En prothèse amovible, qu’elle soit partielle ou totale, le praticien se trouve souvent confronté à des phénomènes de résorptions importants, voire majeurs, qui laissent présager, à juste titre, de futures difficultés thérapeutiques et pour le patient des problèmes fonctionnels. A contrario, la présence de structures osseuses volumineuses conduit le praticien à imaginer et à émettre, souvent à tort, un pronostic favorable. Mais, dans certains cas, l’os devient un obstacle majeur par son volume excessif, associé à la présence de contre-dépouilles, situation correspondant à des exostoses. Certaines sont relativement localisées telles les tori maxillaires médians et tori mandibulaires linguaux, d’autres sont généralisées avec une étendue importante et leur présence est une manifestation buccale d’une maladie génétique.

CAS CLINIQUE

Une patiente âgée de 60 ans a été adressée par le service de rhumatologie de l’hôpital Lariboisière au service de médecine bucco-dentaire de l’hôpital Bretonneau pour des problèmes algiques et infectieux au niveau de l’arcade supérieure. Cette patiente était atteinte d’une ostéomalacie hypophosphatémique héréditaire liée à l’X (XLH).

La phosphatémie liée au chromosome X a été décrite par Albright comme le rachitisme métabolique héréditaire le plus courant avec une prévalence de 1/20 000. Insensible au traitement par la vitamine D, ce rachitisme est lié à la mutation du gène PHEX, régulateur du phosphore, qui provoque la réduction de la réabsorption du phosphore au niveau rénal [¹].

• Au niveau général, en raison de l’interdépendance entre le calcium et l’homéostasie du phosphate, l’hypophosphatémie entraîne des déformations osseuses, en particulier au niveau des membres inférieurs, des enthésopathies et des douleurs [², ³]. Chez les patients, la prévalence de ces deux manifestations s’élève, entre 30 et 66 ans, respectivement à 80 et 100 %. Les difficultés ambulatoires sont importantes. À ces troubles s’ajoutent, entre autres, des pertes d’audition dont le niveau varie, selon les études, entre 16 et 76 % [⁴].

• Au niveau de la cavité buccale, les manifestations sont à la fois osseuses, dentaires, parodontales :

- au niveau osseux, les exostoses, très importantes, touchent l’ensemble des faces vestibulaires des arcades maxillaire et mandibulaire et, à la mandibule du côté lingual, elles peuvent s’étendre horizontalement, provoquant souvent des gênes à la phonation ;

- au niveau dentaire, l’hypophosphatémie se traduit par des altérations de l’émail et de la dentine, plus marquées sur les dents temporaires que sur les dents définitives. La structure amélaire est, par elle-même, très peu altérée mais l’émail est hypoplasique ; la couche amélaire, moins épaisse, présente des microfissures s’étendant de la surface à la jonction amélo-dentinaire [⁵]. La dentine peu épaisse, hypominéralisée, présente des lacunes, des fentes au niveau des tubuli. Ces fissures facilitent la pénétration bactérienne jusqu’à la chambre pulpaire, provoquant des mortifications pulpaires, abcès, fistules sur des dents « saines » : 60 % des patients adultes XLH ont présenté 5 abcès dentaire ou plus, sans carie ni trauma ;

- au niveau parodontal, environ 80 % des patients adultes XLH sont atteints d’une parodontite avec une atteinte modérée à sévère [⁶].

Cliniquement, la patiente présentait une petite taille, des membres inférieurs arqués, des déformations articulaires, des altérations du rachis réduisant la mobilité [², ³]. Transportée par un VSL, cette patiente était arrivée en fauteuil roulant, en raison des malformations de ses membres inférieurs et de ses douleurs rachidiennes.

Après un examen endo-buccal et radiographique, il a été décidé de pratiquer l’avulsion des 11, 21, 22, 23 et 24 au niveau de l’arcade maxillaire. Conjointement à la réalisation de la radiographie panoramique, un CBCT a été prescrit afin d’évaluer l’importance des exostoses (^{figure 1}). Une prothèse partielle résine a ensuite été réalisée afin de pallier les problèmes esthétiques et, à un moindre niveau, fonctionnels.

Deux mois après les avulsions, la cicatrisation accomplie, la patiente est revenue dans le service du Pr Catherine Chaussain pour une réhabilitation d’usage.

• À l’arcade maxillaire, l’édentement était du type Classe III mod. 1 (Classification de Kennedy), avec absence de 11 à 25 et de 16. La 17, en légère linguo-version, présentait un amalgame mésio-occlusal ; la 27, saine, était en mésio-version ; les restaurations prothétiques 15-12 étaient correctes même si, au niveau cervical mésial de la 12, la racine était visible, fortement colorée, mais sans aucun signe de carie. Au niveau des secteurs édentés de 16 et 26, le rempart vestibulaire était absent, comblé par l’exostose. La voute palatine était marquée par un torus très saillant dans les deux tiers postérieurs, s’étendant jusqu’à la jonction palais dur/palais mou (^{figure 2}).

• À l’arcade mandibulaire, l’édentement était du type classe III, avec absence de 35, 45 et 46. Les crêtes des segments édentés osseux, très larges et hyperdéveloppées, presque horizontales, créaient un plateau crestal de 2 cm de largeur vestibulo-linguale, recouvert par une muqueuse très ferme et très adhérente. Au niveau antérieur, la hauteur coronaire de l’ensemble des dents du secteur antérieur 34-44 était réduite à environ 5 mm, les bords libres étaient fortement abrasés, les prémolaires et canines en linguo-version. Le rempart lingual et la zone de réflexion muqueuse au niveau de la zone sub-linguale étaient absents, comblés par l’exostose. Au niveau postérieur les 37, 36 et 47 étaient en forte mésio-version, avec comme conséquence une absence de face mésiale des 36 et 47. Le rempart osseux vestibulaire présentait une exostose généralisée accentuée, au niveau antérieur, par des hyper-exostoses créant de fortes contre-dépouilles (^{figure 3}).

PLAN DE TRAITEMENT

Le choix s’est porté sur la réalisation d’une prothèse amovible partielle au maxillaire et sur une abstention thérapeutique à la mandibule.

En raison des importantes exostoses maxillaires et mandibulaires, l’adaptation d’un porte-empreinte du commerce s’était avérée difficile, avec comme conséquence des empreintes préliminaires imparfaites donc des modèles d’études approximatifs. Face à ces difficultés, la réalisation de porte-empreintes individuels s’est imposée pour réaliser des empreintes « primaires » à alginate.

L’analyse au paralléliseur a mis en évidence la très faible zone de rétention de la face vestibulaire de la 27 et la forte contre-dépouille palatine. Pour pallier ces problèmes, une améloplastie de la face palatine a été pratiquée et une dépression créée sur la partie mésiale de la face vestibulaire afin de créer une zone ponctuelle de contre-dépouille. L’empreinte secondaire de l’arcade maxillaire a ensuite été réalisée avec un porte-empreinte individuel et du Permlastic Regular, puis coulée (^{figure 4}).

Les modèles ont ensuite été transférés sur articulateur, l’occlusion d’intercuspidie a été choisie comme relation inter-arcade puis enregistrée à l’aide de silicone d’occlusion (Regisil PB). Cette position de référence a été préférée en raison de la présence de contacts occlusaux inter-arcades entre 17 et 47, le secteur antéro latéral droit et 27 et 37, et en absence de tout symptôme musculo-articulaire (^{figure 5}).

Le choix des dents prothétiques ayant été effectué (teinte, formes), le laboratoire a réalisé le montage prévisionnel. Après validation de l’esthétique par la patiente et de l’occlusion par le praticien, le laboratoire a élaboré le châssis en accord avec les indications du praticien : plaque palatine du type fer à cheval dégageant la voûte, crochets à action postérieure sur 17 et 27 avec appuis occlusaux, crochet avec appui occlusal distal sur la 15 et, pour des motifs esthétiques, aucun crochet sur la 12. Au niveau antérieur, mise en place d’un bandeau occlusal pour répondre à la supraclusie et les selles sont espacées de 8/10 mm.

Au laboratoire, la position des dents antérieures a été enregistrée à l’aide d’une clef en silicone, permettant ainsi de concevoir la partie antérieure du châssis (^{figure 6}). Après vérification de l’adaptation, de la stabilité et de la rétention du châssis, l’occlusion entre le bandeau occlusal et les bords libres antagonistes a été contrôlée (^{figure 7}). La prothèse amovible a été ensuite terminée selon les séquences habituelles : montage des dents, finition des cires, mise en moufle, polymérisation. La prothèse a été insérée, les contrôles habituels (rétention, stabilité de la base) ont été effectués, l’occlusion vérifiée et les conseils d’hygiène prodigués (^{figures 8} à ¹⁰).

Six mois plus tard, la patiente a fait part de sa satisfaction esthétique et fonctionnelle et, indirectement, l’éventualité de la mise en place de Table Tops mandibulaires a été abandonnée.

DISCUSSION

Trois solutions thérapeutiques ont été abordées et doivent être discutées.

Solution implantaire

La solution implantaire a été abandonnée pour les raisons suivantes.

Sur le plan général, en 2019, James signalait le manque de littérature scientifique justifiant ou réfutant la pose d’implant face à l’hypocalcémie liée à l’X, les publications étant essentiellement constituées de rapports de cas cliniques [⁷-⁹]. Cependant, une revue de la littérature plus récente (2022), fondée sur l’analyse des cas cliniques, a abouti à une conclusion plus positive : en présence d’une ostéogenèse imparfaite, le taux de succès des implants était élevé. Ils deviendraient, ainsi, une option thérapeutique viable [¹⁰].

Mais, dans le cas présent, les espaces prothétiques verticaux maxillaires et mandibulaires étaient très réduits (< 5 mm), ce qui, pour la mise en place d’implants, aurait imposé d’importantes et volumineuses ostéoplasties impliquant l’ensemble du plateau crestal, approche assez invasive.

À cette donnée clinique s’ajoutait le refus de la patiente face à cette proposition, parce qu’elle avait déjà subi, au niveau du rachis, une expérience chirurgicale malheureuse. L’intervention réalisée n’avait pas réduit ses manifestations algiques mais les avaient sensiblement augmentées.

Arcade mandibulaire

À l’arcade mandibulaire, la solution implantaire éliminée, trois approches thérapeutiques étaient envisageables.

Prothèse fixée

La mise en place d’une restauration prothétique plurale fixe se serait heurtée au très faible espace prothétique, face aux dimensions des connexions et au respect du parodonte. Du côté droit, la longueur de la portée (13 mm) aurait imposé l’utilisation de la zircone [¹¹]. Si les surfaces des connexions proximales proposées par les fabricants sont de 9 mm², les études montrent qu’une surface de 12 mm² offre une résistance plus adaptée aux forces masticatoires habituelles [¹²]. Mais, dans ce cas clinique, ces deux surfaces étaient trop étendues par rapport aux dimensions des faces proximales. La réalisation d’éléments unitaires type Table Top au niveau des 47 et 36 a été envisagée afin de parfaire l’occlusion des dents postérieures. Cette éventualité a été proposée à la patiente qui a émis des réserves sur cette nécessité. De plus, l’ensemble des études conclut à une diminution de l’adhésion sur l’émail poreux hypoplasique, ce qui réduisait le pronostic [¹³, ¹⁴].

Prothèse amovible

Le traitement par une prothèse amovible était très complexe, voire impossible donc abandonné. L’absence de rempart lingual dans les secteurs antérieur et latéraux se serait opposée à la conception classique d’un châssis, la solution plaque bandeau cingulaire recouvrant uniquement les faces linguales étant très encombrante (^{figure 3b}). De plus, les 47, 36 et 37 n’offraient aucune zone de rétention potentielle et, au niveau des 34 et 44, les faces vestibulaires n’en procuraient aucune, en association avec la présence d’importantes contre-dépouilles des faces linguales liées à la linguo-version de ces dents, paramètres qui auraient nécessité des préparations périphériques très mutilantes, avec les risques pulpaires liés à la dentine hypominéralisée.

Abstention thérapeutique

Cette possibilité de non-réhabilitation à la mandibule a été proposée à la patiente qui y était, bien sûr, favorable. Mais une réserve a été émise : le risque d’une instabilité de la prothèse maxillaire en raison d’une mauvaise répartition des charges occlusales. Cette solution a donc été différée et mise en attente du ressenti de la patiente.

Conception du châssis

La conception de la plaque métallique devait tenir compte des trois difficultés suivantes : la présence du torus, la version palatine des 17 et surtout 27 ainsi que l’espace prothétique réduit au niveau antérieur, en particulier entre 11 et 23.

Torus palatin

Deux conceptions s’opposaient : la plaque fer à cheval évitant le torus ou la plaque décolletée autour de ce dernier. Notre choix s’est porté sur la plaque fer à cheval pour les motifs suivants :

- la muqueuse ferme, adhérente aux structures osseuses résistantes confirmées par une épaisseur importante des corticales (exostoses), assurera une sustentation, à long terme, parfaite ;

- la position très distale du torus ainsi que son extension vers l’épine nasale postérieure rendaient la jonction palais dur/ palais mou très étroite, ce qui pouvait générer des blessures, surtout en présence d’une plaque métallique (^{figure 2b}).

La patiente a cependant été informée que ce type de plaque, avec absence de décolletage, réclamait une hygiène très soigneuse.

Dents supports de crochets

Les malpositions des deux dents postérieures maxillaires, légères au niveau de la 27 mais importante au niveau de la 17, modifiaient de manière défavorable la position des zones de rétention et des plans guides. L’analyse au paralléliseur a mis cela en évidence. Les améloplasties ont été préférées à des restaurations prothétiques ou à des modifications de formes par collage de composites pour les raisons préalablement décrites.

Supraclusie antérieure

Cette relation occlusale indiquait la conception de dents type « contre-plaque », dont la réalisation délicate au laboratoire réclamait de la part du praticien un certain nombre de préalables techniques dont le montage prévisionnel. Cependant, les dents « contre-plaque » posaient deux problèmes majeurs que sont le poids et le rendu esthétique souvent discutable [¹⁵]. Pour pallier ces inconvénients, le laboratoire a réalisé une simple bande métallique qui établissait un contact avec les dents antagonistes, renforçant la région rétro-incisive sans pour autant augmenter le poids du châssis. Pour cela, le modèle duplicata porteur de la maquette du châssis a été transféré sur articulateur, permettant ainsi d’établir l’occlusion entre le bandeau occlusal et les bords libres antagonistes.

CONCLUSION

Au niveau de la cavité buccale, la présence d’exostoses est susceptible de créer des obstacles anatomiques qui peuvent gêner la conception et la réalisation d’une restauration prothétique, mais sans réelles conséquences thérapeutiques.

À l’opposé, des exostoses très importantes généralisées associées à d’autres signes cliniques extra-buccaux sont en réalité la manifestation buccale d’une maladie d’origine génétique dite « maladie rare ». Indirectement, ces exostoses influencent grandement le plan de traitement en imposant des limites telles que l’approche chirurgicale et les restaurations prothétiques adhésives.

Face à ses difficultés, la prothèse partielle amovible devient la solution thérapeutique qui, d’une part, permet le rétablissement de l’esthétique et des fonctions physiologiques et, d’autre part respecte le principe primum non nocere ou, dans sa version plus actuelle, de dentisterie a minima.

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Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

Remerciements

Au laboratoire Magnien pour la réalisation du châssis et au laboratoire Festy pour la réalisation de la partie amovible.