Le bridge collé cantilever n’est plus une thérapeutique d’attente réservée à des patients trop jeunes pour recevoir un implant dentaire [¹, ²]. Il s’agit d’une réelle thérapeutique d’usage dont les indications sont bien définies [³]. Sa mise en œuvre demande, comme pour tout acte médical, de la rigueur, notamment lors de la phase d’assemblage avec une clé de positionnement [⁴]. Cet article décrit une conception numérique de cette clé et son impression 3D.

CONTEXTE

L’assemblage d’un bridge collé cantilever demande de respecter un protocole précis.

Quel que soit le matériau utilisé (disilicate de lithium [¹] ou zircone [²]), le positionnement du bridge collé demande une grande précision (^{figure 1}).

Pour cela, la confection d’une clé de positionnement est indispensable pour :

- contrer l’effet rebond du champ opératoire (^{figure 2}) ;

- garantir l’alignement des bords libres ;

- éviter la rotation dans le sens vestibulo-palatin [⁵] (^{figure 3}).

La difficulté de placement est accentuée par l’épaisseur et la viscosité du matériau d’assemblage (colle complexe, composite de collage, etc.) et l’absence de préparation rétentive de la face palatine de la dent support de l’ailette.

LE BRIDGE COLLÉ CANTILEVER

La thérapeutique de bridge collé cantilever intéresse essentiellement le remplacement des incisives, généralement en édentement unitaire encastré, et la littérature scientifique a désormais validé son utilisation avec un recul clinique de 15 ans et un taux de succès de 98,2 % à 10 ans [⁶-⁹]. Certains auteurs le considèrent comme la première thérapeutique de choix pour remplacer une dent absente dans le secteur antérieur [¹⁰] (^{figures 45678} à ⁹).

L’essayage du biscuit n’est pas facilité par la préparation non rétentive.

L’utilisation d’une clé de positionnement, même lors de la phase d’essayage, facilite la mise en place selon la position définie sur l’empreinte et des matériaux d’essayage temporaires photopolymérisables sont indispensables : ciment provisoire temporaire et transparent à prise duale tel que Temp-Bond Clear (Kerr) (^{figures 1011} à ¹²).

Les clés de positionnement telles qu’elles ont été décrites [³, ⁴] sont principalement confectionnées avec de la résine type Ceramill Gel (Dentanor, Girrback) ou avec de la Résine DuraLay (Reliance). Ces matériaux sont simples d’utilisation et leur conception doit permettre [⁴] :

- une meilleure compression du pontique ovoïde sur le berceau gingival ;

- le contrôle et le dégagement de l’adhésif ou du matériau d’assemblage ;

- le contrôle de l’alignement des bords libres ;

- d’éviter la rotation dans le sens vestibulo-palatin.

CONCEPTION NUMÉRIQUE PAR CFAO ET IMPRESSION 3D

Les matériaux utilisés jusqu’à présent ne donnaient pas entière satisfaction.

• La rigidité et le côté « cassant » de la résine n’apportent pas la sérénité nécessaire lors de l’assemblage.

• La couleur du matériau et son opacité gênent la visibilité des dents adjacentes pour aligner au mieux les bords libres incisifs, ce qui est capital et peut également influer sur la qualité de la polymérisation.

• La réalisation de façon artisanale peut être chronophage.

• Sa réutilisation en cas de descellement peut être compromise (perte de la clé, casse du matériau constituant la clé, etc.).

Plusieurs publications ont proposé des conceptions de clés de positionnement, de manière « artisanale » ou bien digitales, usinées ou imprimées, sans pour autant développer les étapes de conception de ces dispositifs, avec des matériaux différents [¹¹-¹⁶].

La recherche d’un matériau idoine, translucide et suffisamment rigide, pouvant être éventuellement réutilisé, a abouti à l’utilisation de la CFAO.

La visibilité des bords libres et même des dents grâce à un matériau transparent est une aide précieuse lors de la phase d’assemblage.

Le design d’une clé par informatique grâce à un logiciel nous permet de reproduire assez fidèlement la conception de cette clé, mais aussi de gagner du temps ensuite dans la conception de nouvelles clés pour d’autres cas cliniques.

Les étapes de la conception de cette clé :

- disposer d’un logiciel de design CFAO (par exemple, Exocad) en module « gouttière » ;

- respecter un appui sur les bords libres des 2 dents adjacentes, en vestibulaire et palatin, tout en recouvrant les bords libres de 3 mm et ajourer la clé sur la partie centrale du bord libre ;

- la clé doit être espacée sous les embrasures occlusales, au niveau des contacts proximaux, afin d’accéder au joint de collage avec un pinceau.

Les points importants pour la réalisation de la gouttière :

- gestion de l’angle d’insertion : plus la valeur est importante, moins la gouttière sera rétentive, soit angle = 0° ;

- décalage de 0,03 mm : ceci contrôle l’entretoise numérique qui est superposée sur le modèle ;

- autoriser les contre-dépouilles jusqu’à 0,1 mm : il s’agit de la quantité maximale de rétention ;

- il y a donc une adéquation à trouver entre ces deux paramètres pour obtenir l’insertion et le maintien souhaité ;

- lissage de 16,7 % : plus le nombre est grand, plus ce sera lisse ;

- épaisseur minimale de 0,3 mm.

Si la gouttière est usinée, il faudra indiquer une valeur légèrement supérieure au diamètre du plus petit outil qui est utilisé pour l’usinage de l’intrados.

À l’avenir, nous rechercherons une épaisseur moins importante, qui est actuellement à améliorer dans nos recherches en affinant la clé.

Une fois le fichier STL récupéré, il peut être imprimé par une imprimante 3D avec une résine translucide résistante et biocompatible (^{figures 1314} à ¹⁵).

La résine Dental LT (Formlabs) est une résine orthodontique hautement transparente spécialement conçue pour une utilisation biocompatible et durable (pouvant donc être conservée et réutilisée si besoin, voire réimprimée en quelques minutes).

Une fois le fichier récupéré, il est importé dans le logiciel de l’imprimante 3D, ici PreForm (Formlabs) (^{figures 161718} à ¹⁹). Il est ensuite imprimé en résine Dental LT Clear dans un temps rapide (30 minutes).

La clé est traitée dans un bain d’alcool isopropylique 10 minutes puis polymérisée à 80 °C pendant 20 minutes. L’élément ainsi produit est détaché de son support par élimination des tiges d’impression, puis parfaitement poli.

La clé est ensuite stockée avec le bridge cantilever, prêts à être assemblé en bouche (^{figures 2021} à ²³).

DISCUSSION

Les avantages d’une clé de positionnement imprimée en résine transparente [¹⁷, ¹⁸] (^{figures 2425} à ²⁶) (^{tableau 1}).

• Visibilité parfaite des dents adjacentes afin de garantir un positionnement en respectant l’alignement des bords libres qui est un élément esthétique déterminant.

• Polymérisation améliorée grâce à la transparence du matériau.

• Accéder précisément aux limites afin de pouvoir éliminer dans un premier temps à la sonde puis au pinceau les excès du matériau d’assemblage, notamment au niveau des embrasures et contacts proximaux.

• Pouvoir éventuellement réutiliser la clé dans le cadre d’une complication de descellement d’un bridge cantilever en zircone [¹⁹] ou bien réimprimer la clé si besoin en conservant le fichier STL, même plusieurs années plus tard.

• Biocompatibilité de la résine.

Enduire la clé d’isolant de type vaseline permet d’éviter l’adhésion du matériau d’assemblage et le retrait aisé de la clé après polymérisation.

CONCLUSION

La réalisation d’une clé de positionnement avec les outils numériques est simple, reproductible et rapide. Un design de la clé par logiciel de conception suffit pour produire un fichier numérique qui peut également être imprimé et produit au sein du cabinet dentaire.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.

Remerciements

À Arnaud Cavoret pour m’avoir assisté dans le design CFAO et au Laboratoire Prothesia pour la réalisation des bridges cantilever.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Tirlet G, Attal JP. Les bridges collés cantilever en vitrocéramique renforcés au disilicate de lithium. Réalités Cliniques 2015;26(3):35-46.
• 2. Kern M. RBFDPs resin-bonded fixed dental prostheses. Minimally invasive - esthetic- reliable. Quintessence Publishing Co 2017;256 p.
• 3. Bonin B, Nadal F. L’évidence du bridge collé à une ailette pour le remplacement d’une incisive. BMC 2020;5:69-82.
• 4. Crescenzo H, Crescenzo D. La clé du cantilever. BMC 2019;4(1):105-108.
• 5. Polder BJ, Van’t Hof MA, Van der Linden FP, Kuijpers-Jagtman AM. A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Commun Dent Oral Epidemiol 2004; 32:217-226.
• 6. Naenni N, Michelotti G, Lee W-Z, Sailer I, Hämmerle C, Thoma D. Resin-bonded fixed dental prostheses with zirconia ceramic single retainers show high survival rates and minimal tissue changes after a mean of 10 years of service. Int J Prosthodont 2020;33(5):503-512.
• 7. Mendes JM, Bentata ALG, De Sá J, Silva AS. Survival rates of anterior-region resin-bonded fixed dental prostheses: An integrative review.
• 8. Eur J Dent 2021;15(4):788-797. Kern M, Passia N, Sasse M, Yazigi C. Ten-year outcome of zirconia ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses and the influence of the reasons for missing incisors. J Dent 2017;65:51-55.
• 9. Mourshed B, Samran A, Alfagih A, Samran A, Abdulrab S, Kern M. Anterior cantilever resin-bonded fixed dental prostheses: A review of the literature. J Prosthodont 2018;27:266-275.
• 10. Kuijs R, van Dalen A, Roeters J, Wismeijer D. The resin-bonded fixed partial denture as the first treatment consideration to replace a missing tooth. Int J Prosthodont 2016;29(4):337-339. [doi:10.11607/ijp.4412]
• 11. Stimmelmayr M, Stangl M, Kremzow-Stangl J, Krennmair G, Beuer F, Edelhoff D, Güth JF. Precise placement of single-retainer resin-bonded fixed dental prostheses with an innovative splint design. J Prosthodont 2017;26:359-363.
• 12. Takaesu Y, Taniguchi Y, Kaga N, et al. A cantilever all-ceramic resin-bonded fixed dental prosthesis using digital technology for a patient with cleft lip and palate. Asian Pacific J Dent 2021; 21(1):7-10.
• 13. Yazigi C, Elsayed A, Kern M. Secure and precise insertion of minimally invasive resin-bonded fixed dental prostheses after ridge augmentation by means of a positioning splint. J Esthet Restor Dent. 2021;33(3):415-421.
• 14. Lanoiselee E. Une alternative à l’implantologie : le bridge collé cantilever en céramique. Article mis en ligne le 13-12-2017. dentalespace.com
• 15. Lefrancois E, Fuchs G, Lambert J. Édentement antérieur : gestion numérique d’un bridge collé cantilever en zircone. Stratégie Prothétique 2021;1:27-38.
• 16. Yazigi C, Kern M. Clinical evaluation of zirconia cantilevered single-retainer resin-bonded fixed dental prostheses replacing missing canines and posterior teeth. J Dent 2022;116:103907.
• 17. Louvrier A, Marty P, Barrabé A, Euvrard E, Chatelain B, Weber E, Meyer C. How useful is 3D printing in maxillofacial surgery? J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2017;118(4):206-212.
• 18. Wang X, Shujaat S, Shaheen E, Jacobs R. Accuracy of desktop versus professional 3D printers for maxillofacial model production. A systematic review and meta-analysis. J Dent 2021;112:103741.
• 19. Thoma DS, Sailer I, Ioannidis A, Zwahlen M, Makarov N, Pjetursson BE. A systematic review of the survival and complication rates of resin-bonded fixed dental prostheses after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2017;28:1421-1432.