L’AFFAIRE DE TOUS

La « santé globale » est à l’ordre du jour des préoccupations mondiales de santé. Pour ce qui nous concerne plus spécifiquement en tant que chirurgiens-dentistes, il est depuis de nombreuses années prouvé que les pathologies orales, et plus particulièrement les parodontites, impactent l’organisme [¹].

Dans les relations qui lient la parodontite à la santé générale, nous allons ici nous intéresser aux maladies cardiovasculaires et au diabète, pour lesquels un facteur de risque partagé est la consommation de tabac, dont nous aborderons notre responsabilité dans l’accompagnement au sevrage.

Vous l’aurez compris, les questions qui introduisent cet article sont rhétoriques. Pour chaque aspect du traitement des patients atteints de parodontite, une étroite relation entre chirurgiens-dentistes et médecins doit être établie. Elle peut paraître fastidieuse et chronophage mais elle est pourtant nécessaire pour le bien des patients et doit s’intégrer, petit à petit, dans notre quotidien.

Le risque de faire un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde est 3 fois plus important chez les patients atteints de parodontite sévère que chez les patients sans maladie parodontale. La parodontite est la 6^e complication du diabète et perturbe l’équilibre glycémique.

LA PARODONTITE

La parodontite est une maladie dont la prévalence est élevée ; c’est probablement la pathologie impliquant l’os la plus communément observée dans le monde. La parodontite sévère affecte plus de 11 % de la population mondiale, soit 743 millions de personnes [²]. En France, l’étude de Bourgeois et al. sur 2 144 adultes de 35 à 64 ans montre que 95 % des sujets ont une perte d’attache et que près de 50 % des adultes seraient concernés par un problème de perte d’attache sévère [³]. La consommation tabagique et le diabète en sont des facteurs de risque reconnus. C’est un problème de santé publique, avec un fort impact sur la qualité de vie individuelle, impliquant pour la société un coût de prise en charge de 6 % des dépenses de santé (Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé - IRDES, 2012). À l’échelle de la médecine, le traitement parodontal est le plus souvent peu complexe, à faible coût, en associant - dans les grandes ligne - le renforcement des techniques de prophylaxie orale du patient à l’élimination du tartre et du biofilm sous-gingival par le praticien.

Pour mieux comprendre pourquoi le médecin et le chirurgien-dentiste doivent interagir, il est important de connaître la base des relations biologiques liant parodontite et état de santé générale.

Il est maintenant établi que la parodontite résulte d’un déséquilibre qui fait évoluer le biofilm symbiotique vers une dysbiose. La microflore compatible avec l’homéostasie tissulaire comporte des agents pathogènes accessoires qui facilitent la colonisation d’agents pathogènes clés. Ces bactéries opportunistes sont capables de contourner la réponse normale de l’hôte. La coopération microbienne permet alors l’évolution vers la dysbiose, qui va augmenter la réponse immuno-inflammatoire de l’hôte et provoquer la destruction des tissus parodontaux profonds par un niveau inapproprié et incontrôlé de l’inflammation : c’est la maladie inflammatoire chronique [⁴]. Tout cela aboutit à une inflammation locale (vasodilatation, augmentation de la perméabilité vasculaire, extravasation de leucocytes et production de médiateurs inflammatoires) qui va se diffuser et à une bactériémie (entrée dans la circulation sanguine de bactéries orales). Dans le contexte d’une parodontite, la bactériémie est quotidienne (induite par des gestes récurrents comme la mastication ou le brossage) [⁵], associée à une inflammation systémique de bas grade, d’autant plus importante que la parodontite est sévère [⁶].

LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES

C’est une grande famille, mais nous allons en réduire ici le champ aux maladies athérothrombotiques dont les plus prévalentes et létales sont l’accident vasculaire cérébral (AVC) d’origine ischémique et l’infarctus du myocarde. Les plaques d’athérome se développent dans des zones préférentielles du système circulatoire où le flux sanguin est perturbé, comme au niveau de la bifurcation carotidienne. Ce phénomène est initié par la convection radiale des lipides (depuis la circulation sanguine vers l’intérieur de la paroi artérielle) et implique un mécanisme physiopathologique complexe encore en exploration. Les plaques peuvent se rompre du fait du remaniement important qu’elles subissent, entraînant la formation d’un caillot sanguin dans la lumière de l’artère, qui pourra, emporté par le flux, obstruer une artère à distance (cérébrale, coronaire…) et provoquer l’ischémie de l’organe concerné [⁷] (^{figure 1}) (encadré 1).

Alors que les facteurs de risque et les traitements sont bien connus, les AVC et les infarctus restent les premières causes de mortalité au monde et sont responsables de plus de 15 millions de décès par an (Organisation Mondiale de la Santé - OMS).

La recherche de nouveaux facteurs de risques qui pourraient expliquer ce taux toujours important a permis de mettre en évidence que l’incidence des maladies cardiovasculaires était plus élevée chez les patients atteints de parodontite, et ce indépendamment des facteurs de risque partagés. Pour rappel, les études vont même jusqu’à montrer que le risque de faire un accident est 3 fois supérieur chez les patients atteints de parodontite sévère [⁸]. Sur le plan physiopathologie, des bactéries orales ont été retrouvées au niveau de plaques d’athérome, corrélées à une réponse immuno-inflammatoire exacerbée qui pourrait augmenter leur risque de rupture [⁹] (^{figure 2}).

Et si nous pouvions réduire le risque de faire un AVC ou un infarctus ? S’il est vrai qu’aucune étude ne prouve aujourd’hui l’impact du traitement parodontal sur ce point, les travaux préliminaires vont dans ce sens.

Quel rôle pour le chirurgien-dentiste ?

Considérant l’ensemble de ces éléments, il devient aisé de comprendre l’intérêt d’échanger avec le médecin traitant ou le cardiologue de nos patients à risque qui sont, en réalité, une grande partie de nos patients de plus de 45 ans. Il est important que le médecin soit au courant de ce facteur de risque supplémentaire du patient et puisse éventuellement adapter sa prise en charge et son suivi, dans une logique de prévention. Il est important pour nous de le considérer dans sa prise en charge parodontale [¹⁰] (encadré 2).

Concrètement, dans notre pratique quotidienne, cela se traduit par 4 recommandations (Fiches conseils disponibles sur SFPIO.fr).

• En premier lieu, il faut expliquer cet aspect aux patients, à la phase initiale du traitement. Cela peut participer à leur motivation qui est essentielle à la réussite de la thérapeutique.

• La prise de contact avec le médecin traitant ou le cardiologue intervient par la suite, idéalement par courrier, dans lequel on peut également discuter du dépistage et de la prise en charge du diabète et du sevrage tabagique.

• Cela pourrait également être l’occasion d’échanger sur son traitement par anti-agrégants plaquettaires ou anticoagulants si une intervention chirurgicale était à programmer [¹¹].

• Enfin, compte tenu de la bactériémie associée au traitement sous-gingival, même s’il n’existe aucune recommandation concernant la prescription d’une antibioprophylaxie dans ce contexte, ce dernier pourra être envisagé en plusieurs séances (par quadrant ou arcade plutôt qu’en bouche entière) (encadré 3).

LE DIABÈTE

Le diabète est une maladie métabolique caractérisée par une perte de contrôle de l’homéostasie glycémique entraînant une hyperglycémie chronique et des complications à court et long termes.

Trois types de diabète sont décrits : le diabète de type I, qui correspond à une déficience totale en insuline ; le diabète de type 2, qui correspond à une insulino-résistance associée ou non à un défaut de sécrétion d’insuline ; enfin le diabète gestationnel.

La prévalence du diabète a augmenté considérablement ces dernières années. La Fédération internationale du diabète estime à 37,9 % le nombre de patients non diagnostiqués en Europe (encadré 4).

Le diabète est lui-même, avec le tabac, un facteur de risque de la parodontite. Les patients diabétiques présentent en effet une réponse inflammatoire exagérée face à la charge bactérienne, associée à un trouble de la réparation tissulaire et de la cicatrisation. De plus, l’hyperglycémie augmente le ratio de molécules impliquées dans le métabolisme osseux, contribuant à la résorption osseuse parodontale.

Quelles relations avec les maladies parodontales ?

Le chirurgien-dentiste a donc un rôle à jouer dans le dépistage de la maladie car, outre les symptômes généraux (fatigue chronique, somnolence, prurit, troubles de la vision, infections opportunistes…), la parodontite est la 6^e complication du diabète. D’ailleurs, un patient diabétique a 3 fois plus de risque de développer une parodontite qu’un patient en bonne santé. Et inversement, un patient atteint d’une parodontite présente un risque 2 fois plus important de développer un diabète. De même, les femmes enceintes présentant une parodontite ont 2,85 fois plus de risque de présenter un diabète gestationnel [¹²].

Concrètement, un patient qui présente une destruction parodontale sévère rapide qui semble disproportionnée par rapport à l’âge ou aux facteurs de risque connus ou qui présente une non-réponse à un traitement bien mené doit amener le praticien à envisager - après évaluation des autres facteurs de risque - une orientation vers son médecin traitant pour un dépistage ou une prescription de 2 glycémies à jeun espacées de 8 à 10 jours. Une glycémie inférieure à 1 g/L signifiera l’absence de pathologie à cet instant. Une glycémie répétée comprise entre 1,1 g/L et 1,26 g/L pourra faire suspecter un état de prédiabète. Une glycémie répétée supérieure à 1,26 g/L sera la base du diagnostic de diabète. Les deux dernières situations amèneront à référer le patient à son médecin traitant.

Le lien entre les deux maladies est avéré depuis longtemps. Les études montrent que les maladies parodontales ont un impact sur le diabète en jouant sur son incidence, ses comorbidités et sur le contrôle de la glycémie. De plus un « effet-dose » semble exister : plus les poches parodontales sont profondes plus l’hémoglobine glyquée (Hba1c) du patient est élevée [¹³]. Des études montrent un effet positif du traitement parodontal (bien que modeste et de court terme) sur le contrôle de l’hémoglobine glyquée. Il permet par ailleurs, par l’amélioration du contrôle de plaque, de prévenir les différentes complications buccales du diabète (caries radiculaires, xérostomie, pathologies muqueuses).

Quel rôle pour le chirurgien-dentiste ?

Pour rappel, le traitement parodontal chez un patient diabétique équilibré (c’est-à-dire un patient avec Hba1c < 7 %) se conduira de la même façon que pour un patient de la population générale. chez un patient présentant un diabète non équilibré (c’est-à-dire un patient avec hba1c > 7 %), le risque infectieux est majoré. Dans ce contexte, il est recommandé de réaliser les actes sanglants sous antibioprophylaxie et, pour certaines chirurgies, la balance bénéfice/risque doit être évaluée (Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé - AFFSAPS, 2011).

La communication avec le médecin traitant ou l’endocrinologue est donc un facteur essentiel dans la prise en charge de ces patients et il est important d’alerter sur la nécessité d’une prise en charge commune [¹⁴].

Ce n’est pas encore développé en France mais, dans certains pays, il a été démontré l’intérêt de réaliser au cabinet dentaire un rapide test sanguin qui permet de doser l’hémoglobine glyquée chez les patients présentant plusieurs facteurs de risque pour dépister un diabète débutant, afin de l’orienter vers le médecin traitant et ainsi mettre en place les traitements adaptés contre le dérèglement métabolique (souvent de simples changements d’habitudes de vie au début de la prise en charge suffisent) qui auront également un impact positif sur la prise en charge de la parodontite [¹⁵].

L’autre rôle du chirurgien-dentiste est d’informer le patient et de lui faire prendre conscience de l’importance d’avoir une bonne santé bucco-dentaire pour prévenir les complications parfois graves du diabète.

Aujourd’hui, seulement 50 % des patients diabétiques connaissent l’importance d’un suivi régulier par un chirurgien-dentiste dans la prise en charge de leur maladie et seulement 33 % d’entre eux ont une consultation dentaire dans l’année (Fédération Française des Diabétiques - FFD).

Échanger avec le médecin généraliste ou l’endocrinologue permet aussi de mettre en place une surveillance du patient et de l’alerter s’il y a une aggravation de la parodontite qui peut, par exemple, être liée à un déséquilibre du contrôle de la glycémie (encadré 5).

ET NOTRE RÔLE DANS LE SEVRAGE TABAGIQUE ?

Le tabac est un facteur de risque de nombreuses maladies chroniques. Le lien entre tabac et parodontite est clairement démontré : l’arrêt du tabac réduirait de 14 % le risque de développer une parodontite [¹⁶]. Il est un frein à la thérapeutique parodontale, qu’elle soit étiologique ou chirurgicale, car il induit une modification de la composition du microbiote buccale, de la réponse immunitaire et de la cicatrisation.

Plus de 50 % des fumeurs déclarent vouloir arrêter mais, sans prise en charge adaptée, plus de 80 % rechutent au bout d’un mois [¹⁷]. Le chirurgien-dentiste a une position centrale dans la prise en charge du sevrage tabagique, notamment lors de la thérapeutique parodontale, en expliquant au patient les bénéfices de l’arrêt du tabac sur le traitement parodontal. De plus, les maintenances régulières permettent de mettre en place un suivi du patient et de l’accompagner dans son sevrage. Le chirurgien-dentiste peut notamment prescrire des substituts nicotiniques au patient ou alors se mettre en relation avec le médecin généraliste qui assurera les prescriptions et complétera le suivi du patient (encadré 6).

UN CAS CLINIQUE POUR ILLUSTRER NOS PROPOS ! NOTRE PATIENT DE TOUS LES JOURS…

Monsieur B., patient âgé de 60 ans, adressé par son médecin généraliste pour bilan bucco-dentaire et élimination des foyers infectieux avant une chirurgie bariatrique (^{figure 3}).

Patient polypathologique et polymédiqué en obésité sévère (IMC = 37,4 kg/m²), avec des comorbidités associées : diabète de type 2 non équilibré, hypertension artérielle, dyslipidémie et syndrome d’apnée du sommeil.

État bucco-dentaire initial :

- inflammation gingivale généralisée sévère de degré 3 (Loe et Silness 1963), en corrélation avec la présence de plaque et de tartre en quantité importante. Nombreux facteurs de rétention de plaque, tels que des égressions, malpositions, encombrements dentaires, ainsi qu’un inversé d’occlusion localisé au niveau de 22 qui perturbent le plan d’occlusion. Restaurations inadaptées et dents absentes ou à l’état de racines résiduelles (^{figure 4a}) ;

- charting parodontal. Indice de plaque (PCR) = 51 %. Saignement au sondage (BOP) = 30 %. Plus de 50 % des poches ≥ 4 mm, dont 10 % > 6 mm, notamment localisées au niveau des secteurs postérieurs (^{figure 4b}) ;

- bilan radiographique long-cône montrant une alvéolyse complexe : perte osseuse horizontale modérée au niveau des secteurs postérieurs, plus sévère au niveau des secteurs antérieurs, allant de la moitié aux deux tiers de la hauteur radiculaire. Atteinte de la furcation sur 16, qui semble être une lésion endo-parodontale. Suspicion de lésion angulaire débutante au niveau de 18, 21, 26 et 43. LIPOE sur 25 et spicules de tartre sous-gingival visibles (^{figure 4c}).

Les éléments cliniques et radiographiques à disposition permettent de poser le diagnostic de parodontite généralisée de stade III (sévère) et de grade C (de progression rapide), dans un contexte de diabète de type 2 non équilibré.

Au cours de la réévaluation parodontale, 3 mois après le traitement étiologique (non chirurgical), on note un manque de motivation au passage des brossettes interdentaires, une persistance de plaque (PCR = 45 %) et de tartre (^{figure 5}), d’où une explication du lien entre santé orale et santé générale pour motiver le patient, qui aurait pu intervenir plus tôt, et une prise de contact avec le médecin (^{figure 6}).

Après remotivation et ré-instrumentation du traitement parodontal, l’état bucco-dentaire est amélioré (contrôle de plaque toujours localement perfectible avec un indice PCR = 28 %) avec une diminution importante du saignement au sondage (= 8 %) et de la profondeur des poches parodontales (65 % des sites sont ≤ 3 mm) (^{figure 7}) ainsi qu’une amélioration de l’équilibre glycémique (HbA1c passe à 7,2 %) (^{figure 8}).

CONCLUSION

Pour éviter de se demander quand adresser un patient à un médecin, nous avons voulu mettre en avant des éléments décisionnels permettant d’établir une relation durable entre chirurgien-dentiste et médecin. Cette relation, bénéfique aux patients, permettra d’améliorer leur santé grâce à une prise en charge pluri-disciplinaire efficace sur le long terme (^{figure 9}). Nous sommes des professionnels médicaux, soignons comme tels.

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Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.