Les mouvements dentaires orthodontiques, lorsqu’ils sont conduits dans l’objectif d’une amélioration du contexte parodontal, facilitent le bon positionnement anatomique des dents dans leur couloir osseux. Ainsi, le traitement orthodontique contribue aux objectifs de base de la thérapeutique parodontale, qui sont l’élimination et le contrôle de tous les facteurs étiologiques et la correction des lésions provoquées par la maladie [¹].

Les malpositions dentaires doivent donc être prises en compte car elles augmentent l’accumulation de la plaque bactérienne et empêchent une hygiène efficace qui sont les pierres angulaires du traitement parodontal [²]. C’est donc le traitement ortho-parodontal qui permettra d’obtenir une position correcte des dents, une guérison des lésions et souvent une amélioration de l’esthétique du sourire.

Avant de replacer les dents en bonne position orthodontique, il faudra nécessairement supprimer toute inflammation par un traitement parodontal non chirurgical. En effet, il a été démontré que le mouvement orthodontique peut entraîner une perte du tissu de soutien de la dent en cas d’inflammation.

D’autres études montrent que le déplacement orthodontique peut contribuer à la phase de réparation parodontale si les forces utilisées sont parfaitement maîtrisées et si un excellent contrôle de plaque est maintenu.

Le phénotype parodontal devra être déterminé avec précision car ses caractéristiques orienteront la chronicité du plan de traitement ortho/paro et la technique thérapeutique choisie.

Les mouvements dentaires à risque sont :

– les mouvements dans un contexte d’épaisseur vestibulo-linguale fine constituant un risque de récession gingivale et de perte d’attache ;

– une version corono-linguale des incisives mandibulaires ;

– une translation vestibulaire (risque de dénudation) ;

– des mouvements de torque radiculo-vestibulaires ;

– des déplacements mésio-distaux d’une dent dans une zone édentée étroite ;

– une expansion transversale.

Le risque de récession gingivale ou de dénudation radiculaire associée à une lyse osseuse doit être devancé avant la prise en charge orthodontique.

En effet, la chirurgie plastique parodontale post-orthodontique, plus fonctionnelle qu’esthétique, ne restaure qu’en partie l’architecture dento-parodontale alors qu’elle permet, si elle est décidée avant le déplacement des dents, d’obtenir des résultats esthétiques et fonctionnels pérennes dans le temps.

CAS CLINIQUE N° 1

Un patient de 68 ans consulte pour des problèmes fonctionnels et esthétiques causés par des déplacements dentaires liés à des migrations secondaires et à une mauvaise occlusion (^{figures 1} à ³).

L’examen clinique montre qu’il présente un phénotype épais avec une bonne hauteur de gencive attachée kératinisée (^{figures 4} et ⁵) et un sondage parodontal variant de 4 à 12 mm (face distale de la 44). Son hygiène est correcte, si ce n’est au niveau des dents en malposition (^{figures 2} à ⁷) où l’on trouve une légère accumulation de plaque et une inflammation gingivale. Il existe une légère mobilité dentaire et une usure des dents.

La lésion la plus importante se trouve en distal de 44 (^{figures 8} à ¹⁰). Comme le patient présente un parodonte épais, il est décidé de ne pas faire la chirurgie parodontale après le surfaçage. Les forces générées par l’orthodontie pour déplacer la dent 44 devraient permettre une régénération parodontale de la poche infra-osseuse [³-⁶].

Les objectifs du traitement sont :

– la correction des problèmes parodontaux par un assainissement parodontal ;

– la correction des malpositions dentaires ;

– la correction de l’articulé inversé entre la dent 33 et la dent 22 ;

– le rétablissement d’un guide antérieur fonctionnel compatible avec l’hygiène bucco-dentaire.

Le plan de traitement suivant est établi.

1 – Motivation à l’hygiène, détartrage et surfaçage radiculaire.

2 – Traitement orthodontique par aligneurs sous surveillance parodontale bimensuelle afin de ne pas prendre le risque de la perte du tissu de soutien de la dent 44 si une inflammation apparaissait.

3 – Traitement chirurgical de la 44, s’il persiste une lésion de plus de 3 mm après le traitement parodontal et orthodontique.

4 – Contention.

Après le rétablissement du point de contact entre 44 et 45, le bon positionnement de la dent dans son couloir osseux et un contrôle de plaque suite au surfaçage, une fermeture post-orthodontique de la lésion intra-osseuse distale à la 44 et une régénération du parodonte profond sont observés.

Il n’est donc pas nécessaire de réaliser une chirurgie de régénération post-orthodontique, l’os cortical étant bien dense en regard de l’ancienne lésion. Le traitement orthodontique associé à une parfaite prise en charge parodontale permet donc une régénération du parodonte sans chirurgie parodontale régénératrice (^{figures 11} à ¹⁸) (vidéo 1).

Les avantages du traitement par aligneurs, en plus de leur confort et de leur esthétique, sont qu’ils facilitent les manœuvres d’hygiène et engendrent donc moins d’inflammation gingivale durant le traitement orthodontique du fait de leur caractère amovible. Le patient peut ainsi faire ses manœuvres d’hygiène habituelles.

De plus, les aligneurs permettent aussi une désocclusion facilitant les déplacements dentaires. Ils peuvent être utilisés chez les patients porteurs de couronnes dentaires. Ils diminuent également les para-fonctions liées au bruxisme et diminuent les douleurs en cours de traitement [⁷].

Enfin, une revue systématique et méta-analyse de Fang datant de 2019 [⁷] montre que les résorptions radiculaires externes sont plus faibles avec un traitement par aligneurs en comparaison avec un traitement par appareil orthodontique fixe.

CAS CLINIQUE N° 2

Une patiente de 35 ans, atteinte de récessions multiples à la mandibule associées à un encombrement dentaire et à des malpositions du bloc incisif mandibulaire, est adressée par son orthodontiste pour un bilan parodontal pré-orthodontique (^{figures 19} et ²⁰).

On note des habitudes de brossage traumatogène, un historique de traumatisme incisif pendant l’enfance, une patiente stressée dans sa vie de jeune femme ainsi qu’une carence en vitamine D3.

L’examen clinique montre un biotype parodontal fin avec les 31, 32 et 33 positionnées à l’extérieur du couloir osseux. Les récessions classées RT1-RT2 de Cairo ont une hauteur de 2 à 3 mm. Il n’y a pas de poche parodontale mais la patiente se plaint d’hypersensibilité dentinaire.

Ce cas montre l’intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire dans le traitement de malpositions dentaires chez l’adulte où l’orthodontiste travaille en synergie avec le parodontiste afin d’obtenir des résultats esthétiques et fonctionnels pérennes dans le temps. Une maintenance parodontale tous les 4 à 6 mois sera mise en place pour prévenir les récidives et maintenir les résultats.

La patiente est rééduquée au brossage avec une brosse à dents souple avec des mouvements verticaux, le poil à 45 degrés massant délicatement la gencive et les dents, et supplémentée en vitamine D3, puis réadressée à son orthodontiste pour décider collégialement du plan de traitement.

Le traitement orthodontique est indiqué même pour les adultes au parodonte réduit du moment qu’il est sain [⁸].

L’objectif thérapeutique ici est un renforcement parodontal associé à un alignement orthodontique des dents avec le rétablissement d’un guide antérieur fonctionnel [⁹, ¹⁰].

Le but du traitement orthodontique par aligneur est d’obtenir un alignement esthétique ainsi que le rétablissement des données occlusales et fonctionnelles, tout en améliorant, grâce à des remaniements tissulaires, l’architecture parodontale.

Le traitement parodontal réalisé est une thérapeutique parodontale initiale suivie d’un recouvrement des récessions mandibulaires par un tunnel modifié tracté coronairement allant de la 33 à la 43 (^{figures 24} à ²⁹).

Le repositionnement orthodontique interviendra 3 mois après le renforcement parodontal. Il consistera en un traitement par aligneurs et permettra un meilleur accès au brossage en facilitant le passage du fil dentaire et des brossettes interdentaires. Il assurera une bonne guidance incisivo-canine et une meilleure esthétique dentaire [⁴].

Le traitement orthodontique sera réalisé par aligneurs visant à réaligner le bloc antérieur mandibulaire et à ingresser les incisives (^{figures 30} à ³²) (vidéo 2).

Les aligneurs seront changés toutes les 2 semaines et des visites de contrôle seront effectuées toutes les 6-8 semaines pour vérifier la stabilité du parodonte.

L’encombrement dentaire sera résolu par une légère vestibulo-version et un stripping localisé.

Lorsque le parodonte présente une perte d’intégrité en quantité et en qualité, le renforcement parodontal pré-orthodontique est indiqué [¹¹].

Sans prise en charge initiale parodontale, nous aurions couru le risque de l’apparition de certaines lésions tissulaires au cours des déplacements orthodontiques, en particulier dans ce cas de phénotype parodontal fin [¹²]. Ainsi, il est recommandé de renforcer le parodonte avant le traitement orthodontique et de suivre le patient en maintenance parodontale tout au long du traitement orthodontique pour diminuer l’inflammation gingivale et contrôler l’évolution des tissus parodontaux pendant les déplacements dentaires [⁵, ⁶, ¹³, ¹⁴].

En revanche, le traitement orthodontique doit débuter avant le traitement de renforcement parodontal sur des patients au phénotype fin, avec une hauteur de tissu kératinisé inférieure à 2 mm et un positionnement dentaire extérieur au couloir osseux. C’est le seul cas où il est préférable de repositionner la dent dans le couloir osseux avant de réaliser la greffe de gencive [², ⁹, ¹⁵].

CAS CLINIQUE N° 3

Ce cas montre le traitement d’une patiente de 40 ans, fumeuse, atteinte d’une parodontite de stade 2 et grade C présentant une lyse osseuse horizontale importante à la mandibule et au maxillaire constatable à la radiographie panoramique initiale.

Elle présente des migrations secondaires des incisives latérales engendrant des diastèmes disgracieux altérant sa ligne du sourire, motifs de sa première consultation chez l’orthodontiste (^{figures 33} à ³⁵).

La patiente est adressée au parodontiste qui met en place une thérapeutique initiale parodontale (bilan parodontal, détartrage, surfaçage, maintenance parodontale) et un sevrage tabagique.

L’orthodontiste lui propose ensuite deux alternatives orthodontiques :

– une extraction orthodontique avec égression des 12 et 22 et remplacement par 2 implants incisifs ;

– une ingression avec un ancrage squelettique (mini-vis) pour éviter de solliciter des dents au parodonte réduit pour ré-ingresser les incisives latérales.

La patiente choisit de conserver ses dents. Deux mini-vis antérieures (2 ancrages osseux entre 12 et 13 ainsi qu’entre 22 et 23 associés à des forces orthodontiques légères « 2oz ») permettent de ré-ingresser les 12 et 22 et de les conserver sans générer d’aggravation au niveau de leur système d’attache parodontale [⁷].

La patiente a retrouvé un sourire plus harmonieux avec un alignement incisif parfaitement organisé sur sa ligne du sourire.

On note une absence de perte osseuse post-orthodontique avec une meilleure densité osseuse de l’os maxillaire et mandibulaire et de nombreuses zones de corticalisation montrant une parfaite réorganisation osseuse compatible avec une bonne santé parodontale pérenne dans le temps [¹⁶-¹⁸].

Des contentions fixes allant des canines aux canines ont été collées sans empiéter sur les espaces interdentaires afin de permettre le maintien de l’hygiène bucco-dentaire.

La radiographie panoramique post-orthodontique montre un os alvéolaire du bloc incisivo-canin maxillaire renforcé (^{figures 36} à ⁴⁵) (vidéo 3).

CONCLUSION

Le bénéfice de la synergie orthodontie/parodontie pour rétablir la fonction et l’esthétique d’un parodonte réduit, mais sain, est prouvé de nos jours.

Dès le diagnostic orthodontique, surtout chez l’adulte, nous conseillons aux orthodontistes d’étudier les conditions parodontales et les mouvements orthodontiques à risque en fonction de la situation initiale [¹⁹].

Dans un cas de situation pré-orthodontique complexe (mouvement à risque, inflammation gingivale, phénotype parodontal fin, dents à l’extérieur du couloir osseux, lésions intra-osseuses), il est fondamental d’informer le patient de la nécessité d’une prise en charge parodontale pré-orthodontique, d’un suivi per-orthodontique et d’une maintenance post-orthodontique avant d’envisager l’alignement dentaire [³].

Les facteurs essentiels à maîtriser avant un traitement orthodontie/parodontie sont les paramètres anatomiques, les conditions inflammatoires, les conditions mécaniques orthodontiques.

L’état de santé du patient : ses habitudes de consommation alimentaire, son immunité, sa sensibilité au stress, ses éventuelles conduites addictives (alcool, tabac, drogue) devront être diagnostiquées et prises en charge [²⁰].

Le travail préventif consistera donc initialement à corriger, avant le traitement orthodontique, les mauvaises habitudes du patient et à potentialiser sa bonne réponse au traitement (sevrage tabagique, éducation alimentaire, éducation au brossage, supplémentation vitaminique…).

La thérapeutique initiale parodontale qui précède un traitement d’orthodontie comporte une instruction et une motivation à l’hygiène afin de supprimer l’inflammation gingivale et réduire les poches parodontales.

Si la gencive attachée autour des dents est insuffisante (< 2 mm), son intégrité devra être recréée ou améliorée par apport de tissu kératinisé (greffes gingivales) avant le traitement orthodontique [²¹].

Le bon contrôle de plaque du patient facilité par le traitement par aligneurs (dispositifs amovibles facilitant l’hygiène pendant le traitement) sur un patient parfaitement éduqué au brossage, capable d’éliminer totalement la plaque bactérienne, est une condition essentielle au projet orthodontique.

Liens d’intérêt

Waddah Sabouni déclare des liens d’intérêts avec Align Technology mais déclare que le contenu de cet article ne donne lieu à aucun conflits d’intérêts. Pascal Karsenti déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Antoun JS, Mei L, Gibbs K, Farella M. Effect of orthodontic treatment on the periodontal tissues. Periodontol 2000 2017;74:140-157.
• 2. Dersot JM. Récession gingivale et orthodontie de l’adulte. Propositions thérapeutiques fondées sur les preuves cliniques. International Orthodontics 2012;10:29-42.
• 3. Melsen B. Biological reaction of alveolar bone to orthodontic tooth movement. Angle Orthod 1999;69:151-158.
• 4. Ong MA, Wang HL, Smith FN. Interrelationship between periodontics and adult orthodontics. J Clin Periodontol 1998;25:271-277.
• 5. Sanders NL. Evidence based care in orthodontics and periodontics: A review of literature. J Am Dent Assoc 1999;130:521-527.
• 6. Verrusio C, Iorio-Siciliano V, Blasi A, Leuci S, Adamo D, Nicolo M. The effect of orthodontic treatment on periodontal tissue inflammation: A systematic review. Quintessence International 2018;49:69-77.
• 7. Fang X, Qi R, Liu C. Root resorption in orthodontic treatment with clear aligners: A systematic review and meta-analysis. Orthod Craniofac Res 2019;22:259-269.
• 8. Re S, Corrente G, Abundo R, Cardaropoli D. Orthodontic treatment in periodontally compromised patients: A 12-year report. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:31-39.
• 9. Rasperini G, Acunzo R, Cannalire P, Farronato G. Influence of periodontal biotype on root surface exposure during orthodontic treatment: A preliminary study. Int J Periodontics Restorative Dent 2015;35:664-675.
• 10. Renkema AM, Navratilova Z, Mazurova K, Katsaros C, Fudalej PS. Gingival labial recessions and the post-treatment proclination of mandibular incisors. Eur J Orthod 2015;37:508-513.
• 11. Oikonomou E, Foros P, Tagkli A. Impact of aligners and fixed appliances on oral health during orthodontic treatment: A systematic review and meta-analysis. Oral Health Prev Dent 2021;19:659-672.
• 12. Giovannoli JL. Utilisation de l’orthodontie dans les traitements parodontaux de l’adulte. J Parodontol Implant Oral 2000;19:291-301.
• 13. Guo R, Y. Lin Y, Zheng Y, Li W. The microbial changes in subgingival plaques of orthodontic patients: A systematic review and meta-analysis of clinical trials. BMC Oral Health 2017;17:90.
• 14. Silness J, Roynstrand T. Relationship between alignment conditions of teeth in anterior segments and dental health. J Clin Periodontol 1985;12:312-320.
• 15. Jati AS, Furquim LZ, Consolaro A. Gingival recession: Its causes and types, and the importance of orthodontic treatment. Dental Press J Orthod 2016;21:18-29.
• 16. Sabouni W, Eichelberger A, Koubi G, Azrias A, Rachlin G. Avantages et limites de l’orthodontie par aligneurs. Info Dent 2017;5.
• 17. Sabouni W, Koubi G, Rachlin G. Intérêt de l’orthodontie dans les traitements du complexe muco-gingival pathologique : absence de papilles. Rapport de cas. JPIO 2018;37:227-235.
• 18. Sabouni W, Ponsot M, Koubi G, Rachlin G. Orthodontie par aligneurs et régénération parodontale. JPIO 2020;39:1-9.
• 19. Leininger M, Tenenbaum H, Davideau JL. Modified periodontal risk assessment score: Long-term predictive value of treatment outcomes. A retrospective study. J Clin Periodontol 2010;37:427-345.
• 20. Michelogiannakis D, Rossouw PE, Al-Shammery D. Influence of nicotine on orthodontic tooth movement: A systematic review of experimental studies in rats. Arch Oral Biol 2018;93:66-73.
• 21. Morris JW, Campbell PM, Tadlock LP, Boley J, Buschang PH. Prevalence of gingival recession after orthodontic tooth movements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;151:851-859.