Le bruxisme correspond à une activité mandibulaire répétitive se manifestant par le serrement et/ou le grincement des dents en dehors des phases de mastication et de déglutition [¹]. Qu’il soit nocturne ou diurne, il a des conséquences dentaires et plus largement sur la sphère oro-faciale. La plus connue d’entre elles est l’usure dentaire. La réalisation de restauration prothétique chez les bruxeurs est souvent vécue avec appréhension par les praticiens et praticiennes soucieux de la pérennité des restaurations qu’ils proposent. Des interrogations sur le choix du matériau à privilégier dans la prise en charge de ce type de patients participent à cette appréhension.

Après un rappel des conséquences bucco-dentaires du bruxisme, cet article se propose de discuter les matériaux contemporains pouvant être utilisés lors de la réalisation de restaurations dentaires.

CONSÉQUENCES BUCCODENTAIRES DU BRUXISME

Le bruxisme peu avoir de nombreuses conséquences bucco-dentaires [2, 3].

Usures dentaires

Dans le cas du bruxisme, l’usure est d’origine mécanique intrinsèque : l’attrition (en tribologie l’attrition est nommée abrasion à deux corps). Il s’agit d’une usure liée à la friction de deux corps solides en mouvement dont les surfaces (surface occlusale dentaire par exemple) sont en contact direct. L’usure dentaire se caractérise par une perte progressive des tissus dentaires : l’émail, la dentine et le cément [⁴]. Les facettes d’usures d’attrition sont souvent lisses, brillantes, à angles aigus [⁵] (^{figure 1}).

Le diagnostic différentiel des usures attritives doit être fait avec une usure mécanique extrinsèque - l’abrasion - et une usure chimique - l’érosion. Ces différentes formes d’usures peuvent être concomitantes. En effet, selon certains auteurs, le reflux gastro-œsophagien pourrait induire un bruxisme nocturne par activité rythmique des muscles masticateurs lié aux reflux acides [⁶, ⁷].

L’intensité de l’usure attritive peut être classée en 4 catégories [⁸] :

- stade 0 : absence d’usure, morphologie incisale/occlusale intacte ;

- stade 1 : usure limitée à l’émail, morphologie incisale/occlusale légèrement altérée ;

- stade 2 : usure exposant des zones parcellaires de dentine, morphologie incisale/occlusale altérée avec réduction coronaire ;

- stade 3 : usure exposant d’importantes zone de dentine (> 2 mm²), morphologie incisale/occlusale totalement perdue par endroits, avec réduction coronaire substantielle ;

- stade 4 : usure exposant la dentine secondaire, morphologie incisale/ occlusale inexistante.

Chez un bruxeur possédant des restaurations dentaires, on peut observer une usure adhésive et une usure par fatigue. L’usure adhésive est causée par l’adhérence entre deux surfaces de matériau lorsqu’elles se heurtent l’une contre l’autre. Cette liaison peut provoquer une perte de matière d’une surface et un gain de l’autre ou une perte des deux surfaces. L’usure par fatigue est la fissuration et la piqûre subséquente des surfaces soumises à des contraintes alternées lors du contact de glissement dentaire. L’usure par fatigue se produit lorsque les particules d’usure sont détachées par la croissance cyclique de microfissures sur la surface. Ces notions complexes sont fondamentales et ont des répercussions dans le choix du matériau de restauration en fonction de leur abrasivité.

Fissures, fêlures et fractures dentaires

Une activité para-fonctionnelle générant des contraintes occlusales importantes peut induire l’apparition de fissures dentaires pouvant même parfois fracturer l’organe dentaire. La fracture dentaire peut survenir plus facilement sur des dents dépulpées, liée à une proprioception plus faible que pour les dents pulpées [⁹] (^{figure 2}).

Sensibilité dentaire

L’usure dentaire exposant des plages de dentine peut induire des sensibilités dentaires. Cette sensibilité dentinaire s’explique par la théorie hydrodynamique avancée pour la première fois en 1900 [¹⁰] et grandement étayée dans les années 1960 par les travaux in vivo et in vitro menés par Brännström [¹¹, ¹²]. Cette théorie repose sur le fait que la plupart des stimuli générateurs de la douleur augmentent le mouvement du fluide dentinaire à l’intérieur des tubuli dentinaires. Tout mouvement accru du fluide dentinaire provoque un changement de pression au travers de la dentine, ce qui active les fibres nerveuses AΔ à l’interface pulpe/dentine ou au sein des tubuli dentinaires [¹³]. La sensibilité dentaire est une douleur brève et aiguë (^{figure 2}).

En cas de restauration, la mise en place d’une restauration dite « adhésive » peut être bénéfique pour réduire les sensibilités dentaires. En effet, l’application d’adhésif sur la dentine permet, au niveau inter-tubulaire, la formation d’une interphase assez étanche, la couche hybride, qui protège la dentine exposée et, au niveau des tubuli, la formation de brides résineuses qui sont de véritables bouchons limitant, voire empêchant, les mouvements hydrodynamiques de fluide dentinaire.

Dimension verticale

Les usures ne s’accompagnent pas toujours d’un effondrement de la dimension verticale d’occlusion. En effet, des phénomènes d’égressions compensatrices peuvent maintenir la dimension verticale [¹⁴]. En revanche lorsque l’usure occlusale est intense et que sa progression est plus rapide que l’éruption continue des dents, la dimension verticale d’occlusion diminue (^{figures 3} et ⁴).

Parodonte

En l’absence de maladie parodontale, le bruxisme peut induire un épaississement du ligament parodontal, mais aucune perte osseuse ni perte d’attache ne sont observées [¹⁵].

Conséquences dentino-pulpaires

Face aux phénomènes d’usure, la pulpe cherche à préserver sa vitalité en synthétisant un tissu cicatriciel appelé dentine tertiaire. Cette dernière comprend deux types de dentines qui diffèrent par la nature de la réponse pulpaire observée, la structure de la dentine formée et le type de cellules impliquées : ce sont les dentines réactionnelle et réparatrice (^{figure 5}).

• La dentine réactionnelle : elle est produite par les odontoblastes natifs et évolue de manière chronique le long de la jonction émail-dentine [¹⁶]. Elle comprend deux parties sur le plan topographique : la dentine réactionnelle sclérotique formée aux dépens de la lumière des tubuli dentinaires et la dentine réactionnelle péri-pulpaire formée à l’interface dentine/pulpe.

• La dentine réparatrice : suite à la nécrose des odontoblastes, des cellules issues de la région sous-odontoblastique vont se différencier en odontoblastes de deuxième génération qui vont synthétiser une matrice extra- cellulaire qui, après minéralisation, donnera l’orthodentine ou dentine réparatrice.

Appareil manducateur

Le bruxisme peut contribuer à provoquer une hypertrophie des muscles masticateurs, un dysfonctionnement de l’appareil manducateur ainsi que des douleurs des muscles masticateurs et des articulations temporo-mandibulaires (^{figure 6}).

BRUXISME ET MATÉRIAUX DE RESTAURATION

La prise en charge prothétique d’un patient avec une activité para-fonctionnelle est un défi pour le praticien tant sur le plan occlusal (choix des rapports intermaxillaires) que sur le choix des matériaux de restauration. Idéalement, le cahier des charges du matériau pour les restaurations chez ces patients doit inclure :

- une résistance à la fatigue afin de ne pas casser face aux forces répétitives développées par les muscles masticateurs pendant les phases de bruxisme ;

- une résistance à l’usure ;

- une abrasivité faible afin de ne pas accroître l’usure des dents ou des restaurations antagonistes ;

- un esthétique proche de la dent naturelle et stable dans le temps ;

- une biocompatibilité ;

- la possibilité d’une mise en œuvre préservant les tissus dentaires. Les recommandations d’un consensus européen insiste sur ce point important : si une thérapeutique restauratrice est envisagée dans le cas d’usure, une approche conservatrice et peu invasive doit être privilégiée, complétée par des mesures préventives de soutien [¹⁷].

Pendant de nombreuses années, les alliages métalliques à base d’or ont été utilisés. Aujourd’hui, le métal est délaissé en raison du coût onéreux de l’or et parce qu’il ne répond pas au cahier des charges que nous venons d’évoquer.

Trois catégories de matériaux peuvent être envisagées : les céramiques, les polymères, les matériaux hybrides.

Céramiques

Il faut différencier les céramiques vitreuses et les céramiques polycristallines.

Céramiques vitreuses

Parmi elles, seules les vitrocéramiques renforcées à la leucite, au disilicate de lithium ou au silicate de lithium + zircone sont conseillées en présence de bruxisme. En effet, pour une épaisseur donnée, les céramiques feldspathiques non renforcées paraissent bien fragiles pour résister aux contraintes liées aux para-fonctions. Cela s’explique par leur mise en œuvre artisanale par stratification manuelle qui incorpore un certain nombre de porosités et de pollutions qui affectent leur résistance mécanique et les positionnent parmi les céramiques les plus sensibles à la fissuration [¹⁸, ¹⁹]. Cet aspect est à relativiser car, depuis quelques temps, certaines céramiques feldspathiques sont conditionnées en blocs pour réaliser par CFAO des couronnes monolithiques (ex. : Vitablocs Mark II, VITA ; Cerec Blocs C, Dentsply Sirona).

Les restaurations réalisées en vitrocéramiques renforcées peuvent être de 3 types : monolithique glacée (recouverte d’une couche de glasure), monolithique polie ou recouverte d’une céramique d’émaillage (stratifiée).

Chez le patient bruxeur il semble préférable de privilégier les restaurations monolithiques qui sont plus résistantes que les restaurations stratifiées [²⁰, ²¹]. Les restaurations monolithiques permettent d’éviter les phénomènes de chipping, c’est-à-dire la casse de la céramique cosmétique [¹⁸, ¹⁹] (^{figures 7} à ⁹). Par ailleurs, les vitrocéramiques monolithiques (e.max, Ivoclar) présentent une rugosité et donc une abrasivité pour l’émail des dents antagonistes plus faible que les céramiques stratifiées, ce qui permet de limiter les phénomènes d’usure [²²-²⁴]. Dans sa version monolithique e.max polie se révèle moins abrasive que e.max glacée [²⁵]. LiSi (GC), vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium, semble être moins abrasive que e.max. En effet au sein de LiSi, les cristaux de disilicate de lithium sont plus petits, avec une forme plus arrondie que ceux retrouvés dans la céramique e.max [²⁶]. Cependant, dans une étude in vitro, e.max s’est montrée supérieure à LiSi sur des tests de flexion 4 points, en test de flexion biaxial et en test de charge de rupture de couronne [²⁷]. Les vitrocéramiques renforcées utilisées pour réaliser des couronnes ou des restaurations partielles de type onlay montrent un comportement acceptable dans le temps en présence de bruxisme [¹⁸, ²⁸]. Le respect des épaisseurs de matériau préconisées par le fabricant est primordial pour limiter les échecs. Il est à noter que l’assemblage joue un rôle fondamental dans le comportement biomécanique des céramiques. À ce titre, il faut privilégier un assemblage par collage et non pas un scellement. En effet, le collage confère une amélioration de la résistance biomécanique de la céramique et permet une certaine dissipation des contraintes au sein du matériau.

Céramiques polycristallines

Représentées par les zircones, elles peuvent elles aussi se présenter sous 3 formes : monolithique glacée (recouverte d’une couche de glasure), monolithique polie ou recouverte d’une céramique d’émaillage (stratifiée).

Pour les mêmes raisons qu’évoquées avec les céramiques vitreuses, la forme monolithique polie sera à privilégier lors de l’utilisation des zircones chez le bruxeur. Les zircones sont des matériaux intéressants chez les bruxeurs puisque ce sont actuellement les matériaux esthétiques qui ont la plus grande résistance mécanique. De plus, la zircone s’use intrinsèquement peu et est beaucoup moins abrasive pour les dents antagonistes sous la forme monolithique polie que e.max [²⁹, ³⁰]. Les restaurations en zircone montrent un bon comportement dans le temps chez les bruxeurs [³¹].

Polymères

La famille des polymères est formée par les résines composites, les résines PMMA et le PEEK.

Les résines PMMA sont utilisées pour la réalisation des dents de prothèse adjointe. Leur avantage est leur très faible abrasivité. En revanche, elles ne sont pas suffisamment résistantes à l’usure pour être préconisées en présence de bruxisme. On se retrouve très rapidement avec des prothèses usées avec une diminution de la dimension verticale (^{figure 10}). Dans ce cas, les dents composites (ex. : Phonares, Ivoclar) peuvent être un matériau alternatif intéressant.

Le PEEK est préconisé par certains auteurs chez le bruxeur comme alternative aux résines PMMA, car il est plus résistant, pour la réalisation de gouttière occlusale de protection [³², ³³]. Toutefois, l’absence d’étude avec un haut niveau de preuve ne nous permet pas de recommander actuellement ce matériau pour réaliser des restaurations en présence de bruxisme.

Parmi les polymères, seules les résines composites semblent actuellement être indiquées dans le traitement du bruxisme. Les restaurations directes en résine composite sont une solution fiable sur le long terme pour rétablir la dimension verticale dans le cas d’usure chimique [³⁴]. Dans le cas d’usure attritive, elles permettent d’obtenir des résultats satisfaisants à court et moyen termes [³⁵]. En revanche, à long terme, le vieillissement, l’usure et la casse de petits morceaux de matériau sont inévitables [³⁶]. Des réparations et une maintenance sont indispensables. En effet, le composite s’abrase plus vite que l’émail. Face à une activité para-fonctionnelle telle que le bruxisme, le composite a l’avantage de préserver l’émail antagoniste mais il va s’user et peut casser [³⁷]. Il faut noter que tous les composites ne s’useront pas selon une cinétique identique. En effet, la proportion et surtout la taille des charges qui les composent influencent grandement leur usure [³⁸].

Matériaux hybrides

Ils se présentent sous forme de blocs usinables. Ils peuvent être classés en deux catégories [³⁹] :

- les résines chargées en nanocéramique : Brillant Crios (Coltene), Cerasmart (GC), Cerasmart 270 (GC), Grandio Blocs (Voco), Katana Avencia (Kuraray), Lava Ultimate (3M), Luxa Cam (DMG), Pradigm Z100 (3M ESPE), Shofu HC (Shofu)… ;

- les céramiques infiltrées de polymères : Enamic (Vita)…

Certains auteurs préconisent l’utilisation de Enamic dans la réhabilitation de patient bruxeur [⁴⁰, ⁴¹]. Cependant, l’un des principaux inconvénients de ce matériau est qu’il use l’émail antagoniste comme le font les vitrocéramiques [²⁴]. Il faut rester prudent avec l’utilisation de ce matériau car nous manquons d’étude rétrospectives à long terme sur son comportement.

Concernant les résines chargées en nano-céramiques, considérées par certains auteurs comme des composites CAD/CAM, ce sont, de manière générale, des matériaux peu abrasifs pour la dent antagoniste [⁴²]. Ils sont plus résistants que les résines composites utilisées en technique directe. Le comportement biomécanique des matériaux de cette famille, en termes de résistance à l’usure et à la casse de ces matériaux, n’est pas équivalent. En effet, la composition, la proportion et la taille des charges influent grandement sur les propriétés des blocs. Par exemple, Lava Ultimate 3M résiste mieux dans le temps mais use plus les dents antagonistes que Cerasmart GC en raison de ses charges plus volumineuses [²⁶].

DISCUSSION

Il n’existe pas de matériau idéal lors de la réalisation de restaurations prothétiques chez le bruxeur. Les résines composites, les matériaux hybrides, les céramiques peuvent être utilisés. La zircone, plus résistante que les autres matériaux, sa faible rugosité de surface permettant de préserver l’émail ou les restaurations antagonistes, peut apparaître comme le matériau idéal. Toutefois, elle ne permet pas la réalisation de restauration partielle du fait de sa rigidité et de sa capacité à se coller difficilement. Elle sera donc indiquée dans le cas d’usure très sévère nécessitant la réalisation de couronne, donc de préparation plus délabrante, pour sa mise en place ; alors que les résines composites ou les vitrocéramiques, en se collant, permettent une meilleure préservation tissulaire. La réalisation de « vertiprep », bien qu’encore controversée, permet toutefois la réalisation de couronne par des mises de dépouille peu invasives. Dans le cas de réhabilitation avec des usures peu à moyennement importantes, l’utilisation de résine composite, de matériau hybride ou de vitrocéramique apparaît parfaitement en accord avec les recommandations actuelles [¹⁷].

Compte tenu de la littérature actuelle disponible, il n’y a aucune preuve de la supériorité d’une technique de restauration et d’un matériau pour assurer la plus haute performance clinique pour le traitement de l’usure dentaires d’origine attritive [⁴³]. Il faut espérer que, dans l’avenir, des études cliniques randomisées bien conçues seront réalisées afin d’établir un protocole de technique de restauration optimal et de choix de matériau.

Quels que soient les choix thérapeutiques envisagés, il est primordial d’accorder une importance aux réglages des contacts occlusaux en statique, en dynamique et de contrôler régulièrement l’occlusion lors des rendez-vous de contrôle.

CONCLUSION

Les décisions de prise en charge thérapeutique d’un bruxeur sont multifactorielles. Elles dépendent principalement de la gravité et des effets de l’usure ainsi que des souhaits du patient. Il est généralement préférable de retarder l’intervention réparatrice le plus longtemps possible. Lorsqu’une telle intervention est indiquée et convenue avec le patient, une approche conservatrice et peu invasive est recommandée, complétée par des mesures préventives de soutien. En fonction de la sévérité de l’usure, des résines composites, de matériaux hybrides ou des céramiques pourront être utilisés.

CAS CLINIQUE N^o 1

Ce patient de 52 ans présente une usure très sévère sur le bloc antérieur en relation avec un bruxisme. Le patient se plaint de sensibilités dentaires importantes et a des difficultés pour manger. Il est décidé de réaliser des restaurations périphériques en zircone monolithique. Afin d’optimiser l’aspect esthétique tout en évitant les phénomènes de chipping et pour ne pas augmenter l’abrasivité des restaurations, les surfaces non soumises aux contraintes occlusales ont été stratifiées. Une gouttière de protection occlusale est réalisée à la fin du traitement que le patient portera la nuit (^{figures 111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940} à ⁴¹).

CAS CLINIQUE N^o 2

Cette patiente de 63 ans présente des usures modérées sur le bloc antérieur en relation avec un bruxisme. La patiente souhaiterait que l’on améliore son sourire. Il est décidé d’augmenter la dimension verticale d’occlusion et de compenser les usures sur les secteurs postérieurs maxillaires par des overlay en disilicate de lithium monolithique (LiSi). Au niveau de 26, une nouvelle couronne a été réalisée en disilicate de lithium monolithique. Au niveau de 13 à 3, des facettes en disilicate ont été réalisées. Une gouttière de protection occlusale est réalisée à la fin du traitement (^{figures 42434445464748495051525354555657585960616263646566} à ⁶⁷).

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Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.