CLASSIFICATION ET AIDES AU DIAGNOSTIC

Deux tableaux sont proposés dans cet article ; ils n’ont pas la prétention de présenter un arbre décisionnel inflexible et couvrant toutes les indications mais plutôt de servir de guides pour que le praticien analyse les différents facteurs et prenne une décision thérapeutique et clinique devant une dent à extraire, qui pourrait, pour des situations cliniques semblables, être différente selon les patients, leur exigence, leur dextérité, leurs antécédents parodontaux et péri-implantaires, etc.

Nous proposons une classification des défauts (^{figure 1}) qui prend en compte l’étendue du défaut et l’épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire qui est déterminante dans l’étendue de la résorption post-extractionnelle.

• Défaut 0 : absence de défaut osseux, toutes les parois sont conservées.

• Défaut 1 : paroi V présentant un défaut mésio-distal (MD) étroit (< 3 mm) peu profond (tiers coronaire de l’alvéole).

• Défaut 2 : paroi V présentant un défaut MD étroit (< 3 mm), profond (dépassant le tiers coronaire).

• Défaut 3 : paroi vestibulaire présentant un défaut mésio-distale large (≥ 3 mm), mais n’ayant pas éliminé la totalité de la paroi.

• Défaut 4 : paroi vestibulaire présentant un défaut 3 et paroi linguale présentant un défaut ou paroi vestibulaire complètement résorbée.

• Défaut 5 : parois vestibulaire, linguale et mésio-distale présentant des défauts découvrant les surfaces radiculaires des dents adjacentes.

Le ^{tableau 1} propose une TPA en fonction de deux paramètres et de la valeur esthétique de la dent concernée. Les dents antérieures sont souvent jugées « esthétiques » et présentent des parois osseuses plus fines que les dents postérieures. Dans ces cas, réduire au maximum la résorption post-extractionnelle est un des objectifs du traitement ; par conséquent, les TPA sont adaptées en fonction.

Le ^{tableau 2} permet de garder à l’esprit le contexte muco-gingival (épaisseur et présence de gencive kératinisée) autour de la dent à extraire et le caractère « esthétique » de la dent à remplacer. Si l’aménagement muco-gingival peut intervenir à des étapes différentes du traitement, il est néanmoins important de prendre conscience de l’état des tissus mous, du besoin de les améliorer ou de les préserver.

MORPHOLOGIE DES DÉFAUTS ALVÉOLAIRES

La cicatrisation alvéolaire est une cicatrisation osseuse présentant toutes les spécificités de cette dernière. Par conséquent, les principes d’une régénération osseuse s’appliquent aussi à la cicatrisation et à la régénération alvéolaires. On pourrait citer le principe de l’exclusion cellulaire et la stabilité du caillot par la préservation du volume greffé. Certes, en fonction de l’état initial de l’alvéole, le défaut causé par l’avulsion de la dent peut varier d’un défaut à 4, à 3, à 2 parois ou à 1 paroi ou, encore, à un défaut à aucune paroi. La perte osseuse de la table externe présente une composante mésio-distale (MD), corono-apicale (CA) et vestibulo-linguale ou palatine qu’on nommera vestibulo-médiane (VM). De plus, en fonction de la dent extraite, la taille du défaut osseux varie. Au paramètre osseux s’ajoute le contexte gingival : l’épaisseur des tissus péri-dentaires, la présence de gencive kératinisée, le niveau des collets, etc. Selon les besoins esthétiques et fonctionnels du site concerné et dans l’objectif de réaliser une réhabilitation implanto-portée facilement maintenable et biologiquement intégrée, les besoins en reconstruction osseuse pré ou péri-implantaire pourraient différer.

Alvéole conservée

Selon les données sur les modifications morphologiques après une extraction, les indications d’une cicatrisation spontanée pourraient être limitées aux sites qui présentent une alvéole intacte et des parois osseuses épaisses (> 1 mm) et aux dents accessibles à un compromis esthétique. Il est évident que l’extraction se doit d’être atraumatique et exclut toute sorte d’ostectomie afin de limiter la perte osseuse. Certaines situations indiquent l’extraction d’une dent présentant une alvéole préservée. On peut citer l’échec du traitement endodontique, la présence de carie radiculaire profonde ou de résorption radiculaire, une fracture radiculaire détectée précocement ou l’extraction stratégique d’une dent dans le cadre d’un plan de traitement global. L’alvéole présente un défaut osseux circonscrit par des parois osseuses. Il est préconisé d’utiliser une éponge de collagène à l’entrée de l’alvéole, qu’un comblement soit associé ou non, pour protéger le caillot dans les premières heures de cicatrisation (^{figure 2}).

Si l’exclusion tissulaire paraît être un critère moins important dans ce cas de figure, il faut noter que, dans notre pratique, dans le cas de comblement alvéolaire par une allogreffe, on constate, à 3 ou 4 mois après cicatrisation, que l’épaisseur de la gencive à l’entrée de l’alvéole est moins épaisse que dans les cas d’alvéole non comblée. À l’ouverture, la partie du comblement qui se décolle avec le lambeau, donc les particules fibro-intégrées, est minime (^{figure 3}).

On peut considérer que le comblement associé à l’éponge de collagène en couverture « réserve plus de place » à la régénération osseuse aux dépens de la gencive. Chappuis et al. [¹] ont décrit une épaisseur plus importante des tissus mous quand la paroi vestibulaire est fine et qu’elle subit une résorption importante.

Alvéole présentant une table V à défaut CA et/ou MD localisé

Une des indications d’extraction la plus fréquente est la fracture radiculaire atteignant notamment les dents dévitalisées le plus souvent porteuses d’inlay-core radiculaire et de couronne. Quand la fracture radiculaire est détectée précocement, souvent à la suite de la plainte des patients qui présentent une gencive inflammatoire et une douleur sourde au niveau de la dent, les dégâts osseux ne sont pas encore très importants. Le signe pathognomonique est un sondage parodontal ponctuel profond, souvent en regard de la fistule ou de la zone gingivale inflammatoire. Dans ces cas, l’inflammation trace son chemin le long du trait de fracture dans l’espace desmodontal et évolue de la surface radiculaire vers la corticale osseuse. Quand la paroi osseuse est épaisse, l’élargissement de l’espace desmodontal en regard de la fracture par résorption explique le sondage ponctuel profond. La perte osseuse n’a pas encore entamé la corticale ou alors très peu et, par conséquent, la hauteur osseuse est bien préservée (^{figure 4}).

On se retrouve le plus souvent, après avulsion de la racine, avec une alvéole élargie et une table osseuse préservée. Ce modèle de résorption s’applique à des dents mono ou multi-radiculées. Quand la paroi osseuse est fine (≤ 1 mm), l’inflammation longeant la fracture cause une résorption qui entraîne rapidement la disparition de la partie la plus fine de la table osseuse, donc crestale, causant un défaut à composante MD et CA (^{figure 5}). Aux premiers stades, la fracture/fêlure n’est souvent pas détectable radiologiquement, ce qui rend parfois le diagnostic difficile à établir.

Alvéole présentant une table V à défauts CA et MD étendus

Plus la fracture radiculaire est ancienne, plus la perte osseuse s’agrandit. L’image radio-claire en forme de U autour de la racine fracturée n’est visible sur les examens radiologiques qu’à un stade avancé correspondant à une perte osseuse importante péri-radiculaire. Le défaut osseux, minime au départ, évolue dans les sens MD et CA jusqu’à la disparition complète ou partielle de la table osseuse selon l’épaisseur de cette dernière (^{figure 6}).

La maladie parodontale est une autre étiologie de perte osseuse péri-dentaire. La résorption osseuse est plus progressive et présente presque systématiquement une composante MD associée à une autre CA. Les atteintes des zones de furcation des molaires en sont une bonne démonstration (^{figure 7}).

Après extraction, la table osseuse présente souvent une perte large dans le sens MD avec une composante CA plus ou moins importante (^{figure 8}).

Des résorptions osseuses similaires se présentent aussi au niveau des dents monoradiculées dans les cas typiques de résorptions radiculaires interne (qui traverse la racine) ou externe situées dans la région cervicale. Dans tous ces cas, l’alvéole déshabitée correspond à un défaut osseux à trois parois, la quatrième paroi étant complètement ou partiellement absente. Le comblement osseux seul risque de ne pas pouvoir compenser la perte osseuse et de réduire efficacement celle à venir à la suite de l’extraction, surtout en présence de table osseuse fine. L’utilisation de membrane résorbable ou non résorbable permet de respecter les facteurs indispensables d’une ROG : l’exclusion tissulaire et la préservation du volume osseux greffé. La taille du défaut, la valeur esthétique de la dent en question, la présence de dents adjacentes, la future position CA du col implantaire, le contexte muco-gingival sont des paramètres qui nous permettent de décider de l’utilisation d’une membrane résorbable ou non résorbable (^{figures 9} et ¹⁰).

Alvéole présentant des défauts étendus touchant plusieurs parois

Les mêmes étiologies que celles citées dans le paragraphe précédent peuvent conduire, si la prise en charge est retardée, à des pertes osseuses importantes, résorbant la totalité de l’os alvéolaire jusqu’à l’os basal. Quand les deux tables osseuses vestibulaire et médiane sont atteintes avec préservation des parois alvéolaires adjacentes, le défaut osseux est qualifié à deux parois, médiane et distale. Une régénération osseuse à l’aide d’une membrane non résorbable permet de coffrer le matériau de comblement et de le maintenir stable (^{figure 11}).

Quand la résorption osseuse atteint les parois proximales et que des dents adjacentes sont présentes, les surfaces radiculaires de ces dents représentent elles-mêmes les parois du défaut, certes non osseuses mais offrant l’avantage de la présence du desmodonte. Une régénération de l’attache parodontale (l’utilisation des protéines de la matrice amélaire) sur ces surfaces augmenterait la surface d’une néo-attache parodontale (^{figure 12}). Dans tous les cas, il faut garder à l’esprit que la régénération osseuse ne pourrait pas dépasser le niveau le plus coronaire de l’os proximal sur les dents adjacentes.

PARAMÈTRES POUR DÉCIDER DE LA TPA ADÉQUATE

Une évaluation du contexte est importante pour prendre la décision clinique la plus adéquate. Les paramètres suivants sont à considérer : l’épaisseur de la table osseuse vestibulaire, la taille du défaut, les composantes horizontale et verticale du défaut, la valeur esthétique de la dent en question, la présence de dents adjacentes, la future position CA du col implantaire et le contexte muco-gingival.

Épaisseur de la table osseuse vestibulaire

Une épaisseur ≤ 1 mm de la table osseuse entraîne une résorption post-extractionnelle plus importante et une TPA réduit cette résorption.

Morphologie du défaut

L’étude de la morphologie du défaut et du nombre de parois présentes permet d’analyser le besoin de préserver le matériau de comblement de l’invasion des tissus mous et de stabiliser le caillot. D’une façon générale, plus le défaut est volumineux et plus le besoin d’isoler le greffon osseux est important, et moins le défaut présente de parois et plus on s’oriente vers l’utilisation de membranes « pinsées » qui vont créer un coffrage du matériau de comblement et assurer la stabilité volumétrique du caillot.

Choix de la membrane

Une membrane non résorbable présente souvent l’intérêt de préserver le greffon plus longtemps qu’une membrane résorbable, d’autant plus que celle-ci reste parfois exposée dans le milieu buccal et donc se résorbe encore plus rapidement. Les membranes non résorbables renforcées par une armature en titane présentent l’avantage de maintenir la forme qu’on leur donne lors de la pose, ce qui est indispensable quand une ou plusieurs parois doivent être reconstruites. L’inconvénient, qui dans certaines situations n’en est plus un, est le risque d’infection à la suite de l’exposition de certaines membranes (Gore-tex, e-PTFE : poly-tétra-fluoro-éthylène expansé) dont la surface est colonisée rapidement par les bactéries. Les membranes en d-PTFE (poly-tétra-fluoro-éthylène dense) semblent tolérer l’exposition dans le milieu buccal.

Tissus mous péri-implantaires

Un autre paramètre incontournable est la présence de gencive kératinisée fixe autour du col implantaire. S’il est communément admis que la gencive kératinisée péri-implantaire joue un rôle dans la réduction des indices cliniques et dans le maintien de l’os crestal dans le temps [²], il est moins bien défini quand et comment l’apport de cette gencive, en cas d’absence, devrait être réalisé. Les TPA ont une incidence sur la largeur et l’épaisseur de la gencive kératinisée comme le montrent plusieurs publications. Une alvéole non comblée va présenter une épaisseur de gencive plus importante après cicatrisation qu’une alvéole comblée ou une alvéole qui a bénéficié d’une ROG. Quand on soulève un lambeau pour recouvrir un comblement alvéolaire, la largeur de la gencive kératinisée est déplacée coronairement. Dans ce cas, à la pose de l’implant, un lambeau en demi-épaisseur repositionné apicalement aux piliers de cicatrisation suffit pour la remettre en place. Dans les cas où cette gencive kératinisée fait initialement défaut, l’ajout d’un greffon épithélio-conjonctif peut être réalisé préalablement à la pose de l’implant ou simultanément (^{figures 13} et ¹⁴).

La décision se prend au cas par cas. Les techniques peuvent aller d’une simple incision décalée en palatin lorsqu’il s’agit d’une pose d’implant au maxillaire à une greffe de conjonctif enfoui lors de la pose de l’implant en extraction-implantation immédiate (EII) ou en extraction-implantation-temporisation immédiate (EITI). Dans les cas de ROG avec une membrane non résorbable exposée et sans lambeau déplacé coronairement, la dépose de la membrane à 5 ou 6 semaines en laissant le tissu bourgeonnant sous-jacent se kératiniser va résulter en une gencive kératinisée adéquat. Dans le secteur esthétique, un greffon conjonctif enfoui ou semi-enfoui est préférable lors de la TPA, que ce soit en implantation immédiate ou différée. Une bande de 2 mm de gencive adhérente autour du col implantaire est considérée comme un minimum nécessaire pour assurer un parodonte stable et maintenable.

PRÉSERVER OU RÉGÉNÉRER UNE ALVÉOLE ?

Il est légitime de se demander si préserver au maximum l’alvéole ou la régénérer autant que possible est systématiquement nécessaire.

Si on considère comme objectif final la réalisation d’une réhabilitation implanto-prothétique bien intégrée, la logique de vouloir aboutir à un rapport « couronne prothétique/tissu mou » le plus proche de celui d’une dent naturelle dans le contexte particulier de chaque patient se justifie. Il est évident qu’une résorption même mineure sur un site situé dans un secteur esthétique aboutit à une couronne prothétique plus longue que sa controlatérale et une zone de concavité en regard de l’implant contrastant avec le profil convexe procuré par les racines des dents adjacentes. Bien que le résultat puisse être validé biologiquement, il en résulte néanmoins un échec esthétique. Les techniques de préservation alvéolaire et d’épaississement des tissus mous par des greffes de conjonctif enfoui permettent de réduire et de compenser la résorption inévitable pour obtenir un résultat esthétique optimal. Sur des secteurs moins concernés par l’aspect esthétique, quel est l’impact d’une alvéole résorbée sur le résultat final ? Une couronne prothétique allongée à cause d’une position plus apicale du col implantaire et/ou plus vestibulaire pose souvent un problème de maintenance parodontale. Le col implantaire présente un périmètre circulaire et nettement plus réduit que celui d’une dent naturelle. De plus, les patients se plaignent souvent d’une rétention des aliments au niveau crestal. C’est d’autant plus accentué quand il s’agit d’une dent unitaire bordée par des dents naturelles. Afin d’éviter cette situation, une position adéquate du col implantaire devrait être privilégiée avec une reconstitution du volume osseux vestibulaire résorbé à l’aide d’une TPA. Le compromis qui consiste à positionner l’implant plus apicalement afin d’atteindre une largeur de crête suffisante et d’éviter une ROG résultera en une couronne clinique plus longue qui ne facilite pas les techniques de maintenance.

IMPACT DE LA RÉSORPTION POST-EXTRACTIONNELLE

Les mesures pour comparer la résorption osseuse post-extractionnelle sont faites d’une manière linéaire, verticale et horizontale, généralement du milieu de la table osseuse V vers le milieu de la table osseuse L pour mesurer la résorption horizontale et d’un repère fixe (vis ou clou fixé à l’os ou repère personnalisé amovible prenant appui sur les dents adjacentes vers le bord de la crête osseuse V ou L pour mesurer la perte verticale de l’os. Parfois, la mesure est faite au niveau des tissus mous. Quand la crête vestibulaire subit une résorption, la nouvelle crête osseuse (le point de rencontre des composantes horizontale et verticale de l’alvéole cicatrisée) s’est déplacée souvent en L ou P et en apical rendant la mesure moins pertinente et, par conséquent, la comparaison avec les dimensions initiales moins significative. L’intérêt de la perte osseuse ou du gain osseux est dans sa valeur volumétrique et non linéaire. Certains auteurs ont comparé le profil gingival sur des empreintes optiques avant et après cicatrisation en les superposant. Cette approche est certes plus clinique et montre bien le volume concerné par la résorption, mais quantifier la perte en chiffre est plus difficile. Par une approche similaire, superposer les données osseuses des cone beam montre le volume osseux perdu par la résorption. Qu’il s’agisse de tissu mou ou de tissu dur, on constate que, lorsque cette perte est vue dans son ensemble, elle devient plus parlante pour un clinicien. Une différence de 1,5 mm en hauteur et de 2 mm en largeur pourrait paraître insignifiante surtout si on considère un site de molaire (11 mm en mésio-distal et 8 mm en vestibulo-lingual). Maintenant, si on suppose, à titre d’exemple et dans une approche purement mathématique, que la perte osseuse est homogène sur toute la face V (ce qui n’est pas le cas cliniquement car les parties proximales subissent moins de résorption que la partie centrale), le volume de cette perte serait 1,5 mm × 2 mm × 8 mm (la largeur d’une molaire au niveau crestal) : on obtient 24 mm³ situés essentiellement en vestibulaire de la dent ! Cette note critique a pour but de faire le rapprochement entre les résultats publiés par la littérature et la réalité clinique en mettant un ordre de grandeur sur cette résorption post-extractionnelle et l’importance clinique que cela représente. L’approche pourrait être différente quand il s’agit de dent présentant une alvéolyse d’origine parodontale avancée. Généralement, il s’agit d’une perte osseuse à caractère horizontal qui se déroule progressivement dans le temps et sur un ensemble de dents. Cette perte progresse de l’os crestal, essentiellement à prédominance fasciculaire, en direction apicale. À l’avulsion, l’os majoritairement concerné par la résorption physiologique post-extractionnelle a déjà disparu et c’est l’os basal, épais, qui prédomine autour de la dent. Ceci explique les changements morphologiques très mineurs dans ces cas [³]. Nous illustrons par un cas clinique la prise en charge de remplacement de dents antérieures par des implants. Le traitement inclut des techniques de préservation et de régénération alvéolaires et de gestion des tissus mous (^{figures 15} à ¹⁸).

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Chappuis V, Engel O, Shahim K, reyes M, Katsaros C, Buser D. Soft tissue alterations in esthetic postextraction sites: A 3-dimensional analysis. J Dent Res 2015;94(suppl.9):187S-193S.
• 2. Thoma DS, Naenni N, Figuero E, Hämmerle CHF, Scwartz F, Jung RE, et al. Effects of soft tissue augmentation procedures on peri-implant health or disease: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2018; 29(suppl.15):32-49.
• 3. Zhao L, Wei Y, Xu T, Zhang B, Hu W, Chung KH. Changes in alveolar process dimensions following extraction of molars with advanced periodontal disease: A clinical pilot study. Clin Oral Implants Res 2019;30(4):324-335.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.