Les dysmorphies dento-squelettiques correspondent aux anomalies de développement et de position des bases osseuses des maxillaires les unes par rapport aux autres ou par rapport au crâne. Ces bases osseuses soutiennent les arcades dentaires. Leur malposition entraîne un certain nombre de retentissements fonctionnels intéressant la mastication, la phonation, la respiration ainsi que les articulations temporo-mandibulaires. L’impact esthétique de ces dysmorphies n’est cependant pas à négliger ; c’est même la motivation principale des patients qui s’engagent dans un protocole ortho-chirurgical [¹].

Ces anomalies se caractérisent par :

– la ou les bases osseuses touchées : mandibule et/ou maxillaire ;

– comment elles sont affectées : par excès ou défaut ;

– la dimension spatiale d’intérêt : verticale et/ou sagittale et/ou transversale.

Le tableau clinique ou morphologique résulte souvent de la combinaison de plusieurs anomalies. Une dysmorphie dento-squelettique regroupe des anomalies dans les trois dimensions de l’espace pour lesquelles la classification décrite fait référence au problème de développement prédominant sur l’ensemble des problèmes coexistants. L’ensemble des symptômes est habituellement regroupé en grands syndromes : face longue, face courte, classe II ou III dento-squelettique, asymétrie faciale…

La chirurgie orthognathique (du grec ortho – remettre droit – et gnathos – les mâchoires) traite du repositionnement correct des bases osseuses des maxillaires et a pour objectif la correction des dysmorphies dento-squelettiques afin d’obtenir une amélioration d’un point de vue à la fois fonctionnel, esthétique et psychosocial.

Afin de planifier les objectifs à atteindre pour le patient lors de la chirurgie orthognathique, on doit utiliser des critères de normalité en termes d’harmonie faciale (^{figure 1}), d’occlusion dentaire et de position des bases osseuses cranio-maxillo-faciales [²]. Ces critères permettent de définir un visage comme équilibré d’un point de vue esthétique et architectural et sont également les garants des fonctions oro-faciales.

L’occlusion dentaire est définie comme optimale lorsqu’elle est en classe I :

– classe I canine : la cuspide de la canine maxillaire est postérieure à la cuspide de la canine mandibulaire ;

– classe I molaire : la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire maxillaire est postérieure à la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire mandibulaire ;

– les milieux inter-incisifs sont alignés ;

– l’arcade maxillaire est plus large que l’arcade mandibulaire et la recouvre d’environ 2 mm.

Divers troubles occlusaux peuvent ainsi être rencontrés en lien avec une dysmorphie dento-squelettique : classe II ou III dentaire, infra ou supraclusion, articulé croisé…

Les malocclusions dentaires liées à une anomalie de position des bases osseuses ne peuvent être corrigées de façon stable par le seul traitement orthodontique. L’amplitude des mouvements dentaires de tous ordres à réaliser dépasse en effet les possibilités d’adaptations dento-alvéolaires et expose à une récidive systématique. Seul le repositionnement des bases osseuses permet à l’orthodontiste de terminer le traitement. Le chirurgien maxillo-facial pratique pour cela diverses ostéotomies maxillaire et/ou mandibulaire afin de replacer correctement les arcades dentaires.

La prise en charge thérapeutique d’une dysmorphie maxillo-mandibulaire requiert habituellement la réalisation d’un protocole orthodontico-chirurgical (POC). Les anomalies de développement des bases osseuses déterminent et entretiennent en effet des compensations dentaires. Ces compensations doivent être corrigées dans un premier temps afin de permettre un repositionnement correct des bases squelettiques.

Un POC est constitué de 4 phases consécutives (^{figure 2}).

PHASE DE PRÉPARATION ORTHODONTIQUE PRÉOPÉRATOIRE

Le travail de l’orthodontiste consiste à préparer les arcades dentaires sur chaque base squelettique afin de rendre réalisable le repositionnement maxillo-mandibulaire dans une occlusion idéale lors de l’intervention. Cette phase peut durer de 6 à 18 mois [³].

Une arcade dentaire correctement préparée est une arcade alignée, nivelée et concordante avec l’antagoniste. La préparation orthodontique peut être faite par aligneurs ou à travers une préparation « classique », que ce soit en technique vestibulaire ou linguale.

PHASE CHIRURGICALE

Diverses ostéotomies du massif facial ont été décrites, qui sont actuellement parfaitement codifiées et sécurisées. Ces interventions permettent de repositionner les bases osseuses maxillaire, mandibulaire et symphysaire dans une position équilibrée au sein de la face (^{figure 3}).

Ostéotomie maxillaire

La plus utilisée dans le monde s’appelle l’ostéotomie de Le Fort I (^{figure 4}). Elle consiste à accéder à l’os maxillaire par une incision au niveau du vestibule supérieur. L’os est squelettisé jusqu’à exposer les orifices piriformes, l’émergence du nerf infra-orbitaire et le cintre maxillo-zygomatique. Une disjonction ptérygo-maxillaire est réalisée. L’ostéotomie suit le tracé de la fracture de Le Fort I en joignant de chaque côté l’orifice piriforme à la suture ptérygo-palatine. De cette manière, la partie dentée du maxillaire est détachée. Il est également possible de segmenter le maxillaire pour obtenir une augmentation de sa dimension transversale. La portion dentée maxillaire est donc mobile car elle n’est reliée que par le palais mou au reste du splanchnocrâne. Ensuite, le maxillaire est stabilisé dans la position souhaitée grâce à une technique d’ostéosynthèse (le plus souvent avec 4 mini-plaques en titane).

Ostéotomie mandibulaire

La plus pratiquée en chirurgie orthognathique est appelée ostéotomie sagittale des branches montantes (OSBM) car le plan de coupe de l’os est sagittal (^{figure 5}). Elle consiste en une incision au niveau de la commissure intermaxillaire qui se prolonge en bas jusqu’au niveau de la première molaire inférieure. L’os est exposé par un décollement sous-périosté jusqu’à l’apophyse coronoïde en haut, sur la face linguale de la branche montante allant visualiser l’épine de Spix en interne, sur la face vestibulaire exposant de l’angle mandibulaire à la partie horizontale jusqu’à la sixième dent en externe. Une ostéotomie sagittale est alors pratiquée conduisant à la séparation des deux valves. En résulte alors deux portions : une portion dentée avec la corticale interne et une portion articulaire avec la corticale externe comprenant le condyle et le processus coronoïde. Une fois ostéotomisée, la portion dentée n’est attachée qu’aux tissus mous, ce qui permet d’effectuer les mouvements programmés. Une fois positionnée, la fixation est réalisée à l’aide de mini-plaques en titane ou de vis bi-corticales.

Il existe d’autres lignes d’ostéotomies concernant la mandibule (« L » inversé, ostéotomie verticale du ramus, ostéotomie courte) (^{figure 6}) et le maxillaire mais qui restent moins fréquemment utilisées [⁴].

Ces interventions sont réalisées sous anesthésie générale et durent environ 2 heures. Il n’y a pas de cicatrices visibles sur le visage car toutes les incisions sont endo-buccales. Il faut prévoir en moyenne 2 jours d’hospitalisation, 1 mois d’arrêt de travail et 45 jours d’alimentation molle. Habituellement, la période postopératoire est bien tolérée par le patient à l’aide d’antalgiques simples. Les complications principales peuvent être des hémorragies, des infections et une hypoesthésie dans le territoire des nerfs alvéolaires inférieurs selon l’amplitude et le type de mouvement osseux réalisé.

PHASE DE FINITIONS ORTHODONTIQUES

Cette phase a pour objet la finalisation d’une occlusion en classe I dentaire, rendue possible par l’équilibre squelettique obtenu ; elle débute environ 1 mois après la chirurgie. Elle dure en moyenne 6 mois et se conclut lorsqu’une occlusion équilibrée est obtenue dans tous les plans de l’espace.

PHASE DE CONTENTION

Après la phase de finitions orthodontiques, une contention dentaire est mise en place, en particulier dans les secteurs antérieurs. Les formes les plus habituelles sont les barres de contention métalliques collées sur la face linguale des incisives et les gouttières à port nocturne. La durée de la contention est discutée mais, en fonction de l’état du parodonte, peut être recommandée à vie.

Le POC peut être adapté dans certains cas, sous la forme de phase de préparation orthodontique absente (chirurgie première) ou plus courte (chirurgie précoce). Ces différents POC nécessitent une collaboration encore plus étroite entre le chirurgien et l’orthodontiste [⁵-⁷].

DISCUSSION

Du point de vue du chirurgien maxillo-facial, la préparation orthodontique par aligneurs n’amène pas de désagréments ou d’avantages particuliers par rapport à une préparation « classique », que ce soit en technique vestibulaire ou linguale. Les critères d’opérabilité d’un patient présentant une dysmorphie maxillo-mandibulaire doivent de la même façon être réunis en fin de préparation orthodontique afin qu’une occlusion chirurgicale stable puisse être obtenue : la coordination inter-arcades doit permettre d’obtenir une classe I canine et molaire, un recouvrement antérieur physiologique, des milieux inter-incisifs alignés et un sens transversal inter-canin et postérieur physiologique. Il existe cependant un certain nombre de spécificités à une préparation orthodontique par aligneurs dans le cadre d’un protocole orthodontico-chirurgical.

Timing de la chirurgie

En dehors des indications de chirurgie première, parfaitement réalisable en cas de préparation par aligneurs, un protocole orthodontico-chirurgical classique voit se succéder quatre phases bien distinctes, comme cela a été rappelé plus haut, et la chirurgie orthognathique ne peut être réalisée qu’en fin de préparation orthodontique. Dans le cas des préparations utilisant des brackets et fils orthodontiques, la phase de préparation orthodontique est de durée peu prévisible mais peut durer de 9 à 18 mois en moyenne [⁸]. Cela entraîne régulièrement des allongements de la durée totale du traitement car le chirurgien peut ne pas être disponible au moment où le patient est prêt, en particulier dans le contexte actuel de réductions des créneaux opératoires disponibles [⁹].

Grace aux logiciels de simulation du traitement, la préparation par aligneurs offre l’avantage de connaître précisément la date de fin de préparation orthodontique, ce qui permet d’optimiser le timing chirurgical, tant pour le patient que pour ses praticiens [¹⁰]. En technique classique, il faut plus d’expérience pour prévoir avec justesse la fin du traitement [¹¹].

Ancrages

Lors de l’acte chirurgical et pendant la phase postopératoire précoce (4 premières semaines environ), il est nécessaire de pouvoir réaliser la mise en concordance des arcades maxillaire et mandibulaire par l’intermédiaire de fils métalliques (durant la chirurgie) ou d’élastiques (durant la phase de guidage élastique postopératoire). En cas de préparation vestibulaire, les boucles métalliques ou élastiques sont ancrées sur les crochets chirurgicaux placés par l’orthodontiste préalablement à la chirurgie (^{figure 7}).

En cas de préparation par aligneurs, l’orthodontiste doit placer des plots vestibulaires métalliques collés quelques jours avant la chirurgie afin de permettre l’ancrage des boucles en phase per et postopératoire (^{figure 8}). La qualité de collage de ces plots est importante car, outre l’inconfort et l’instabilité chirurgicale qu’entraîne la perte de plusieurs plots, le risque est de perdre un ou plusieurs plots au sein des foyers d’ostéotomie pendant la chirurgie, sources de complications infectieuses postopératoires.

Stabilité dento-alvéolaire postopératoire

Le patient revoit habituellement son orthodontiste 2 semaines après la chirurgie orthognathique. Il est donc important que l’alignement et le nivellement dentaire obtenus en phase pré-chirurgicale soient stabilisés durant la phase postopératoire immédiate. En cas de préparation orthodontique classique, le fil métallique et les ancrages dentaires individuels assurent parfaitement cette contention dento-alvéolaire. En cas de préparation par aligneurs, il est donc indispensable que la gouttière postopératoire immédiate prévue par l’orthodontiste soit positionnée rapidement car elle seule assure la contention dento-alvéolaire. Dans l’idéal, le chirurgien doit replacer la gouttière en fin d’intervention. Il faut pour cela que cette gouttière postopératoire ait été ajourée à l’emplacement des plots vestibulaires pour éviter toute interférence lors de sa mise en place.

Sens transversal postérieur

La correction du sens transversal postérieur est un critère fondamental de stabilité des traitements orthodontiques. Lorsqu’une modification de cette dimension squelettique est réalisée par le chirurgien (expansion postérieure) (^{figure 9}), il est indispensable que la nouvelle architecture de l’arcade maxillaire ait été intégrée dans la série d’aligneurs postopératoires.

Une préparation par aligneurs nécessite donc une collaboration renforcée entre l’orthodontiste et le chirurgien. Ce dernier doit en effet informer son collègue de l’amplitude de correction du sens transversal postérieur envisagée par le set up chirurgical. Cette information doit pouvoir être donnée suffisamment en amont de l’acte chirurgical afin que l’orthodontiste ait le temps de modifier la série d’aligneurs postopératoires. Les outils actuels de flux numérique permettent de simplifier cet échange d’information selon plusieurs modalités.

Le chirurgien maxillofacial peut, par exemple, réaliser une empreinte optique de l’arcade maxillaire expansée selon le set up défini et adresser le fichier .stl de la future arcade maxillaire à son collègue orthodontiste par mail, ce qui accélère le processus de fabrication de la série d’aligneurs postopératoires (^{figure 10}). Il faut cependant anticiper cet échange d’information afin que le patient ait le temps de récupérer ses aligneurs postopératoires avant la date de la chirurgie.

Une autre solution, probablement plus logique, est que l’orthodontiste définisse lui-même la correction du sens transversal postérieur idéale dans le cadre de son traitement. Le fichier 3D (format .stl) de l’arcade maxillaire, dont le sens transversal postérieur a été idéalement corrigé, peut alors être transmis au chirurgien qui réalisera tout le set up chirurgical jusqu’à la confection des gouttières de repositionnement chirurgical en tenant compte de l’architecture d’arcade maxillaire souhaitée par son collègue orthodontiste. Cela laisse également le temps à l’orthodontiste de remettre au patient les aligneurs corrigés avant la date d’intervention.

Contention du sens transversal postérieur

Il est admis que les corrections chirurgicales du sens transversal maxillaire postérieur (expansions maxillaires postérieures) ont une fâcheuse tendance à récidiver, Proffit considérant qu’il s’agit là d’un des gestes les plus instables de la chirurgie orthognathique [¹²]. Il est donc indispensable d’assurer la contention du sens transversal postérieur après toute expansion maxillaire de plus de 2 mm. Chez les patients préparés orthodontiquement avec bagues et brackets, il est habituellement possible de placer un arc trans-palatin fixé sur des bagues équipées de fourreaux palatins sur les premières molaires maxillaires (^{figure 11}).

En cas de préparation par aligneurs, cette contention doit également être assurée par divers moyens [¹³]. Si l’orthodontiste peut bien évidemment placer des bagues métalliques avec fourreaux linguaux préalablement à la chirurgie, cette option est souvent mal acceptée par des patients ayant opté pour un traitement « invisible ». La contention peut alors être réalisée par une gouttière palatine ou par un distracteur à appui osseux (^{figures 12} et ¹³).

Il faut là encore que l’aligneur postopératoire soit découpé sur son versant palatin pour éviter toute interférence.

CAS CLINIQUE N° 1

Jeune femme de 38 ans souffrant d’une classe II dento-squelettiques par rétro-mandibulie (^{figures 14} à ²⁰).

CAS CLINIQUE N° 2

Jeune femme de 24 ans souffrant d’une asymétrie faciale due à une déviation mandibulaire vers la gauche (hyperplasie du condyle mandibulaire droit) (^{figures 21} à ²⁸).

CONCLUSION

Les préparations orthodontiques par aligneurs ne représentent pas un obstacle dans le cadre d’un protocole orthodontico-chirurgical [¹⁴]. Elles permettent même de réduire le temps de traitement global grâce à une optimisation du timing chirurgical. Ce type de technique orthodontique nécessite cependant une excellente collaboration entre l’orthodontiste et son collègue chirurgien [¹⁵]. En outre, les praticiens doivent bien connaître les diverses spécificités propres aux préparations par aligneurs.

Les cas cliniques

ont été traités en collaboration par les Drs Bouletreau et Sabouni.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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