Aujourd’hui, l’implantologie fait partie de l’arsenal thérapeutique du praticien et s’intègre dans les plans de traitement globaux.

L’implantologie a d’abord été utilisée pour traiter des patients édentés totaux pour lesquels les implants étaient positionnés avant tout dans l’os afin de chercher un maximum d’ancrage. Puis les traitements implantaires ont évolué pour traiter les édentements partiels où il a fallu prendre en compte l’esthétique des réhabilitations, tant au niveau de la restauration finale que des tissus mous péri-implantaires.

Quels sont les critères qui déterminent la bonne position de l’implant ? Quel est le positionnement implantaire le plus pertinent ? Comment guider ce positionnement 3D lors des chirurgies ?

PLANIFICATION PROTHÉTIQUE

L’implant n’étant pas une fin en soi, il faut accorder une importance toute particulière à l’objet qui représente la finalité des traitements implantaires : la restauration prothétique d’usage. L’objectif principal de nos traitements est non seulement l’ostéo-intégration des implants mais aussi et surtout le remplacement de la dent dans sa fonction et dans son esthétique.

L’implantologie prothétiquement guidée prend alors tout son sens et permet d’avoir une restauration réfléchie et validée en amont. L’établissement d’un projet prothétique pré-chirurgical (wax-up) est obligatoire afin de confronter la planification chirurgicale à la situation tissulaire existante (tissus durs et tissus mous) [¹].

Certes, les critères chirurgicaux et biologiques de pose d’un implant restent primordiaux mais le bon positionnement de celui-ci doit permettre une restauration prothétique cohérente. La restauration prothétique ne doit jamais être la solution pour pallier les insuffisances chirurgicales. De nos jours, les possibilités chirurgicales d’augmentation des tissus péri-implantaires sont suffisamment prédictibles pour permettre de positionner l’implant de manière optimale sans tenir compte de la situation clinique initiale.

Wax-up

Le préalable à toute planification implantaire consiste en la réalisation d’un wax-up.

Un wax-up est la simulation de la réalisation prothétique sur notre modèle d’étude. Il peut être réalisé de manière conventionnelle en cire sur un modèle en plâtre issu d’une empreinte physique ou de manière numérique, en CAO (conception assistée par ordinateur) sur un modèle numérique. Le modèle numérique peut être obtenu soit par l’acquisition d’une empreinte optique en bouche, soit par le scan d’un modèle en plâtre au laboratoire.

Cette planification prothétique est le fruit d’une concertation entre le binôme praticien/technicien de laboratoire. Pour réaliser le wax-up, le prothésiste ne tient pas compte des données osseuses du patient. Il réalise le wax-up prothétique idéal dans l’enveloppe des informations fournies par le praticien.

Grâce aux progrès de l’informatique, les caractéristiques morphologiques et esthétiques du patient pourront être facilement transmises au laboratoire sous la forme d’un « avatar numérique » du patient. Ce clone digital est com posé de différentes données : photographies intra et exo-buccales, empreintes, enregistrements de la cinématique mandibulaire, scanner facial, CBCT.

Critères de réalisation du wax-up

La collaboration avec le laboratoire est, une fois de plus, capitale.

Le wax-up pré-chirurgical, duquel découlera la planification implantaire, doit préfigurer avec exactitude la future réalisation prothétique. Il doit donc répondre à des critères bien précis.

• Les volumes dans les sens mésio-distaux et vestibulo-lingual (palatin) vont être guidés par les dents adjacentes et antagonistes. Le wax-up nous permet, en complément de l’analyse clinique, de faire un diagnostic occluso-fonctionnel (morphologie et position des dents adjacentes et antagonistes). Ce dernier permettra de poser l’indication de traitements pré-prothétiques (orthodontie, améloplasties additives ou soustractives) ou prothétiques (réfection de couronnes, restaurations partielles), si les dents présentes ne sont pas en adéquation avec le projet prothétique esthétique et fonctionnel (^{figure 1}).

• Un axe implantaire correct va permettre de réaliser une restauration vissée plutôt que scellée. En effet, une revue systématique de la littérature [²] a comparé les différentes complications à 5 ans des restaurations scellées et vissées. Deux grands types de complications se distinguent : techniques (dévissage, fracture de vis et chipping céramique) et biologiques (mucosite, suppuration/fistule, récession et péri-implantite). Sur les 59 études retenues, les restaurations scellées présentent moins de complications techniques mais plus de complications biologiques que les restaurations vissées. Les problèmes techniques, plus fréquents avec les restaurations transvissées, seront aisément solutionnés, contrairement aux complications biologiques plus contraignantes (^{tableau 1}). La principale cause des problèmes biologiques des restaurations scellées se trouve dans les excès de ciment, extrêmement difficiles à éliminer correctement. Même avec des limites juxta-gingivales [³] ou avec des piliers personnalisés [⁴], les excès de ciments sont toujours présents et causent dans 85 % des cas des péri-implantites qui peuvent survenir plusieurs années après le scellement de la restauration [⁵]. Radiologiquement, moins de 10 % des excès sont visibles.

• Le positionnement du futur collet clinique va permettre de déterminer le positionnement du col implantaire dans le sens vertical. Ainsi, il sera possible de ménager l’espace biologique indispensable à la survie de nos implants [⁶], de réaliser un profil d’émergence le respectant (de 15 à 25 degrés selon Linkevicius) [⁷, ⁸], d’évaluer la quantité de tissus dur ou mou à régénérer si nécessaire. On pourra ainsi évaluer l’espace prothétique disponible (distance entre notre futur collet clinique et la dent antagoniste) (^{figure 2}).

IMPÉRATIFS DE LA PLANIFICATION CHIRURGICALE

Au niveau des tissus durs

La péri-implantite est une maladie inflammatoire qui va détruire les tissus péri-implantaires. L’étude de Monje et al. [⁹] montre que deux cofacteurs principaux s’associent à cette perte tissulaire :

- un mauvais positionnement tridimensionnel de l’implant dans 40 % des cas ;

- un défaut de qualité et/ou de quantité des tissus mous dans 50 % des cas.

Les implants doivent être placés dans une quantité d’os suffisante car la trophicité osseuse autour d’un implant n’est pas la même qu’autour d’une dent. En effet, le desmodonte d’une dent participe activement à la vascularisation osseuse. L’os péri-implantaire est, de fait, privé de cet apport vasculaire. Cette diminution de trophicité doit être compensée par une épaisseur osseuse plus importante pour conserver un apport vasculaire suffisant et donc limiter sa résorption [¹⁰].

Buser et al. ont, depuis des années, défini des « zones de confort » et des « zones de danger » dans chacune des 3 dimensions afin d’appréhender au mieux la position de nos implants dans le secteur antérieur [¹¹] (^{figure 3}) :

- dans le sens mésio-distal, l’implant doit être positionné à 1,5 mm de la dent adjacente. Deux implants côte à côte doivent être espacés de 3 mm, notamment pour des raisons de vascularisation ;

- dans le sens vestibulo-palatin (lingual), le col de l’implant doit être 1 mm plus palatin que la ligne reliant les faces vestibulaires des dents adjacentes afin de prévenir la résorption vestibulaire due à un manque de vascularisation ;

- dans le sens apico-coronaire, le col de l’implant doit se trouver à 1 mm de la jonction amélo-cémentaire de la dent controlatérale (afin d’avoir la création d’un espace biologique de 3 mm).

Au niveau des tissus mous

Les tissus mous peìri-implantaires jouent eux aussi un ro.le majeur dans la longeìviteì du traitement et dans l’esthétique de la réalisation finale : une quantité minimale de gencive kératinisée (au moins 2 mm) ainsi qu’un biotype épais sont indispensables à une bonne santé péri-implantaire [¹²].

Le profil d’émergence doit permettre d’ameìnager les tissus en guidant le repositionnement de la muqueuse et en stimulant la régénération papillaire tout en optimisant l’épaisseur des tissus mous.

Il est très dépendant de la position 3D de l’implant puisqu’un mauvais positionnement obligera à faire des compromis sur la réalisation prothétique. Il va être défini par le design de la restauration qui doit respecter des impératifs de hauteur, largeur et concavité afin de modeler les tissus mous [¹³] (^{figure 4}).

Le bon positionnement osseux de l’implant ainsi que des tissus mous résistants vont permettre un nettoyage et une maintenance efficaces avec brossage et passage de brossettes, indispensables à la pérennité des traitements implantaires (^{figure 5}).

PRATICIEN/PROTHÉSISTE

Une bonne collaboration avec le technicien de laboratoire sera donc primordiale pour :

- respecter les impératifs du positionnement 3D de l’implant (grâce au wax-up pré-implantaire) ;

- obtenir un design du profil d’émergence idéal (grâce au design de la restauration), afin que la restauration d’usage mime le plus précisément possible la nature (^{figure 6}).

Si la planification prothétique ne permet pas de placer les implants en respectant les critères cités précédemment, il faudra avoir recourt à des techniques d’augmentation tissulaires (durs et/ou mous) afin que la position de l’implant soit cohérente avec le design du wax-up préalablement validé.

PLANIFICATION CHIRURGICALE

La réalisation d’une planification implantaire guidée par le projet prothétique demandera un fichier surfacique STL issu d’une empreinte optique ou physique sur laquelle sera réalisé le wax-up.

Le wax-up pourra être réalisé par le prothésiste ou, dans certains cas simples, directement sur le logiciel de planification par le praticien.

Un fichier radiographique volumique DICOM issu du CBCT sera également nécessaire (^{figure 7}).

Dans le logiciel de planification, le fichier STL comprenant le wax-up sera superposé au fichier DICOM (à l’aide de points de repères fiables et communs aux deux fichiers). L’implant sera posé virtuellement sur le logiciel en fonction des impératifs cités précédemment.

COMMENT TRANSFÉRER EN BOUCHE LES INFORMATIONS DE POSITION DONNÉES PAR LE WAX-UP ?

Une fois les planifications prothétique et implantaire réalisées, il convient de reporter en bouche la position choisie des implants, planifiée selon la future réalisation prothétique de manière prédictible. La chirurgie guidée va nous permettre d’atteindre ces objectifs.

Pour ce faire, deux techniques de chirurgies guidées existent : celle utilisant des guides statiques et celle utilisant la navigation chirurgicale.

Chirurgie guidée avec guide statique

Ce transfert peut être réalisé grâce à un guide physique statique modélisé sur le logiciel de planification puis imprimé à l’aide d’une imprimante 3D par CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur). Il tient compte de la position des implants planifiés sur le logiciel. Une fois le guide imprimé, il est positionné en bouche le jour de la chirurgie (^{figure 8}).

Le guide comprend des douilles qui vont guider les forets. Deux systèmes existent :

- les systèmes « Keyless » où le corps des différents forets est adapté à la douille. Ils sont plus précis mais nécessitent une trousse de forets spécifiques ;

- les systèmes avec des cuillères qui sont à insérer dans la douille principale et à changer à chaque diamètre de forets. Ils sont moins précis mais utilisables avec une séquence de forets classique. Le guide peut être à appuis dentaire, muqueux, osseux ou mixte (^{figure 9}).

Chirurgie guidée par la navigation

Un autre moyen de reproduire notre planification en bouche lors de la chirurgie est l’utilisation de la navigation chirurgicale. Le principe consiste à être guidé en temps réel par le dispositif lors de la pose d’implant. Pour cela, un traqueur est solidarisé au contre-angle servant au forage et un autre est solidarisé aux dents du patient. Tous ces éléments sont parfaitement identifiés sur le CBCT et reconnus dans le logiciel de planification (^{figures 10} et ¹¹).

Avant de démarrer la chirurgie, un étalonnage permettra de situer dans le système les différents traqueurs. Deux caméras filment en temps réel les traqueurs et permettent de donner leur position relative et, par voie de conséquence, celle du foret par rapport au site de forage (^{figure 12}).

Sur l’écran du système de navigation chirurgicale, une série de coupes de CBCT est affichée sur lesquelles nous voyons la progression du foret en temps réel. Une autre fenêtre représente une cible avec en son centre le point d’entrée du forage. Il faudra ensuite superposer deux cylindres pour avoir l’axe de forage ; enfin, la profondeur est donnée par un cercle jaune qui progresse autour de la cible jusqu’à la longueur souhaitée (^{figure 13}).

Le dispositif peut donc être utilisé avec n’importe quel système implantaire et sa trousse de chirurgie classique.

DISCUSSION

Aujourd’hui, il est largement démontré que les chirurgies guidées apportent une précision nettement supérieure à celle d’une pose à main levée (^{figure 14}).

Dans une étude [¹⁴], Emery et al. montrent qu’avec des techniques de chirurgies guidées, les implants peuvent être posés avec une déviation de moins de 0,4 mm et de moins de 1^o d’angle. Il semble donc raisonnable de penser qu’il est possible de reproduire en bouche de façon très précise le projet prothétique et implantaire planifié en amont de tout acte clinique.

Il semble difficilement concevable d’obtenir un tel niveau de précision et un résultat prothétique aussi fiable et prédictible sans leur utilisation. À main levée, l’acte chirurgical est beaucoup moins précis : 10° d’angle et près de 2 mm dans les trois sens de l’espace. Cela aura fatalement d’importantes conséquences sur la réalisation prothétique et même sur le positionnement de l’implant.

Ces résultats sont malgré tout à relativiser car des sources d’erreurs et d’imprécisions existent : lors de l’acquisition des données (CBCT, empreinte optique) ou de leur compilation (superposition STL-DICOM surtout si le CBCT présente des artéfacts ou l’empreinte optique des déformations), de part la fiabilité propre aux systèmes de chirurgie guidée.

Il faut avoir conscience que plus le cas traité est complexe et plus la part de l’analyse et de la planification est importante.

Pour les cas complexes, où de nombreuses dents sont absentes et lorsque le schéma esthétique et occluso-fonctionnel est perturbé, le prothésiste a un rôle primordial pour le design virtuel des restaurations pré-prothétiques dont dépendront toute la chirurgie et, donc, le résultat final.

Avec l’évolution de l’informatique, tous ces outils vont progresser et seront de plus en plus fiables et précis. Il en sera donc de même pour les réalisations implantaires.

Certains pourront toujours trouver des freins à l’utilisation de la chirurgie guidée au quotidien.

• Le coût pour le praticien : il peut être facturé au patient. Une cotation sécurité sociale existe : HBLD056. Il est aisé d’expliquer ce surcoût par une chirurgie qui sera plus rapide, avec moins de suites opératoires et un résultat plus précis et donc un traitement implantaire qui restera en bonne santé plus longtemps.

• Le temps de planification est lui aussi reporté dans le prix global du traitement. Le prothésiste peut s’en occuper en faisant valider par le praticien les étapes du wax-up pré-chirurgical et de la planification implantaire.

• La courbe d’apprentissage est inhérente à toute nouvelle technique et la chirurgie guidée nécessite une application certaine dans les étapes pré-chirurgicales qui nous fera gagner en sérénité le jour de la chirurgie. Certes, ces inconvénients sont à considérer mais, face au gain obtenu par leur utilisation, devons-nous encore nous poser la question de l’utilisation de ces outils ?

ILLUSTRATION PAR UN CAS CLINIQUE

À la vue des simples éléments radiologiques (^{figures 15} et ¹⁶) et en l’absence de toute considération prothétique, on pourrait penser que nous sommes en présence d’un cas favorable tant au niveau muqueux que osseux.

Une fois les considérations prothétiques prises en compte, on constate que le positionnement idéal de l’implant n’est pas celui que l’on envisagerait sur la ^{figure 17}. Il est aisé de voir qu’il sera impossible de réaliser une couronne transvissée et d’obtenir un profil d’émergence correct avec un tel positionnement implantaire.

Step by step

Reprenons maintenant ce même cas dans le but non pas de poser un implant mais de réaliser une prothèse sur implant. Un wax-up va donc être réalisé sur l’empreinte optique initiale.

Sur la ^{figure 18}, l’analyse de notre wax-up permet de voir que le prothésiste a veillé à positionner le collet dans sa situation idéale. Nous constatons que le collet de la future prothèse est au contact de la gencive et que donc nous n’aurons a priori pas besoin d’augmentation tissulaire dans le sens vertical.

Un autre angle de vue permet de se rendre compte d’un défaut dans le sens horizontal (concavité représentée sur la ^{figure 19} par les pointillés rouges). Une augmentation tissulaire sera donc indispensable à la bonne intégration biologique et esthétique de la restauration afin d’éviter une zone d’ombre et l’accumulation de débris alimentaires dues à cette concavité. À ce stade de l’analyse, nous ne savons pas encore si l’augmentation intéressera les tissus durs ou mous, les données CBCT n’ayant pas encore été prises en compte.

À partir du moment où notre wax-up est validé, nous pouvons réaliser la superposition du fichier STL contenant le wax-up sur le DICOM dans le logiciel de planification. Le positionnement du futur implant est réalisé en fonction de notre projet prothétique.

À présent, nous pouvons confirmer que l’épaisseur des tissus mous est suffisante (3 mm en vestibulaire et 4 mm en crestal) (flèches rouges, ^{figure 20}). Mais l’implant devra être posé dans la zone vestibulaire du massif osseux entraînant un volume insuffisant à sa survie.

Sur une coupe horizontale, nous visualisons également le défaut osseux vestibulaire (^{figure 21}, courbe rouge). Une régénération osseuse guidée (ROG) semble être une solution adaptée afin d’aménager un volume osseux vestibulaire suffisant (au minimum 2 mm) et se situer dans la zone de confort décrite précédemment.

Cela permettra également le comblement de la concavité.

Cela montre une fois de plus la force de cette étude pré-chirurgicale et l’aide qu’elle peut apporter tant dans la réalisation de notre acte chirurgical que dans son organisation : anticipation du temps chirurgical, réalisation du devis, commande des biomatériaux, implants et accastillage, information des patients sur la ou les chirurgies à venir (nombre de chirurgies, durée du plan de traitement, gestion de la temporisation).

En conclusion, la planification implantaire guidée par le projet prothétique nous a permis très rapidement de voir comment positionner l’implant et comment les tissus péri-implantaires pouvaient être aménagés pour permettre la bonne intégration de la réhabilitation implanto-portée (^{figures 22232425} à ²⁶).

CONCLUSION

Il paraît difficile aujourd’hui de se passer de tous les outils numériques à notre disposition qui permettent d’améliorer la qualité des traitements implantaires. Une réflexion autour du cas clinique, en amont de l’acte chirurgical, permettra un geste plus précis et plus prédictible grâce à la chirurgie guidée qui apportera un maximum de sécurité.

Une bonne collaboration avec le technicien de laboratoire est primordiale afin d’utiliser un wax-up pré-implantaire précis qui définira la position implantaire et permettra d’antici per les aménagements osseux et gingivaux avant la chirurgie. Les implants seront donc guidés par la prothèse et non par le volume osseux présent au moment de la planification. De bonnes connaissances anatomo-fonctionnelles, occlusales et esthétiques sont indispensables afin de concevoir un projet prothétique cohérent qui guidera le geste chirurgical du praticien. Bien sûr, ces aides pré et per-opératoires ne doivent pas se substituer aux connaissances cliniques et fondamentales du praticien qui, à tout moment, doit savoir reprendre la main sur son geste chirurgical.

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Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.