secteurs cuspidés mandibulaires, cette technique rendra au patient un très grand service médical, rapide, même si le praticien est moyennement satisfait du rendu esthétique.

Dans les cas d’usure modérée à sévère, généralisée, la technique de composite à main levée n’est pas envisageable compte tenu du temps de mise en œuvre. Le praticien aura alors la possibilité de réhabiliter les pertes de substance à l’aide de gouttières transparentes dans lesquelles sera pressé ou injecté du composite.

Composite pressé

Le protocole du composite pressé est notamment décrit par Dietschi et al. [⁹] ou encore Vaillati et al. [¹⁰]. La technique s’appuie sur la réalisation d’un wax-up global selon la planification de restauration. La première étape correspond à la phase de planification. Ensuite, des gouttières transparentes sont réalisées sur ce wax-up puis rebasées à l’aide d’un silicone transparent (Memosil 2, Kulzer).

Une fois les gouttières réalisées, on entre dans la phase restaurative. Les secteurs antérieurs et postérieurs seront restaurés selon le même protocole. Les secteurs cuspidés sont traités en premier afin de stabiliser l’occlusion. La digue est mise en place (^{figure 14}), les surfaces dentaires sont sablées à la poudre d’alumine 27 microns et les embrasures interdentaires sont comblées au téflon pour éviter la fusée de composite dans cette zone (^{figure 15}). Puis le protocole adhésif classique est réalisé. Un composite hybride, chauffé, est placé dans l’hémi-gouttière en appliquant une légère pression, tout en éliminant les excès. Chaque élément est photopolymérisé 20 secondes, au travers de la gouttière, puis de nouveau sans la gouttière (^{figures 16} et ¹⁷).

La dernière phase correspond à la phase de suivi qui implique des rendez-vous de contrôle réguliers afin de maintenir au mieux les résultats et le pronostic des soins dans le temps (cas clinique n° 3).

Composite injecté

La technique de composite injecté utilise également un index en silicone transparent et du composite flow pour reproduire en bouche le wax-up pré-prothétique sous forme de restauration d’usage mais, à la différence de la technique pressée, les gouttières sont d’abord mises en place puis le composite fluide est injecté par une perforation. Le protocole a notamment été décrit par Gestakovski [¹¹].

Ces deux procédures sont minimalement invasives et purement additives. Elles ne nécessitent aucune préparation de la dent et en préservent donc la structure. Elles sont, de plus, peu onéreuses. Elles permettent de rétablir les fonctions esthétiques et fonctionnelles et peuvent être envisagées en tant que restauration d’usage ou de transition.

Se pose la question de la durabilité de ces traitements dans le temps. Les propriétés mécaniques et esthétiques ainsi que la résistance à l’usure des composites (y compris flow) ont été fortement améliorées ces dernières années. Il est bon de noter que les composites flow et conventionnels n’ont montré aucune différence statistique ou clinique dans les récentes méta-analyses [¹²].

Techniques indirectes : table-tops et overlays

Aux avantages et performances de la technique directe il faut ajouter le paramètre économique dans un contexte où la technique directe est mal valorisée par la sécurité sociale française, tandis que les restaurations indirectes peuvent bénéficier d’une meilleure prise en charge. On ne prend évidemment pas une décision thérapeutique sur ce critère… mais, ici, les restaurations indirectes offrent en plus une gestion plus simple de l’occlusion et une longévité accrue, qu’il s’agisse de composite de laboratoire, de bloc usiné ou de céramique.

Les céramiques demandent une préparation plus invasive, afin de répondre aux exigences de résistance mécanique du matériau, et un coût financier plus important. Mais elles offrent une meilleure résistance mécanique et de meilleures propriétés esthétiques que les composites [¹³]. Les restaurations en céramiques collées (RCC) sont une des options thérapeutiques pour la réhabilitation prothétique des dents usées. Elles sont adaptées aux usures avancées, d’origine chimique ou encore mécanique. La céramique offre une stabilité de la morphologie occlusale favorable au maintien des rapports occlusaux dans le temps, nécessaire dans le cadre de réhabilitations complètes. Toutefois, la fragilité relative du matériau impose de suivre un protocole d’assemblage strict.

Table-tops en composite

Les table-tops sont des restaurations indirectes sans préparation, collées sur les faces occlusales afin d’augmenter la dimension verticale. Ainsi, les restaurations pourront être réalisées au laboratoire à partir de simples modèles d’étude (idéalement à partir d’empreintes optiques pour éviter les tirages et bulles) et ne réclament donc que très peu de temps clinique. Notons qu’ils seront aussi adaptés aux situations de faible, moyenne ou forte augmentation de dimension verticale.

Le collage pourra se faire 2 par 2, et sans anesthésie. Ainsi, le temps clinique de la séance de collage est réduit et les réglages occlusaux peuvent être apportés immédiatement en fin de séance.

L’inconvénient de cette technique est qu’elle est moins adaptée lorsqu’il y a des lésions carieuses proximales. En effet, il faudra alors traiter les caries proximales dans un premier temps, puis faire les empreintes pour faire préparer les table-tops et, enfin, réaliser la séance de collage. Ainsi, si les cavités proximales sont trop volumineuses, il sera préférable de réaliser des overlays.

Dans le cas d’une usure attritive des dents mandibulaires (^{figure 18}), une augmentation de DV s’impose. Les prémolaires ne présentent aucune lésion carieuse et les couronnes sur 46 et 47 ont été faites récemment. Il est décidé de coller des table-tops en composite CAD-CAM. Après pose du champ opératoire, une matrice est mise en place afin d’éviter la fusée de composite vers la 46 et les table-tops de 44 et 45 sont collées en même temps au composite chauffé (G-aenial Anterior, GC) (^{figure 19}). Les excès de colle sont éliminés et les différentes faces sont photopolymérisées.

Puis les couronnes sont sablées, la céramique est traitée à l’acide fluorhydrique, les bite-stops métalliques sont sablés au CoJet (3M ESPE) et une couche de Silane (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) est appliquée sur l’ensemble des surfaces. Puis l’adhésif est appliqué (Adhese Universal, Ivoclar Vivadent) et du composite blanc opaque (Tetric Color, Ivoclar Vivadent) est placé sur les bite-stops en fine couche et photopolymérisé (^{figure 20}). Enfin, les table-tops sur 46 et 47 sont collées en même temps (^{figures 21} et ²²). En 45 minutes, la dimension verticale est augmentée de ce côté. Reste à faire de même sur le secteur 3 (cas clinique n° 4).

Overlays en disilicate de lithium

L’indication des overlays n’est pas réservée aux fortes augmentations de dimension verticale puisqu’ils s’adaptent à toutes les situations. Le critère d’indication ne dépend donc que du délabrement de la dent, de la fragilité de parois imposant un recouvrement et de la présence de larges plages dentinaires, nécessitant une première séance de curetage et une hybridation immédiate de la dentine avant empreinte [⁴].

Les onlays monolithiques en disilicate de lithium (IPS e-max Press, Ivoclar Vivadent ; LiSi, GC Int) chez les patients atteints d’usure ont un très bon taux de survie à long terme et ne présentent sur 11 ans que des échecs dits « mineurs » : coloration du joint (3,9 %), et chipping marginal (1 %) [⁶] (^{figures 23} à ²⁷, cas clinique n° 5).

Le protocole pour des overlays en composite ou en céramique étant le même, le faible surcoût de laboratoire donne donc nettement l’avantage à la céramique, bénéficiant d’une meilleure longévité que le composite.

RECUL ET SUIVI

Comment vieillissent ces restaurations composites dans le temps ? Wassal et son équipe ont mené en 1995 une étude prospective suivant, sur 10 ans, la performance de restaurations composites placées dans un contexte d’augmentation de DV pour pallier l’usure antérieure localisée. Ils ont conclu que le composite est une option de traitement viable à moyen terme étant donné qu’il permet d’obtenir un taux de satisfaction patient élevé et peu de complications biologiques, car très conservateur [¹⁴]. Dans un contexte de dégradation érosive ou attritive, cette option purement additive et rétentive peut donc être considérée comme le traitement de choix, d’autant qu’il s’agit de l’option la moins coûteuse.

De même, dans les cas d’usure généralisée sévère nécessitant une augmentation de DV, les restaurations directes en matériau composite ont montré leur efficacité [¹⁵].

Il existe peu de données concernant la survie à moyen et long terme des traitements menés chez les patients atteints d’usure. Quelle que soit la méthode de restauration choisie, il faut prévenir le patient de la dégradation inéluctable des soins, l’environnement buccal restant « hostile ». De plus, le patient doit être conscient de sa responsabilité dans la pérennisation du résultat, par un travail de sa part sur les facteurs étiologiques. Ceci sera évidemment plus ou moins facile, voire possible, selon l’étiologie.

Cependant, le composite demeure un matériau moins résistant que la céramique à base de disilicate de lithium et les restaurations vont subir, dans le temps, un phénomène d’usure généralisée (surtout dans les cas d’augmentation de la dimension verticale) et d’émaillages mineurs. Ces restaurations nécessitent donc une maintenance régulière à laquelle le patient doit consentir (^{figures 28} à ³⁰, suivi cas clinique n° 1).

Si le patient est correctement averti au moment des soins, il accueillera d’autant mieux la nécessité d’une maintenance après quelques années.

CONCLUSION

Les options de traitement des lésion érosives ou attritives sont grandes et bénéficient pleinement de la pertinence clinique de l’adhésion. Depuis la protection rapide et simple des lésions superficielles par du composite fluide, jusqu’aux réhabilitations globales impliquant des changements majeurs dans la fonction et l’esthétique des dents, la même logique additive et adhésive sera mise en œuvre afin de préserver au maximum les tissus lésés et permettre d’augmenter au maximum la longévité des dents. Car ce sont bien les dents que nous cherchons à préserver et non nos restaurations. Si le patient accepte cette stratégie autant que le praticien, le composite trouvera une place de choix dans l’accompagnement des ces patients, du fait de son faible coût et sa relative simplicité de mise en œuvre, malgré ses performances mécaniques inférieures à la céramique et imposant un suivi et des réparations régulièrement.

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Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.