La demande de traitement orthodontique par aligneurs a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie, probablement en raison des stratégies marketing agressives des sociétés commerciales et de la sensibilisation accrue du public aux alternatives de traitement orthodontique « esthétique ». Les données de la littérature sur la précision et l’efficacité du traitement par aligneurs en sont cependant encore à leurs débuts.

La taille du marché mondial des gouttières transparentes était évaluée à 3,1 milliards de dollars américains en 2021 et devrait atteindre 11,6 milliards d’ici 2027, avec un taux de croissance annuel de 13 % entre 2021 et 2027, positionnant ainsi le traitement par aligneurs comme une alternative efficace face aux appareils multi-attaches fixes conventionnels qui ont traditionnellement constitué le pilier du traitement orthodontique.

Les partisans des aligneurs défendent une option plus esthétique, hygiénique, confortable et pratique par rapport aux appareils fixes avec de potentiels avantages : réduction globale de la durée du traitement et du temps au fauteuil, plus de chances de promouvoir la santé gingivale ou parodontale, hygiène buccale optimale et restrictions minimales sur le régime alimentaire du patient. Tout ceci contribuant à améliorer la qualité de vie globale du patient pendant le traitement orthodontique.

En revanche, certaines limites des aligneurs ont été signalées, par exemple la dépendance à l’égard de l’observance du patient et un contrôle minimal de l’opérateur. En outre, l’une des principales limites du traitement par aligneurs est son manque d’efficacité lors de l’exécution de certains mouvements dentaires : contrôle limité des mouvements radiculaires, faible capacité de correction sagittale intermaxillaire, efficacité réduite dans la fermeture des espaces d’extraction ainsi que dans l’obtention d’un contact occlusal adéquat par rapport à l’appareil fixe.

Bien que le ClinCheck, film d’animation en 3D fourni par Invisalign® (Align Technology), soit considéré comme une représentation visuelle des systèmes de force plutôt que comme une véritable prédiction de la position finale des dents, l’efficacité du mouvement des dents est un paramètre important dans la mise en place des objectifs de traitement et dans le calcul des temps et des coûts de traitement en fonction des preuves disponibles. Des résultats de traitement insatisfaisants après l’utilisation d’aligneurs peuvent être liés à leur incapacité à atteindre la quantité de mouvements dentaires prévue en début de traitement, car cela est préprogrammé par des modèles de prédiction ou des logiciels de prédiction pilotés par l’entreprise.

Des études ont identifié des mouvements dentaires spécifiques difficiles à atteindre de manière prévisible en clinique, qui se rapportent à la fois au type de dent déplacée et à la direction du mouvement dentaire. Les mouvements de rotation montrent les plus hauts niveaux d’imprécision lors de la prédiction du changement de position de la dent, les canines maxillaires étant les dents les plus concernées, démontrant un écart de rotation moyen d’environ 3,8° entre le mouvement prévu et le mouvement finalement obtenu. Une prédiction inexacte des mouvements des dents peut non seulement conduire à une durée de traitement plus longue mais aussi à un besoin supplémentaire de stratégies de finition. Cela peut également causer d’autres inconvénients tels qu’un burn out du patient et un risque accru de récidive.

Ainsi, la précision de la prédiction des mouvements dentaires avec des aligneurs ainsi que leur capacité à effectuer efficacement les principaux mouvements dentaires et radiculaires par rapport aux appareils fixes sont des paramètres critiques qui doivent être évalués pour répondre à la question que les patients posent souvent à leurs orthodontistes mais aussi à celle que les orthodontistes évoquent fréquemment entre eux : « le traitement par aligneurs est-il prévisible et aussi efficace que celui avec appareils orthodontiques fixes ? ».

Bien que plusieurs revues systématiques aient examiné divers aspects de l’efficacité des aligneurs et qu’un aperçu de ces examens systématiques ait été publié à ce jour, nous n’avons pas encore obtenu de réponse unique, claire et concluante à la question ci-dessus. Enfin, très peu d’études ont étudié la précision du potentiel de prédiction des gouttières transparentes et au moins une étude a suggéré de moins bons résultats après un traitement orthodontique avec des aligneurs chez les adultes par rapport au traitement de référence par des appareils fixes.

Les revues systématiques sont considérées comme le gold standard de la pyramide des preuves. Une revue systématique est un résumé de la littérature médicale qui utilise des méthodes explicites et reproductibles pour rechercher, évaluer de manière critique et synthétiser systématiquement une question spécifique. Elle synthétise les résultats de plusieurs études primaires liées les unes aux autres en utilisant des stratégies qui réduisent les biais et les erreurs aléatoires (^{figure 1}).

REVUES SYSTÉMATIQUES PUBLIÉES DANS ORTHODONTICS (TABLEAU 1)

RÉSUMÉ DES PREUVES SUR LE TRAITEMENT PAR ALIGNEURS

Le traitement par aligneurs est aujourd’hui un pilier du traitement orthodontique mais, bien qu’il gagne rapidement en popularité parmi les patients et les soignants, il y a encore des questions sans réponse concernant la prévisibilité, la précision, l’efficacité et l’efficience de ces appareils. La littérature fondée sur des preuves concernant ces aspects des gouttières transparentes en est, au mieux, encore à ses débuts. Sur 18 revues systématiques, les 11 sélectionnées ont été publiées entre 2015 et 2022. Toutes ces études ont examiné Invisalign® en tant que type d’aligneur utilisé ; les seules exceptions étaient les études de Zhang et al. impliquant des aligneurs personnalisés fabriqués dans le laboratoire universitaire, celles de Lombardo et al. qui ont étudié les aligneurs transparents F22Aligners (Sweden&Martina) et celles de Tepedino et al. qui ont étudié les systèmes d’aligneurs transparents Nuvola® (3Shape). Par conséquent, les résultats de cette vue d’ensemble peuvent être globalement considérés comme étant applicables à Invisalign® bien que les trois autres types d’aligneurs puissent impacter les résultats présentés.

PRÉVISIBILITÉ DES MOUVEMENTS DES DENTS AVEC DES ALIGNEURS

Au moins 5 des revues ont étudié la précision et/ou la prévisibilité des mouvements des dents avec des aligneurs.

1 – Koletsi et al. ont rapporté une prédiction inexacte du résultat pour les données logicielles, indépendamment de l’utilisation d’attaches ou de la réduction interproximale de l’émail (DPI). Les canines maxillaires ont démontré le pourcentage de précision le plus faible pour le mouvement de rotation. Au contraire, les incisives mandibulaires présentaient le pourcentage de précision le plus élevé pour les corrections de rotation prévues. En général, le pourcentage de précision était faible pour les dents antérieures et les prémolaires, ce qui a incité les auteurs à conclure que la prédiction des mouvements de rotation des dents avec un traitement par aligneur n’est pas exacte.

2 – Collard et al. ont mis en évidence la précision des mouvements prédits des incisives maxillaires avec des gouttières transparentes. La précision des mouvements dentaires pour les incisives supérieures variait de 18,3 à 85 %. Pour les incisives centrales supérieures, les mouvements horizontaux (en particulier la rotation) étaient les plus prévisibles, tandis que les mouvements verticaux étaient moins prévisibles. Pour les incisives latérales supérieures, les mouvements horizontaux (en particulier la version vestibulo-linguale) étaient les plus prévisibles, tandis que les mouvements verticaux étaient moins prévisibles.

3 – Robertson et al. ont conclu avec un niveau de preuves faible à modéré que la plupart des mouvements dentaires souhaités pouvaient ne pas être suffisamment prévisibles pour être accomplis avec un seul jeu de gouttières malgré les progrès technologiques récents.

4 – Galan-Lopez et al. ont recherché dans les études publiées une analyse qualitative concluant que les mouvements dentaires les moins prévisibles étaient la rotation et les mouvements verticaux. Pour les mouvements de rotation et de réduction interproximale, les mouvements de précision étaient privilégiés, en particulier pour les canines maxillaires et mandibulaires. La rotation prévue était de 11,8° mais seulement 35,8 % de celle-ci a été exprimée. De même, pour les prémolaires, la précision de la correction a été considérablement réduite lorsqu’elle a atteint des valeurs supérieures à 15°. Les DPI et une rotation maximale de 1,5° par aligneur ont été cliniquement recommandés par ces auteurs. De même, les auteurs ont recommandé d’utiliser des techniques supplémentaires lorsque des corrections supérieures à 15° étaient nécessaires. En revanche, les problèmes verticaux ont été résolus exclusivement par des mouvements d’égression ou d’ingression antérieurs, avec un minimum de changement en postérieur. Ainsi, l’incorporation d’attaches a été recommandée pour améliorer les résultats. Cette revue systématique a conclu que l’expression du mouvement programmé n’était pas entièrement obtenue avec Invisalign®.

5 – Papadimitriou et al. ont déclaré que l’absence de protocoles standardisés ainsi que la grande hétérogénéité clinique et méthodologique entre les études empêchaient toute interprétation valide des résultats réels par le biais d’estimations regroupées. Cette étude a également révélé que la prévisibilité des gouttières transparentes pour « déroter » les canines et les prémolaires était faible et que les versions des dents et les contacts occlusaux semblaient faire partie des limites d’Invisalign®.

EFFICACITÉ DU TASC – RÔLE DES ATTACHEMENTS ET DES AUXILIAIRES

Nucera et al. ont étudié l’influence des attaches sur le traitement par aligneurs et ont tenté de clarifier comment la forme, la taille, le nombre et la position des attaches pouvaient potentiellement affecter les résultats cliniques. Ils ont conclu que le torque radiculaire des dents antérieures pouvait être amélioré à l’aide d’éléments auxiliaires, tels que des power ridges et des attaches. Cependant, ceux-ci peuvent encore être insuffisants pour assurer le contrôle correct de la racine. L’ancrage postérieur, qui semble important pour assurer un meilleur contrôle lors du recul des dents antérieures, peut être amélioré en ajoutant des attaches sur un plus grand nombre de dents (de la canine à la deuxième molaire), les attaches horizontales optimisées et rectangulaires ayant montré les meilleurs résultats. L’étude mentionne également que les preuves de l’influence des attaches sur l’ingression et l’égression font défaut, bien que les attaches semblent améliorer l’ingression. Les résultats retrouvés sur la capacité des attaches à améliorer le contrôle de la rotation des dents étaient contradictoires. L’utilisation de deux attaches du côté buccal et palatin ou l’ajout d’attaches sur les dents adjacentes ne semblait pas améliorer la rotation. Néanmoins, les attaches plus larges avec des bords plus nets ont montré de meilleurs résultats. Les auteurs ont également mentionné que l’utilisation d’attaches pourrait augmenter l’efficacité du mouvement mésio-distal sur les molaires bien que cette amélioration puisse ne pas être cliniquement significative.

EFFICACITÉ DES ALIGNEURS VERSUS APPAREILS FIXES

Un critère de jugement majeur évalué dans les revues systématiques était la détermination de la relevance clinique et/ou de l’efficacité des gouttières transparentes par rapport aux appareils orthodontiques fixes. Huit articles l’ont évalué.

1 – Robertson et al. ont conclu que les preuves actuelles concernant l’efficacité du traitement par aligneurs pour certains mouvements dentaires étaient d’un niveau de preuve faible à modéré et que les gouttières transparentes pourraient produire des résultats cliniquement acceptables, comparables à ceux du traitement par appareil fixe pour la version bucco-linguale mineure des incisives supérieures et inférieures.

2 – En 2020, Papageorgiou et al. ont mené une revue systématique, comprenant 11 études et des preuves de qualité modérée obtenues auprès de 887 patients, pour affirmer que les gouttières étaient associées à de moins bons résultats de traitement par rapport aux appareils fixes. Ces auteurs ont également conclu que la durée du traitement ne semblait pas être définie par l’appareil seul et que des facteurs liés au patient ou au traitement pourraient entrer en jeu.

3 – Ke et al. ont comparé l’efficacité et l’efficience du traitement entre les gouttières transparentes (Invisalign®) et les appareils fixes. Cette revue systématique comprenait également 2 études en méta-analyse sur l’efficacité du traitement et 3 sur l’efficacité ou la durée du traitement. Les auteurs ont conclu que les gouttières transparentes avaient un avantage dans le mouvement segmenté des dents et la réduction de la durée du traitement mais que les appareils orthodontiques conventionnels étaient plus efficaces pour obtenir une grande amélioration, produisant des contacts occlusaux adéquats, contrôlant le torque des dents et augmentant la largeur transversale et la rétention.

4 – Galan-Lopez et al. ont conclu que les appareils fixes présentaient un meilleur contrôle des racines et que la version vestibulo-linguale et les contacts occlusaux étaient moins bons avec Invisalign®. De plus, cette étude a indiqué que, bien qu’il soit possible de traiter des malocclusions complexes avec des systèmes en matériau plastique, les résultats étaient moins précis que ceux obtenus avec des appareils fixes.

5 – Pithon et al. ont effectué une revue systématique comparant l’efficacité entre les traitements orthodontiques par aligneurs et les traitements conventionnels fixes et ont fait les observations suivantes : les gouttières transparentes sont efficaces pour corriger l’encombrement dentaire et présentent des limites concernant l’ingression et l’égression des dents avec l’incapacité de favoriser un contact occlusal approprié. De plus, avec le système Invisalign®, une récidive plus élevée de l’encombrement était observée par rapport à celle des appareils orthodontiques fixes conventionnels. Enfin, il y avait peu de différence dans la durée du traitement.

6 – Papadimitriou et al. ont comparé les résultats du traitement par aligneurs avec les traitements fixes et ont inclus 1 216 participants dans leur revue systématique pour comparer le système Invisalign® et déterminer son niveau d’efficience dans diverses malocclusions. Ils ont constaté qu’Invisalign® pouvait traiter plus rapidement les cas faciles ne nécessitant pas d’extraction mais qu’il nécessitait plus de temps que le traitement par appareil fixe pour les cas plus complexes. De plus, les gouttières Invisalign® pouvaient redresser les arcades dentaires en toute sécurité en termes de nivellement et de dérotation des dents (sauf pour les canines et les prémolaires, où une petite insuffisance a été signalée) et de basculement de la couronne. Enfin, les versions dentaires et les contacts occlusaux semblaient faire partie des limites d’Invisalign®.

7 – Zheng et al. ont mené des recherches sur les dires concernant l’efficacité des aligneurs et ont déclaré que les preuves faisaient généralement défaut. Selon ces auteurs, la réduction de la durée du traitement et du temps au fauteuil dans les cas faciles à moyens semblait être le seul effet significatif des gouttières transparentes par rapport aux systèmes conventionnels étayé par les preuves actuelles.

8 – Rossini et al. en 2015 ont conclu que le traitement orthodontique par aligneurs était une procédure efficace qui pouvait aligner et niveler les arcades chez les sujets ayant terminé leur croissance. De plus, le mouvement d’ingression antérieure réalisable était comparable à celui rapporté avec la technique du fil droit ; le traitement orthodontique par aligneurs étant également efficace pour contrôler le mouvement de la molaire supérieure lorsqu’une distalisation de 1,5 mm était indiquée. Cependant, ce traitement était inefficace pour contrôler le mouvement d’égression antérieure ou les rotations, en particulier des dents arrondies. Cette revue systématique a trouvé des résultats contrastés par rapport au contrôle vertical postérieur et une conclusion définitive ne pouvait être tirée à cet égard.

EFFICACITÉ DES ALIGNEURS MESURÉ PAR DES INDICES

Au moins 4 revues systématiques ont tenté d’évaluer l’efficacité des mouvements dentaires avec des gouttières transparentes en utilisant des indices occlusaux tels que l’Objective Grading System (OGS) de l’American Board of Orthodontics. Les preuves obtenues à partir de ces revues, en particulier en ce qui concerne les indices occlusaux, peuvent être qualifiées de contradictoires.

1 – Papageorgiou et al. ont conclu que des preuves de qualité modérée indiquaient que le traitement avec des gouttières était associé à de moins bons résultats occlusaux par rapport aux appareils fixes conventionnels, lorsqu’ils étaient jugés avec le système de classement objectif de l’American Board of Orthodontics, et que plus de patients avaient terminé avec des résultats inacceptables.

2 – Galan-Lopez et al. ont également conclu que la version vestibulo-linguale et les contacts occlusaux étaient moins bons avec Invisalign® qu’avec des appareils fixes.

3 – Ke et al. ont noté une amélioration globale similaire des scores OGS et ont indiqué que les gouttières et les appareils orthodontiques étaient efficaces dans le traitement des malocclusions.

4 – Zheng et al. ont conclu qu’aucune différence dans la stabilité et les caractéristiques occlusales après traitement n’avait été retrouvée entre les gouttières transparentes et les supports conventionnels.

RECOMMANDATIONS CLINIQUES

À la lumière des données présentées par les revues systématiques, les recommandations cliniques peuvent être résumées comme suit.

• Bien que difficile, une sélection rigoureuse des patients (complexité et/ou type de malocclusions) éligibles à un traitement par aligneurs est fortement recommandée. Sur la base des preuves disponibles, les gouttières peuvent convenir aux patients présentant des malocclusions légères à modérées (en particulier dans les cas ne nécessitant pas d’extraction ou lorsque des mouvements d’égression, de rotation importante, de translation et des mouvements radiculaires ne sont pas nécessaires).

• L’orthodontiste doit posséder les connaissances, la formation et l’expérience clinique nécessaires avant d’utiliser les aligneurs.

• L’utilisation d’attaches de précision et d’éléments auxiliaires tels que des power ridges peut aider à améliorer le torque des racines des dents antérieures. De plus, l’ancrage postérieur peut être amélioré en ajoutant des attaches de la canine aux deuxièmes molaires pour assurer un meilleur contrôle lors du recul des dents antérieures ; d’ailleurs, les attaches horizontales « optimisées » et rectangulaires ont montré les meilleurs résultats. Les attaches semblent également améliorer l’ingression. Enfin, les attaches plus larges avec des bords plus nets ont montré de meilleurs résultats pour la correction des rotations.

• Les réductions interproximales (en particulier pour les canines et en cas d’encombrement et/ou de rotation) et une réduction de la quantité d’activation effectuée par aligneur sont des considérations importantes et doivent être utilisées judicieusement pour obtenir un contrôle adéquat du mouvement des dents.

• L’utilisation d’éléments adjoints, d’auxiliaires et de mécanismes hybrides fait partie intégrante du succès du traitement orthodontique par aligneurs.

REMARQUES FINALES

La littérature actuelle pose des questions pertinentes et trouve des réponses qui appuient l’utilisation judicieuse et favorable des aligneurs dans les protocoles de pratique orthodontique, lentement mais sûrement. À ce stade, il y a à la fois des réponses et des questions sans réponse, mais le nombre de patients cherchant un traitement par aligneurs et celui de spécialistes qui le proposent sont en constante augmentation ! C’est notre réalité actuelle.

Cette expansion exponentielle implique au moins deux choses. Premièrement, il est de notre responsabilité collective, en tant que cliniciens et chercheurs, d’analyser les effets du traitement d’un point de vue fondé sur des données acquises de la science et non biaisées, et de publier les résultats afin de trouver des réponses aux questions qui améliorent la technique et, par conséquent, les résultats pour les patients. Les solutions hybrides qui optimisent les résultats des aligneurs sont à l’ordre du jour.

Deuxièmement, il est important de comprendre pourquoi les « aligneurs » deviennent une modalité privilégiée pour les demandeurs de soins ? Il est essentiel d’analyser la perception des patients et les facteurs sociologiques qui pourraient tracer l’avenir de notre spécialité. Les patients et les cliniciens veulent un excellent traitement orthodontique, mais pour des raisons différentes. Nous savons depuis l’avènement de l’orthodontie qu’il existe souvent une tension dynamique ou un « écart » entre les objectifs de facilité et de commodité pour le patient et les objectifs de résultats de qualité pour les cliniciens. Cet « écart » est la graine qui germe dans les cabinets de nature perturbatrice ! Cet « écart » est le mécanisme même qui facilite la possibilité de changer et de développer le traitement par aligneurs en réduisant l’écart entre les objectifs du patient et ceux du clinicien tout en améliorant la qualité du traitement.

Dans les lexiques marketing, « la perception est la réalité ! ». La vérité sur les milléniaux qui cherchent un traitement plus pratique et moins paternaliste est ce que l’avenir présage. L’autonomie du patient a été largement acceptée comme l’un des quatre principes de l’éthique médicale avec les principes de bienfaisance, de non-malveillance et de justice. La littérature publiée a, en fait, évalué comment cet « écart » ou cette « tension » influence les choix des patients, les opinions, les commentaires, les références et, par conséquence, la recommandation de l’orthodontie comme traitement. La perception de la douleur, de l’inconfort et de l’opinion des plateformes médiatiques sur les expériences orthodontiques avec les aligneurs a été évaluée et constitue une raison importante d’un « choix autonome » fait par les patients en faveur de cet appareil orthodontique. Alsereidi et al. ont évalué ce phénomène ainsi que la qualité de vie (QdV) dans trois groupes d’appareils orthodontiques – vestibulaire, lingual et aligneur – au cours des étapes initiales du traitement chez 117 patients traités consécutivement. Les patients bénéficiant d’un traitement par aligneurs ont rapporté les scores de qualité de vie les plus élevés, suivis des groupes lingual et vestibulaire (^{figure 2}) lorsqu’ils ont été évalués à l’aide du questionnaire WHOQOL-BREF.

Ce paysage actuel est-il de bon augure pour l’avenir des appareils et de la spécialité de l’orthodontie ? Les aligneurs promettent d’être une opportunité pour élargir la portée orthodontique et notre connaissance efficace et créative de la biomécanique. Les progrès technologiques dans n’importe quelle profession seront toujours constants. Dans quelle mesure sommes-nous ouverts à catalyser ces applications, à improviser la précision, les soins aux patients et les expériences orthodontiques ? Ceci définira la façon dont nous traçons notre avenir en tant que spécialité !

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.