Avec la mode des selfies et l’engouement pour l’embellissement du sourire à tout âge, la demande de nos patients est exponentielle et nous devons y répondre par des propositions de traitements simples et rapides, minimalement invasives et permettant de restaurer les critères esthétiques, structurels, fonctionnels, biologiques et parodontaux indispensables au respect du gradient thérapeutique décrit par Tirlet et Attal [¹] et à la pérennité des résultats obtenus.

S’il est souvent plus confortable pour un praticien de gérer toutes les étapes d’un même traitement, les patients apprécient également de n’avoir qu’un seul intervenant en charge de la globalité de leur traitement pluridisciplinaire ortho-restauratif. Cette interaction privilégiée avec leur praticien leur permettra de s’impliquer dans une « expérience » qui pourrait changer a minima leur sourire mais plus généralement leur estime de soi.

Si « transformer son sourire pour changer de vie » est un slogan, nous allons voir que l’intégration du numérique à chaque étape du traitement ortho-restauratif ainsi que la relation nouée entre patient et praticien répondent à la quête esthétique des patients.

Le praticien, quant à lui, aura une visualisation claire et précise de son plan de traitement et de son projet esthétique final dans le respect d’une dentisterie moderne, responsable, minimalement invasive, respectueuse des tissus dentaires et soucieuse de la parfaite intégration d’un sourire harmonieux et naturel dans le visage embelli.

L’équilibre « regard/sourire » obtenu sera le gage de la réussite.

Pour rappel, paramètres à prendre en compte :

– 75 % de la population mondiale pourrait bénéficier de dents plus alignées [²] ;

– 45 % des procédures prothétiques pourraient bénéficier d’un alignement dentaire avant traitement^* ;

– 96 % des dentistes interrogés s’accordent à dire que l’amélioration de la position pré-restauratrice des dents grâce au traitement d’alignement préalable peut être bénéfique pour l’esthétique et la fonction du patient^**.

AVANTAGES DE L’ALIGNEMENT ORTHODONTIQUE AVANT UN TRAITEMENT RESTAURATIF

L’orthodontie est la première étape et largement la moins invasive du gradient thérapeutique décrit par Tirlet et Attal. Elle permet, entre autres (^{figure 1}) :

– d’améliorer l’hygiène bucco-dentaire et donc l’environnement parodontal (un parodonte sain reste un prérequis avant de débuter tout traitement orthodontique) ;

– de préserver le tissu dentaire en positionnant les dents idéalement pour les restaurations à venir qui pourront ainsi être envisagées a minima. Chaque situation clinique doit être soigneusement évaluée pour déterminer la solution structurelle la plus appropriée (par exemple, possibilité de placer les dents en position plus palatine pour ajouter du volume s’il y a nécessité de poser des facettes en faisant du less prep, voire du no prep) ;

– de mieux répartir les charges occlusales et donc d’optimiser la fonction et le guidage, ce qui est indispensable pour pérenniser nos résultats ;

– de limiter la chirurgie en rectifiant les positions des tissus durs et mous environnants, en harmonisant la ligne des collets, la position des zéniths dentaires ; on pense également à l’intérêt de l’extrusion orthodontique pré-prothétique permettant parfois de gagner de la gencive attachée ;

– de gérer les profils d’émergence avec respect ou amélioration de l’espace biologique, de positionner des implants de façon optimale en fonction du ratio antérieur, de l’analyse de Bolton [³] et de la morphologie osseuse, gingivale et dentaire ;

– de contribuer au bien-être du patient par regain de confiance en soi en (ré) équilibrant son sourire et son visage ou en (re) créant une balance entre son regard et son sourire.

Pour que ces bénéfices soient les meilleurs, il faudra bien sûr avoir une vision globale du résultat envisagé et Invisalign Smile Architect™, par ses différentes fonctionnalités, promet de maîtriser tous ces aspects.

DÉFIS DE LA PLANIFICATION DES TRAITEMENTS ORTHO-RESTAURATIFS

L’alignement dentaire réalisé en préambule du traitement restauratif permet de mettre les dents (couronnes et racines) dans les positions optimales d’environnement osseux et gingival en prévision d’une esthétique [⁴, ⁵] et d’une fonction « idéales » et en réduisant les masses dentaires a minima [⁶] pour optimiser le collage des restaurations envisagées [⁷].

Classiquement, la réalisation d’un traitement pluridisciplinaire ortho-restauratif requiert la réalisation d’un wax-up, voire d’un mock-up [⁸] qui peut être virtuel si le fichier STL initial a été exporté, pour nous guider dans l’élaboration du plan de traitement d’alignement préalable (^{figure 2}).

Une seconde option est d’exporter le fichier STL final du plan de traitement virtuel Invisalign® ou Clin-Check si l’on travaille avec la caméra optique iTero® (ou une autre caméra compatible) et de voir ce qu’il est possible de réaliser comme restaurations [⁹] après l’alignement prévu (^{figures 3} et ⁴).

Avant Smile Architect (sauf la passerelle avec le Digital Smile Design), il n’existait pas de logiciel ou de flux de travail intégré pour la planification globale des traitements pluridisciplinaires ortho-restauratifs.

On réalisait bien sûr une analyse clinique, photographique et dynamique du visage, du sourire et des rapports gingivo-dentaires [¹⁰] en notant les lignes horizontales et verticales remarquables, la ligne du sourire, le plan esthétique, le plan occlusal, le ratio antérieur, les proportions dentaires, les axes des dents, la position des zéniths, les corridors latéraux, les lèvres [¹¹]… Mais :

– le processus de planification était plus complexe à réaliser ;

– il était difficile de communiquer avec le patient sur les avantages des traitements combinés car il ne pouvait pas visualiser les résultats ;

– la coordination des différents interlocuteurs, confrères, prothésistes… était plus ardue ;

– la perte de temps, l’augmentation du nombre de rendez-vous et des coûts n’étaient pas négligeables ;

– la solution proposée en termes de conservation tissulaire n’était pas forcément optimale.

PRÉSENTATION DU CONCEPT INVISALIGN SMILE ARCHITECT™

Il s’agit d’une combinaison d’intelligence artificielle et d’automatisation pour réimaginer l’expérience de la planification du traitement [¹²]. La soumission du cas du patient se fait classiquement après une prise de photos et une empreinte optique en choisissant sur son Invisalign Doctor Site (compte du praticien) l’option de traitement Invisalign Smile Architect™. On peut y adjoindre des radios et un éventuel cone beam.

L’exploitation des trois plateformes numériques suivantes (^{figure 5}) permet de s’affranchir de toutes les contraintes et de visualiser, grâce à une seule et même solution, les résultats d’une planification complète et simplifiée du traitement ortho-restauratif, depuis l’étape pré-alignement jusqu’à l’étape finale post-restaurations.

Invisalign Practice App (Invisalign Photo Uploader)

C’est une application sur smartphone sur laquelle on crée le dossier patient et qui permet de prendre intuitivement et simplement les photos intra et extra-orales dont l’importante photo du visage avec un grand sourire.

Cette dernière, pour être pleinement exploitable, doit être prise sans distorsion avec une orientation de l’appareil face au patient.

La photo conditionnera le résultat de la simulation du traitement pluridisciplinaire et l’on imagine aisément que tout mouvement de pitch, roll, ou yaw sur la photo pourra gêner les techniciens en charge de l’étude esthétique, voire engendrer une simulation faussée et irréalisable.

La prise de cette photo doit répondre aux impératifs suivants (^{figure 6}) :

– les oreilles sont visibles ;

– les cheveux sont tirés derrière les oreilles si nécessaire ;

– la tête est placée en position verticale et droite (grand axe perpendiculaire à l’horizon) – roll ;

– la ligne de Francfort est horizontale, la tête est orientée directement vers la caméra – pitch ;

– il n’y a pas de rotation de la tête de gauche à droite à 0 + 10 degrés par rapport à l’angle de la caméra – yaw ;

– l’angle de la caméra est perpendiculaire au plan coronal (ou facial) du patient.

iTero®

La caméra optique spécifique d’Align Technology bénéficie aussi d’autres fonctionnalités telles que l’évaluation de cas, la simulation de résultat, la visualisation du plan de traitement, la progression du cas, le Time Lapse qui superpose et permet de comparer deux scans…

Une empreinte optique avec iTero® ou avec une caméra compatible avec Invisalign® est indispensable à la soumission d’un cas Smile Architect.

ClinCheck Pro 6.0

Il s’agit du plan de traitement numérique développé par Invisalign® :

– il est modifiable à l’envi et en temps réel grâce au live update (de nombreuses options sont proposées grâce à des filtres) ;

– il bénéficie de contrôle 3D sécurisé réalisable par le praticien qui pourra se permettre de bouger chaque dent individuellement dans tous les sens de l’espace en vérifiant les quantités et les directions des mouvements tant au niveau des couronnes que des racines.

Les étapes initiale et finale du ClinCheck peuvent être exportées sous forme de fichiers STL.

PARAMÈTRES À PRENDRE EN COMPTE DANS LA RÉHABILITATION D’UN SOURIRE

La réhabilitation d’un sourire prend en compte différents paramètres répertoriés dans de nombreuses check-lists qui font référence.

Cette analyse esthétique et fonctionnelle, statique et dynamique, doit être réalisée systématiquement pour optimiser le projet esthétique et repose sur un examen de face et de profil du visage, du sourire et des rapports gingivo-dentaires [¹³].

On y note les lignes horizontales bi-pupillaire et bi-commissurale, idéalement parallèles entre elles et au plan occlusal [¹⁴].

Les lignes verticales sont également répertoriées :

– la ligne verticale médiane (importance du philtrum), marqueur de la symétrie du visage, doit idéalement se superposer à l’axe inter-incisif ;

– puis la distance inter-canines.

Un zoom est réalisé pour examiner la bouche en commençant par les lèvres (tonicité, symétrie, hauteur…) et les rapports dento-labiaux avec l’importance des corridors labiaux, d’un plan esthétique ou d’une ligne du sourire convexe parallèle à la lèvre inférieure et d’une exposition agréable des dents [¹⁵].

Les rapports dento-gingivaux sont détaillés avec la santé et la texture de la gencive, sa qualité, la ligne des collets, les festons gingivaux, les papilles, les embrasures, les triangles noirs, les récessions, l’éruption passive altérée…

Enfin, nous examinons les dents, leurs proportions [¹⁶] avec le ratio hauteur/largeur, le ratio antérieur, l’agencement axial, les embrasures occlusales, la hauteur de contact interproximale, la structure, l’état de surface, la morphologie, la couleur…

Invisalign Smile Architect™ propose une planification de traitement ortho-restauratif (^{figure 7}) fondée sur le visage des patients : les dents seront déplacées puis restaurées dans le but d’obtenir un résultat esthétique et fonctionnel optimal en limitant la préparation des dents et en privilégiant « l’adjonction de volume ». Ceci permet de respecter au mieux les épaisseurs d’émail (^{figure 8}) et d’améliorer nos valeurs de collage dans l’esprit d’une dentisterie minimalement invasive et biomimétique.

Après la soumission d’un cas, il restera toujours les deux options :

– continuer à travailler avec le plan de traitement (CC) ortho-restauratif et le modifier jusqu’à l’approuver ;

– ne faire que de l’alignement en travaillant sur le plan de traitement (CC) orthodontique uniquement [17].

FONCTIONNALITÉS DU SYSTÈME SMILE ARCHITECT™ ?

Le système est fondé sur 3 axes qui sont respectivement :

– les lignes faciales (et dentaires) remarquables ;

– les restaurations envisageables ;

– la réduction de masse dentaire.

Lignes faciales

L’outil requiert l’activation de l’IFV (In-Face Visualization) grâce à la photo du visage avec le grand sourire pour la cartographie des lignes (^{figure 9}).

Les lignes sont placées automatiquement en fonction de l’anatomie du patient.

Les lignes remarquables sont la ligne verticale médiane, la distance inter-canine, la ligne du sourire (collets), celle du plan esthétique (bords libres) et la ligne horizontale.

Le praticien peut afficher, masquer et ajuster toutes les lignes du cadre du visage et du sourire placées automatiquement grâce aux nouveaux outils de modification des lignes du visage. Les modifications peuvent se faire par le biais de curseurs ou en cliquant directement sur les lignes du visage (^{figure 10}).

Proportions dentaires

Diverses « règles » ont été formulées pour tenter d’établir une relation optimale entre les dents (nombre d’or, ou divine proportion, ratio antérieur…).

Les orthodontistes tentent, dans la mesure du possible, d’utiliser ces notions comme guide pour positionner les dents de façon optimale sur les arcades dentaires. Le chirurgien-dentiste, quant à lui, utilise aussi ces données pour planifier la restauration des dents (^{figure 11a}).

Modification des proportions

En modifiant la largeur des incisives latérales par rapport à celle des incisives centrales, on voit des changements dans les pourcentages de proportion, dans le rapport hauteur/largeur des incisives centrales et dans le rapport entre la largeur des canines et celle des incisives latérales (^{figure 11b}).

Visualisation des restaurations

Il s’agit de la superposition des restaurations reposant sur la position idéale (^{figures 12} et ¹³). Les paramètres d’opacité peuvent être sélectionnés par l’utilisateur, de 0 à 100 % (par incréments de 25 %).

Affichage de la vue intégrée

En sélectionnant l’onglet « superposé », on peut choisir l’opacité de l’image de la photo du visage à l’aide des curseurs (^{figure 14}).

Modifications des restaurations

Concernant la présence, le type, la forme, la taille des restaurations, de nombreux paramètres sont modifiables très simplement.

Ajout ou retrait d’une restauration

• Cliquer sur la restauration et la glisser dans la corbeille pour la supprimer.

• Cliquer sur l’icône de la dent et la glisser sur la dent pour ajouter une restauration.

• Autre façon de procéder : cliquer avec le bouton droit de la souris sur une dent sans restauration pour ajouter une restauration ou sur une dent avec restauration pour supprimer la restauration (^{figure 15}).

Modification de l’échelle, de la taille et de la forme de chaque restauration

Elle peut également être faite par de simples clics : cela permet d’ajuster chaque détail à la vision que l’on a du résultat (^{figures 16} et ¹⁷). On peut même, en cas d’édentement, dupliquer en miroir (figure 18) la forme de la dent controlatérale, ce qui est très utile.

Galerie de formes

Pour nous guider sur la forme des dents, la galerie propose sous forme de bibliothèque différentes options permettant de faire du « morpho-visagisme » et d’adapter au patient de manière extrêmement personnalisée son futur sourire (^{figure 19}). La possibilité de comparer différentes options est évidemment possible.

Ligne des collets

Elle est totalement modifiable, il suffit pour cela de cliquer sur les points bleus et de les positionner à sa convenance pour obtenir une harmonie indispensable à la réalisation d’un joli sourire (^{figure 20}).

Modification de la position d’une restauration

Enfin, la position de chaque restauration est modifiable avec l’outil Contrôle 3D, exactement de la même façon qu’en alignement pur, c’est-à-dire faire de l’égression, de l’ingression, de la translation vestibulo-palatine ou mésio-distale, de la rotation, du torque…

Analyse de masse

Cette fonction est une véritable avancée novatrice permettant définitivement d’ancrer notre pratique dans une approche minimalement invasive en termes de réduction amélaire et dentinaire [¹⁸].

Elle identifie la quantité de réduction de la dent et d’ajout de matériau de restauration nécessaire pour atteindre la position idéale/la conception idéale (^{figure 21}).

Elle permet également une comparaison entre l’occlusion initiale et les approximations de réduction après la phase orthodontique [¹⁹] pour atteindre l’objectif esthétique fixé, ce qui donne la latitude d’orienter notre planification selon l’option optimale la moins délabrante [²⁰].

DEUX AUTRES FONCTIONNALITÉS INTÉRESSANTES

Export simplifié des fichiers STL du cas

À l’issue de la planification de cas, le ClinCheck ortho-restauratif fondé sur le visage du patient pourra être combiné pour ne former qu’un seul dossier exportable. Il est donc possible de le partager au format numérique avec le prothésiste en vue de réaliser la « fabrication » de guides pour l’implantologie ou la parodontologie, ou les restaurations prévues…

Le paquet d’exportation comprendra la malocclusion initiale maxillaire et mandibulaire, la conception du sourire maxillaire et mandibulaire ainsi que les simulations intégrées dans le visage et dans la photo du sourire large.

Ce chargement de données est optimisé pour les utilisateurs du logiciel Exocad (Align Technology).

Intégration du cone beam

Une étude épidémiologique ayant montré que la moitié de la population entre 35 et 65 ans présente une parodontite [²¹], on pourra bientôt se servir de cette option (pas systématiquement) en sachant que, sur les cas « paro », le postulat de base est toujours le suivant : « Les objectifs de traitement esthétiques et fonctionnels ne seront pas idéaux », même si les résultats en termes d’amélioration du pronostic de certaines dents, d’élimination des interférences occlusales, de simplification de l’hygiène, de fermeture des triangles noirs sont avérés et plébiscités par nos patients.

DISCUSSION

Align Smile Architect™ promet de gérer la planification digitale du début à la fin du traitement pluridisciplinaire en simplifiant et en rendant plus efficace l’approche globale et holistique et en permettant de préserver l’émail au maximum. Les restaurations envisagées seront donc bien intégrées et les préparations beaucoup moins invasives.

D’ailleurs, cette possibilité de visualiser la réduction de masse incite à travailler en « additif » plus qu’en « soustractif » ; de plus, c’est une aide précieuse en termes de communication avec le patient qui comprendra aisément, avec l’échelle colorimétrique associée, l’intérêt d’un alignement en préambule du traitement restauratif.

La communication sera également facilitée avec les correspondants et les prothésistes car l’étude esthétique réalisée en amont sera notre guide commun tout au long du plan de traitement et pourra être partagée entre les différents protagonistes.

Ces nouveaux outils numériques sont de magnifiques opportunités pour valoriser notre travail et dispenser à nos patients les meilleurs soins possibles dans un meilleur confort [²²].

Si l’ère du numérique a déjà changé notre pratique quotidienne en matière de diagnostic et de communication, elle permet également d’éviter d’éventuelles erreurs de plan de traitements en les testant d’abord sur nos ordinateurs [²³].

De plus, des contrôles « qualité » pour valider la bonne progression du plan de traitement sont réalisables à chaque étape du traitement : standard qualitatif élevé, optimisation du temps de travail, augmentation de la prédictibilité et de la fiabilité, des résultats, réduction du taux d’erreur et des coûts…

Nous pouvons profiter de cette aide digitale précieuse même si tous les outils numériques ne remplaceront jamais l’œil, l’expérience et l’expertise clinique du praticien qui se doit d’observer le patient de façon holistique, poser le bon diagnostic, avec des objectifs et une stratégie de traitement réalisables en ayant toujours en tête ses limites.

Les traitements esthétiques font intervenir à la fois :

– les progrès de la dentisterie contemporaine ;

– notre sens artistique et celui du prothésiste ;

– une composante psychologique en termes d’appréciation du résultat.

CONCLUSION

Attention au défi permanent entre l’imaginaire de perfection du patient et l’absolu : pour qu’un traitement soit réussi, il faut bien prendre en compte la demande du patient, sa perception des choses et y répondre.

S’il existe toujours une part d’illusion dans l’image que l’on a de soi, on conçoit aisément que la visualisation dans le visage du patient du résultat final ortho-restauratif permet à la fois de lever les éventuels doutes persistants sur tel ou tel aspect esthétique ou fonctionnel [²⁴] mais également de valider l’adhésion pleine et entière du patient avant de débuter la première phase.

Avant, nous devions procéder par étape et multiplier les outils comme le smile design, smile cloud, les mock-up… Aujourd’hui, avec Smile Architect, nous pouvons envisager de tout avoir sur une seule et même plate-forme : simplicité et efficience devraient donc se rejoindre dans le respect des tissus dentaires.

Le bémol, avec ce nouvel outil, du moins en phase bêta test, résidait dans la morphologie des restaurations proposées qui restait perfectible car le système n’intègre que peu de formes dans sa bibliothèque et, de fait, nous passons du temps à améliorer les formes proposées.

Nous aimerions également, puisque l’on peut exporter le STL final avec le projet restauratif, que l’on puisse s’en servir pour usiner directement les restaurations. Or, pour le moment, compte tenu des morphologies dentaires plus ou moins satisfaisantes, il s’agit plutôt d’un guide de travail et d’un outil de communication.

L’avenir nous le dira mais, pour l’instant, les premiers cas sont en cours de réalisation et semblent se dérouler en suivant les scénarios prévus.

Note de l’auteur

J’ai participé pendant plus de deux ans à l’aventure conceptuelle du logiciel Invisalign Smile Architect™ et chaque mois, avec des confrères internationaux, nous échangions virtuellement avec les développeurs de l’équipe Align californienne. Nous avons ainsi exprimé nos attentes en termes d’outils à intégrer dans ce projet, visant une approche pluridisciplinaire globale ortho-restauratrice et l’avons vu prendre forme. Le lancement officiel en Europe a eu lieu fin février 2023.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare des liens d’intérêts avec Invisalign® en tant que conférencière mais déclare que le contenu de cet article ne présente aucun conflit d’intérêts.

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