En matière de lutte contre le tabagisme, le rôle de l’odontologiste ne doit pas se limiter à la détection et à la prise en charge des pathologies orales liées au tabac. En tant que professionnel de santé à part entière, il doit aussi s’impliquer, d’une part, dans la prévention à l’initiation au tabac pour les non-fumeurs, d’autre part, dans la prévention des récidives pour les anciens fumeurs et, enfin, dans l’incitation au sevrage pour les fumeurs.

En effet, de nombreux auteurs ont mis en avant l’influence non négligeable que pouvaient exercer les odontologistes vis-à-vis des patients addicts au tabac ou risquant de l’être.

Bien que les caractéristiques individuelles des non-fumeurs, anciens fumeurs ou fumeurs varient en fonction de nombreux critères suivant le pays d’origine des sujets (croyances, pratiques culturelles, niveaux socio-économiques, environnement…), des données semblent pourtant se confirmer d’une étude à une autre [¹-⁵] :

- la plupart des patients sont sensibilisés aux principaux effets néfastes du tabac sur la santé générale et buccodentaire. Cette prise de conscience est plus importante chez les non-fumeurs comparés aux fumeurs, chez les adultes jeunes et instruits ;

- la majorité des patients se dit réceptive aux informations relatives au tabac qui sont délivrées par les dentistes traitants et perçoit positivement cette implication ;

- la plupart des patients se dises prêts à arrêter de fumeur sur les conseils des dentistes traitants, surtout si ces derniers montrent les effets du tabac dans la cavité buccale ;

- la plupart des patients se dises prêts à consulter un médecin pour s’engager dans le sevrage si les dentistes les incitent à le faire ;

- seule une minorité des patients se dit mal à l’aise ou irritée lorsque les dentistes traitants abordent la question du tabagisme et peu de patients déclarent vouloir changer de praticien le cas échéant.

Or, il ressort également des études que la plupart des chirurgiens-dentistes ne délivrent aux patients fumeurs que des explications sur les effets néfastes du tabagisme sans proposer une aide pragmatique au sevrage. Hormis le manque de valorisation de leur travail et les contraintes de temps, cette attitude peut aussi s’expliquer par l’absence de recommandation professionnelle spécifique à l’odontologie.

Afin de remédier à cette problématique, chaque praticien peut toutefois s’inspirer des stratégies d’aide habituellement proposées aux médecins généralistes et utiliser les outils de sensibilisation qui leur sont destinés.

Dans cette optique, nous proposons une démarche thérapeutique fondée sur notre expérience clinique, laquelle s’est enrichie au fil du temps grâce aux échanges professionnels que nous avons pu établir avec nos collègues tabacologues, et qui est sous-tendue par quelques messages clés délivrés par ces derniers et la Haute Autorité de santé [⁶] (encadré 1). Ainsi, il nous paraît essentiel d’identifier dans un premier temps le statut tabagique de chacun de nos patients avant de mettre en œuvre une conduite à tenir adaptée aux principales situations cliniques.

IDENTIFICATION DU PATIENT FUMEUR

L’identification du statut tabagique d’un patient s’effectue dès l’entretien médical. Si cette identification ne peut pas être menée à bien à la première consultation, celle-ci peut être poursuivie lors d’une séance de soin ultérieure. Cette première étape comprend deux temps : le premier consiste à évaluer l’état de santé du patient et le deuxième son niveau de consommation tabagique et sa motivation à l’arrêt (^{figure 1}).

Évaluer l’état de santé du fumeur

L’objectif pour le praticien est de s’enquérir de la présence éventuelle ou des antécédents de pathologies générales et orales liées au tabagisme : maladie cardiovasculaire ou respiratoire, cancer, épisodes d’infections candidosiques, maladie parodontale d’évolution rapide…

De même, il est primordial qu’il s’informe sur l’état psychologique du fumeur et sur l’existence ou non d’une ou de plusieurs autres addictions pouvant exacerber celle du tabagisme.

L’histoire personnelle du patient doit aussi être analysée :

- le tabagisme des parents ? Un enfant de parents fumeurs a plus de risque de fumer dès l’âge critique de l’adolescence, notamment en raison du tabagisme passif (part environnementale). Cette donnée est importante à expliquer au patient/parent qui ne souhaite pas que son histoire se répète !

- consommation tabagique du conjoint ? L’aide du conjoint fumeur peut être efficace s’il décide également de s’engager vers le sevrage. D’un autre côté, ce conjoint peut représenter un obstacle en cas de refus ;

- nombre de tentatives d’arrêt et circonstances justifiant les rechutes ?

Seule la prise en compte de toutes ces données médicales permet d’entrevoir une prise en charge personnalisée du patient fumeur.

Évaluer la dépendance au tabac et le stade de motivation à l’arrêt du fumeur

La deuxième phase de la démarche diagnostique consiste à cerner, d’une part, le niveau de dépendance au tabac du patient fumeur et, d’autre part, son état psychique face au sevrage.

Niveau de dépendance au tabac

Le test de Fagerström est un moyen simple et efficace qui permet d’évaluer la dépendance à la cigarette d’un sujet afin d’adapter en parallèle les conseils professionnels pour l’aide au sevrage [⁷, ⁸]. Ce test se présente sous la forme d’un questionnaire écrit qui peut être utilisé de deux façons. La version longue comporte 6 questions, que le patient peut remplir dans la salle d’attente, chez lui ou en présence du praticien à son bureau (cf. article de Roméo et Martelli dans ce même numéro). À chaque réponse cochée correspond une note chiffrée. L’addition des notes aboutit à un score final de dépendance à la cigarette qui varie de 0 à 10, du plus faible au plus élevé. La version courte du test de Fagerström ne comprend que les deux questions 1 et 4 de la version longue, particulièrement révélatrices de la dépendance à la cigarette. Cette dernière version paraît donc plus adaptée à l’exercice d’un odontologiste car son interprétation en présence du patient est aisée et rapide (^{tableau 1}). La question 1 évalue le temps entre le réveil et la consommation de la première cigarette ; la question 4 le nombre de cigarettes fumées par jour.

Plus ce temps est court et plus le nombre de cigarettes est élevé, plus la dépendance physique à la nicotine est forte et plus le sujet a besoin d’aide pour arrêter de fumer.

De surcroit, la prise en compte du nombre de cigarettes fumées par jour permet également d’estimer, au premier abord, le type de dépendance dont souffre le fumeur :

- si celui-ci fume moins de 5 cigarettes par jour, sa dépendance est plutôt comportementale ;

- si celui-ci fume entre 5 et 20 cigarettes par jour, sa dépendance est psycho-comportementale ;

- si celui-ci fume plus de 20 cigarettes par jour, sa dépendance est double, physique et psycho-comportementale.

État psychique face au sevrage

Parmi les outils pédagogiques permettant d’évaluer la motivation d’un fumeur à arrêter de fumer, le modèle de Prochaska et DiClemente est l’un des plus usité [⁹]. Ce modèle transthéorique suppose qu’une personne souffrant d’une addiction passe par 7 stades de changement comportemental avant d’être sevrée.

Ainsi, connaître le stade de préparation à l’arrêt dans lequel se trouve un sujet fumeur revient à estimer son niveau de motivation.

• Le stade 1, ou étape de pré-intention/pré-contemplation, correspond au fumeur qui n’a pas encore envisagé d’arrêter : celui-ci ne ressent que les bénéfices de son addiction et pense être à l’abri de tous les problèmes ou se montre détaché vis-à-vis des méfaits de la substance qu’il consomme.

• Le stade 2, ou étape de l’intention/contemplation, correspond au fumeur qui pense à arrêter mais qui est encore ambivalent. Le patient est cette fois bien conscient des risques pour sa santé mais il hésite encore à se sevrer car il reste attaché aux bénéfices de la substance addictive.

• Le stade 3, ou étape de préparation/détermination, correspond au fumeur qui a pris la décision d’arrêter et qui a mis en place une stratégie de sevrage. Le fumeur prend davantage en compte les inconvénients de l’addiction que ses avantages.

• Le stade 4, ou étape de l’action, est celle où le sujet est en cours d’arrêt et a modifié son hygiène de vie.

• Le stade 5 est l’étape du maintien : le fumeur confirme son choix d’être ancien-fumeur.

• Le stade 6 définit l’étape de la rechute, qui est considérée par les tabacologues comme faisant partie du processus normal du changement du comportement.

• Le stade 7 marque la réussite finale de ce processus, c’est-à-dire le sevrage consolidé.

CONDUITES À TENIR FACE À UN PATIENT FUMEUR

En fonction de la synthèse diagnostique, il est possible de distinguer 3 situations principales (^{figure 2}) :

- le patient est prêt à se sevrer (phase de décision/préparation du modèle de Prochaska et DiClemente) ;

- le patient souhaite se sevrer mais pas dans l’immédiat (phase d’intention/contemplation du modèle de Prochaska et DiClemente) ;

- le patient ne souhaite pas se sevrer ou n’a plus envie d’essayer (phase de pré-intention/pré-contemplation du modèle de Prochaska et DiClemente).

Proposition d’une conduite à tenir face à un patient prêt à se sevrer

Grâce aux campagnes de sensibilisation, il arrive qu’un patient fumeur soit convaincu de la nécessité d’arrêter de fumer dès la première consultation, d’autant plus qu’il se sait atteint d’une pathologie orale dont l’évolution est influencée par le tabagisme. Cette situation est la plus confortable pour le praticien. En plus d’encourager et de rassurer le patient sur son soutien et sa disponibilité, l’odontologiste a les compétences pour prescrire un traitement de substitution nicotinique (TSN), notamment lorsque la dépendance du fumeur est faible ou modérée.

Dans le cas contraire, il est préférable d’orienter le patient vers un médecin généraliste ou spécialiste en fonction de son état de santé et/ou des comorbidités existantes. Par ailleurs, il est recommandé de s’enquérir régulièrement, lors des séances de réévaluation ou de suivi buccodentaire, de la persistance de la phase d’arrêt. Ces moments d’échange avec le patient, devenu ancien-fumeur, sont propices car ils permettent de prévenir les rechutes (la dépendance persiste après un arrêt).

Toutefois, si le patient avoue une rechute, il convient de dédramatiser la situation (une rechute n’est pas un échec mais seulement une étape du processus de sevrage) et de tenter avec lui de comprendre les raisons de ce faux pas.

Proposition d’une conduite à tenir face à un patient qui souhaite se sevrer mais pas dans l’immédiat

Un fumeur peut être motivé pour arrêter définitivement de fumer sans pour autant se sentir capable d’y parvenir. Plusieurs raisons sont régulièrement avancées par le sujet pour justifier cette incapacité [², ³] :

- mauvaise perception des risques du tabagisme sur la santé générale et/ou buccodentaire ;

- attitude résignée face au tabagisme ;

- manque de connaissances sur les traitements permettant un sevrage accompagné ;

- manque de connaissance vis-à-vis des bénéfices du sevrage tabagique ;

- manque de ressources personnelles ou de confiance en soi ;

- manque de soutien ou conjoint fumeur ;

- environnement professionnel exposé au tabagisme.

En première approche, certaines personnes préfèrent réduire leur consommation de tabac.

Au cours de l’entretien médical, il est alors opportun de s’enquérir des motifs qui justifient cette incapacité à arrêter complétement, afin de mieux rebondir sur chaque point précisé par le patient en apportant des réponses et des solutions thérapeutiques adaptées. Cette approche professionnelle peut demander du temps et de l’énergie. Elle peut donc être envisagée progressivement sur plusieurs séances de soin.

Pour le praticien, l’objectif final est double.

• D’une part, cela permet de rassurer la personne fumeuse pour mieux l’orienter vers un sevrage définitif. Lorsque le fumeur est peu dépendant à la nicotine, l’arrêt progressif du tabagisme est une solution qui est reconnue efficace. Lorsque le fumeur est dépendant, l’innocuité de la prise concomitante de tabac, d’un suivi psychologique et/ou d’un médicament d’arrêt est parfaitement admise par les tabacologues [¹⁰]. Ce mode d’arrêt progressif aboutit à des taux d’abstinence comparables comparé au mode d’arrêt brutal. Il peut être proposé chez les adultes fumeurs, installés dans un tabagisme important depuis des années, assez anxieux et manquant de confiance en soi face à une première tentative d’arrêt [¹¹]. Mais, dans ce cas, la personne fumeuse doit être informée que ses chances de réussite sont conditionnées par un suivi régulier qui doit être assuré par un tabacologue.

• D’autre part, cela permet d’induire une dissonance de façon non agressive, soit lors d’un échange verbal en face à face, soit au fauteuil en montrant directement à l’aide d’un miroir de courtoisie les lésions orales dues au tabac, telles une mélanose gingivale, la perte des papilles au niveau des secteurs antérieurs, une leucoplasie… En effet, l’expérience clinique montre que l’objectivation clinique de ces lésions peut rapidement aboutir à une réelle prise de conscience des méfaits du tabac et, in fine, au déclic tant attendu qui permettra à la personne concernée d’envisager un sevrage définitif.

À côté de ces fumeurs qui souhaitent passer par une étape de transition d’arrêt progressif, d’autres privilégient seulement la réflexion afin de se préparer mentalement à l’idée de ne plus fumer. L’attitude de l’odontologiste doit rester la même : encourager, rassurer, induire ou renforcer une dissonance, expliquer les effets bénéfiques des alternatives thérapeutiques dont ceux de l’arrêt progressif.

En outre, dans tous les cas de figure, il est recommandé de transmettre à la personne fumeuse une brochure sur le tabagisme sur laquelle figurent les numéros et les adresses des sites internet dédiés à l’aide au sevrage tabagique (nous proposons dans ce même numéro une fiche d’information entièrement conçue par des odontologistes). À titre d’exemple, la personne fumeuse peut télécharger « le journal du fumeur », particulièrement didactique et bien conçu, qui est disponible en libre accès sur le site tabac-info-service.fr (^{figure 3}).

Proposition d’une conduite à tenir face à un patient qui ne souhaite pas se sevrer ou n’a plus envie d’essayer

Contrairement à la première situation, celle-ci est la moins confortable pour le praticien car elle le bloque bien souvent dans un schéma thérapeutique de compromis (plusieurs types de chirurgies orales sont, par exemple, contre-indiquées chez les fumeurs, d’une façon relative ou absolue).

Par ailleurs, le patient peut se montrer agacé par nos questions ou nos tentatives pour le convaincre d’arrêter, voire devenir totalement agressif. Il peut aussi ne pas comprendre que nos choix thérapeutiques soient influencés par son tabagisme.

Dans tous les cas de figure, il est essentiel de respecter une attitude professionnelle responsable en délivrant un conseil minimal sur l’intérêt du sevrage tabagique et en montrant directement les atteintes orales liées à la consommation du tabac, tout en expliquant leur processus étiopathogénique. Le patient doit être informé, sans être culpabilisé, des risques qu’il encoure s’il continue de fumer (le consentement éclairé est obligatoire) [¹¹].

De cette façon, l’attitude professionnelle s’inscrit dans une stratégie de réduction des risques.

LES OUTILS UTILES

Plusieurs outils de communication sont proposés pour faciliter l’implication des professionnels de santé dans la lutte contre le tabagisme. Nous proposons d’en citer quelques-uns qui peuvent être affichés ou mis à disposition des patients dans la salle d’attente :

- affiche publicitaire sous la forme de poster anti-tabac ;

- fiche d’information, test long de Fagerström, journal du fumeur ;

- vidéo didactique ;

- informations utiles : soutien téléphonique (ligne Tabac info service : 3989, service gratuit), outils d’auto-support (plusieurs ateliers sont proposés au patient : comment se libérer de sa dépendance ? Comment évaluer sa dépendance ? Comment évaluer son profil ? Comment se motiver ? etc. Pour chaque étape, plusieurs conseils avisés sont délivrés) et annuaire de consultation en tabacologie (site tabac-info-service.fr), adresse du tabacologue installé près de votre cabinet ou avec lequel vous avez l’habitude de travailler.

CONCLUSION

À l’instar des autres professionnels de santé, l’odontologiste se doit d’identifier le statut tabagique de tous ses patients. Il doit également tout mettre en œuvre pour inciter au sevrage tabagique les fumeurs, quel que soit leur stade de motivation. La conduite à tenir doit ensuite être adaptée en fonction de son état de santé, de ses craintes, de son niveau de dépendance à la cigarette et de sa motivation à l’arrêt.

Nous proposons ici une approche diagnostique et interventionnelle de l’incitation au sevrage tabagique. En parallèle, via l’interview de notre collègue parodontiste Philippe Bidault, vous découvrirez une autre manière de procéder (encadré 2).

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Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.