Les pathologies pulpo-parodontales sont les motifs les plus fréquents de consultation en urgence mais restent malgré tout sources d’appréhension pour de nombreux praticiens. Appréhension qui résulte de possibles difficultés diagnostiques mais également de difficultés opératoires inhérentes à la prise en charge dans un temps limité d’un patient hyperalgique. Comment expliquer les difficultés anesthésiques fréquentes dans ces situations et existe-t-il des moyens de pallier ce problème ? La pulpotomie d’urgence suivie d’une pulpectomie est-elle encore la thérapeutique de choix ? Une meilleure compréhension de la physiopathologie pulpaire et une meilleure maîtrise des indications de traitement peuvent aider à gérer plus sereinement ces situations.

SITUATION CLINIQUE

Un patient de 38 ans se présente en urgence en se plaignant de douleurs spontanées, continues et pulsatiles évoluant depuis 3 jours secteur 4. Il décrit également une exacerbation des douleurs au froid et à la mastication. Le patient ne déclare aucun antécédent médical ni traitement en cours.

L’examen clinique montre une restauration provisoire distale sur la dent 46 qui aurait été placée quelques semaines auparavant par un confrère. Le test de sensibilité est positif exacerbé et rémanent, la percussion occlusale est douloureuse et la palpation négative. L’examen radiographique montre une lésion carieuse profonde à proximité pulpaire immédiate. La zone péri-apicale semble saine ^{(figure 1)}.

DIAGNOSTIC ET DÉCISION THÉRAPEUTIQUE

La conjonction des symptômes décrits par le patient et des examens (clinique et radiographique) permet de poser un diagnostic de pulpite irréversible sur 46. Le patient est informé sur le caractère irréversible de l’inflammation pulpaire et sur la nécessité d’une intervention endodontique.

PRISE EN CHARGE

Les situations de pulpite irréversible à la mandibule sont réputées pour la difficulté d’obtenir une analgésie efficace du fait du contexte inflammatoire prononcé, de facteurs anatomiques (épaisseur de la corticale, position linguale des apex) et de l’anxiété des patients [¹]. Une anesthésie loco-régionale au nerf alvéolaire inférieur complétée par une anesthésie para-apicale est réalisée en première intention. L’attente du signe de Vincent et la réalisation d’un test au froid permettent de confirmer l’analgésie obtenue.

En cas de pulpite irréversible, l’endodonte n’est que superficiellement contaminé par des bactéries et il s’agit d’éviter toute contamination iatrogène [²]. Le respect strict de règles d’asepsie permet de limiter le risque d’échec thérapeutique. Un débridement carieux total est réalisé sous champ opératoire de manière centripète (des limites externes de la cavité vers la pulpe) (^{figure 2}). Afin de ne pas contaminer la pulpe, une fraise stérile est utilisée au moment de l’effraction pulpaire (^{figure 3}).

La pulpotomie camérale est terminée lorsque l’ensemble de la pulpe est retiré jusqu’aux entrées canalaire. À ce stade, l’hémostase est recherchée par compression à l’aide d’un pellet de coton stérile. La persistance d’un saignement au-delà de 3 à 5 minutes indique l’extension de l’inflammation au sein de la pulpe radiculaire et la nécessité de poursuivre le geste au-delà de la chambre pulpaire. Dans le cas présenté, les canaux distaux ont ainsi été mis en forme au cours de la séance d’urgence du fait de l’impossibilité d’obtenir l’hémostase (^{figure 4}).

À la fin du traitement d’urgence, un CVI est injecté dans la cavité après matriçage et protection des entrées canalaires avec du téflon (^{figure 5}). Cette reconstitution pré-endodontique présente de nombreux avantages : étanchéité maximale et protection mécanique de la dent en inter-séance, facilité ultérieure de pose du champ, réservoir pour les solutions d’irrigation. La pulpectomie peut être terminée sur une seconde séance (^{figure 6}).

CONCLUSION

À ce jour, la pulpotomie d’urgence suivie d’une pulpectomie reste le traitement standard de la pulpite irréversible sur dents pluriradiculées. L’amélioration des connaissances sur la physiopathologie pulpaire ainsi que l’essor des matériaux à base de silicates de calcium ont cependant fait émerger l’exérèse pulpaire partielle comme une alternative thérapeutique valable sous certaines conditions [³]. Lorsque l’indication est correctement posée et si les conditions de réalisation sont optimales, ces thérapeutiques ont montré des taux de succès équivalents aux traitement canalaires [⁴]. Le principal défi réside dans l’appréciation précise du niveau de dégénérescence pulpaire, l’évaluation clinique fondée sur la symptomatologie et l’aspect de la pulpe étant utilisées comme moyens d’appréciation indirects et imparfaits de ce paramètre.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Dias-Junior LC de L, Bezerra AP, Schuldt DPV, Kuntze MM, de Luca Canto G, da Fonseca Roberti Garcia L, et al. Effectiveness of different anesthetic methods for mandibular posterior teeth with symptomatic irreversible pulpitis: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2021;25(12):6477-6500.
• 2. Ricucci D, Siqueira JF, Li Y, Tay FR. Vital pulp therapy: Histopathology and histobacteriology-based guidelines to treat teeth with deep caries and pulp exposure. J Dent 2019;86:41-52.
• 3. Duncan HF, El-Karim I, Dummer PMH, Whitworth J, Nagendrababu V. Factors that influence the outcome of pulpotomy in permanent teeth. Int Endod J 2023;56 (S2):62-81.
• 4. Silva EJNL, Pinto KP, Belladonna FG, Ferreira CMA, Versiani MA, De-Deus G. Success rate of permanent teeth pulpotomy using bioactive materials: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Int Endod J 30 mai 2023.